fascitis necrotizante en recien nacidos - ?· fascitis necrotizante 33 caso clinico recién nacido...

Download FASCITIS NECROTIZANTE EN RECIEN NACIDOS - ?· Fascitis necrotizante 33 CASO CLINICO Recién nacido de…

Post on 05-Oct-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • 32 Medicina Infantil Vol. XII N 1 Marzo 2005

    TRABAJOSORIGINALES

    RESUMENLa Fascitis Necrotizante (FN) es una emergencia quirrgica,resultado de la infeccin de los tejidos subcutneos y de lafascia superficial, por una gran variedad de bacterias. En eta-pa neonatal, esta afeccin puede alcanzar una mortalidad ma-yor al 70%. El xito del tratamiento requiere un preciso diag-nstico y un precoz y agresivo desbridamiento de los tejidosafectados, la cobertura por va parenteral de antibiticos deamplio espectro y un soporte adecuado en cuidados intensi-vos. Reportamos un caso de FN en un recin nacido de sexomasculino, en quien la enfermedad se desencaden proba-blemente luego de una onfalitis. Este reporte ilustra la natu-raleza devastadora de este tipo de infeccin, sin embargo,con tratamiento agresivo y precoz es posible lograr resulta-dos satisfactorios.

    Palabras clave: Fascitis necrotizante, Ciruga neonatal.

    Medicina Infantil 2005; XII: 32 - 35.

    ABSTRACTNecrotizing fasciitis (NF) is a surgical emergency resulting frominfection of the subcutaneous tissue and superficial fascia bya variety of bacteria. In the neonatal age group it may have amortality rate greater than 70%. Successful treatment requiresaccurate diagnosis with early and aggressive debridement ofthe involved tissue, broad-spectrum intravenous antibioticcoverage, and intensive support care. We report one case ofNF in newborn male infants in whom necrotizing fasciitis de-veloped probably after an onphalitis. The reporter illustratesthe devastating nature of this type of infection, however, withearly and aggressive treatment can lead to a satisfactory out-come.

    Key words: Necrotizing fascitis, Neonatal surgery.

    Medicina Infantil 2005; XII: 32 - 35.

    FASCITIS NECROTIZANTE EN RECIEN NACIDOS

    Dres. C. Cannizzaro, C. Rubio, D. Wright, P. de Sarasqueta, S. Poblete, S. Alemn

    te al abdomen inferior y la cara proximal interna delos muslos.

    Mas frecuente en los varones, fue descripta ini-cialmente por Fournier en 1883, como una necro-sis infecciosa de los tejidos blandos del perin enpacientes con enfermedades predisponentes (dia-bticos), en quienes un factor local, como un trau-ma genital, desencadenaba el proceso.

    Wilson en 1951, introdujo el trmino de fascitisnecrotizante para describir la necrosis infecciosa detejidos blandos en cualquier localizacin abdomino-perineal.

    Area Terapia Intensiva Neonatal y Servicio de Ciruga plstica.Hospital de Pediatra Juan P.Garrahan.Recibido: 12-12-04 Aceptado: 07-02-05Correspondencia: Dra. Claudia CannizzaroPichincha 1850, Cap. Fed. - E-mail: ccanizza@yahoo.com

    INTRODUCCIONLa fascitis necrotizante (FN) es una emergencia

    mdico-quirrgica de baja presentacin en la po-blacin peditrica y neonatal.

    Se trata de una gangrena infecciosa que afectalos tejidos blandos y las fascias superficiales y pro-fundas de la regin perineal, con extensin frecuen-

    http://www.medicinainfantil.org.ar

  • Fascitis necrotizante 33

    CASO CLINICORecin nacido de trmino, de 9 das de vida,

    sexo masculino, sin complicaciones perinatales,que ingresa en estado de shock.

    Al examen fsico presenta eritema periumbilical,abdomen distendido, edema indurado de paredabdominal y escroto con extensin progresiva aregin dorso-lumbar y raz de muslos. (Figura1). Elcuadro de 24 horas de evolucin, comenz conrechazo del alimento y sensorio alternante. Al in-greso a terapia intensiva neonatal, se inicia sopor-te respiratorio, hidroelectroltico, inotrpico, anal-gesia y sedacin. El hemograma informa leucoci-tosis con desviacin a la izquierda y se constataacidosis metablica progresiva.

    El paciente presenta shock sptico refractario altratamiento, falleciendo horas despus de la ciru-ga. Se realiza exploracin intraabdominal postmor-ten, comprobndose indemnidad del intestino.

    Los hemocultivos resultaron negativos. Los cul-tivos tisulares obtenidos durante la ciruga, desarro-llaron Clostridium sordelli y Peptoestreptococcus.La anatoma patolgica mostr edema, marcadavasocongestin e infiltrado inflamatorio.

    DISCUSIONEl paciente que presentamos, desencaden un

    cuadro tpico y fatal de la enfermedad que, aparen-temente, llevaba apenas 24 hs. de evolucin y queen primera instancia, aparentaba una inocente on-falitis. En pocos minutos, luego del ingreso al reade cuidados intensivos neonatales, se pudo obser-var una rpida y agresiva progresin de las lesio-nes de piel, lo que hizo sospechar el diagnstico.

    Lamentablemente, y a pesar de la celeridad enla implementacin de las medidas teraputicas, elnio no logr estabilizarse, evolucionando con unshock irreversible que lo condujo al fallecimiento enpocas horas.

    Es importante tener en cuenta la apariencia ini-cial compatible con una simple onfalitis, para que enocasiones similares, se proceda a la minuciosa ob-servacin del paciente, especialmente en neonatos.

    El otro diagnstico diferencial importante es conenterocolitis necrotizante, ya que el aspecto exter-no del abdomen, lo sugiere. Sin embargo una se-miologa minuciosa bajo analgesia y la radiologa,ayudan a descartar esta afeccin, lo cual es impor-tante a la hora de realizar la ciruga.

    Si bien la FN es de baja frecuencia en la pobla-cin neonatal, se ha visto un aumento significativoen los ltimos aos, probablemente debido a la pu-blicacin de un mayor nmero de casos. Afectapredominantemente a los varones y la mayor ca-sustica se ve relacionada a procedimientos de cir-cuncisin.

    La mortalidad en el perodo neonatal, asciendeal 50- 70% segn distintos autores.

    Aunque fue descripta como una gangrena idio-ptica, en el 95% de los casos es posible identifi-car el factor desencadenante.

    Suele ser consecuencia de una infeccin ano-rectal, del tracto urinario, del ombligo, o de la pieldel perin.

    Dentro de los factores desencadenantes se des-criben: traumatismos, fisuras o criptitis ano-recta-les, infeccin, injuria, traumatismos uretrales o com-plicaciones quirrgicas (muy especialmente proce-dimientos de circuncisin). Causas dermatolgicas,como infecciones graves de la piel, traumatismosy dermatitis severas. Enfermedades inmunosupre-soras concomitantes (HIV, tumores, trasplantes).Finalmente causas iatrognicas.

    Figura 2: Aspectopostquirrgicoinmediato, dondese observa ampliodesbridamiento deltejido afectado eincisiones dedescarga.

    Figura 1: Aspecto del abdomen del paciente a pocos minu-tos del ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonata-les. Obsrvese la marcacin dermogrfica periumbilical. Lamisma delimita el rea afectada (eritematosa) cuando el pa-ciente concurre a la consulta, en poco tiempo la lesin seextendi de modo evidente.

    La Rx de abdomen, no es compatible con en-terocolitis necrotizante.

    Ante la sospecha de FN, se toman policultivosy se inicia tratamiento con cefotaxime, gentamicinay clindamicina.

    Se realiza desbridamiento quirrgico inmediatode pared abdominal y de piel escrotal con ampliasincisiones de descarga (Figura 2). Se toman culti-vos intraquirrgicos y muestras de tejido para ana-toma patolgica.

    http://www.medicinainfantil.org.ar

  • 34 Medicina Infantil Vol. XII N 1 Marzo 2005

    extenderse rpidamente pudiendo involucrar inclu-so el dorso del paciente.

    El cuadro clnico se caracteriza fundamental-mente por el intenso dolor y progreso en fases derpida evolucin:1) Sntomas prodrmicos (fiebre, letargo, rechazo

    del alimento) 2-7 das2) Intenso dolor en la zona afectada con gran ede-

    ma indurado y eritema de piel3) Crepitacin subcutnea4) Gangrena obvia de la zona perineal que pue-

    de extenderse a hipogastrio, muslos y dorso(Figura 3)

    5) Sntomas de toxiinfeccin hasta shock sptico

    La enfermedad evoluciona rpidamente en eta-pas identificables, dependiendo de la causa que laorigin, de la virulencia de los grmenes involucra-dos, del estado inmunolgico del paciente y de laceleridad en la elaboracin del diagnstico y laimplementacin del tratamiento adecuado.

    Se describe anatomopatolgicamente: Necrosis de los planos fasciales superficiales y

    profundos. Presencia de trombos arteriolares. Infiltracin de los tejidos con polimorfonuclea-

    res. Presencia de microorganismos aerobios y anae-

    robios que invaden las estructuras anatmicas.Los microorganismos implicados, produciran

    toxinas y enzimas que favorecen el medio adecua-do para la rpida multiplicacin bacteriana.

    Entre los grmenes ms frecuentes involucradosse encuentran: Estreptococos. Estafilococos. Enterobacterias. Microorganismos anaerobios.

    En general se cree en la naturaleza multibacte-riana de la enfermedad, necesaria para crear unsinergismo de promotores para la rpida multipli-cacin de grmenes y el progreso de la infeccin.

    El mecanismo podra ser el siguiente:

    Bacterias que liberan toxinas y enzimas(microorganismos precoces)

    Coagulacin intraarteriolar

    Disminucin del flujo sanguneo

    Hipoxia tisular

    Grmenes anaerobios (microorganismos tardos)producen enzimas (lecitinasa, colagenasa)

    Digestin de las barreras fasciales

    Rpida propagacin de la infeccin

    Necrosis y Digestin tisular

    La comprensin de la fisiopatologa es funda-mental para el cirujano, ya que deber hacer unareseccin amplia con margen de seguridad paraevitar que se propague la enfermedad, que suele

    Figura 3: Aspecto habitual de un paciente portador de FN congangrena evidente en regin perineal.

    El diagnstico se efecta con la ayuda del la-boratorio que demuestran leucocitosis o leucope-nia, desviacin a la izquierda de la frmula y pre-sencia de neutrfilos en cayado.

    Se debern realizar policultivos y comprobar elestado de la coagulacin (descartar coagulacinintravascular diseminada).

    Se deben realizar pruebas de pesquisa para ladeteccin de posible dficit inmunolgico.

    En la Rx simp