Shock séptico por fascitis necrotizante grave por staphyloccocus aureus.

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  • Servicio de Pediatra UCIPPostgrado Pediatra Clnica Universidad Catlica Nuestra Seora de la Asuncin Hospital Juan Max BoettnerMSPyBS. Shock sptico por Fascitis Necrotizante Grave por Staphyloccocus aureus.Dres, Guerrero G, Chvez A, Brizuela S, Gmez A, Lpez F, Centurin I.

  • Introduccin:Infeccin rpidamente progresiva de piel y de tejidos blandos, asocindose con una importante toxicidad sistmica. Siendo la infeccin de partes blandas ms grave, debido a rpida destruccin y necrosis tisular y al desarrollo de shock y fracaso multiorgnico. Se considera una urgencia dermatolgica al requerir atencin inmediata.Su incidencia es de uno de cada 100.000 habitantes. El diagnstico es esencialmente clnico. En los casos de alta sospecha no debe retrasarse la exploracin quirrgica ya que su pronstico depende en gran medida de un diagnstico precoz y de un tratamiento agresivo inmediato. La mortalidad supera el 25%, por lo que el tratamiento debe ser precoz y efectivo.En este tipo de infecciones se realizan diferentes procedimientos quirrgicos como desbridamiento y reconstruccin posterior, o sea, con frecuencia requieren ciruga plstica que incluye una cobertura cutnea, en la mayora de los casos injertos parciales de piel siempre y cuando el receptor lo permita. Con esta teraputica se disminuye la prdida de fluidos, electrolitos y protenas as como la tasa de re infestacin y mortalidad.La importancia del tema que se presenta es que se describe la presentacin de una enfermedad infecciosa poco frecuente y grave; de difcil diagnstico en etapas iniciales, donde se logr un exitoso tratamiento inicial para su posterior traslado para su reconstruccin de la zona afecta.

  • Caso Clnico:Nombre y apellido: C.A.C.Procedencia: Tomas Romero Pereira- Itapua.Edad: 3 mesesEtnia: Mbya GuaranFecha de ingreso: 08/03/2016Lugar : INERAM

    Paciente, 3 meses; Remitido del Hospital Regional Encarnacin, ingresa por lesin en piel de 22 das de evolucin, en regin anterior del trax, fiebre no graduada, dificultad respiratoria, irritabilidad, aspecto txico-infeccioso, taquicardico, taquipneico, signos de hipoperfusin tisular. Examen fsico: lesin en regin anterior del trax de 15cm aproximadamente, bordes irregulares limites mal definidos, con reas de necrosis, eritema perilesional, mas reas hemorrgicas que confluyen, puerta de entrada del cual drena secrecin purulenta escasa. Diagnsticos al ingreso:Shock sptico de punto de partida cutneo y partes blandasFascitis Necrotizante

  • EVOLUCION:Asp Cardiovascular: hemodinamicamente lbil al ingreso, llenado capilar mayor de 2 segundos, pulsos perifricos dbiles, miembros fros, requiri 14 de inotrpicos como soporte cardiovascular (dopamina, adrenalina, noradrenalina). Asp Respiratorio: ingresa polipneico, con cnula nasal para mantener saturacin mayor a 92%, posteriormente ante claudicacin inminente se decide intubacin con tubo numero 4, fijado a 12 cm de arcada dental superior, requiriendo ARM por 15 das, con entubacin programada y exitosa. Gasometra al ingreso informa ph 7,13 Pco2 21, pO2 79 HCO3 7 BE -20,3 Sat 90, requiriendo correccin de bicarbonato a -10.Abdomen: globuloso, distendido, depresible, impresiona doloroso a la palpacin, RHA disminuidos, no palpo visceromegalias.

    Asp He Me y Nu: requiri , HP al 150% NB por 6 das, con dieta NVO, por presentar debito porraceo al ingreso, motivo por el cual se inici NPT por 14 das, para asegurar alimentacin. Se inici multivitaminas, acido flico, zinc y hierro 1 da antes del traslado.Asp Infectolgico: completo esquema antibitico con Meropenem D 21, mas Vancomicina D21, mas Amikacina, cubriendo foco cutneo y partes bandas y ampliando espectro de cobertura, en contexto de Shock Sptico de punto de partida de partes blandas, Fascitis necrotizante, con hemocultivo y Urocultivo negativos y cultivo de secrecin purulenta se asil Staphyloccocus aureus y Staphyloccocus haemolyticus.SNC: requiri goteo de sedacin continua con Fentanilo mas midazolan por 14 das, fontanela anterior normotensa.

  • Laboratorios:

    08/0330/03/16Hb9,710,3Hto 28,630,5Gb 1918014290Neu. 73%70%Linf.12%29%Eos.plaquetas181400154960Glucosa95Na130136K63,5CL111110Bilirrubina t: 1.35D:0.38I:0.970,230,140,09Hepatograma Got:26Gpt:30Ggt: 286

    08/06/16Protenas totales3,9Albumina1,6globulinas2,3PCRnegativoFosfatasaAlcalina99Urea Srica 37Creatinina 0,3Ac. Urico5Orina simpleNo Patologica

    Gasometra8/03/1625/03/16PH7,137,45PCO22131PO27998HCO3721,5TCO27,622,5BE(B)-20,3-1,6SO2C90100

    Cultivos09/03/16Hemocultivo Negativo UrocultivoNegativo Cultivo de secrecinStaphylococcus aureus yStaphylococcus haemolyticus

  • Imgenes:

  • Conclusin El caso presentado, segn la gravedad y evolucin clnica, responde a una Fascitis necrotizante. En nios es afortunadamente un cuadro poco frecuente, pero cuando se instala, casi independientemente de su etiologa, resulta un cuadro clnico grave que registra una elevada morbilidad y mortalidad.Esta enfermedad generalmente es clasificada en tres categoras: tipo I (infeccin polimicrobiana), tipo II (infeccin por estreptococos beta-hemolticos del grupo A o estafilococos aureus) y tipo III (infeccin por bacilos gram negativos o vibrio). La incidencia de la Fascitis necrotizante monomicrobial ha experimentado un incremento reciente. Tambin se han aislado otros grmenes como Aeromonas, Klebsiella pneumoniae, E. Coli, Pseudomonas Stutzeri, anerobios y Corynebacterium, este ltimo ms frecuente en pacientes inmunocompetentes y formando parte de las infecciones nosocomiales.5 El Streptococcus pyogenes es la ms comn de las etiologas asociadas a Fascitis necrotizante, producida fundamentalmente por estreptococos beta-hemoltico del grupo A y menos frecuentemente por otras especies. Se han descrito una minora de casos portadores de MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus) productor de una cito toxina que causa destruccin de leucocitos, necrosis tisular y evolucin trpida.6 Clnicamente las extensas zonas de necrosis en piel constituyen la evidencia ms objetiva para el diagnstico definitivo y favorece el diagnstico diferencial con otras causas de infeccin de tejidos blandos como erisipela y celulitis.. El anlisis de los hemocultivos evidencia habitualmente crecimiento monomicrobiano o polimicrobiano.9, 10 Las infecciones invasoras como la sepsis grave por Fascitis necrotizante y otras como la miositis y el empiema no tienen una respuesta favorable a la monoterapia y la morbimortalidad pueden ser altas. El tratamiento se basa en el soporte hemodinmico, tratamiento quirrgico precoz y extenso, profundizando en la reseccin hasta un margen seguro de viabilidad de los tejidos y antibioterapia emprica o segn microbiologa. Posteriormente, se tendrn en cuenta elementos estticos o funcionales, puesto que el objetivo primario es la conservacin de la vida.11 Se concluye que la Fascitis necrotizante es una importante condicin clnica eventualmente mortal que puede presentarse aislada o asociada a shock txico y donde la precocidad y agresividad del tratamiento fundamentalmente quirrgico suele ser la clave del xito.