EVALUACION PERIOPERATORIA DEL PACIENTE CON

• La ERC es frecuente y de prevalencia creciente.

• En el mundo el 8 – 13% de la población tiene ERC.

• En España incidencia de 125 pmp. USA: 296 pmp

• En nuestro país no hay datos en la población general.

• EsSalud 2010: 7,472 pacientes con ERC5D en todo elPerú.

• 1,110 (14.86%) pacientes en Diálisis Peritoneal y6,362 (85.14%) en Hemodiálisis.

• Se cree que en el Perú hay 600 pmh con ERC5(17,400).

• Costo de HD:

– Essalud 2010: 68’000000.

– MINSA : 12,852 USD.

4

1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

Nu

mb

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0

100

200

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400

500

600

700

Incidence

R2=99.8%

Point prevalence

R2=99.7%

Projection

Number of patients

95% Confidence interval

326,217

372,407

661,330

86,82598,953

172,667

. Aumento de casos de Diabetes Mellitus

. Aumento de casos de HTA

. Aumento de la edad de la población.

. Aumento de obesos

.Transición epidemiológica

• Eliminación de productos finales del metabolismonitrogenado.

• Regulación del metabolismo del agua, electrolitos,estado ácido-base , calcio y fósforo.

• Producción de hormonas:

• Renina-angiotensina.

• Eritropoyetina.

• 1,25(OH)2 vitamina D.

• Daño estructural o funcional > 3 meses expresadopor:

1) Daño renal con o sin disminución de TFG

- Proteinuria

- Hematuria

- Anormalidad de imagen

- Trasplante renal

2) Disminución de TFG > 60 ml/min con o sin daño

renal

• Los pacientes endiálisis experimentanmas complicacionesy mayor estanciahospitalaria

• La frecuencia de la IRA varia de acuerdo a la definición empleada

• IRA en pacientes post operados sonmayormente en casos de cirugías mayores:prevalencia de 1 a 11%.

• La función renal previa influye en losresultados peri operatorios

• Aumenta el riesgo de requerimiento de UCI,aumentar la permanencia hospitalaria asícomo que puede predecir mortalidad

• IRA post operatoria de cirugía cardiaca esta relacionada a peores resultados

• 15 102 pacientes

• IRA estuvo relacionada a mortalidad al corto y largo plazo

• Hiperkalemia: Ruptura de tejidos, transfusiones, acidosis, Lactato de Ringer

• Hipokalemia: casi siempre concomitante a la hipomagnesemia.

• Acidemia: Incrementa el riesgo de hiperkalemia, depresion cardiaca, arritmias.

• Hipocalcemia e hiperfosfatemia causada por rabdomiolisis.

• Hiponatremia. Por soluciones hipotónicas y secreción inadecuada de HAD

:

• Presión Arterial

• Presencia de Anemia

• Exposición a Radiocontraste

• Cirugías previas

• Tendencia a sangrado

• Alergias

• Nefrotoxicos

• Estado volémico

• Historia de ECV

• Otras comorbilidades

• Reducción de CC de 16 ml/min (95% IC 5 a 28)

• Reducción excreción de Potasio 38 mmol/dia(95% IC 19 a 56)

• No es estadísticamente significativa respecto a placebo Con FR normal

• Sin diferencia entre Ketorolaco, diclofenaco e indometacina

• La elección podría individualizarse

• Consumo usual de fluidos

• Flujo urinario

• Régimen de diálisis (KT/V)

• TFG actual

• Concentración actual de Na, K, Ph y HCO3

• Lugar del acceso vascular

• La hemodiálisis debería realizarse 12 a 24horas antes de una cirugía electiva

- Depleción del EIC

- Disturbios electrolíticos: Hipokalemia

- Anticoagulación residual

• La Diálisis peritoneal no tiene contraindicacióntemporal

• Medición de medio interno: 2 a 4h postdiálisis

• Optimizaciónhemodinámica reduceriesgo de IRA postoperatoria: (OR 0.64; CI0.50–0.83; p 0.0007).

• Disminuye la necesidadde TRR: (OR 0.66; CI 0.50–0.88; p 0.004)

• Disminuye mortalidad:(OR 0.50; CI 0.31– 0.80; p0.004)

1. Mantener normo volemia y estabilidad hemodinámica.

2. Optimizar aporte/consumo de O2

3. Restaurar homeostasis de compartimentos.

4. Mejorar perfusión micro circulatoria.

5. Asegurar respuesta inflamatoria adecuada

• Terapia temprana en diferentes patologías que requieren UCI mejora resultados vs. Terapia estándar.

• Se modula componentes inflamatorias que se traducen en mejora de función de órganos

• Comparado con cristaloides los coloides fueron asociados a un aumento de mortalidad del 4%

• No hubo diferencias de acuerdo al tipo de injuria que requería resucitación

• 6997 en UCI

• Albúmina 4% vs. Solución Salina

• No se encontró diferencia a los 28 días

• Para pacientes con hipovolemia, no hay evidencia de que la Albúmina reduce mortalidad cuando se compara con solución salina. RR 1.02 (95% IC 0.92 a 1.13).

• Mortalidad en pacientes con quemaduras RR: 2.93 (95%IC 1.28 a 6.72) . Quemaduras e hipovolemia tampoco hay beneficios RR :1.26 (95% IC 0.84 a1.88)

• Restricción hídrica reduce complicaciones postoperatorias (33% versus 51%, P 0.013)

• Restricción produjo aumento de estancia operatoria (12.3 vs. 8.3 days; p = 0.049)

• Mayor numero de complicacionesmayores RR 0.24 [95%CI: 0.03 to 0.46

• Basados en la actual evidencia las moléculas de alto pesomolecular como el Hidroxietil deben ser evitadas en pacientescon sépsis severa debido al riesgo de IRA (Evidencia 1b)

• Soluciones electrolíticas que contengan potasio pueden serusadas con precaución en pacientes con IRA cuando seprefiera a la solución salina. Si se requiere agua libre se puedeusar Dext al 5%. Los pacientes que desarrollan hiperkalemiapueden cambiar a soluciones que no contengan K comosolucion al 0.45% o solucion Dext salina a 4%/0.18 (Evidencia1b)

• En pacientes con IRA el BH debe desarrollarseminuciosamente para evitar sobrecarga hídrica. En pacientesque muestran signos de sobrecarga refractaria, se puedeproponer TRR ( Evidencia 5)

• Pacientes con riesgo de rabdomiolisis puede recibir agresivaresucitación de fluidos con soluciones isotónicas cristaloidepara manejar hipovolemia. Hay evidencia insuficiente pararecomendar composición (Evidencia 5)

• 44 paciente con Creatinina > 2.5 mg/dl

Fenoldopam reduces the need for renal replacement therapy and in-hospital death in cardiovascular

surgery: a meta-analysis

• 1059 pacientes de 13 RCT

• En cirugías cardiovasculares Fenoldopan reduce la necesidad de TRR post quirúrgicas(OR: 0.37 . IC 0.23 a 0.59 p < 0.001)

• Reduce mortalidad (OR: 0.46 IC: 0.29 a0.75 p = 0.01)

• Pobre relación entre unos de Ptxf y función renal post quirúrgica

• Los estudios con: Dopamina, diuréticos, IECA, Bloqueadores de canales de calcio, hidratación no han demostrado mejora en la IRA postperatoria

• Estudios muy heterogeneos

• Estrategias con posible beneficio: Agentes dopaminergicos, antiinflamatorios, estrategias de Pump/perfusion.

• En analisis separados ni Dopamina ni N acetilcisteina reducen riesgo de IRA

• Estudios de baja calidad

• Todo médico que maneja pacientes críticosdebe saber manejar emergencias

• Considerar no retrasar la cirugía cuando elcuadro quirúrgico lo amerita

• El nefrólogo no opera, así que el no decidequien se opera o no.

• Las recomendaciones peri operatorias sólodisminuyen riesgo de eventos no los elimina

• En cirugía de emergencia no existe el pacienteideal, trabajamos con lo que tenemos

• Con Potasio mayor de 6.0 meq/L

a) Insulina: 10 UI. Con Glicemia > 360 Insulina sola, en caso contrario se puede adicionar Dextrosa al 50% 1 a 2 ampollas o Dextrosa al 33% 4 a 5 ampollas cada 4 a 6 horas

b) B agonistas: Albuterol: 10 a 20 mg en 4 ml de suero fisiológico en nebulización o 0.5 mg en infusión intravenosa. Fenoterol: 8 gotas en 5 cc de Suero Fisiológico cada 2 horas.

c) Bicarbonato de sodio: 50 a 100 meq si el Bicarbonato sérico es menor a 10 meq/L o si el PH es menor a 7.0.

d) Gluconato de calcio: 10 meq en infusión lenta solo si existe evidencia de cambios electrocardiográfico sugestivos de Hiperkalemia

• Insulina y Glucosa ó Salbutamol inhalado o nebulizado son el tratamiento de primera línea.

• La combinación puede ser mas efectivo que alguno de ellos solos

• Hidratación siempre es necesaria asegurando una adecuada diuresis

• Tratar la causa desencadenante

• En ERC tomaremos en cuenta el Bicarbonato

• H CO3 > 18 meq/l

- Medidas generales

• H CO3 > 10 < 18 meq/l

- Medidas generales

- Requerimientos diarios: 1 meq/ kg/ dia

• H CO3 < 10 meq/l

- Llevar el Bicarbonato a 10 según en VDB +

requerimientos diarios

• Monitoreo del volumen urinario: Idealmente > 0.5 cc/kg/h

• Monitoreo de la PA

• Continuar con monitoreo volémico: B. H.

• Idealmente monitoreo del medio interno: Manejo

• Evaluación del medio interno para corregir alteraciones

• Evaluación de la función renal puede ser 12 a 24 h post cirugía

• Continuar con el manejo volémico

• Evitar Nefrotoxicos

• Eliminar Toxinas urémicas: Diálisis

• Retirada de fármacos: AAS, Clopidogrel, etc

• Medidas especificas:

• - Desmopresina: 0,3 mcg/ kg iv/sc en 15-30

minutos

- Crioprecipitados: 10 U iv

- Estrógenos: 0,6 mg/kg/día EV

- Fibrinolíticos (?)

• Encefalopatía urémica

• Gastropatía Urémica

• Pericarditis urémica

• Edema Agudo de Pulmón

• Hiperkalemia refractaria

• Acidosis refractaria

• Diátesis hemorrágica