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ENFOQUE DE LA ENFERMEDAD TIROIDEO EN EL ADULTO MAYOR

Katherine Restrepo ErazoEspecialista Medicina Interna U.V.Especialista Endocrinología U.N.

Miembro de número y presidente del Capítulo Suroccidente de la ACE

Temas a tratar:

• Cambios fisiológicos de la edad en el eje hipotálamo/hipófisis/tiroides

• Cambia el cuadro clínico de hiper o hipotiroidismo con la edad?

• Deben tratarse las formas subclínicas?

• Cómo establecemos el diagnóstico?

• Es diferente el manejo en el paciente anciano?

Clasificación Adulto mayor

• Anciano joven 65-74 años

• Anciano 75-84 años

• Muy anciano >85 años

Cambios fisiológicos del eje HHT

T4 T3

(-)

(-)

(-)

Atrofia Reducción tamaño folículosDisminución contenido coloideFibrosis intersticial **Bocio nodulares

Disminución secreción T4 y T3Disminución degradación de T4Aumento de T3r

Aumento sensibilidad Central al feedback

Cambio neuroregulaciónDisminución de síntesis ysecreción de TRHAlteración ritmo circadiano

Disminución sensibilidadPeriféricaT3 bajo, T4 normal

BAJO TONO DEL EJEREDUCCIÓN TASA METABOLICACONSERVACIÓN ENERGIA VENTAJA EVOLUCIÓNMECANISMO PROTECTOR

RANGO SUPERIOR NORMAL DE TSH Grupo/Estudio/Sociedad Rango Normal

Superior TSH (mUI/L)

Comentarios

NACB 2.5 Sin evidencia de enfermedad tiroidea95% eutiroideos

NANHES III 4.5 Sin reporte de enfermedad tiroideaSin medicación tiroidea

NANHES III 4.12 Sin reporte de enfermedad tiroideaSin medicación tiroideaAnticuerpos antitiroideos negativoNo embarazoNo estrogenos, androgenos o litio

Juergen, Thyroid DiseaseStudy

3.67 Sin reporte de enfermedad tiroideaAnticuerpos antitiroideos negativosSin medicación tiroideaUltrasonido normal

NANHES III, edad, género, etnicidad

3.567.49

P97.5 Edad 20-29 añosP97.5 Edad 80 años

J Clin Endocrinol Metab 92: 4575–4582, 2007Boucai L, Hollowell JG, Surks MI. An approach for development of age-, gender-, and ethnicity-specific thyrotropin reference limits. Thyroid. 2011;21:5-11.

Distribución por edad de TSH

P97.5 Edad 20-29 3.56mUI/LP97.5 Edad +80 7.49mUI/L

J Clin Endocrinol Metab 92: 4575–4582, 2007Boucai L, Hollowell JG, Surks MI. An approach for development of age-, gender-, and ethnicity-specific thyrotropin reference limits. Thyroid. 2011;21:5-11.

Prevalencia de la enfermedad tiroidea

• Prevalencia 2 veces mayor que en la poblaciónjoven

• Hipotiroidismo clínico 2-7%

• Hipotiroidismo subclínico aumenta en mayores de 65 años 8-20%**

• Hipertiroidismo clínico 2% y la forma subclínicahasta el 8%

**Prevalencia depende de Ingesta de iodo: Aumenta en áreas de iodo suficiencia (EU 4.2 a 23.9%), Varia de acuerdo a rango TSH de referencia, presencia de autoinmunidad y es 8-10 veces mas frecuente en mujeres

1.Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement .THYROID Volume 24, Number 12, 20142. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of The American Association of Clinical Endocrinologist andThe American Thyroid Association, Endocrine Practice vol. 17 No. 3 2011

Cuadro clínico en el anciano

• Síntomas muy vagos y “atípicos”

• Síntomas mal interpretados como “propios de la edad”

• Influencia de las co morbilidades y medicaciones

• DIFICULTAD DIAGNOSTICA


Enfermedad Tiroidea Clínica

• TRATAMIENTO SIEMPRE INDICADO

• Hipertiroidismo (TSH Baja + T4 alta)

Antitiroideos

Betabloqueador

Terapia con I131

• Hipotiroidismo (TSH alta + T4 Baja)

Dosis baja y titular


ENFERMEDAD SUBCLINICA????

Controversia en el manejo por resultados heterogéneos en Estudios de casos y controles y en meta análisis

Hipertiroidismo subclínico

• TSH suprimida con T4l normal

• Causas mas comunes: Enfermedad de Graves, Bocio multinodular y adenomas tóxicos, Iatrogénicas (medios de contraste, amiodarona, exceso de hormona tiroidea), manejo cáncer de tiroides

• Riesgos: fibrilación auricular y fractura

• Datos controversiales: mortalidad CV

1.Cooper DS, Biondi B. Subclinical Thyroid Disease. Lancet. 2012;379(9821):1142-542.Silvia SP et al. Management of Subclinical Hyperthyroidism. J Endocrinol Metab. 2012;10(2):490-496.3.Vinh Q. A step aproach to the evaluation and treatment of subclinical hyperthyroidism. Endocr Pract 2012.18 (No. 5)

HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO EXOGENO

Historia Natural

1.Cooper DS, Biondi B. Subclinical Thyroid Disease. Lancet. 2012;379(9821):1142-542.Silvia SP et al. Management of Subclinical Hyperthyroidism. J Endocrinol Metab. 2012;10(2):490-496.3.Vinh Q. A step aproach to the evaluation and treatment of subclinical hyperthyroidism. Endocr Pract 2012.18 (No. 5)

TSH menor 0.1 mUI/lCarga exógena iodoBocio multinodular

TSH 0.1-0.4 mUI/lEnf. Graves

Diagnostico diferencial con otras causas de TSH baja

1. Retraso en la recuperación de células productoras de TSH luego de tratamiento de hipertiroidismo

2. Síndrome eutiroideo enfermo3. Administración de drogas (dopamina,

glucocorticoides, dobutamina, octreotide, amiodarona)

4. Hipotiroidismo central5. Enfermedades psiquiátricas6. Depuración disminuida de hormonas tiroideas

relacionada con la edad 7. Presencia de anticuerpos heterófilos (HAMA)

1.Silvia SP et al. Management of Subclinical HyperthyroidismI. nt J Endocrinol Metab. 2012;10(2):490-496.2. Vinh Q. A step aproach to the evaluation and treatment of subclinical hyperthyroidism. Endocr Pract 2012.18 (No. 5)

TSH baja <0.1 mU/lTSH levemente baja 0.1-0.4 mU/lTSH normal 0.4-5.0 mU/lTSH alta >5 mU/l

1. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, et al. Low serum thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Engl J Med. 1994;331:1249-12522. Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, et al. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults. JAMA.2006;295:1033-1041

RR 3.1 pacientes >65 años a 10 añosTSH <0.1mU/l

Mortalidad por enfermedad tiroidea Subclinica

Renate T de Jongh. Endogenous subclinical thyroid disorders, physical and cognitive function, depression, and mortality in older individuals. European Journal of Endocrinology (2011)165: 545–554

Subclinical Hyperthyroidism and the Riskof Coronary Heart Disease and Mortality. Arch Intern Med. 2012;172(10):799-809

.

Riesgo de fractura en mujeres con TSH baja

ENFERMEDAD TIROIDEA Y RIESGO FRACTURA CADERA

Factor Relative Hazard Ratio(95% CI)

Nivel TSHNormal 0.5-5.5 mU/lBajo >0.1-< 0.5 mU/lIndetectable <0.1 mU/l

1.01.9 (0.7-4.8)

3.6 (1.0-12.9)

Uso hormona tiroidea 0.5 (0.2-1.3)

Hipertiroidismo previo 2.2 (1.0-4.4 )

1. Bauer DC, Ettinger B, Nevitt MC, Stone KL (Study of Osteoporotic Fractures Research Group). Risk for fracture in women with low serum levels of thyroid-stimulating hormone. Ann Intern Med. 2001;134:561-568.2.Kumeda Y, Inaba M, Tahara H, et al. Persistent increase in bone turnover in Graves’ patients with subclinical hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4157-4161.

686 pacientes >65 añosSeguimiento 5.9años

Mujeres >65 años TSH level <0.1 mU/L, 3 veces incremento del riesgo de fractura de caderaY 4 veces aumento del riesgo de fractura vertebral (odds ratio, 4.5 [CI, 1.3 to 15.6]) Comparado con mujeres con TSH normal (0.5 to 5.5 mU/L)

Algoritmo de Manejo HIPERTIROIDISMO SUBCLINICO

TSH INDETECTABLE

<0.1 mU/l

TSH BAJA DETECTABLE

0.1-0.4 mU/l

>65 AÑOSFactores de Riesgo CVEnfermedad CardiacaArritmiaOsteoporosissíntomas

TratamientoConsiderar Tratamiento vsSeguimiento


Después de reevaluar4-12 semanas(50% normalización)

TRATAMIENTO

BETA BLOQUEADORES

ANTITIROIDEOS

YODO RADIACTIVO

CIRUGIA

Manejo sintomático

Metimazol 5-10 mg díaÚtil en Enf. Graves, contraindicación Para terapia con yodoTirotoxicosis por Amiodarona

Bajo Riesgo y efectividad Bocio multinodularPaciente de riesgo Enf. CV

Síntomas compresivos Cáncer


Hipotiroidismo Subclínico

• Causas mas comunes: Tiroiditis autoinmune(67%), postiroidectomia (23%), terapia ablativacon yodo (10%), deficiencia de yodo

• Valorar otras causas: uso de amiodarona y litio

• Relación mujer:hombre 10:1

• 50% Casos fatiga y debilidad

• Datos controversiales con mortalidad CV y síntomas neuropsiquiatricos


Historia Natural

Cooper DS, Biondi B. Subclinical Thyroid Disease. Lancet. 2012;379(9821):1142-54.

Anticuerpos anti TPO negativosTSH 4.6-9.9 mUI/l

Anticuerpos anti TPO positivosTSH > 10 mUI/L (>8)Edad >60 añosGénero Femenino

RIESGO CARDIOVASCULAR E HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO. METANALISIS

Is Subclinical Hypothyroidism a Cardiovascular Risk Factor in the Elderly?J Clin Endocrinol Metab, June 2013, 98(6):2256–2266

Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and MortalityJAMA. 2010;304(12):1365-1374

HSC Y RIESGO EC Y MORTALIDAD SEGÚN NIVEL DE TSH

Subclinical Hypothyroidism and the Risk of Coronary Heart Disease and MortalityJAMA. 2010;304(12):1365-1374

HSC Y RIESGO EC Y MORTALIDAD SEGÚN EDAD

PARADOJA POBLACION MAYOR

Is Subclinical Hypothyroidism a Cardiovascular Risk Factor in the Elderly?J Clin Endocrinol Metab, June 2013, 98(6):2256-2266

Riesgos y beneficios del tratamiento del hipotiroidismo subclinico

Rodondi N, Bauer DC. Subclinical hypothyroidism and cardiovascularrisk: how to end the controversy. J Clin Endocrinol Metab.2013;98(6):2267–9.

No hay estudios aleatorizados/placebocontrolados en hipotiroidismo subclínico en el anciano con desenlaces fuertes: ECV/MORTALIDAD

TRUST TRIAL

• Thyroid hormone Replacement for Untreated older adults with Subclinical hypothyroidism

• Multicéntrico (comisión Eutropea)

• Aleatorizado placebo controlado

• >65 años

• 3000 pacientes

• ECV: enfermedad coronaria, ACV, ICC

• Calidad Vida, cognición y fuerza muscular

Algoritmo de Manejo HIPOTIROIDISMO SUBCLINICO

TSH >10 mU/l

TSH 4.5-9.9 mU/l

>65 AÑOS

TratamientoConsiderar Rango para la edadVigilancia

1.Guidelines for the Treatment of Hypothyroidism Prepared by the American Thyroid Association Task Force on Thyroid Hormone Replacement .THYROID Volume 24, Number 12, 20142. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored by The American Association of Clinical Endocrinologist andThe American Thyroid Association, Endocrine Practice vol. 18 No. 6 November/december 2012

Después de reevaluar4-12 semanas(50% normalización)

TRATAMIENTO: Dosis

• Adulto mayor : precaución por posibilidad de enfermedad coronaria subclínica

• Requerimientos mas bajos: disminución aclaramiento metabólico, disminución de masa magra, pero valorar interacciones con otros medicamentos

• VIGILANCIA ESTRECHA– 25-50 mcg/día

• Enfermedad Coronaria establecida – 12.5-25 mcg/día– LT4 aumenta demanda de O2

Ajustar dosis cada 6-8 semanas, dosis entre 12.5 y 25 mcg (NO realizar cambios grandes de dosis)

EVITAR SOBRETRATAMIENTO


Caso clínico

Paciente de 78 años, asintomática, control de HTA. Tratamiento: losartan 50 mg BID, HCTZ 25 mg díaGlicemia pre 90 mg/dl, CT 200 mg/dl, LDL 130 mg/dl, TG

140 mg/dl, TSH 6.6 mUI/l.Sin hallazgos relevantes al Examen físico.Cuál es su conducta a seguir?a. Paciente con hipotiroidismo, inicio manejo con

levotiroxina 50 mcg díab. Solicito ecografía de tiroidesc. Repetir pruebas tiroideas TSH, T4l, AntiTPOd. No requiere ningún control, esta asintomática

Caso clínico

Regresa al control en 3 meses, Asintomática, TSH5.2 mUi/ml, T4l 1 ng/dl, AntiTPO negativos, Cuál essu conducta:a. Tiene hipotiroidismo subclínico inicio manejo con

levotiroxina 50 mcg díab. Tiene hipotiroidismo subclínico, se hará

seguimientoc. Probable nivel de TSH, relacionado con la edad,

se hará seguimientod. Solicito gammagrafía de tiroides

GRACIAS

enfoque de la enfermedad tiroideo en el …€¦ · nacb 2.5 sin evidencia de enfermedad tiroidea...

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