ElectrocardiografíaBloqueos de rama

Sistema de conducción

Bloqueo completo de rama derecha• El Bloqueo Completo de Rama Derecha (BRD o BRDHH) se

produce cuando la rama derecha del Haz de His no es capaz de conducir el estímulo eléctrico. Por lo que la despolarización de ambos ventrículos se realiza por la Rama Izquierda.

• El estímulo eléctrico desciende por la Rama Izquierda, despolarizando primero las regiones dependientes de esta (Ventrículo Izquierdo y dos tercios izquierdos del septo) y de forma retardada las regiones de la Rama Derecha.

• Este retraso en la despolarización provoca un ensanchamiento del complejo QRS.

Bloqueo completo de rama derecha

Bloqueo completo de rama derecha• Criterios• Complejo QRS ancho (> 0.12 seg)• Patrón RSR o patrón de orejas de conejo en V1• Onda S amplia y empastada en las derivaciones DI y V6• Puede presentarse desviación del eje a la derecha• Onda S empastada en las derivaciones I y V6 son los

criterios principales que tienen que considerarse.• Onda T negativa en V1 y V2 (Onda T contraria a la onda final

del QRS)

Bloqueo completo de rama derecha

Distintas morfologías de ondas S empastadas

Bloqueo completo de rama derecha

Bloqueo completo de rama derecha

Bloqueo completo de rama derecha• Causas

• En pacientes jóvenes el Bloqueo Completo de Rama Derecha no se suele acompañar de enfermedad cardiaca

• Las principales enfermedades que provocan Bloqueo de Rama Derecha son:• Enfermedades congénitas

• Comunicación Interauricular.• Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.• Síndrome de Brugada.

• Causas adquiridas de Bloqueo de Rama Derecha• Cardiopatía Isquémica.• Enfermedad degenerativa del sistema de conducción.

• Alteraciones que provocan sobrecarga de Ventrículo Derecho• Enfermedad Pulmonar Crónica.• Hipertensión Pulmonar.• Tromboembolismo Pulmonar.

• Bloqueos de Rama Derecha Iatrogénicos• Tras Cateterismo cardiaco o Cirugía Cardíaca• Tratamiento con Betabloqueantes, Antidepresivos Tricíclicos, Difenhidramina, Cloroquina o Digoxina.

• Otras Causas de Bloqueo de Rama Derecha• Hiperpotasemia.• Envenenamiento (arsénico).

Bloqueo incompleto de rama derecha• El Bloqueo Incompleto de Rama Derecha es un

trastorno de la conducción interventricular, específicamente de la Rama Derecha.

• A diferencia del Bloqueo Completo de Rama Derecha, en el Bloqueo Incompleto, no hay una interrupción del impulso eléctrico, se produce un retraso en la conducción por dicha rama provocando que la despolarización ventricular se inicie por la rama izquierda y ligeramente después por la rama derecha.

Bloqueo incompleto de rama derecha

• Criterios• QRS estrecho, menor de 120 ms.• Morfología de rSr´en V1-V2• Onda S estrecha en V5-V6

Bloqueo completo de rama izquierda• Cuando el estímulo eléctrico proveniente del nodo AV no se conduce

por la Rama Izquierda del Haz de His, se produce un Bloqueo Completo de Rama Izquierda. Esta interrupción del impulso tiene que ocasionarse antes de la subdivisón de la Rama Izquierda, porque si solo afecta a uno de los fascículos estaremos ante un Bloqueo Fascicular Izquierdo.

• Esta alteración impide que el estímulo eléctrico despolarice al Ventrículo Izquierdo de forma normal, pues solo es conducido por la Rama Derecha, despolarizando inicialmente las regiones dependientes de esta (Ventrículo Derecho y tercio derecho del septo interventricular). Después, el estímulo pasa a través del miocardio al Ventrículo Izquierdo, aumentando el tiempo de despolarización de los ventrículos (QRS ancho).

Bloqueo completo de rama izquierda

Bloqueo completo de rama izquierda• Criterios• Complejo QRS ancho con duración > 0.12 seg (> 3 mm)• Onda S profunda y amplia en V1 sin onda.• Onda R amplia empastada o patrón RR’ sin onda Q en las

derivaciones DI y V6.• El Segmento ST y la Onda T son opuestos al QRS• Siempre se asocia con desviación del eje a la izquierda.

Bloqueo completo de rama izquierda

Bloqueo completo de rama izquierda

Bloqueo completo de rama izquierda• Causas de Bloqueo de Rama Izquierda• A diferencia del Bloqueo de Rama Derecha, el Bloqueo de Rama Izquierda

generalmente se asocia a patología cardiaca.

• Las principales enfermedades que provocan Bloqueo de Rama Izquierda son:• Hipertrofia Ventricular Izquierda secundaria a Hipertensión Arterial o Estenosis

Aórtica.• Cardiopatía Isquémica• Valvulopatías: Estenosis Aórtica, Estenosis Mitral, Insuficiencia Aórtica.• Miocardiopatías: dilatada, hipertrófica.• Enfermedad degenerativa del Sistema de Conducción (pacientes mayores).• Puede aparecer a frecuencias cardiacas elevadas (Conducción Aberrante).• Es poco frecuente pero se puede observar en pacientes con estudios cardiológicos

completamente normales.• El Bloqueo de Rama Izquierda puede ser la primera evidencia de una enfermedad

cardiaca no conocida.

Bloqueo completo de rama izquierda• Bloqueo de rama izquierda con IAM• Criterios de Sgarbossa (3 puntos para ser positivo)

• Elevación del segmento ST > 1 mm en derivaciones con un complejo QRS positivo (concordancia en la desviación ST) (puntuación 5)

• Depresión del ST > 1 mm en V1-V3 (concordancia en la desviación ST) (puntuación 3)

• Elevación del segmento ST > 5 mm en derivaciones con un complejo QRS negativo (discordancia inapropiada en desviación ST) (puntuación 2)

• Concordante La onda T se desplaza en la misma dirección que la última parte del QRS.

• Discordante La onda T se mueve en la dirección opuesta como la última parte del QRS.

Bloqueos fasiculares izquierdos

• Los hemibloqueos Izquierdos o Bloqueos Fasciculares Izquierdos, son una alteración de la conducción en uno de los dos fascículos de la Rama izquierda del Has de His.

• El Fascículo Anterior trasmite el impulso eléctrico a la región anterosuperior del Ventrículo Izquierdo, el Fascículo Posterior a la región posteroinferior.

• Los hemibloqueos, no provocan ensanchamiento del QRS (QRS

estrecho). La principal alteración en el ECG de los bloqueos fasciculares es una desviación marcada del eje cardiaco.

• El diagnóstico de los hemibloqueos se realiza en las derivaciones periféricas (diferencia con los Bloqueos de Rama Izquierda o Derecha).

Bloqueos fasiculares izquierdos• Hemibloqueo anterior izquierdo

• Criterios• Desviación del eje a la izquierda (-30° a -90°)• En la derivación I, complejo QR u onda R• Complejo rS en la derivación III y tal vez en la derivación II y aVF

Bloqueos fasiculares izquierdos• Hemibloqueo posterior izquierdo

• Criterios para el Diagnóstico• Desviación del eje a la derecha (90° a 180°)• En la derivación DI, onda S y en la derivación III, onda Q• Exclusión del CAD y/o HVD.

Bloqueo de rama bifascicular• Esta alteración nos informa de una combinación de trastornos

del sistema de conducción interventricular, que puede conllevar un riesgo de progresión a Bloqueo Aurículoventricular Completo, sobre todo en pacientes con sintomatología sincopal.

• Podemos clasificar el sistema de conducción ventricular como un sistema de tres fascículos, compuesto por la Rama Derecha y los Fascículos Anterior y Posterior de la Rama Izquierda.

• Cualquier combinación de bloqueo de dos de estas ramas, la denominamos Bloqueo Bifascicular.

Bloqueo de rama bifascicular• Tipos de Bloqueos Bifascicular• Bloqueo de Rama Derecha + Bloqueo del Fascículo Anterior.• Bloqueo de Rama Derecha + Bloqueo del Fascículo Posterior.

• Por lo que, por concepto, el Bloqueo Bifascicular tendrá en el ECG las características del Bloqueo de Rama Derecha combinadas con las del hemibloqueo correspondiente.

Bloqueo de rama bifascicular• Características del Bloqueo de Rama Derecha con

Hemibloqueo anterior:

• QRS mayor de 120 ms.• V1 morfología de rSR’ con Onda R’ ancha y en V6 morfología

de qRS, con onda S ancha. • Desviación marcada del Eje a la Izquierda (-45º o más). • Morfología de qR en laterales. • Morfología de rS en inferiores.

Bloqueo de rama bifascicular• Características del Bloqueo de Rama Derecha con

Hemibloqueo Posterior:

• QRS mayor de 120 ms. • V1 morfología de rSR’ con Onda R’ ancha y en V6

morfología de qRS, con onda S ancha. • Desviación marcada del Eje a la Derecha (120º o más). • Morfología de rS en Derivaciones Laterales. • Morfología de qR en Derivaciones Inferiores.