bloqueos de rama y atrioventriculares
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ALTERACIONES BÁSICAS DEL ECG
“TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
INTRAVENTRICULAR & BLOQUEOS AV”
Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Junio 28, 2012.-
Temario
1. Alteraciones de conducción intraventricular
1. Bloqueos de rama
2. Bloqueos fasciculares
2. Bloqueos aurículo-ventriculares
3. Ejercicios ECGs
TRASTORNOS DE LA CONDUCCIÓN
INTRAVENTRICULAR
Introducción
Bloqueos de rama y fasciculares debajo de la unión AV debajo del haz de His.
Rama derecha – izquierda
Completos (grado III): estímulo no pasa por rama bloqueada activación desde la rama contralateral. QRS >0.10 seg
Incompletos (grado I-II. Para BRD): estímulo desciende de forma retrasada o enlentecida por la rama afectada asincronía en la activación.
Bloqueos fasciculares: HBIA y HBIP
Bloqueos bifasciculares y trifasciculares
BLOQUEOS DE RAMA
Bloqueos de rama
Activación ventricular normal de 60 a 90 mseg
PurkinjeRápida activación simultánea de ambos ventrículos
Bloqueo de rama duración del QRS prolongado:
Activación secuencial y no simultánea de ventrículos.
Conducción músculo a músculo Más lenta que conducción Purkinje a músculo.
Bloqueo de rama derecha
QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta
Morfología en V1-2 del tipo rsR’
Morfología en V5-6 del tipo qRs con empastamientofinal de la s
En los casos sin cardiopatía asociada, la onda T es negativa en V1 y positiva en V6
* Si QRS es 100 a 120 mseg BIRD.
Bloqueo de rama derecha
Normal BCRD
R terminal positivo en V1 y S terminal amplia y profunda en I y V6.
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Consideraciones BRD
Puede ser hallazgo casual en sujetos sanos.
Presente en gran número de patologías.
Prevalencia muy alta en CIA(casi de regla), coartación aórtica y anomalía de Ebstein.
Pronóstico depende de la presencia o no de cardiopatía estructural asociada.
Síndrome de Brugada
Elevación persistente del segmento ST
Bloqueo de rama derecha
Episodios de muerte súbita debido a taquicardia ventricular polimorfa
Bloqueo de rama izquierda
QRS ≥ 120 mseg con empastamientos en su meseta
Morfología en V1-2 del tipo QS o rS
Morfología R empastada en V5-6
Eje QRS desviado a izquierda
Onda T negativa en V5-6
Bloqueo de rama izquierda
Normal BCRI
QRS ancho mayor 120 mseg. Ausencia de q en I y V6.
S profunda en V1 y V2 y R ancha en V5 y V6 con orientación opuesta de T al
QRS.
Consideraciones BRI
Asociado a cardiopatía estructural en la que
existe hipertrofia, dilatación o fibrosis del VI.
Puede asociarse a enfermedad degenerativa del
sistema de conducción o a esclerosis y
calcificación del esqueleto cardiaco.
Su presencia no representa pronóstico adverso en
aquellos sin evidencia de cardiopatía estructural.
BLOQUEOS FASCICULARES
Bloqueos fasciculares o Hemibloqueos
Rama izquierda se divide en fascículo anterosuperior y posteroinferior.
Desbalance entre fuerzas de la porción ventricular de la rama no bloqueada v/s fuerzas que se despolarizan tardíamente durante el QRS de la rama bloqueada.
Se altera la secuencia de activación ventricular izquierda Duración del QRS no prolongada
HBIA y eje QRS
Marcada desviación del eje a
izquierda.
OJO! Desviación del eje a
izquierda no es sinónimo de
HBIA.
QRS entre - 30 y - 45 refleja
otras condiciones (HVI) sin
daño en el sistema de
conducción y debería
denominarse como desviación
del eje a izquierda y no como
HBIA.
Hemibloqueo izquierdo anterior
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Desviación del eje a
izquierda es producto de
activación retardada de la
pared anterosuperior VI.
Desbalance entre las
fuerzas precoces
inferoposteriores vs
fuerzas no opuestas
anterosuperiores tardías.
Hemibloqueo izquierdo anterior
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Duración del QRS <0.12
seg
Hiperdesviación del eje
QRS a izquierda entre -
45° y -75°
Complejos qR empastados
en D1 y aVL
Complejos rS empastados
en D2,D3 y aVF
Retraso del tiempo de
deflexión intrinsecoide en
D1 y aVL
Hemibloqueo izquierdo anterior
Normal HBIA
R alta en I y aVL, S profunda en II, III y aVF
Hemibloqueo izquierdo posterior
QRS <0.12 seg
Hiperdesviación del eje a
derecha, entre +90° y +120°
Complejos rS empastados en
D1 y aVL
Complejos qR empastados en
D2,D3 y aVF
Retraso del tiempo de
deflexión intrinsecoide en
pared inferior.
Exclusión de otros factores
causantes de desviación eje a
derecha (HVD o infarto
lateral)
Hemibloqueo izquierdo posterior
Normal HBIP
R altas en II, III y aVF y S en I, el eje generalmente en +120°
Combinaciones…
BRD + HBIA
BRD + HBIP
Bloqueo bifascicular + BAV 1°
Bloqueo de rama intermitente dependiente de FC
¿Bloqueo disfrazado?
BLOQUEOS AURÍCULO-VENTRICULARES
Bloqueos AV
Conducción AV puede estar retardada, bloqueada
en forma intermitente o completamente (bloqueos
de primer, segundo y tercer grado).
Los bloqueos pueden ser localizados proximales
o distales al haz de His.
Intraatriales, atrioventriculares, intrahisianos e
infrahisianos.
Bloqueo AV primer grado
• BAV 1er grado Retardo conducción del impulso desde
aurículas a ventrículos habitualmente a nivel del nodo AV
• Intervalo PR > 200 mseg
• El complejo QRS sigue a cada onda P y el intervalo PR
permanece constante.
Bloqueo AV segundo grado
Falla intermitente en la conducción entre las
aurículas y ventrículos.
Algunas ondas P no son seguidas por complejos
QRS.
Existen 2 tipos:
Mobitz 1 o Wenckebach
Mobitz 2
Mobitz I (Wenckebach)
Usualmente a nivel del nodo AV, se produce una falla intermitente en la transmisión de los impulsos hacia los ventrículos.
Intervalo PR inicial es normal pero progresivamente se alarga hasta que la transmisión AV es bloqueada completamente y la onda P no es seguida de un complejo QRS.
Intervalo PR retorna a lo normal y los ciclos se repiten.
Puede verse en sujetos sanos con aumento del tono vagal.
Mobitz I (Wenckebach)
Mobitz II
Es más raro y produce síntomas más comúnmente.
Falla intermitente conducción AV.
Intervalo PR es constante el que puede ser normal o prolongado.
Bloqueo a nivel de ramas del His QRS ancho.
Tipos: Fijo, Variable y Avanzado*.
Mobitz II
6/28/2012
Bloqueo AV tercer grado o completo
Ausencia completa de transmisión del impulso desde aurículas al ventrículo, con una independencia absoluta la contracciones auriculares y ventriculares (disociación).
P no tienen relación con los QRS y usualmente tienen una frecuencia mayor.
Intervalos PR variables de latido a latido.
Marcapasos subsidiario gatilla estímulos ventriculares, pero ocasionalmente no se produce ritmo de escape y puede ocurrir paro en asistolia.
Bloqueo AV tercer grado o completo
Frecuencia y morfología QRS del ritmo de
escape varia dependiendo del sitio de
marcapasos.
EJERCICIOS
Rutina de interpretación del ECG
1. Análisis del ritmo
2. Cálculo de la frecuencia cardiaca
3. Cálculo del segmento PR y QRS
4. Cálculo del intervalo QT
5. Cálculo del eje eléctrico en el
plano frontal
6. Análisis de la morfología de cada
una de las ondas.
Alejandro Paredes C.
Residente 2º año Cardiología
Pontificia Universidad Católica de Chile
Santiago, Junio 28, 2012