curs - sindroame reumatismalenew microsoft powerpoint presentation

REUMATOLOGIEAnul IV , MG, 2011-2012

CURSUL 1 si 2 TEMA : STRATEGII DE DIAGNOSTIC IN REUMATOLOGIE CAPITOLUL :1. PRINCIPALELE SINDROAME IN REUMATOLOGIE 2. INVESTIGATIILE BIOLOGICE 3. INVESTIGATIILE IMAGISTICE

STRATEGII DE DIAGNOSTIC IN REUMATOLOGIECAPITOLUL 1 : Principalele sindroame ale reumatologiei

SUBCAPITOLE : 1.1. Sindromul dureros regional1.2. Sindromul dureros generalizat1.3. Durerea vertebrala/spinala lombara, cervicala1.4. Sindromul articular : artroza, artrita inflamatorie1.5. Sindromul de osteoporoza1.6. Sindromul osos1.7. Sindromul muscular1.8. Sindromul sistemic

STRATEGII DE DIAGNOSTIC IN REUMATOLOGIECAPITOLUL 2 : Investigatiile biologice

SUBCAPITOLE : 2.1. Inflamatorii2.2. Musculare2.3. Osteolitice 2.4. Autoanticorpii2.5. Antigenele de histocompatibilitate2.6. Examenul lichidului sinovial

STRATEGII DE DIAGNOSTIC IN REUMATOLOGIECAPITOLUL 3 : Investigatiile imagistice

SUBCAPITOLE : 3.1. Examenul radiologic3.2. Ecografia3.3. CT3.4. RMN3.5. Osteodensitometria

CAPITOLUL 1 : Principalele sindroame ale reumatologiei

SUBCAPITOLE : 1.1. Sindromul dureros regional1.2. Sindromul dureros generalizat1.3. Durerea vertebrala/spinala lombara, cervicala1.4. Sindromul articular : artroza, artrita inflamatorie1.5. Sindromul muscular1.6. Sindromul sistemic 1.7. Sindroamele pediatrice

1.1. SINDROMUL DUREROS REGIONALDefinitie : durere care afecteaza o singura arie musculoscheletala (ex. umar, mana sau genunchi)

Clasificare (origine):Durere periarticulara (predominant la umar si cot)Durere articulara (genunchi, picior : MTF, IP)Durere neurogena (ex.sciatica, sindromul de canal carpian)Durere iradiata

1.1. SINDROMUL DUREROS REGIONAL1.1.1. Durerea periarticulara1.1.1.1.Bursitele1.1.1.2. Tenosinovitele1.1.2. Durerea neurogena1.1.3. Durerea iradiata1.1.4. Durerea articulara (monoartropatia)

1.1. SINDROMUL DUREROS REGIONAL1.1.1. Durerea periarticulara1.1.1.1.Bursitele1.1.1.2. Tenosinovitele

1.1.1. Durerea periarticulara

Definitie : afectarea structurile anatomice implicate in miscarile articulare dar situate in afara capsulei articulare (burse, tendoane, ligamente,etc)

Morfopatologie : inflamatia burselor, a tendoanelor sau a insertiei ligamentelor (bursite , tendinite-tenosinovite)

Etiologie :Traumatismele locale, inclusiv suprasolicitareaManifestari locale ale bolilor reumatismale sistemice sinoviale (PR; afectarea recurenta sau multipla: SpA)Fara o cauza identificabila


Manifestari clinice (simptome) :

Aparitia/agravarea durerii la anumite miscari (selectivitatea miscarilor dureroase) care implica sau comprima structurile inflamateCaracterul mecanic (desi leziunile sunt de natura inflamator): accentuate de miscare, ameliorate de repaus, redoare absentaAparitia/agravarea durerilor in pozitii care induc compresia structurilor inflamate (ex.decubitul lateral pe umarul dureros in tendinita rotatorilor)


Manifestari clinice (semne):

Miscarile active sunt mai dureroase decat cele pasiveMiscarile pasive nu sunt limitate (in leziunile articulare durerea are intensitate similara la ambele tipuri de miscari)Mobilizarea cu rezistenta intensifica durerilePalparea directa a structurilor inflamate este dureroasaSunt absente semnele locale de inflamatie (cu exceptia inflamatiei burselor superficiale)


1.1.1.1.Bursitele1.1.1.2. Tenosinovitele

1.1.1.1. BursiteleBursa : structura de tip sacular ce contine lichid sinnovial care protejeaza tesuturile moi de proeminentele osoaseSuperficiale (subcutanate) intre piele si ligamente, periostProfunde intre tesuturile fibroase (ligamente) si proeminentele osoase

Definitie : inflamatia burselor determina durere spontana, durere accentuate de miscare si deseori exacerbare nocturna.

1.1.1.1. Bursitele Bursitele soldului : bursita trohanteriana

BURSA TROHANTERIANASUPERFICIALAPROFUNDAIntre marele trohanter al femurului si tendonul gluteusului medius / tract iliotibial ( bursita trohanteriana profunda sau bursita gluteusului medius)


Este cea mai frecventa cauza de durere a soldului Factori de risc : sexul feminin, varsta medie/inaintata

Cauza majora : tulburari ale mersuluiafectiuni lombosacrate: scolioza lombara, artrozainegalitatea membrelorafectarea articulatiilor sacroiliaceartrita genunchiului


Determina durere spontana si la palpare localizata la nivelul trohanterului, cu iradiere pe fata laterala a coapsei

Durerea este accentuata de : mers, decubitul lateral pe aceeasi parte, miscarea de rotatie externa si abductie contra rezistentei


Diagnostic :Anamneza : factori favorizanti, localizarea durerii, conditii de exacerbare si ameliorare (infiltratie locala cu xilina)Examenul clinicExamen radiologic al bazinului : de exclus leziuni osteoarticulare asociateRMN : diagnostic diferential


Alte cauze de durere : Fractura de stressFracturile oculteMetastazeleDurerea radiculara

1.1.1.1. Bursitele Bursitele cotuluiCauze:traumatisme, guta, PR, infectie (secundara leziunilor tegumentare sau celulitei), inflamatie aseptica (depozite de urati)Simptome/semne : durere, tumefactie locala

1.1.1.1. Bursitele Bursitele umarului:bursita subacromialaLocalizare : intre acomionul scapulei si tendonul muschiului supraspinosSimptome/semne :dureri la miscarile active (in special abductia>90grade), exacerbare nocturnaCauze : tendinita mansetei rotatorilor, polimialgia reumatica (este bilaterala), PR

1.1.1.1. Bursitele Bursele genunchiului

1.1.1.1. Bursitele Bursele genunchiului: bursita popliteeInflamatia bursei poplitee (bursele gastrocnemianului si a semimembranosului) produce chistul Baker (masa elastica palpabila in spatiul popliteu). Orice suferinta a genunchiului care determina revarsat sinovial se poate complica cu apritia unui chist popliteu dar Chisturile foarte mari sunt sugestive pentru prezenta sinovitei. Ruptura chistului Baker poate determina aspectul de pseudotromboflebita (edem al gambei, echimoza la nivelul maleolei mediale cu aparitie dupa un episod de tumefactie a genunchiului

1.1.1.1. Bursitele Bursele genunchiului : bursita prepatelara superficiala

Cea mai mare bursa a genunchiuluiLocalizare : intre piele si rotulaDetermina durere si tumefactie superficiala cu localizare pe fata antero-inferioara a rotulei. Aparitia ei este favorizata de statul prelungit si repetat in genunchi (bursita menajerelor). Infectia secundara este o complicatie frecventaInflamatia ei poate fi secundara depunerii de urati

1.1.1.1. Bursitele

DIAGNOSTICUL BURSITELOR ;Examen clinicAspiratia si examenul lichidului aspirat : celularitate, microcristale, colaratii Gram, culturiEcografia TRATAMENTUL BURSITELORInfiltratii locale cu glucocorticoizi si lidocainaAspiratia lichidului si antibioterapia in caz de suprainfectie (bursita septica)Excizia chirurgicala


1.1.1.1.Bursitele1.1.1.2. Tenosinovitele

1.1.1.2. Tenosinovitele, tendinitele

Definitie : inflamatia tecii sinoviala a tendonului sau a tendonului propiu-zisCauze : suprasolicitare, boli reumatismale de tip inflamator (PR), guta sau fara o cauza aparenta (idiopatice). sarcina , menopauza, bolile endocrine, amiloidoza, infectiile, medicamentele (fluorochinolone, GC, steroizii anabolizanti) pot fi asociate in special cu tenosinovitele mainilor.

1.1.1.2. Tenosinovitele, tendinitele1.1.1.2.1.Tendinita mansetei rotatorilor

reprezinta cea mai frecventa cauza a durerii de umar nontraumatica inflamatia si uzura tendoanelor (impingement) prin compresia mansetei rotatorilor intre capul humeral si acromion in timpul miscarii glenohumerale apare de obicei dupa un episod de instabilitate glenohumerala (dislocatie cu subluxatia capului humeral), prin modificari degenerative ale structurilor anatomice sau prin boli reumatismale inflamatorii.cel mai afectat este tendonul muschiului supraspinos se asociaza frecvent cu bursita subacromiala. exista o forma de tendinita care debuteaza brusc cu durere deosebit de puternica.

Focal subacromial tenderness

Testul arcului pasiv dureros : manevra Neer

Semnul arcului dureros : la o miscare a bratului intre 0-180 grade, durerea apare in cadrul unghiului de 45 grade format sub si peste planul orizontal al umerilor ( midarc)

Pain at 90 degrees is consistent with mild impingement Pain at 60 to 70 degrees is consistent with moderate impingement Pain at 45 degrees or below is consistent with severe impingement

.

Tendinita de supraspinos:abductia activa si rotatia externa cu rezistenta

Tendinita infraspinos si rotundul mic:Abductie si rotatie externa cu rezistenta

Tendinita de subscapular :flexie si rotatie interna cu rezistenta

Tendinita mansetei rotatorilor Tendinita comuna a umarului (tendinitele rotatorilor umarului: supraspinos, infraspinos, subspinos, micul rotator ) trebuie diferentiate de :Capsulita retractila : reducere nedureroasa (?) a miscarilor active si pasive ale umaruluiRuptura coafei rotatorilor : imposibilitatea de a-si mentine bratul ridicatTendinita bicepsului : flexia dureroasa a bratului

Capsulita retractila

Reducerea dramatica a ratei de miscare putin sau deloc dureroasa sugereaza o capsulita retractila ( umar blocat, umar inghetat) Etiologie : idiopatica, secundara suferintelor umarului (artrita glenohumerala, tendinita bicipitala, tendinita calcificata) dar si unor boli extraarticulare cum ar fi tumorile pulmonare apicale TBC-ul sau bolile endocrine.

1.1.1.2. Tenosinovitele, tendinitele 1.1.1.2.1. Tendinita mansetei rotatorilorDiagnostic :examenul clinic : arcul dureros efectuat activ sau pasiv (test Neer) in portiunea superioara (tendinita de supraspinos),abductia activa cu rezistenta (tendinita de supraspinos),rotatie externa activa cu rezistenta (tendinita infraspinos si rotundul mic), rotatie interna cu rezistenta (tendinita de subscapular),) investigatie imagistica: radiografia plana, ultrasonografia, RMNteste de laborator: HL,VSH, PCR, glicemia, FR, TSH, acid uric

1.1.1.2. Tenosinovitele, tendinitele 1.1.1.2.2.Tenosinovitele mainilor: Tenosinovita de Quervain

afecteaza muschii scurt extensor si lung abductor ai policelui. determina durere spontana cu sau fara tumefactie deasupra stiloidei radiale.Durerea este accentuata de : Extensia policelui cu rezistenta poate apare si in sarcina sau postpartum.

Pain is aggravated by resisting thumb extension and abduction isometrically (abduction is moving the thumb perpendicular to the palm) (show picture 2). The examiner supports the patient's arm with one hand, and asks the patient to extend the thumb against resistance applied by the opposite hand of the examiner. Courtesy of Bruce C Anderson, MD.

Pain is aggravated by passively stretching the thumb tendons over the radial styloid in thumb flexion (the Finkelstein maneuver, show picture 3). This motion stretches the tendon and tendon sheath and in some cases is so painful that the patient responds by lifting the shoulder to prevent the examiner from stretching the tendons. The examiner gently rotates the patient's wrist ulnarly (arrow) while the patient's fingers are folded over the thumb. From Sheon, RP, Moskowitz, RW, Goldberg, VM, Soft Tissue Rheumatic Pain: Recognition, Management, Prevention. 3rd ed, Williams & Wilkins, Baltimore 1996

1.1. SINDROMUL DUREROS REGIONAL1.1.1. Durerea periarticulara1.1.1.1.Bursitele1.1.1.2. Tenosinovitele1.1.2. Durerea neurogena1.1.2.1. sindromul de canal carpian1.1.2.2. durerea radiculara1.1.2.3. meralgia parestezica1.1.3. Durerea iradiata1.1.4. Monoartropatia

1.1.2. Durerea neurogenaEtiologie : compresia sau iritatia unei radacini nervoase sau a unui nerv perifericCele mai frecvente : sciatica, sidromul de canal carpian, sindromul de nerv ulnarEx. neurologic este necesar (ROT,etc)Manifestari clinice tipice : disestezia (arsura, furnicatura, amorteala, soc electric) localizata in aria senzitiva de proiectie a nervuluidurerea radiculara este exacerbata de mobilizarea segmentului spinal afectat sau prin manevra Valsalva (uneori)atrofia musculara si hipoestezia/anestezia sunt semne tardive in compresia radiculara sau a nervului periferic

ANATOMIA PUMNULUI

SINDROMUL DE CANAL CARPIAN :A. NERVUL MEDIANB. NERVUL ULNAR

CAUZELE SINDROMULUI DE CANAL CARPIAN

Idiopatic 43%Colles' fracture or other wrist trauma 13.4 % Artrita reumatoida si alte boli reumatismale inflamatorii 6.5 % Menopauza 6.4% Diabet 6.1 % Artroza pumnului 5.3% Sarcina 4.6% Mixedemul 1.4 % Alte boli : acromegalia, amiloidoza, fibromialgia, tumori benigne locale 7.3%

Exemplu de durere combinat: hernia de disc ce produce lombalgie i radiculopatie lombarVertebr lombar

Testing for lumbar nerve root compromise

1.1. SINDROMUL DUREROS REGIONAL1.1.1. Durerea periarticulara1.1.1.1.Bursitele1.1.1.2. Tenosinovitele1.1.2. Durerea neurogena1.1.2.1. Sindromul de canal carpian1.1.2.2. Durerea radiculara1.1.2.3. Meralgia parestezica1.1.3. Durerea iradiata1.1.4. Monoartropatia

1.1.3. Durerea iradiata

Apare la distanta de originea ei anatomica (viscere interne, etc )Mobilizarea articulatiei nu este dureroasaRitmul durerii nu este caracteristicExamenul local este in limite normaleExemple : umar (IMA), suprascapular (vezica biliara), loja lombara (afectiunile rinichiului), toracala inferioara/interscapular (ulcer peptic, pancreas)

1.1. SINDROMUL DUREROS REGIONAL1.1.1. Durerea periarticulara1.1.1.1.Bursitele1.1.1.2. Tenosinovitele1.1.2. Durerea neurogena1.1.2.1. Sindromul de canal carpian1.1.2.2. Durerea radiculara1.1.2.3. Meralgia parestezica1.1.3. Durerea iradiata1.1.4. Monoartropatia

1.1.4. Monoartropatia

Este afectata o singura articulatieDurerea apare/agravata de toate tipurile de miscari (miscarile active si pasive in orice plan)Limitarea inclusiv a miscarilor pasiveMobilizarea cu rezistenta nu accentueaza durerilePalparea marginilor (limitelor) articulare poate fi dureroasaDaca sunt prezente tumefactie, caldura, crepitatii implicarea articulara este categorica


SUBCAPITOLE : 1.1. Sindromul dureros regional1.2. Sindromul dureros generalizat1.3. Durerea vertebrala/spinala lombara, cervicala1.4. Sindromul articular : artroza, artrita inflamatorie1.5. Sincromul de osteoporoza1.6. Sindromul osos1.7. Sindromul muscular1.8. Sindromul sistemic

1.2. SINDROMUL DUREROS GENERALIZATDurerea afecteaza diferite parti ale corpului, este difuza si imprecis delimitata, focalizarea pe articulatii este redusa/absenta

Fibromialgia este cea mai comuna cauza de durere generalizata (durere peste tot//toate ma dor// ce nu ma doare?);

Alte boli reumatismale cu sindrom dureros difuz : PR, LES, SA, polimialgia reumatica, polimiozita, boli endocrine (hipotiroidism, hiperparatiroidism)

Asocierea fibromialgiei cu bolile reumatismale de tip inflamator este frecventa si reprezinta o situatie greu de diagnosticat

Ce este fibromialgia?Durere difuza cronica musculoscheletala nonarticulara : muschi, ligamente, tendoane

O tulburare a proceselor de reglare a durerii prin mecanismele sensibilizarii centrale ?

Ce este fibromialgia?Etiologie neprecizata si patogenie incerta:

Predispozitie genetica : genele implicate in metabolismul serotoninei si catecolaminelor

Alterarea mecanismelor de procesare al durerii : scaderea pragului pentru durere (dereglari ale numarului si functiei receptorilor pentru opioizi, cresterea nivelului substantei P, activarea excesiva a zonelor senzitive din creier)

Hiperreactivitate la stress (traumatism, emotii, infectii) prin anomalii ale axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal

Disfunctie a sistemului nervos autonom

1.2.1. FibromialgiaCaracteristici :Durere adeseori migratoriePot exista simptome dominante; pot fi gresit diagnosticati cu PR, SA, hernie de discExacerbata mai degraba dupa efort decat in timpul efortuluiExpunerea la frig si stressul sunt factori agravantiSe asociaza cu alte manifestari : migrena,intestinul iritabil, opresiune toracica, depresia, insomniaInvestigatiile imagistice si analizele de laborator sunt in limite normaleExista criterii de clasificare (diagnostic), dar valoarea lor este limitata mai ales in ceea ce priveste numarul punctelor triger

Fibromialgia :epidemiologieCea mai frecventa cauza de sindrom dureros difuz la femeile cu varste intre 20-55Raport F/B : 6/1Prevalenta creste cu varsta : 2% la femeile de 20 de ani la 8% la femeile de 70ani Afecteaza 4% din populatia generala:3 6 milioane de americani au FMIn 50% din cazuri simptomele apar dupa un eveniment marcant: trauma fizica sau psihica

Fibromialgia:manifestari cliniceManifestari clinice de tip musculoscheletal:

Dureri difuze nonarticulare (musculare, osoase) :cronice si persistente dar variabile ca intensitateagravate de exercitiu, stress, insomnii, modificari meteolocalizare initial la ceafa si umeri, apoi axial (cervical, toracal, lombar), la nivelul peretelui toracic, al bratelor si picioarelorArtralgii si senzatie de tumefiere articulara/difuzaSensations of numbness, tingling, burning, or a crawling sensation are often described.

Fibromialgia:manifestari clinice2. Manifestari non-musculoscheletale :

1. Dureri abdominale de tip colon iritabil2. Dureri toracice anterioare3. Dureri pelvine si fenomene urinare (polachiurie, mictiuni imperioase)4. Fatigabilitate 5. Somn neodihnitor si astenie matinala6. Cefalee 7. Anxietate 8. Depresie 9. Tulburari cognitive : scaderea puterii de concentrare, pierderea memoriei10. Palpitatii, dispnee, intoleranta ortostatica, transpiratii

Fibromialgia : diagnostic Criterii ACRIstoric de durere difuza cu durata de peste 3 luni in patru cadrane ale organismului concomitent cu durere scheletala axiala

Durere in 11 din cele 18 puncte descrise specific la jonctiunea muschi- tendoane- denumite si tender pointsNota: Tender points portiuni cutanate sensibile la presiune aplicata local.

Fibromialgia : diagnostic Examinarea se face cu policele care aplica o forta echivalenta celei care albeste patul unghial (4 kg/1.4 cm2)

SINDROMUL DUREROS GENERALIZATFIBROMIALGIA

Fibromialgia :diagnosticExamen clinic :hipotensiune ortostatica, tahicardie ortostatica posturala,anomalii ale testelor neurocognitive- (sugereaza severitatea bolii).examenul clinic al aparatului osteomuscular, status-ul mental,examenul neurologic : normale Investigatiile paraclinice (biologice, imagistice, imunologice) : normaleNu exista teste standard care sa masoare severitatea bolii

1.2.1. FibromialgiaDIAGNOSTICUL FIBROMIALGIEI :

examen clinic : criteriile de clasificare ale fibromialgiei includ durerea generalizata persistenta de cel putin 3 luni plus minim 11 puncte dureroase (din 18) teste biologice : HL,VSH, glicemia, creatininina, examenul de urina, TGP,TGO,TSH, antigenul HBs, anti-HVC

TRATAMENTUL FIBROMIALGIEI

tratament farmacologic simptomatic (analgezice de tip periferic sau analgezice narcotice, anticonvulsivante) si neurotrop (antidepresive, anxiolitice, miorelaxante)tratamente topice cu AINS, acupuncturatratamente alternative: hipnoterapia, kinetoterapia

Fibromialga : diagnosticul diferential Suprasolicitare mecanicaMedicamente : Statine si fibratiAntimalariceEndocrinopatii : HipothiroidismHiperparathiroidismSindrom CushingDiabet zaharatBoli neurologice :Scleroza multiplaMiastenia gravisCancere Sindrom dureros regional

Infectii :Hepatitis CHuman immunodefi ciency virus (HIV)Lyme diseaseBoli reumatismale :PRLESSindrom SjgrenSAPolimialgia reumaticaMiopatii inflamatoriiMiopatii metaboliceOsteomalaciaIntreruperea corticoterapiei

Fibromialgia : prognosticNu exista leziuni distructive musculoschletaleNu exista deformari, anchiloze, handicap functional motor

DAR,

Durerea este cronica, persistenta, nu raspunde la antialgicele uzualeFatigabilitatea, depresia, anxietatea sunt prezente

1.2.1. FibromialgiaDIAGNOSTICUL FIBROMIALGIEI : examen clinic : criteriile de clasificare ale fibromialgiei includ durerea generalizata persistenta de cel putin 3 luni plus minim 11 puncte dureroase (din 18) teste biologice : HL,VSH, glicemia, creatininina, examenul de urina, TGP,TGO,TSH, antigenul HBs, anti-HVC

TRATAMENTUL FIBROMIALGIEItratament farmacologic simptomatic (analgezice de tip periferic sau analgezice narcotice, anticonvulsivante) si neurotrop (antidepresive, anxiolitice, miorelaxante)tratamente topice cu AINS, acupuncturatratamente alternative: hipnoterapia, kinetoterapia

1.3. DUREREA SPINALAEste foarte frecventa in practica medicala

In marea majoritate a cazurilor etiologia ramane neclarificata chiar dupa invetigatii amanuntite : complexitatea structurilor anatomice implicate (coloana,musculatura, ligamentele, nervii sau tesutul moale) si slaba corelatie cu metodele imagistice sofisticate

Utilizarea inadecvata a investigatiilor imagistice creeaza mai degraba confuzii decat solutii ale problemei

1.3. DUREREA SPINALA1. 3.1. DUREREA SPINALA MECANICA :Declansata de miscare, ameliorata de repaus (spondiloartroza este cea mai frecventa)cauze : ARTROZA VERTEBRALA (artroza interapofizara, spondiloza, discartroza, spondiloza hiperostozanta), contractura musculara dureroasa

1. 3.2. DUREREA DE TIP INFLAMATOR :Debut< 40anipersistenta >3luniRedoare matinalaAmeliorare prin exercitiuLipsa de ameliorare/agravare in repaus

1. 3.3. DUREREA IRADIATA :Inima, plaman, umarTiroidita, adenopatia laterocervicala,meningita

1. 3. 1. Durerea spinala cu semne de alarmaSemne de alarma :

Durere de tip inflamatorDurere localizataDurere nocturnaSimptome viscerale sau constitutionaleDurere la miscarile in orice directieIstoric de neoplasnFactori de risc pentru osteoporozaManifestari neurologice

Sacroileita

Spondilodiscita

Metastaze

Fractura osteoporotica

Durere neurogena

Durere iradiata

Ligamentita interspinoasa

1. 4. SINDROMUL ARTICULARBoala articulara ? (artropatia = boala ce afecteaza articulatiile)

Manifestarile clinice:Toate miscarile sunt dureroaseDurerea este localizata Durerea are intensitate similara pentru miscarile active si pasivePalparea limitelor articulare produce durerePot fi prezente crepitatii, caldura locala, tumefactie

1.4.1. Boala artrozicaAfectarea articulatiilor = principala suferinta in reumatologie

Boala articulara degenerativa/inflamatorie ?

Boala articulara degenerativ este asociata cu dureri de tip mecanic:Activitatea fizica o accentueaza, este maxima la sfarsitul zileiAmeliorata prin repaus (rareori in nocturn)Exista de obicei o pozitie pain-freeDurerea se accentueaza dupa repaus si se acompaniaza cu redoare de 2-3la reluarea activitatiiRedoarea matinala

1.4.1. Boala artrozica

Artroza tipica (primara, idiopatica):Asociata varstei inaintateEvolutie lenta si progresivaDurere de tip mecanicDistributie preferentiala : sold, genunchi, interfalangiene, coloana vertebrala

Artroza atipica (secundara):Localizari neobisnuite : umar, cot, MCPVarsta tanaraSecundara altor cauze : fracturi, meniscectomii, instabilitate articulara, deviatii axiale, artrite preexistente, b.Paget

1.4.2. Reumatismele inflamatorii

Boala articulara inflamatorie este asociata cu dureri de tip inflamator :Redoare matinala>30Redoarea dupa repaus >5Durere nocturna fara legatura cu mobilizarea (nu exista o pozitie pain free)Tumefiere de consistenta elastica, durere locala, roseata (guta, artrita septica, artrita psoriazica)

1.4.2. Reumatismele inflamatoriiDurere de tip inflamator + tumefactie elastica asociata sau nu cu roseata si caldura locala Nr. articulatiilor afectate: mono, oligo- (2-4), poliartrita (5)Tipul debutului: acut (ore,zile), cronic (saptamani,luni)Evolutia in timp : persistent vs recurentmigrator vs aditivLocalizareProximal vs distal (articulatiile mici ale mainilor si picioarelor)Simetric vs asimetricCu sau fara dureri spinale de tip inflamatorCu sau fara manifestari sistemice

1.4.2.1. Monoartrita acuta si cronicaMonoartrita acuta : guta, artrita posttraumatica, septica

Artrita septica: Evolutie rapid distructiva, potential amenintator de viataDebut rapidSemne pregnante de inflamatie : tegumente rosii, etcSemne sistemice: febra

1.4.2.1. Monoartrita acuta si cronicaGuta :Cea mai frecventa cauza de monoartritaPrimul episod este localizat in 50% din cazuri la I-a articulatie metatarsofalangiana (o alta articulatie este afectata la fiecare al 2-lea caz !)Debut acut, de obicei nocturnSemne marcate de inflamatie : roseata violacee, etcManifestari sistemice : febraEvolutie recurenta despartita prin intervale asimptomatice (monoartrita acuta recurenta cu localizare preferentiala la membrele inferioare, ulterior oligo- poliartrita care afecteaza si membrele inferioarePrezenta cristalelor de urat monosodic in lichidul sinovial confirma diagnosticul

1.4.2.1. Monoartrita acuta si cronicaMonoartrita cronica: poate avea o evolutie indolora (?) saptamani sau luniPrincipalele cauze : Infectii (tuberculoza)Artrita indusa de cristaleDebutul monoarticular a unei oligo-,poliartriteDiagnosticul diferential :ArtrozaHidartroza recurentaTumori Diagnosticul etiologic necesita biopsie sinoviala

1.4.2.2. Oligartrita cronica simetrica aditiva perifericaPoliartrita : >4-5articulatiiCronica : > 6 saptamaniPeriferica/distala : articulatiile mici ale mainilor si picioarelor cu sau fara articulatiile pumnilor si gleznelorSimetrica : sunt afectate aproximativ aceleasi regiuni ale corpului Aditiv :

1.4.2.3. Poliartrita cronica simetrica aditiva perifericaPoliartrita reumatoida : boala cu manifestari predominant articulare manifestari sistemice (la debut : febra, adenopatii sau tardiv in cursul evolutiei : pleurezie, pericardita,etc)Alte boli ale tesutului conjuctiv (conectivite): LES, polimiozita,SS, etcArtropatia psoriazica : forme pseudoreumatoid-like, forme oligo/poliarticulare asimetrice afectarea articulatiilor sacroiliace Guta poliarticulara : istoric de monoartrita recurentaArtritele virale : parvovirusuri, HIV, hepatita B,C

1.4.2.4. Oligo/poliartrita cronica asimetrica Artrite asimetrice proximale sau distale dactilita si IPDArtropatia psoriazica : Psoriazis cutanat sau unghial sau istoric familialOligo/poliartrita asimetricaAfectarea articulatiilor IPDAfectarea articulatiilor sacroiliaceSpondilartritele seronegative : SA, artritele reactiveBoala artrozica : genunchi, sold, articulatii mici ale mainilor (IPD)

1.4.2.5. Oligoartrita proximala asociata cu durere spinalaSpondilartritele seronegative:Afectarea articulatiilor proximaleAbsenta FRAsocierea cu durerea de tip inflamatorIstoric personal sau familial de psoriazis, boala intestinala inflamatoriePrezenta unei infectii triger (boala diareica, uretrita) care precede simptomatologia cu saptamani, luni

1.4.2.5. Oligoartrita proximala asociata cu durere spinalaDurerea lombara joasa de tip inflamator PersistentaPredominant nocturnaAsociata cu redoare matinalaAmeliorata prin miscareApare in SA, artritele reactive, artropatia psoriazica

1.4.2.6. Artrita centurilorDurere si redoare la nivelul umerilor si soldurilor afectarea articulatiilor perifericePolimialgia reumatica :Durere si redoare la gat, umeri, solduriVarsta inaintataManifestari sistemice : febra, anorexie, scadere ponderalaArterita temporala (boala Horton):Polimialgia reumatica + cefalee temporala, pierderea vederii, claudicatie mandibulara

1.4.2.6. Artrita acuta febrila cu manifestari cutanate si mucoaseArtrita reactiva :Adult tanar (barbat)Boala infectioasa in antecedentele recente : intestinala, urogenitalaOligo/poliartrita cu debut rapidFebraManifestari cutanate : eruptie cutanata, eritem nodosManifestari mucoase : conjuctivita, ulceratii genitale

1. 5. SINDROMUL DE OSTEOPOROZACaracterizat prin prezenta factorilor de risc :PostmenopauzaMenopauza precoceMenarha tarzieGreutatea corporala redusaCorticoterapia prelungitaSedentarismulIstoric familial de fractura osteoporotica

Osteoporoza secundara :HipertiroidismHiperparatiroidismAlcoolismBoli hepatice

1.5.1. Osteoporoza postmenopauzaafectiune cronica cu prevalenta crescuta la varstnici (femei si barbati);

asociata cu risc crescut de fractura (de 2-3 ori mai mare la femei) ;

evolutie silentioasa : primul simptom clinic este durerea acuta sau cronica secundara unei fracturi;

identificata prin scaderea BMD sau prezenta unei fracturi secundare unei traume minime

1.5.1. Osteoporoza postmenopauza :fractura vertebrala (fv)

este cea mai frecventa fractura osteoporotica ;

reprezinta un factor de risc pentru orice alta fractura osteoporotica ;

este un motiv crestere a morbiditatii si a mortalitatii la populatia varstnica ;

FRACTURA VERTEBRALA : MORBIDITATECifozaPierdere in inaltimeMarirea abdomenuluiDurere acuta si cronicaTulburari respiratorii, simptome de reflux si alte simptome gastrointestinaleDepresieCalitate a vietii scazuta

TIPURI DE FRACTURA VERTEBRALAwedge fracture-fractura n pan fractura biconcava cruch fracture fractura de zdrobire

Modif usoare Modif severe1133


SUBCAPITOLE : 1.1. Sindromul dureros regional1.2. Sindromul dureros generalizat1.3. Durerea vertebrala/spinala lombara, cervicala1.4. Sindromul articular : artroza, artrita inflamatorie1.5. Sindromul de osteoporoza1.6. Sindromul osos1.7. Sindromul muscular1.8. Sindromul sistemic 1.9. Sindroamele pediatrice

1. 6. SINDROMUL OSOSDurere : profunda, difuza, continua, fara relatie cu miscareaexacerbare nocturnalocalizare prferentiala : coloana, pelvisul si segmentele proximale ale membrelor

Examenul local : in limite normale

1. 6. SINDROMUL OSOSCauze :Tumorile osoase : tumorile metastatice (san, prostata, pulmon, tiroida) sunt cele mai frecvente neoplazii osoase, iar osul este a 3-a localizare pentru meta dupa plaman si ficatBoli hematologice : mielomul Bolile metabolice osoase : boala PagetInflamatia periostului

1.7. SINDROMUL MUSCULARSe caracterizeaza prin :slabiciune musculara proximaladureri musculareatrofie musculara+/- artralgii/artrite in afectarea musculara din bolile de colagen (scleroza sistemica, boala mixta de tesut conjuctiv)ex. obiectiv : scaderea fortei musculare si durere la palpare

Cauzele cele mai frecvente :PolimiozitaDermatomiozitaMiozita cu body inclusion

1.7. SINDROMUL MUSCULARDiagnosticul diferential al polimiozitei :

Miopatia din hipotiroidie, sarcoidoza si osteomalacieDurerea si redoarea centurilor din polimialgia reumatica, arterita cu celule giganteMiopatia mdicamentoasa : glucocorticoizi, hidroxiclorochin, colchicina, ciclosporina, statine si fibratiMiopatiile noninflamatorii : bolile neurologice (ex.miastenia gravis)

1. 8. SINDROMUL SISTEMIC1.8.1. Manifestari constitutionala

FebraScadere ponderalaAstenie marcata

LESScleroza sistemicaArtrita reumatoidaBoala mixta de tesut conjuctivVasculitele

1. 8. SINDROMUL SISTEMIC1.8.2. Manifestari cutanateFotosensibilitateRash cutanatSclerodermaPurpura Livedo reticularisUlcere Alopecie Telangictazia

LESScleroza sistemicaDermatomiozita Boala mixta de tesut conjuctivSindromul overlapVasculitele

1. 8. SINDROMUL SISTEMIC1.8.2. Manifestari cutanate

FotosensibilitateRash cutanat/LESRash discoidSclerodermaPurpura Livedo reticularisUlcere Alopecie Telangictazia

1. 8. SINDROMUL SISTEMIC1.8.2. Manifestari cutanate FotosensibilitateRash cutanatRash discoid/LESSclerodermaPurpura Livedo reticularisUlcere Alopecie Telangictazia

1. 8. SINDROMUL SISTEMIC1.8.2. Manifestari cutanate

FotosensibilitateRash cutanatRash discoidSclerodermaPurpura Livedo reticularis/LESUlcere Alopecie Telangictazia

1. 8. SINDROMUL SISTEMIC1.8.2. Manifestari cutanate FotosensibilitateRash cutanatRash discoidSclerodermaPurpura Livedo reticularisUlcere Alopecie TelangictaziaSindrom Raynaud/SS

1.8. SINDROMUL SISTEMI1.8.3. Manifestari mucoaseAfte genitale si oraleGura, ochii uscatiOchii rosiiBalanita Sindrom SjogrenLESARArtrita reactivaSA Boala Behcet

1.8. SINDROMUL SISTEMI1.8.3. Manifestari mucoase Afte genitale si oraleGura, ochii uscatiOchii rosiiBalanita

Reactive arthritis: conjunctivitis

Ankylosing spondylitis: iridocyclitis with synechiae

Reactive arhtritis: erosions, tongue

INVESTIGATII BIOLOGICE

Inflamatia : VSH, PCR, HLSindromul muscular : TGO, CK, LDH, Osteoliza : FA, calciu sericAutoanticorpi : sensibili //FR, FAN (multi cu ANA pozitiv nu au LES sau alta boala);specifici// anti CCP, anti AND dc, anti SmHLA-B27Examenul lichidului sinovial : artrita septica, artrita acuta gutoasa, leziunile posttraumatice, etc

INVESTIGATII BIOLOGICEFR :Prezent in 70-80% din PRPrezent la sanatosi (mai ales varsnici), alte boli de colagen (LES, SJOGREN), TBC, EBS

FAN :95% din LES sunt FAN+ : absenta FAN face improbabil dg de LES5% din populatia generala este FAN+LES = boala rara (1:2000) : multi oameni cu FAN+ nu au LES sau alta boala reumatismala

INVESTIGATII IMAGISTICERadiografii musculoscheletale in 2 incidente (antero-posterior si lateral) : os, cartilajEcografii : structurile periarticulare (tendoane, ligamente, muschi), sinoviala, cartilajul, osulScintigrafie cu tehnetiu: leziune de os, articularaTomografia computerizata : osRMN : os, sinoviala, structuri periarticulareOsteodensitometria : dg.osteoporoza

Poliartrita cu manifestari sistemice

LESArtrita reactivaBoala Still

Sindromul sistemic4) Serozite

5) Sindrom Raynaud

6) Tromboza arteriala si venoasaBoala de colagenPoliartrita reumatoida

Sindrom RaynaudScleroza sistemicaLES

Vasculita Sindromul antifosfolipidic

Sindromul sistemicAvorturile repetate

Disfagia Dispneea

Edeme ale membrelor inferioare, HTA, adenopatii

Slabiciune muscularaSindromul antifosfolipidic

Scleroza sistemica

Boala mixta de tesut conjuctiv

Bolile de colagen

MiozitaSindrom overlap

Not pentru prezentator: acest slide conine o animaie care reprezint durerea combinat (hernie de disc ce determin durere lombar i radiculopatie lombar). Prin click-uri pe slide, componentele succesive ale animaiei vor aprea automat.Componenta durere nociceptiv: Durerea lombar localizat la nivelul discului herniat este mediat de eliberarea unor mediatori ai inflamaiei din celulele cartilajului n deteriorare, ce activeaz nociceptorii periferici i trimit impulsuri de-a lungul nervilor senzitivi (afereni) ctre cornul dorsal i apoi ctre creier.Componenta durere neuropat: Impulsurile dureroase sunt mediate de leziunile nervoase consecutive compresiei rdcinii dorsale cu intrarea impulsurilor anormale n mduva spinrii, ce ajung la cornul dorsal.Aceste impulsuri anormale pot hiperstimula nervii secundari cu traseu ascendent ctre cortex prin diferite ci cu nuclei de releu n bulbul rahidian, talamus i sistemul limbic unde are loc contientizarea durerii.Aceasta leziune nervoas (o leziune sau o disfuncie n orice punct al cii ascendente sau descendente) poate determina:Simptome pozitive dureri sau furnicturi spontane ce radiaz n jos, ctre membrele inferioare.Simptome negative slbiciune sau pierderea senzaiei i amoreal ce radiaz n jos, ctre membrele inferioare Ar putea fi necesare opiuni terapeutice analgezice mai vaste pentru managementul afeciunilor dureroase mixte care cuprind att elemente nociceptive ct i neuropatice.

Ankylosing spondylitis: iridocyclitis with synechiaeCiliary injection and irregularity of the pupil are present. Adhesions between the iris and lens (synechiae) appear at the 1-o'clock and 4-o'clock positions. Synechiae are caused by repeated episodes of iritis and may eventually lead to glaucoma and blindness. The pupil is dilated from medication. The medial aspect of the sclera has been blanched by topical medication.

#9107040

curs - sindroame reumatismalenew microsoft powerpoint presentation

Documents