“Sindroame overlap”

Traian Mihaescutraian@mihaescu.eu

www.pneumo-iasi.ro

…

Somnul evoluează cu vârsta

• Microtreziri şi treziri mai fecvente• Scade procentul REM• Scade somnul cu unde lente• Schimbări mai frecvente de stadii• Mai puţine cicluri• Scade eficienţa somnului• “Avansarea fazei” – adoarme şi se trezeşte devreme

Tulburări de somn la vârstnic

• Femeile se plâng mai mult dar dorm mai bine

• Tulburările de somn se corelează cu problemele de sănătate fizică şi mentală

• Moţăitul diurn se corelează cu mortalitatea

• Peste jumătate din vârstnici au cel puţin o tulburare de somn

Somnul şi ventilaţia

Diminuă activitatea centrilor respiratori Creşte rezistenţa la flux Activitate mucociliară redusă Atonie musculară în REM Descreşte CVF; se accentuează

dezechilibrul V / Q

Somnul în BPOC

EEG la pacienţii cu BPOC: Latenţă crescută Eficienţă şi timp total de somn reduse

Somnul perturbat în BPOC - multifactorial: Medicamente Depresie Sedentarism / igienă proastă a somnului Alterări gazometrice Tuse, dispnee Îmbătrânire

Somnul în BPOC II Somnul - efecte catastrofale asupra

ventilaţiei în BPOC Mecanismele desaturărilor non-

apneice: răspunsul diminuat la hipoxemie şi hipercapnie mecanica ventilatorie alterată pragul anormal de trezire oboseala muşchilor respiratori modificarea curbei de disociere a oxi Hb

Efectele tulburărilor de somn

• Tulburări afective

• Vigilenţă scăzută

• Tulburări de memorie

• Creşte colapsibilitatea CAS

• Tulburări funcţionale ale centrilor respiratori

• Agravarea apneei în somn!

BPOC şi SAOS “Overlap Syndrome”

SAOS şi BPOC au ambele prevalenţă mare (3% - 31% şi 15% respectiv)

Factori de risc comuni Sex M, vârsta, fumatul

Defectul de control nervos al respiraţiei poate predispune la SAS

11% din pacienţii cu SAOS au BPOC 20-40% BPOC au SAOS Această asociere : HTAP gravă

Apneea în somn la vârstnic

• 1/3 din vârstnici au IAH > 5

• IAH > 20 NU prezice mortalitatea în populaţia vârstnică, deşi

• Morbiditatea şi mortalitatea cresc cu IAH

Sindromul picioarelor neliniştite (RLS)

Senzaţii neplăcute la membre (care sunt...)

Mai grave noaptea (şi...)

Se accentuează în repaus şi se ameliorează la mişcări (şi se asociază cu...)

Hiperactivitate motorie (şi, în consecinţă, cu disrupţia somnului)

RLS la pacienţii cu BPOC

Prevalenţa globală 10 -15%

Prevalenţa creşte cu vârsta

Prevalenţa în populaţia veterană - 21%

Risc:

Fumatul

Droguri (teofilină, tricilice, SSRI’s)

Principii de tratament BPOC cu tulburări de somn

Igiena somnului (principii de “bun simţ”)

OXIGEN!!

Atenţie la medicaţie

Suport VNI – în funcţie de capnia la trezire

• Orar fix • “Orarul activităţilor nocturne” (2-4 am)• FĂRĂ MOŢĂIT ZIUA!!!!!• Helioterapie diurnă • Exerciţiu fizic!• Fără fumat!!!• Melatonină?

Principii de tratament vârstnici cu tulburări de somn

Oxigen 15 - 24 h/ zi reduce mortalitatea în BPOC

(24 h: preferabil decât 12) O2 nocturn

Probabil îmbunătăţeşte calitatea somnului Ar putea prelungi apneile

Hipoxemia izolată de somn (Sa02 < 85% în somn, cu normoxemie diurnă) se asociază cu mortalitatea O2 reduce pres AP la aceşti pacienţi DAR Nu scade mortalitatea (NOTT)

BPOC cu hipoxemie hipoxemia diurnă se agravează în somn

cele mai severe episoade de desaturare: în REM

SaO2 diurnă = predictor al celei nocturne

OLD: singura care ↑ supravieţuirea pacienţilor hipoxemici cu BPOC

hipoxemia nocturnă izolată: O2 rămâne ca indicaţie secundară la pacienţii cu

beneficii subiective (calitatea somnului)

BPOC cu hipoxemie + hipercapnie:

VNI cu O2

IndicaţiePaO2 repaus

Condiţie Comentariu

Primară < 55mmHg larg acceptate drept criterii de rambursare

Secundară55-59

mmHg

P pulmonar Policitemie> 55% Edeme

Terţiară >_60 mmHg

Desaturare la efort Desaturări non

apneice Dispnee severă

ameliorată de O2

„Zonă gri” Scop: nu

supravieţuirea, ci QoL

ATS, ERS

Tratament farmacologic

Protriptilină ameliorează Sa02 / descreşte REM şi

micţiunile Almitrina / progesteronul

Pot ameliora Sa02, dar efectele secundare limitează utilizarea

Theofilina ameliorează Sa02 având efecte variabile

asupra EEG şi calităţii somnului

Beta agonişti Nu ameliorează Sa02 având efecte

adverse asupra somnului Ipratropium

Ameliorează calitatea somnului şi Sa02

Tratament farmacologic II

VNI

Ventilaţia cu presiune negativă Prost tolerată, agravează SAOS

Bi-level positive airway pressure (BiPAP) ameliorează Sa02 şi somnul

Bi-level positive airway pressure plus 02 ameliorează Sa02 şi somnul (superior faţă de 02)

Continuous positive airway pressure (CPAP) Indicat pentru “overlap”

ACCP Consensus Conference on NPPV in COPD

Simptome (oboseală, dispnee, cefalee)ŞI

PaCO2 > 55 mmHgSAU

PaCO2 50-54 mmHg cu SaO2 < 88% pentru 5 minute sub O2 2 l/min

SAU PaCO2 50-54 şi spitalizări recurente

pentru IR hipercapnică

Hipnotice

Probleme legate de benzodiazepine (BDZ) Dependenţă Depresie respiratorie

Realitatea clinică

BDZ la “seniorii” autonomi( > 65 ani): 12% la femei; 9% la bărbaţi

BDZ la vârstnici cu probleme de sănătate: 17%

BDZ la pacienţi instituţionalizaţi: 34%

Consecinţele BDZ Cardiovascular Health Study:

Mai puţină somnolenţă diurnă ♀

Tratamentul insomniei

Rolul tratamentului farmacologic este în scădere

Se începe cu terapia comportamentală

Trazadona - hipnoticul # 1

Comparativ cu zolpidem, trazadona: mai toxică

mai puţin eficientă1999 - Walsh et al

Sindromul obezitate-hipoventilaţieGreu de evaluat în BPOC

Sindromul obezitate-hipoventilaţieGreu de evaluat în BPOC

Concluzii

Tulburările şi bolile de somn sunt comune la pacienţii cu BPOC

Probleme de somn tratabile la BPOC: Hipoxemia SAOS RLS Insomnia

Ratăm şansa de a ajuta aceşti pacienţi dacă nu întrebăm despre somnul lor