sindroame pleurale

22
SINDROAME PLEURALE - pleurite - pahipleurite - acumulari lichidiene pleurale - pneumotorax Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,-microvili,acid hialuronic,retea de tesut conjunctiv,retea limfatica,vase sanguine Cavitatile pleurale sunt separate Pleura viscerala: imbraca toata suprafata plaminului cu exceptia zonelor hilare; prezinta vase sanguine cu originea in circulatia pulmonara si bronsica,fara terminatii nervoase Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul ,diafragmul- vase sanguine din circulatia sistemica; limfatice parietale( cale majora de drenaj limfatic pentru plamin-) dreneaza in gg parasternali si paravertebrali (pleura costala),gg traheobronsici( pl.mediastinala) Formarea lichidului pleural- ultrafiltrat plasmatic (pH,glucoza,proteine<2g/dl)-produs de pleura parietala,cu un turn-over foarte rapid-1,5-2 l/24 ore F=K[(Pcap-Ppl)-τ(Poncotica cap.-Poncotica pl.)]- - rezultatul echilibrului dintre aceste presiuni este filtrarea lichidului pleural din pleura parietala si reabsorbtia acestui lichid la nivelul pleurei viscerale nivelul lichidului este tinut la un minim constant ( 5- 15ml) Factori care influenteaza formarea lichidului pleural:

Upload: nicoleta-hotnogu

Post on 22-Oct-2015

82 views

Category:

Documents


7 download

DESCRIPTION

semio pantelimon

TRANSCRIPT

SINDROAME PLEURALE

• - pleurite

• - pahipleurite

• - acumulari lichidiene pleurale

• - pneumotorax

Pleura- origine mezenchimala: celule mezoteliale,-microvili,acid hialuronic,retea de tesut conjunctiv,retea limfatica,vase sanguine

Cavitatile pleurale sunt separate

• Pleura viscerala: imbraca toata suprafata plaminului cu exceptia zonelor hilare; prezinta vase sanguine cu originea in circulatia pulmonara si bronsica,fara terminatii nervoase

• Pleura parietala- acopera toracele, mediastinul ,diafragmul- vase sanguine din circulatia sistemica; limfatice parietale( cale majora de drenaj limfatic pentru plamin-) dreneaza in gg parasternali si paravertebrali (pleura costala),gg traheobronsici( pl.mediastinala)

Formarea lichidului pleural- ultrafiltrat plasmatic (pH,glucoza,proteine<2g/dl)-produs de pleura parietala,cu un turn-over foarte rapid-1,5-2 l/24 ore

• F=K[(Pcap-Ppl)-τ(Poncotica cap.-Poncotica pl.)]-

- rezultatul echilibrului dintre aceste presiuni este filtrarea lichidului pleural din pleura parietala si reabsorbtia acestui lichid la nivelul pleurei viscerale

• nivelul lichidului este tinut la un minim constant ( 5-15ml)

Factori care influenteaza formarea lichidului pleural:

• 1.presiune hidrostatica crescuta in circulatia sistemica (ICC)

• 2.scaderea presiunii oncotice in circulatia sistemica(SN,CH)

• 3.presiune scazuta in spatiul pleural (pn ex v)

• 4.cresterea permeabilitatii in microcirculatie ( inflamatie)

• 5.Drenaj limfatic diminuat (neoplasme)

• 6.Drenaj limfatic peritoneal in spatiul pleural ( ascita)

Pleurita (pleurezie uscata) – caracterizata de prezenta depozitelor de fibrina la nivelul pleurei ,asociata cu un infiltrat inflamator minim nespecific

Simptome:

• - durere toracica cu iradiere tipica in functie de zona afectata

• - tuse iritativa ( sau expectoratie redusa in functie de procesul pulmonar prezent)

• - febra

• -simptome sistemice: astenie, inapetenta ,mialgii

Semne:

- inspectie- pozitie antalgica,respiratie superficiala

- - palpare- vv uneori diminuate

- - ascultatie: frecaturi pleurale,+/- raluri crepitante

Radiologie: mobilitate redusa adiafragmului,ingrosari pleurale,+ semne ale afectiunii asociate

Cauze :

Traumatisme toracice Afectiuni inflamatorii( LES,AR,..) Infarct pulmonar Pneumonie Abces pulmonar Tbc pulmonar- pleurita apicala,cu evolutie spre pahipleurita( durere,tuse,iritatie

simpatica-inegalitate pupilara,midriaza) Mialgia epidemica (v.Coxackie B)

Sindroame lichidiene pleurale- acumulari lichidiene in cavitatea pleurala,cu etiologii diferite, diferentiate de caractere clinice/biologice

Simptome comune:

• Debut- insidios, brusc

• Durere – uni sau bilaterala,intensitate variabila,absenta in transudate/pacientii cu afectiuni severe- iradierea durerii este determinata de terminatiile senzitiva de la nivelul pleurei parietale

• Tuse- iritativa ,cu expectoratie (purulenta, vomica, hemoptoica..)

• Dispnee –rezultat al relatiei cantitate/ timp de acumulare/ afectare pulmonara anterioara

• Simptome asociate: legate de etiologie ( febra, transpiratii, scadere ponderala,artralgii,..

Examen clinic (semne)- date se obtin pentru o cantitate minima de 300ml

Inspectie- pacient culcat pe partea pleureziei ( acumulare unilaterala)

- ortopnee (bilaterala)

- bombarea hemitoracelui

Palpare: abolirea /diminuarea vibratiilor vocale,durere parietala localizata(pp)

Percutie – submatitate- l.p.300ml

- matitate->500ml-in pozitie culcata ,ascensioneaza matitatea hepatica,dispare zona de timpanism sting

- marginea superioara orizontala –hidrotorax, sau

curba parabolica -pl.exudative

- matitate contralaterala adiacenta coloanei vertebrale (pleureziile importante care deplaseaza mediastinul)

- hipersonoritate la limita superioara a lichidului

Pleurezii inchistate/pleurezii libere- …

Ascultatie: mv diminuat sau absent,frecaturi pleurale,suflu pleuretic, suflu tubopleuretic

Ascultatia vocii: egofonie,pectorilocvie afona

Examenul radiologic:-pleurezii libere in cavitatea pl

• -lp 200ml- opacifierea sinusului costodiafragmatic

• - lp >500 ml- opacitate omogena

- pleurezii inchistate: scizuri, perete lateral,diafragm,

- Leziuni parenchimatoase pulmonare

- Adenopatii

- Anevrisme de aorta

- Fixitatea mediastinului in pleureziile mari indica atelectazie

CT

Ecografie

Examenul lichidului pleural - toracenteza ( diagnostica, terapeutica)Indicatii: prezenta unei colectii lichidiene pleurale fara cauza cunoscutaComplicatii : pneumotorax, hemotorax, edem pulmonar-unilateral,embolie aeriana

Aspectul macroscopic

- Seros- transudate

- Serocitrin clar- majoritatea pleureziilor

- Opalescent- pleurezii parapneumonice

- Purulent- empieme pleurale

- Chilos- traumatisme de canal toracic,neoplasme

- Chiliform-detritus celular- empiem

Caracterele lichidului pleural normal:

• Incolor

• Clar

• Volum-0,1-0,2 ml/kgc

• Proteine 1-2g%

• Albumina 50-70%

• Glucoza nivel plasmatic

• LDH- <50% nivel plasmatic

• Celule /mm3- 1000-5000

• Celule mezoteliale3-70%

• Monocite- 30-75%

• Limfocite 2-30%

• Granulocite 10%

• Examen bacteriologic- steril

Transudate (hidrotorax)- debut insidios, indolor,matitate cu margine superioara orizontala; unilateral drept,sau bilateral

• Caractere:

- clar, serocitrin

- proteine <3g%

- proteine lp/ser <0,5

- LDH<200 LDHlp/ser<0,6

- celule <1000/mm3

Conditii de aparitie

• Cresterea presiunii hidrostatice sistemice ICC ( cauza cea mai frecventa ,+ semne ale ICC)

• Cresterea presiunii hidrostatice pulmonare HTP

• Scaderea presiunii c-o a plasmei SN,CH

• Scaderea marcata a presiunii intrapleurale - ex vacuo( dupa pn in care plaminul nu s-a reexpandat normal (aderente)-prin absorbtia continuua a gazelor apar presiuni pleurale negative care favorizeaza acumularea lichidului pleural

• Alte cauze: migrarea ascitei, sindrom Demon-Meigs( ascita + hidrotorax bilateral,+tumora ovariana benigna- fibrom,tecom), dializa( lp are o compozitie similara cu a

dializatului), urinotorax ( hidronefroza importanta urina diseca spatiul retroperitoneal si apare in spatiul pleural- lp cu creatinina crescuta)

Pleurezii exudative- urmare a modificarilor permeabilitatii de membrana a capilarelor sau afectarea drenajului limfatic

Caractere lp

• Proteine >3g% plp/pser >0,5

• LDH >200ui LDHlp/LDHser >0,6- nivelul se coreleaza cu nivelul inflamatiei

• Amilaze- crescute -pancreatita acuta, rupturi de esofag

• Glucoza normala sau <60mg% tuberculoza, AR, infectii bacteriene

• Acid hialuronic -mezoteliom

• ADA >35ui/l tuberculoza

• Eritrocite >100.000/mm3 neoplasme, infarcte pulmonare, traumatisme

• Leucocite >100.000/mm3

• Neutrofile >50%- proces acut: pleurezii purulente, empiem pl, tbc incipient Eozinofile>10%( CS,) azbestoza, sindrom Loffler, limfoame, parazitoze, traumatisme ( nu neoplasme!)

• Limfocite >90% ( celule mononucleare - proces cronic) tbc, infarct pulmonar,colagenoze, neoplasme

• Celule atipice – neoplasme( mezoteliom,metastaze,limfoame..)

• pH: normal,scazut sub 7,2- pleurezii purulente- drenaj!-,neoplasme- grav!

• Teste imune- ineficiente,fals pozitive

Cauze de pleurezii exudative:

• Pleurezii parapneumonice- in 30-40 % din cazuri de pn sau abces pulmonar- ,deprimare imunologica,pn.de aspiratie,germeni virulenti (Str.pn, E.Colli, Leg.,Klebsiella)

• Clinic:

- reaparitia ascensiunii febrile,alterarea starii generale,

1.Pleurezii parapneumonice necomplicate: lp.putin,pH >7,3, celularitate moderat crescuta- neutrofile, steril – tratament antibiotic

2.Pleurezii complicate( empiem)- extensia directa a infectiei pulmonare parenchimatoase/fistula bronho-pleurala, traumatisme, infectii post chirurgicale,infectii abdominale de vecinatate (lp crescut,pH <7,2,glucoza scazuta,LDH >1000 ui/l, celularitate crescuta,ex.bacteriologic +,tendinta crescuta la inchistare ( septuri defibrina)

– tratament chirurgical

Pleurezia tbc

• Virsta- sub 35-40 ani

• - manifestare in cadrul infectiei primare(50%) :contiguitate cu leziuni parenchimatoase/gg,diseminare hematogena/limfatica

• - secundara- coexista cu leziuni pulmonare active/ inactive , prin diseminare limfatica, contiguitate, deversare de continut cazeos in focare juxtapleurale

Limfocitele pleurale sensibilizate la tuberculina produc cantitati mari de citokine

Clinic: pleurezie unilaterala,debut insidios,febra, tuse iritativa,dureri toracice,scadere ponderala

Caracterele lichidului pleural tbc :

• Macroscopic: serocitrin,serohemoragic, chiliform

• Densitate: >1025

• pH intre 7-7,3

• Proteine >5g%

• Glucoza <60mg%

• ADA >35ui/lizozim pleural crescut >1,2

• INF-γ >140pg/ml

• Celularitate >50,000 cu viraj limfocitar

• Fara celule mezoteliale

• PCR ( polimerase chain reaction) pentru mycobacterii

• culturi + ( mediu Lowenstein,inoculare la cobai)-

• Biopsie pleurala diagnostica: leziuni granulomatoase( + necroza cazeoasa)

• IDR la PPD +/sau se pozitiveaza tardiv

Evolutie: favorabila, sechele pleurale, pleurezie inchistata, osteite tbc.,abcese paravertebrale

Pleurezii virale- rare, insotite de pericardita,tendinte la recidive,in pl predomina celulele mononucleare,- adenovirusuri,v EB,v CM

Pleurezii fungice :pleurezii unilaterale, trenante,purulente,cu evolutie nefavorabila (Aspergilus fumigatus- lichid pleural brun-, Actinomices Israelli, Norcardia, Coccidioides,Criptoccocus neoformans) invadarea spatiului pleural este secundara afectarii pulmonare ( fistula bronho-pleurala,post chirurgie,) la pacienti cu afectiuni severe : neoplasme,limfoame, SIDA, diabet,ciroza..

Pleurezii parazitare: rare (amebiaza,echinoccocoza)

Pleurezii secundare unor afectiuni digestive:

- Procese infectioase subdiafragmatice ; abces frenic ( cauzat de colecistita acuta,afectiuni hepatice,abcese splenice,perforatii gastro-intestinale,diverticuloze,traumatisme,postoperator)- pleurezia este unilaterala, lichid in cantitate variabila,frecvent inchistari; exudat cu pH scazut, glucoza scazuta,celularitate crescuta cu predominenta neutrofilelor

- Drenaj chirurgical

Pleurezia secundara rupturilor esofagiene

Apare in urma:

-dilatatiilor esofagiene, corpi straini ,traumatisme, endoscopii, ruptura spontana- sindrom Boerhaave

Debut brusc, disfagie,febra,emfizem subcutanat ,hematemeza

Lichid pleural cu pH scazut ( sub 6),neutrofile,amilaze crescute,germeni anaerobi

Radiologic: imagine lichidiana asociata cu pneumomediastin, pneumotorax,mediastin largit,- solutie de continuitate la examenul baritat

Pleurezia din pancreatita acuta si chisturile pseudopancreatice-

• -pleurezie bilaterala/hemitorace sting determinata de contactul pleurei cu licidul peripancreatic cu nivel crescut de enzime care ajung in spatiul pleural prin discontinuitatea diafragmului, limfatice transdiafragmatice

• Clinic: dureri abdominale, aparare, meteorism abdominal,asociatecu durere toracica,dispnee, tuse,..

• Lichid pleural- serohemoragic,amilaze crescute, celularitate pleiomorfa (predomina PMN)

• - remisie dificila,prin tratamentul afectiunii pancreatice

Pleurezia din infarctul pulmonar

• Pleurezie unilaterala, hemoragica,LDH crescut,limfocite debut brusc, junghi toracic, tuse, dispnee,hipotensiune Semne clinice, electrice, ecografice,scintigrafice, biologice de infarct pulmonar + semne de tromboza venoasa profunda

• Tratament anticoagulant

Hemotoraxul- singe in cavitatea pleurala

Cauze: traumatisme,afectiuni hematologice,chirurgie toracica,malignitati pleurale ( mezoteliom,metastaze), disectie /ruptura de aorta

Tendinta la inchistare , fibrotorax,suprainfectie

Drenaj chirurgical

Chilotorax

• Cauze: absenta congenitala a canalului toracic neoplasme mediastinale, limfoame,chirurgie toracica, traumatisme cu lezarea canalului toracic; limfa tinde sa se acumuleze in mediastinul posterior,chiltoraxul apare tardiv,prin ruperea pleurei mediastinale

• -lichid pleural cu aspect lactescent ,alcalin,trigliceride crescute in general peste 100mg% ( lichid chiliform –trigliceride sub 50mg%)-chilimicroni

• Complicatii: malnutritia, scaderea imunitatii ( toracenteze repetate)

• Tratament:toracenteza, hiperalimentare parenterala, scaderea aportului oral,corectie chirurgicala, tratamentul neoplasmului

Pleurezia cu cholesterol

• Cauze: inflamatii cronice pleurale, colesterolul >1000mg/dl, produs de celulele din lichidul pleural ( tbc, artrita reumatoida..

• Pleurezia din afectiuni imunologice..LES,AR, sarcoidoza

• Sindromul Dressler: reactie pleurala asociata frecvent si cu reactie pericardica,care

apare la un interval de saptamini-luni- de la IMA,chirurgie cardiaca

• Recurenta,evolutie favorabila, tratament antiinflamator

• Pleurezie neoplazica: maligne, paramaligne mezotelioame,metastaze, nn pulmonar,limfoame

• Frecvent asimptomatica,hemoragica,nu se remite,prognostic prost , diagnostic dificil, asociata cu simptomatologie diferita

• Biopsie pleurala+/- toracoscopie

Pahipleurita- simfiza pleurala- ingrosarea pleurei

• Pahipleurita adeziva – mod de evolutie al pleureziilor serofibrinoase, purulente, pneumotorax terapeutic

• Simfiza pleurala- totala

- partiala ( cu zone pleurale libere)

Clinic: durere minora accentuata de miscarile respiratorii

- deformare retractila a hemitoracelui cu deformare secundara de coloana vertebrala

- diminuarea murmurului vezicular

- frecaturi pleurale in zonele de simfiza laxa

Radiologic: opacifierea s.cd.,scizurite,pahipleurita mediastinala,retractie de mediastin,leziuni pulmonare schelare

Complicatii: modificari de ventilatie- IRC

Fibrotoraxul- caracterizat de prezenta unui strat gros fibros la nivelul pleurei visceral

Cauze:

• Post hemotorax

• Post empiem pleural

Clinic:

- Semne si simptome similar cu simfiza pulmonara

- Torace cu mobilitate redusa

- Spatii intercostale ingustate

- Mediastin deplasat

Radiologic: zona radiodensa ce inconjura plaminul+/- calcificari

Functie ventilatorie compromisa

Decorticare chirurgicala – ajuta la imbunatatirea performantei pulmonare

Pneumotorax

• - sindrom clinic determinat de prezenta aerului in cavitatea pleurala.

• Plaminul este colabat in functie de reculul sau elastic

• Epidemiologie:

• - incidenta de 7,4-18/100.000 la barbati si 1,2-6 la femei pacient tipic: tinar,sex masculin,slab,inalt

• Fumatul creste riscul de pneumotorax de 20 de ori

Clasificare:

1.Pneumotorax spontan:

- Primar :fara afectiune pulmonara clinic evidenta

- Secundar: complicatie a unei afectiuni pulmonare preexistente manifesta clinic

2.Pneumotorax traumatic

- Leziuni penetrante toracice

- Leziuni singerinde toracice

3.Pneumotorax iatrogen

- Aspiratie transtoracica percutana

- Plasarea unui cateter in subclavie

- Biopsie pleurala

- Barotrauma

Pneumotorax primar spontan

• Patogenie: prezenta bulelor de emfizem bilaterale ( 76-100% din cazuri)-evidentiate CT,RMN,Rgrafie

Mecanism de formare al bulelor :

- Degradarea fibrelor elastice ( proteaze din celule inflamatorii) – in urma fumatului,infectii subclinice

Pneumotorax: bule - obstructie indusa de inflamatie in cai aeriene mici - presiune alveolara crescuta- fuga aerului in interstitiul pulmonar- deplasare distala spre hil- pneumomediastin – presiune mediastinala crescuta- ruperea pleurei mediastinale- pneumotorax

Pleurezie: presiune pleurala mult crescuta inhiba miscarea lichidului pleural

Functie ventilatorie:CV scazuta( pn masiv), hipoxemie ( scade raportul ventilatie /perfuzie), paCo2 normala

• Pneumotorax inchis: - presiunea in cavitatea pleurala este la inceput in jur de 0,apoi pe masura ce aerul se resoarbe pe cale circulatorie apar presiuni negative 9 in inspir si expir, cu variatii respiratorii mari

• Pneumotorax deschis :presiune in pleura este la nivelul presiunii atmosferice (0) cu variatii respiratorii mici

• Pneumotorax cu supapa: presiune in cavitatea pleuralapozitiva in expir si usor negativa in inspir; creste treptat ,si are consecinte grave la presiuni peste15-20mmHg

Clinic:

Simptome

• Debut acut , la un pacient in repaus

• durere intensa

• Dispnee severa

• Hipotensiune

• Tahicardie

• Cianoza

• Anxietate

Simptomatologia diminua in 24 ore,chiar fara remiterea pneumotoraxului

Semne

• 1.pneumotorax mic (<15% din hemitorace)- ex.fizic normal

• 2.pneumotorax important :

- hipotensiune

- Cianoza

- Tahicardie

- Miscari diminuate ale hemitoracelui

- Hipersonoritate

- Murmur vezicular absent

- Vv absente

- Suflu amforic,voce amforica,clinchet metalic la vorbire sau tuse,sucusiune hipocratica

- Gradient de oxigen alveolo/capilar crescut

- Alcaloza respiratorieacuta : pH crescut,PaO2normala,scazuta /crescuta,PaCO2 scazuta,HCO3 scazut

Diagnostic pozitiv :examen clinic,istoric,radiologie

-Evolutie benigna, recurente frecvente ( 20%,apar la6 luni,pina la 2 ani de episodul initial)

Factori de risc pentru recurente:

• - fibroza pulmonara

• - habitus astenic

• - fumat

• - virsta tinara

Pneumotorax secundar

• Evolutie severa,letala,

• Pacienti cu leziuni preexistente pulmonare (rezerva limitata cardio-pulmonara)

Cauze:

- Afectiuni ale cailor aeriene ( BPCO , fibroza chistica,status astmaticus,..

- Afectiuni infectioase:pneumonie cu pneumocistis,

pn.necrozante..

- Afectiuni pulmonare interstitiale: sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica,granulomatoza Langerhans..

- Colagenoze :AR,spondilita,polimiozita, sclerodermie..

- Neoplasme: sarcoame,cancer pulmonar,

- Pleurodeza

- Pleurezii purulente + fistule bronhopleurale

- Tuberculoza pulmonara cu necroza

BPCO-afectiunea cu cel mai mare risc

• Pacientii cu FEV1<1,sau FEV1/FCV < 40% riscul crescut

• Mecanism: presiune alveolara > presiune din interstitiul pulmonar ( conditie care apare la BPOC dupa accese de tuse) + inflamatie : alveole rupte – aerul migreaza spre hil in plaminul ipsilateral- pneumomediastin /sau seduce directin spatiul pleural prin zone necrotice ( postinflamatorii )

Clinic:

- Dispnee severa

- Durere ipsilaterala

- Hipoxemie

- Hipercapnie (PaCo2>50mmHg)

- Hipotensiune severa

- +/- febra

- +/- emfizem subcutanat ( mediastinal)

Evolutie : severa,letala,nu se rezolva spontan

• Tratament:

- Evacuarea aerului din spatiul pleural

- Insertia unui tub pleural

- Chirurgie video asistata

- Toracotomie pentru rezectia bulelor de emfizem prin vizualizare directa

Sindromul de detresa respiratorie

• - insuficienta respiratorie acuta determinata de diferite injurii acute pulmonare,caracterizataprin edem pulmonar necardiogen,tulburare respiratorie,hipoxemie

• - infiltrate bilaterale ( radiografic)

Etiologie:

- Sepsis

- Pneumonii bacteriene/virale

- Aspiratii ale continutului gastric

- Traumatisme toracice

- Soc

- Arsuri

- Embolii grasoase

- Pancreatita acuta hemoragica

- Droguri,gaze toxice

- Bypass cardiopulmonar

Leziune initiala de endoteliu pulmonar – activare de leucocite si plachete din interstitiu, capilare,spatii aeriene.

• -- eliberare de prostaglandine , ROS,proteaze,citokine – inflamatie- bronhoconstrictie- vasoreactivitate-fibroza-

Rezultat : umplere alveolara si atelectazie (+ reducere de surfactant)

- leziunea nu este omogena in plamin

- in 1-2 zile apare inflamatia interstitial si bronhoalveolara proliferativa

• Colagen – acumulare rapida- scade complianta, capacitatea reziduala,dezechilibru ventilatie/perfuzie – hipertensiune pulmonara

Simptome si semne

• Debut acut 24 ore dupa leziunea initiala

• Dispnee de repaus,polipnee

• Tiraj costal si suprasternal in inspir

• Cianoza ( nu disparelaO2)

• Raluri crepitante,wheezing/ sau normal

Diagnostic

- radiologic- : infiltrate bilaterale

- Alcaloza respiratorie acuta cu PaO2 foarte scazuta, PaCO2 normala/scazuta

- Bronhoscopie cu lavaj bronhoalveolar

Complicatii

- Suprainfectie secundara (Klebsiela, stafilococ, pseudomonas ,proteus)

- Insuficienta multipla de organ

Insuficienta renala

Insuficienta cardiovasculara ( hipotensiune aresponsiva, bradicardie severa…

I.Hepatica

I.gastro-intestinala

Hematologica ( CID, leucopenie,anemie..

Coma

Insuficientanutritionala –hipoproteinemii

Pneumotorax

Stop respirator

Fibroza pulmonara ( supravietuitorii)