curs 2 - sindroame anemice

59

Upload: enache-stefania-camelia

Post on 05-Sep-2015

335 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

1

TRANSCRIPT

  • Anemia DefinitieDpdv functional : masa eritrocitara insuficienta pentru a asigura transportul O2 la tesuturile specifice.Practic, apreciem Hb, Ht, RBC.Adulti: Hb < 14g/dl - barbati Hb < 12g/dl - femeiVarstnicii au valori mai scazute

  • Anemii relative si absolute Relative: cresterea volumului plasmatic: SarcinaReperfuzie excesiva post hemoragie

    Absolute: Productie scazuta sau anormala (ex: insuficienta medulara)Distructie (ex: hemoliza)Pierdere (ex: hemoragie)

  • Mecanisme compensatorii ale anemiilorCresterea debitului cardiacRedistribuirea sangelui din tesuturile cu necesar scazut (ex: pielea) catre organe vitale cu nevoi crescute (cordul, creierul)Cresterea eritropoiezeiCel mai lent mecanism, incepe la 4-5 zile de la aparitia hipoxiei tisulareCresterea productiei de eritropoietinaCresterea nr reticulociteEste posibil doar in anumite tipuri de anemii4. Modificarea curbei de disociere a Hb pt ca celula sa poata extrage mai mult oxigen

  • Criteriul functional

    1.Regenerative - MO compenseaza pierderea sau distrugerea de Er prin productie crescuta (Rt )+ ss de hemoliza = anemie hemoliticass de hemoliza = anemie postsangerare

    2. Aregenerative - anemia secundara scaderii productiei de Er medulare (Rt)

    CLASIFICAREA ANEMIILOR

  • CLASIFICAREA ANEMIILOR2. Criteriul morfologic (MCV)

    anemii MACROcitare MCV > 100fLanemii NORMOcitare MCV 80 100fLanemii MICROcitare MCV < 80fL

  • ANEMII MICROCITARE (HIPOCROME)

  • Anemii hipocrome microcitareClasificare patogenicaTulburare a metabolismului Fe anemia feripriva, anemia din afectiunile cronice

    2. Afectarea sintezei de globina, talasemie, Hb S, C, Hb instabile

    3. Afectarea sintezei protoporfirineianemii sideroblastice

  • 1. ANEMIA FERIPRIVA

  • Metabolismul fierului (1)Cantitatea totala 3-4g (40-50mg/kgc)Fe liber = toxic !!!3 compartimente

    1. functional (75%): hemoglobina, mioglobina, enzime ce contin hem si enzime nonhem

    2. transport (0.1%): Fe legat de transferina

  • Metabolismul Fe (2)Proces foarte dinamicAbsorbtie: la nivelul intestinului subtireAportul compenseaza pierderile (1-2 mg/zi)Absorbtia este crescuta cand depozitele sunt scazute si invers

    2 tipuri de Fe in dieta: - hem (peste, carne) - nonhem (vegetale)

  • ANEMIA FERIPRIVABalanta negativa a fierului, perioada mai lunga de timp, prin:

    1. necesitati crescute (sarcina, copii in crestere, lactatie)

    2. aport inadecvat +/- pierdere

    3. pierderi cronice cel mai frecvent: digestiv (neoplazii, hemoroizi), ginecologic (metroragii)

    4. absorbtie scazuta (boala celiaca, gastrectomie)

  • EX. CLINIC - ANEMIE FERIPRIVASimptome: oboseala, iritabilitate, ameteli, palpitatii, cefalee (edem cerebral), sindrom pseudotumoral (edem papilar)

    Modificari tesuturi epiteliale: Unghii: koilonichia, ozena, Limba depapilata; glosita, Stomatita angulara Disfagie Gastrita hipotrofica PicaPagofagieGeofagie

  • Koilonychia

  • Aspectul unghiilor (koilonychia)

  • Stomatita angulara

  • Modificari de laborator (1)1. Hemograma: RBC, HB, HT MCV, MCH, MCHC RDW (red cell distribution width / curba volumului eritrocitar )Trombocitoza (2 x VN)2. Frotiu:microcitozahipocromie de grade diferite anulocite, microcite, poikilocite, policromatofilie (mai ales dupa tratament cu Fe )

  • Frotiu sange perifericAnemie hipocromaExemplu HLG:Nr eritrocite = 3.200.000/mmHb = 6,5 g/dlHtc = 20%VEM = 69 fl ; CHEM = 24 g/dl Leu = 8.900/mm Tr = 500.000/mm

  • Modificari de laborator (2)3. Sideremie scazuta (VN 50 150 g/dl) 4. CTLF crescuta ~300mcg/dl5. Saturatia transferinei CS < 16% (VN 30%) ( la acest nivel eliberarea Fe catre precursorii eritrocitari este limitata)6. Feritina scazuta < 10 g/l (VN 30 300 g/l)7. MO: absenta Fe medular sau Fe sever redus

  • The majority of the bone marrow cells belong to the red cell series. Erythroblasts aresmall and have faint and irregularly stained cytoplasm, evidence of abnormal haemoglobin production. The white cell series are normal. {MGG stain, magnification: 500}

  • The arrow shows brighter area (what correspond to smaller amount of haemoglobin) of cytoplasm of the polychromatophilic erythroblast.

  • Tratamentul Anemiei FeripriveScop

    1. corectarea anemiei si a rezervelor de Fe2. recunoasterea si tratarea bolii subiacente (care a generat deficitul de Fe) determinarea cauzei anemiei

    Se administreaza Fe sub forma de preparate: Orale (Tardyferon,Maltofer, Ferrugradumet, etc)Parenterale (Venofer, Monofer, Ferinjekt,etc)

    Tratamentul trebuie continuat 3-6 luni dupa refacerea anemiei, pentru a permite refacerea depozitelor !

  • Tratamentul cu fier oralFier oral administrare:se administreaza inainte de masa; in caz de intoleranta GI, in timpul mesei sau dupa masadoza la adulti = 200mg/zi - 100mg/zicopii 1.5-2mg Fe /kg c x3/ziRA gastrointestinalecost scazut, eficient, sigur

    Lipsa de raspuns la terapia cu Fe oral diagnostic incorectlipsa de compliantaprescriptie inadecvata (doza, forma farmaceutica)pierderi nerezolvate care depasesc absorbtiamalabsorbtie de Fe (gastrectomii, boala celiaca)

  • Terapia parenterala (Fe i.v.)Indicatii:intoleranta la terapia cu Fe orallipsa de complianta la terapia cu Fe oralmalabsorbtie de Fe (boala celiaca, gastrectomie totala)deficit sever de Fe care necesita o corectare rapida (postoperator, postpartum)terapia cu eritropoetina - deficit functional de Fe

    Atentie: reactii adverse de tip alergic, pana la soc anafilactic. Se administreaza strict intraspitalicesc!!!

  • Tratamentul cu fier situatii particulareAdministrarea profilactica de Fe :in sarcina, a 2-a jumatate, sugar 1mg/kgc/zigastrectomizati, donatori de sange (B 1000mg, F 2000mg pt fiecare 250ml)

    Administrarea de Fe perioada nedefinita - boli fara solutie: hernie hiatala telangiectazia ereditaramenoragii functionale hemoliza cronica intravasculara la pacienti cu proteza valvulara

  • Tratamentul cu fierSubiectiv: ameliorare rapida a starii generaleConfirmare: criza reticulocitara z5-z10Hb se normalizeaza ~2 luniIndicii eritrocitari se corecteaza dupa val HbModificarile epiteliale - 3-6 luni

  • 2. ANEMIA CRONICA SIMPLADeficit de fier functional, dar cantitatea total de fier este normala !!

    Imposibilitatea utilizarii eficienta a fierului, care este blocat in macrofage

    Etiologie: infectii cronice (ex: TBC), inflamatii cronice (ex: colagenoze PR), neoplazii, etc

    Laborator: anemie hipocroma microcitara, Fe scazut, CTLFe scazut,feritina normala/crescuta

    Tratament: cauza !!!

  • 3. THALASSEMIA MINORAAdult: Hb A 1 (22) 97-98%; Hb A 2 (22) 2-3%Zona mediteraneanaDefect de formare a Hb - deficit genetic de sinteza lantului beta Creste Hb A2 (22) > 2.5%Clinic: Asimptomatica / astenie usoara, scaderea tolerantei la efort+ Splenomegalie; + litiaza biliara; + subicterLaborator: Anemie foarte usoara (Hb 10-11g/dl), sever hipocroma microcitara (MCV 60fl, MCH 18pg); Un grad discret de hemoliza; Fe si depozite normalConfirmare: electroforeza HbTratament: acid folic si vitamina B6 10-14 zile/luna toata viataSfat genetic!

  • DIAGNOSTIC DIFERENTIALAnemia feripriva este principala, dar nu singura anemie hipocroma, microcitara !

  • DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

    TestulAnemie feriprivaTalasemieAnemie cronica simplaAnemiaSidero-blasticFescazutaNormala sau crescutscazutacrescutaCTLFcrescutanormalascazutanormalaFeritinascazutanormalacrescutacrescutaHbA2scazutacrescutanormalascazuta

  • 2. ANEMII MACROCITARE

  • Anemii macrocitareI. Anemii Non - megaloblastice VEM > 100fl:Anemii hemolitice, posthemoragice (cresterea numarului de reticulocite)Alcoolismul, Afectiuni hepatice, Hipotiroidismul, Anemia aplasticaMielodisplazii / leucemii acute

    II. Anemii Megaloblastice VEM >110fl sugereaza cu tarie anemia megaloblastica

  • Anemia megaloblastica diagnostic etiologicDeficitul de vitamina B12Deficitul de acid folicDeficitul combinat de vitamina B12 si acid folicDeficit congenital de sinteza a ADN-uluiTulburari dobandite de sinteza a ADN-ului (medicamente, toxine)

  • Definitie Anemia megaloblasticaSinteza deficitara a ADN-ului, ce induce diviziune celulara lenta, care afecteaza celulele cu turnover rapid, in special maduva hematogena si epiteliul gastrointestinal.Megaloblastii celule de talie mare, caracterizate prin sinteza deficitara a ADN-ului, in timp ce sinteza de ARN este normala tipic: asincronism nucleo-citoplasmatic: nucleu imatur, mare, cromatina fina; citoplasma matura, normal incarcata cu hemoglobina. Anemii macrocitare hiporegenerative

  • Notiuni de fiziologie

    Acidul folicVitamina B12Necesar50 g2.5 gAbsorbtieJejun proximalIleon distalDepozit5-20 mg(jumatate in ficat)4 mg(jumatate in ficat)Concentratie serica6-20 ng/ml200-900 pg/mlDeficitul clinic3-6 luni3-6 aniSursa majoraLegume si fructe verziCarnea

  • 1. Deficit de vitamina B12I. Aport inadecvat: vegetarieni (rar)

    II. MalabsorbtieA. Productie inadecvata de factor intrinsec (FI)1. Anemie pernicioasa2. Gastrectomie3. Absenta congenitala sau anomalia functionala a FI (rar)B. Afectiuni ale ileonului terminal1. Enterita regionala2. Rezectii intestinale3. Neoplasm si boli granulomatoase (rar)4. Malabsorbtie selectiva a cobalaminei (sindromul Imerslund -Grasbeck) (rar)C. Competitie pentru cobalamina1. Infestatie cu Diphilobotrium latum2. Bacterii: sindrom de ansa oarbaD. Medicamente: acid p-aminosalicilic, colchicina, neomicinaIII. Altele - Protoxid de azot

  • 2. Deficit de acid folicI. Aport inadecvat: dieta necorespunzatoare (frecvent la alcoolici, adolescenti, unii sugari)

    II. Necesitati crescutesarcina (determina anomalii de tub neural la nou nascut)copilarieneoplaziehematopoieza crescuta (anemii hemolitice cronice)afectiuni exfoliative cronice ale tegumentuluihemodializa

    III. MalabsorbtieSprue tropical, nontropicalMedicamente: fenitoina, barbiturice, alcool (malabsorbtie, afectare metabolism, aport inadecvat) Rezectie intestinala extensiva, in special la nivelul ileonului

  • Anemia pernicioasa - BiermerCea mai frecventa cauza de anemie megaloblastica; tipic peste 60 de aniAtrofia mucoasei gastrice deficit factor intrinsec (produs de stomac si necesar absorbtiei vit B12) lipsa absorbtiei vitaminei B12Boala autoimuna (90% au anticorpi anticelula parietala, 60% anticorpi antifactor intrinsec); asociere cu alte boli autoimune: tiroidita autoimuna, boala Graves, vitiligo, etcDebut insidios, anemie lent instalata, care poate fi severa, dar surprinzator de bine tolerata pacientii se pot prezenta cu Hb 5g/dl!Alterare megaloblastoida a epiteliului gastric, hipergastrinemie, aclorhidrie pentagastrin-refractara; risc 2 x mai mare pentru cancer gastric

  • Diagnosticul clinic al anemiei megaloblastice deficit vitamina B12Hematologic: anemie, purpura Simptome: astenie, ameteli, vertij, tinitus, palpitatii, angina, manifestari de insuficienta cardiacaSemne: paloare sclerotegumentara, (sub)icter, tahicardie, suflu sistolic, cardiomegalieGastrointestinal: anorexie, arsuri ale limbii (limba este neteda, depapilata, rosie), diaree, malabsorbtie, scadere in greutateNeurologic pot fi ireversibile!Demielinizare moartea axonului moartea neuronuluiAfectare nervi periferici, maduva spinarii, encefalNeuropatie, parestezii, ataxie, tulburari sfincteriene, semnele Romberg si Babinski pozitive, reflexe alterateIritabilitate, hipomnezie dementa, psihoza

  • Tablou clinic asemanator, cu exceptia tulburarilor neurologice caracteristice deficitului vitaminei B12!

    Gastrointestinal: ocazional mai sever diaree frecventa, cheilita, glosita.

    Hematologic similar.Anemia megaloblastica prin deficit de acid folic

  • Diagnosticul anemiilor megaloblasticeSange perifericMacrocitoza precede instalarea anemieiEritrocite cu punctatii bazofile, nucleate (eritroblasti)Pancitopenie insoteste doar anemia megaloblasticaHipersegmentarea neutrofilelor (6-10 lobi)MacroovalociteReticulocite Maduva osoasaMaduva hipercelulara; eritropoieza ineficientaMaduva albastra , bogata in fierMegaloblasti asincronism de maturatie (nucleu tanar, citoplasma adulta)

  • Anemia megaloblasticaTeste paraclinice suplimentareBiochimie (eritropoieza ineficienta):Bilirubina indirecta crescuta BILDH crescutProfilul seric al fierului: turnover crescut cu sideremie mare si incorporare scazuta in eritrocitele circulante

    Obiectivarea deficitului vitaminic:Nivelul seric al vitaminei B12 scazut, sub 100pg/mlNivelul seric al acidului folic scazut, sub 4ng/ml

    Testul Schilling absorbtia cobalaminei administrata oral

  • Tratamentul anemiei megaloblasticeDeficit vitamina B12: se administreaza vitamina B12 tratament toata viata inj. i.m.2 saptamani 100 g / zi2 luni 100 g x 2-3/saptamanaIntretinere 100 g /lunaLa modificari neurologice severe, se administreaza 1000 g /doza !In prima luna se asociaza un aport de acid folic si de preparat de fier.

    2. Deficit de acid folicAcid folic 1 mg/zi oral 2-3 luniProfilactic in sarcina 0,2-0,4 mg/zi

  • Tratamentul anemiei severeAnemie severa, greu tolerata transfuzie masa eritrocitara cu atentie (anemie lent instalata, cu adaptare hemodinamica, care afecteaza de obicei varstnicul)Raspuns spectaculos la tratament cresterea rapida a fortei, apetitului, ameliorarea starii generale, uneori chiar dupa prima injectieReticulocitoza incepe la 4-5 zile varf la 7zile (confirmarea diagnosticului)

    Atentie! Acidul folic in cantitate mare poate ameliora anemia datorata deficitului vitaminei B12, dar nu va ameliora niciodata manifestarile neurologice!!!

  • HemolizaDefinitie: reducerea duratei de viata a eritrocitelor datorita distructiei; compensarea medulara insuficienta anemie.

    Clasificare:Ereditara / dobanditaImuna / non-imunaExtravasculara (SRE - splina) / intravasculara (in circulatie)

  • Hemoliza si Maduva OsoasaMO compenseaza hemoliza fiziologica, mantinand constant nr de eritrocite. Raport G/E ~ 3/1.

    Cand se intensifica hemoliza, eritropoieza poate creste de 5 10 ori, pana la inversarea raportului G/E.

    Cand capacitatea medulara e depasita rezulta anemie.

    Hemoliza accentueaza eritropoieza marker Reticulocite crescute (eritrocit 7,2 ).

    Eritrocitul (4 ) isi petrece cea mai mare parte din viata in capilarul sanguin; ese deformabil, elastic, cu o anatomie perfecta, Hb normala, compartiment enzimatic normal. Orice modificare in structura sa este cauza de hemoliza !

  • Clasificarea Anemiilor HemoliticeIn functie de cauza:

    De cauza corpuscularaDe cauza extracorpusculara

    b) In functie de locul hemolizei:

    ExtravascularaIntravasculara

    c) In functie de caracterul anemiei hemolitice:

    AcutCronic

  • Anemii hemolitice congenitale / dobanditeAH Congenitale:Istoric de anemie din copilarie si anemie in familieTulburari de crestere si dezvoltareAfectarea structurii osoaseLitiaza biliaraIcter (inclusiv icter neonatal prelungit)Splenomegalie AH Dobandite:Debut brusc al anemiei la adult

  • Hemoliza dobandita imunaHemoliza Alloimuna:incompatibilitate transfuzionala;medicamenteHemoliza Autoimuna:cel mai frecvent tip: Anemie hemolitica autoimuna (AHAI) primara sau secundara (LES, medicamente, etc)medicamente: Ab de tip cefalosporine, interferon, metildopa

  • Hemoliza dobandita non-imunaHipersplenism (ex: ciroza hepatica)Hemoliza microangiopaticaCorpi straini proteze valvulare cardiaceSepsis

  • ANEMIA HEMOLITICATeste de laboratorHLG: RBC, Hb, Ht; posibil MCV Frotiu policromatofile, sferocite, schizocite, eritrocite n tinta obligatoriu ! orienteaza dgReticulocite Bilirubina indirecta LDH Teste COOMBS POZITIVE ++++ !Teste specifice pentru fiecare tip de hemolizaTratament:In functie de tip; ex: corticoterapie in AHAINecesita suplimentare cu acid folic, fier, vit B6

  • CLASIFICAREA ANEMIILOR NORMOCITARE1. Productie crescutaPosthemoragicaHemolitica2. Anemie datorata hipofunctiei medularea) IntrinsecaHipoplazieAnemie aplastica si hipoplasticaHipoplazie eritroblasticaInfiltrare medularaLeucemii, mielomAnemii mieloftiziceAnemia diseritropoieticaMielodisplazieb)Scaderea secretiei de eritropoietinaAfectarea sursei (renala sau hepatica)Reducerea stimulilor (deficit endocrin)Malnutritie protein-caloricaBoli cronice3. Deficit de utilizare a fierului faza initialaDeficit de fierBoli cronice