Marile sindroame hepatice

Hipertensiunea hepaticDefini ie Epidemiologie

Hipertensiunea hepaticEtiologie

Cauze prehepaticeTromboza venei porte i a venei splenice Cavernom portal Fistule hepatice arterio-portale

Cauze intrahepaticeCirozele hepatice alcoolice i virale Ciroza biliar primitiv Schistosomiaza Sarcoidoza Sindroame mielo i limfoproliferative Fibroza portal congenital

Cauze posthepaticeSindromul Budd-Chiari Pericardita constrictiv Boli ale inimii drepte

Hipertensiunea hepaticPatogeneza

Blocaj portal intrahepaticmecanic (fibroz , noduli de regenerare, tumefac ia hepatocitelor) mecanism dinamic: constric ia celulelor stelate

Cre terea debitului sanguinCircula ie hiperdinamic

Hipertensiunea hepaticPatogeneza

Factori implica i n circula ia hiperdinamicSubstan e vasodilatatoare

NO Prostaciclinele Catecolaminele SRAA

Substan e vasoconstrictoare

Hipertensiunea hepaticConsecin e

Varicele esofagiene i gastrice Gastropatia portal-hipertensiv Splenomegalia Sc derea debitului sanguin hepatic Sindromul hepato-pulmonar Hipertensiunea arterial -pulmonar Ascita Sindromul hepato-renal

Hipertensiunea hepaticComplica ii

Encefalopatia portal Hemoragia digestiv superioar

Hipertensiunea hepaticManifest ri clinice

Semne i simptome date de hipertensiunea portal Semne i simptome date de suferin a hepatic Endoscopia digestiv Ecografia abdominal RMN Recto-scinti-portograma Explor ri biologice

Explor ri diagnostice

Hipertensiunea hepaticTratament farmacologic

Hemostatic preventiv unturi porto-sistemice Embolizarea varicelor esofagiene TIPS Scleroterapia Ligatura elastic Aplicarea de clipuri Obturarea prin adezivi biologici Tamponada cu sond hemostatic

Tratament chirurgical

Tratament radiologic

Tratament endoscopic

Tratament mecanic

Hipertensiunea hepaticMedicamente utilizate n tratamentul hipertensiunii portale

VasodilatatoareNitro-vasodilatatori Medicamente antiserotoninergice Blocante ale canalelor de calciu Medicamente ce blocheaz angiotensina Antagoni tii endotelinei

Medicamente ce corecteaz cre terea fluxului sanguinTerlipresina Sandosattina Beta-blocantele neselective

Medicamente ce reduc volumul plasmaticSpironolactona Carvedilolul

Hipertensiunea hepaticStrategia tratamentului HTP

Profilaxia primului episod de HDSIdentificarea pacien ilor cirotici cu risc

Tratamentul pacien ilor cu HDS prin ruptur variceal Profilaxia recidivei HDSFarmacologic Chirurgical

Deriva ii portosistemice neselective unturi par iale calibrate unturi selective

Endoscopic

Transplantul hepatic

AscitaCauzeHipertensiunea portal Carcinomatoza peritoneal Peritonita bacilar Boli endocrine Hipoalbuminemia

PatogenezHipertensiunea portal Hipoalbuminemia Circula ie limfatic crescut Redistribu ia fluxului sangvin renal Reten ie crescut de Na i ap

AscitaForme cliniceRefractare Intratabile

Complica iile ascitei Tratamentul asciteiRegim alimentar Tratament diuretic Cre terea presiunii oncotice Reutilizarea lichidului Paracenteza unt peritoneo-venos unturile portosistemice Terlipresina Transplantul hepatic

Peritonita bacterian spontanDefini ie Epidemiologie Etiologie bacteriiIntestin Aparat respirator Tract urinar Alte surse

PatogenezaTubul digestiv principala surs Tulbur ri de motilitate Alterarea barierei intestinale Hipoclorhidria Sc derea capacit ii de ap rare a lichidului

Factori de riscConcentra ia sc zut a proteinelor din lichid Hemoragia digestiv Paracenteza ?

Tablou clinic Explor ri diagnostice paracentezaMacroscopic Citologie Biochimie (glucoz , LDH) Bacteriologic

Peritonita bacterian spontanForme clinicePBS prototip PBS cu neutrofile PBS f r neutrofile

TratamentCefotaxim Ceftriaxona Ceftazidim Augmentin 1,2 g 4x1 fl/zi Perfloxacin 2x 400 mg/zi Ofloxacin 2x 400 mg/zi

Evolu ie. Complica iiRecidiva

DiagnosticPozitiv Diferen ial

ProfilaxiePrimarNorfloxacin 400 mg 5 zile/ s pt Ciprofloxacin 750 mg 5 zile/ s pt

Secundar norfloxacin 400 mg/zi

Encefalopatia hepatic (porto-sistemic )Patogenez1.

Ipoteza toxic

Amoniacul Mercaptani, fenoli Acizi gra i

2. 3.

Ipoteza fal ilor neurotransmi tori Ipoteza GABA-benzodiazepinic

Encefalopatia hepaticFactori precipitan iHemoragia digestiv Proteine exogene Constipa ia Azotemia Alcaloza hipokaliemic Infec iile Sedativele

StadializareStadiul I Stadiul II (com iminent ) Stadiul III (com vigil ) Stadiul IV (com )

Tipul evolutivForma subclinic Forma cronic recurent Forma cronic persistent

Tablou clinicSc derea performa elor intelectuale Modific ri de activit i neuromusculare

Encefalopatia hepatic - TratamentSc derea aportului precursorilor NH3 Evacuarea colonului Inhibarea florei bacteriene Dizaharidele sintetice (lactuloz , lactitol) Aminofixatoare Corec ia profilului aminoacizilor Antagoni tii benzodiazepinici (flumazemil 2x25 mg) Suport nutri ional Acetat de zinc Excluderea colonului Transplantul hepatic

Sindrom hepatorenalDefini ie PatogenezBoala hepatic HT portal scade rezisten a vascular periferic activarea sistemelor vassoconstrictoare reten ie de Na i ap vasoconstric ie renal sindrom hepato-renal

Tablou clinic

Sindrom hepatorenalExplor ri de laboratorFPR < 100 ml/min RFG < 5-10 ml/min Uree Creatinin Na seric (< 130 mEq/l) Na urinar (< 10 mEq/l) Hiperpotasemie Func ie de concentrare bun

TratamentRestaurarea volumului sangvin arterial (ornipresina 6 U/or ) Corectarea ischemiei corticale renale (fentolamin , nifedipin , dopamin , misoprostol) Paracenteza Dializa unturi portosistemice Transplant hepatic

Forme cliniceSHR acut SHR cu instalare progresiv

Sindromul ictericDefini ie Fiziopatologie

Sursa bilirubinei Transportul bilirubinei Depunerea bilirubinei n esuturi

Clasificarea icterelorPrehepatic

Hemoliz Hematoame Hepatite acute/cronice Ciroze Intraluminal Extraluminal

Hepatic

Posthepatic (colestatic)

Sindromul ictericTabloul clinic

Icter prehepaticNuan a icterului palid ca l mia Scaune hipercrome

Icterul hepatiticIcter de nuan portocalie

Icterul colestaticIcter de nuan verzui-p mntie Xantelasm Scaune decolorate Semne de grataj

Sindromul ictericExplor ri diagnostice

Examenul de urinBilirirubin n urin =icter hepatitic Absen a urobilinogenului n urin =obstruc ie complet a c ilor biliare Urobilinogen intens n urin =icter hemolitic

Examen de scaunScaun acolic=icter colestatic Scaun hipercrom=icter hemolitic

Sindromul ictericExplor ri biologice

Bilirubina Enzimele de colestaz Transaminazele Proteinogram Colesterol Coagularea Examin ri hematologice

Sindromul ictericExplor ri imagistice

Ecografia abdominal Colangiografia endoscopic retrograd Colangiografia percutan transhepatic Ecoendoscopia ColangiografiaRMN Computer-tomografia Laparoscopia Punc ia biopsie hepatic

Alte explor ri

Sindromul ictericTratament

Icterele prehepaticeTratamentul etiologic

Icterele cu colestaz intrahepaticTratament medical

Icterele cu colestaz extrahepaticTratament chirurgical sau endoscopic

Tratament medicamentos

Corectarea tulbur rilor de coagulare n icterele colestatice Tratament antibiotic n icterele obstructive suprainfectate

Sindromul ictericTratamentul colestazei

Ursofalk Rifampicin

Tratamentul malabsorb iei lipidelor i vitaminelor liposolubile