sindroame valvulare

7/31/2019 Sindroame valvulare

1/103

Note de curs

D.Spataru Sef de Lucrari UMF

Sindroame valvulare

mitrala si tricuspida

Diagnostic : stenoza mitrala ?


2/103

Diagnostic Pozitiv

Etiologic

Severitate

Remaniere aparat valvular Asociere :valvulopatii/alte boli cardiace/ab

Functie sistolica vs

Htp Insuficienta cardiaca (NYHA)

Tratament

Indicatie operatorie


3/103

Stenoza mitrala

Etiologia= RAA 99%

25% din RAA - SM pura 40% -boala mitrala

2/3 din SM femei


4/103

Fuziune ap valv m in RAA

Comisuri (30 %)

Cuspe (15 %) Cordaje (10 %) (mai mult RM)

Combinatie


5/103

Mecanisme producere SM

Proces reumatic mocnit

Dupa episod RAAfluxturbulent=fibroza,ingrosare,calcificare


6/103

Alte etiologii

nu


7/103

Fff rar

Valva in parasuta (1 pilier)

Calcificare inel mitral


8/103

etiologii Congenital

Carcinoid (tricuspida)

Lupus

AR Mucopolizaharidoze (Hurler)

Boala Fabry, b Whipple

Amiloid Trat cu methysergide

Lutenbacher

Mixom,tromb,vegetatie


9/103

Fiziopatologie

Normal orificiul mitral =4 -6 cm p

SM < 2 cmp / 4 mm Hg

SM critica < 1cmp / 20 mmHg


10/103

Factorii precip aparitie dispnee

Effort fizic

Stress emotional

Sex Infectii

FA

(cresterea DC cresterea pres AS)


11/103

Evolutia SM

RAA

SM (dupa 10 ani)

HTP Al doilea baraj

ICdr


12/103

Manifestari clinice

Dispnee

Embolii

Hemoptizie


13/103

Dispneea

De efort (NYHA)

Ortopnee

EPA

Asociere cu tuse,wheezing (scadere

CV,plaminul mitral)


14/103

Hemoptizia (Wood)

Hemoragie brusca masiva (ruptura v b)

Sputa rozata in disp parox nocturna

EPA ( ruptura capilar alveola) Infarct pulmonar

Sputa hemoptoica din bronsita cr


15/103

Durere toracica

Caracter de angina pectorala ( HTP,asociere CIC)

Embolii coronare (rar)

(neclar uneori si cu coronarografie)


16/103

Embolii sistemice

20 % din bolnavii neoperati

25% din decese inaintea exist terapieianticoagulante

Corelatie cu virsta

dimensiune urechiusa stg

invers cu DC 80 % FA ( restul FA recurenta, EB)

( nu cu severit stenozei)


17/103

Unde embolizeaza SM

50 % vase cerebrale

Coronare IM

Artere renale colica renala/ HTA Artere membre (Ischemie ac perf =5 p)

Tromboza masiva AS


18/103

Endocardita bacteriana

mai rar pe aparat valvular f remaniat

Raguseala (sindr Ortner)

IC dr


19/103

Examen fizic

Facies mitral

Dezvoltarea fizica a bolnavului ( obezitate)

Puls periferic diminuat,FA Pulsul venos jugular


20/103

Inspectie

Miscare parasternal stg HTP dilat VD

VD f mult marit confuzie cu apex VS


21/103

Palpare

Zgomot 1 intarit

Clacmentul de deschidere al mitralei

Freamatul (uruiturii diastolice) Palparea liftului parasternal stg (VD)

Palparea zg 2 - HTP


22/103

Auscultatia

Zg 1 intarit si clacment deschidere m!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Uruitura diastolica ?

Decubit lat stg

Fara membrana stetoscop

Apasat f susor Pe soc apexian

Apnee post expiratorie

Dupa effort fizic


23/103

Onomatopeea Durosier

RRRRRrrrrrrrrruuufffffff T Ta TaRRRR


24/103

Criterii severitate

Aspectul bolnav

Gradul dispneei

Semnele HTP Durata uruiturii diastolice

Distanta zg2 CDM


25/103

Remanierea ap valvular

Intensitatea zg 1

CDM


26/103

Auscultatie dinamica

UD si CDM accentuate in expir

In inspir creste zg2-CDM = A2 P2 CDM

In picioare scade pres AS = creste zg2-CDM

(dedublarea zg 2 diminua in picioare)

Dupa efort zg2- CDM scade Valsalva diminua UD

Accentuare UD:nitrit,effort,tuse ,pe vine


27/103

Dg diferential

Suflul Carey Coombs in puseu RAA

(Suflu dulce,proto diast,variabil zilnic)

RM pura suflu dupa zg3 Graham Steel (IP nu IA) inspir

Austin Flint (IA nu SM) zg1 intarit si CDM

Insuf tric/RM (inspir)


28/103

ECG

P mitral

HVD

Devierea ax la dr corelatie cu severitate FA


29/103

RX

Cord mitral: bombare arc mijlociu

Marire AS incidenta oblica

Marire AP,VD Calcificare ap valvular

Edem interstitial liniile Kerley B (pres cresc

in capilarul pulm) hemosideroza


30/103

ecocardiografie

Etape dgclinic

.


31/103

Etape diagnostic SM

Dg anatomic

Dg etiologic

Dg severitate

Dg afectare aparat valvular (scor W)

Dg boli asociate (valvulare, FA, tromb, CIC) Dg functie vs

Dg hipertensiune pulmonara

Dg insuficienta cardiaca Medicatie

Indicatia operatorie


32/103

Etiologie SM

RAA Calcificare inel mitral

Congenitala


33/103

SM congenitala

Valva mitrala in parasuta

Anomalie arcada mitrala

Orificiu mitral dublu


34/103

Modificari morfologice eco(ALP)

Deformare si ingrosare valva mitrala Excursie limitata a valvei

Ingrosare si fuziune cordaje


35/103

Modificare morfologica eco (ASPP)

Muschi papliar unic

Toate cordajele se insera pe un singurpilier aspect de parasuta


36/103


37/103


38/103


39/103


40/103


41/103


42/103


43/103


44/103


45/103


46/103


47/103


48/103


49/103

Cazul nr.2


50/103


51/103


52/103


53/103


54/103


55/103


56/103


57/103


58/103

Concluzii

Dg frecvent ratat

Etiologia congenitala

ST (gradient mediu diastolic)

Tromb urechiusa stanga (TTE 2C)

Examinare in ASP (pilier valva)

Rezultatele valvuloplastiei inferioare fatade SM RAA protezare


59/103

Insuficienta mitrala

Etiologie si patologie

IM ac/ IM cr

Inel mitral

Foite valvulare

Cordaje Pilieri

Proteza


60/103

IM acuta

Endocardita

Traumatism

Leak paravalvular

Tumora (mixom)

Lupus (Libman Sacks)

Ruptura cordaj (mixomat ,idiopatic.) Infarct miocardic

Disfunctie proteza


61/103

IM cronica

RAA

Lupus ,sclerodermie

Prolaps

Calcificare inel

Marfan

Endocardita CIC

Cardiomiopatii

Congenital


62/103

Manifestari clinice

Natura si severitatea depind de:

Severitatea IM

Progresia bolii

HTP

FA

Valvulopatii asociate Afectare coronare


63/103

Simptomatic la bolnavi cu functiecontractila vs pastrata

Oligosimptomatic pina la deteriorarefunctie contractila


64/103

Hemoptizia si emboliile sistemica

Mai putin frecvent decit la SM

Instalarea FA mai bine suportata decit SM

Semne DC scazut (Slabiciune, oboseala)


65/103

Examen fizic

Palparea puls (dg dif SA)

Soc apex vizibil si palpabi pe sup mare

Hiperdinamic ,deplasat in stg

palpare zg 3

Expansiune AS (confuzie VD)


66/103

Auscultatie IM

Zg 1 diminuat

Dedublare distantata zg2

Intarire P2

Zg 3 sau galop

Suflu diastolic dupa zg3

Suflu sistolic


67/103

SS din IM

SS (holosistolic / incepe din zg 1)

La apex

Iradiaza in axila

Timbru : tisnitura vapori

Intensitate gr (1- 6)

Nu variaza intensitatea cu durata diastolei


68/103

Auscultatie dinamica

Nu cu respiratia

Accentuare pe vine

Redus :Valsalva, in picioare

Reducerea ss dupa compensarea ICC


69/103

Dg diferential

DSV

IT (INSPIR / semne Icdr)

SA


70/103

ECG

P mitral

FA

HVS


71/103

RX

Dilatatie VS

Dilatatie AS

Staza pulmonara

Calcificare inel m


72/103

Ecocardiografia

Functia sistolica VS in IM

Regula 50

Dp/dt

PISA

Gradul (1- 4)

Vena contracta Aria jet reg

Reconstuctia 4 dimensiuni

Dimensiuni VS AS


73/103

PVM

Exces diagnostic

Clic suflu mezotele sistolic


74/103

ST

La bolnavii cu SM

Auscultatie in inspir

Gradient mediu diastolic > 2 mm Hg


75/103

IT

Toti bolnavii cu Icdr

SS (accentuat in inspir)

IT severa : Puls jugular, ficat pulsatil


76/103

Etiologie IT

Anatomica :RAA, endocardita, PVT,carcinoid, traumatism, ischemie,radioterapie

Functionala : dilatare inel HTP

Dg eco PAPS


77/103

Evaluarea RM

Diagnostic pozitiv

Etiologie - mecanism RM

Aprecierea remanierii aparatului valvularAprecierea severitatii

Functie VS

Hipertensiune pulmonara

Leziuni asociate

E l i ii RM


78/103

Evaluarea severitatii RM

Doppler color Dimensiuni AS, VS

Vena contracta

PISA Cresterea vitezelor undei E

Aspectul anvelopei Doppler continuu

Rerversul sistolic VP

TEE

Ecocardiografie tridimensionala


79/103


80/103


81/103


82/103


83/103


84/103

Vena contracta

Grosimea jetului regurgitant la origine

Corelatie buna cu:

Volumul regurgitant (r = 0,85)

Aria orificiului regurgitant (r = 0,88)


85/103

PISA


86/103

PISA

PISA = Aria S = Flow = PISA x V (cm/sec)

2

2 r


87/103


88/103


89/103


90/103


91/103

Doppler color

Distanta jet regurgitant

Arie jet regurgitant ( > 8 cm2

)

Raport arie RM / arie AS

Jet excentric subestimare 40%

Reconstructie 4 D


92/103

A gresi e omeneste, dar ca s-o

zbarcesti in stil mare ai nevoie deun computer

Paul Ehrlich


93/103


94/103


95/103


96/103


97/103


98/103


99/103


100/103


101/103

Concluzii


102/103

Concluzii

Chirurgie in RM

RM severa simptomatica FE > 70%

dVS s < 40

Vol s < 40 ml/m2

RM severa NYHA I FE 60%

dVS s 45

Nu chirurgie RM FE < 30%

Controversa


103/103

Controversa

Chirurgie pentru RM in CMD

sindroame valvulare

Documents