caz clinic nefropatie ischemica

7/21/2019 Caz Clinic Nefropatie Ischemica

1/25

Caz clinic


2/25


3/25

Antecedente personale

HTA de peste 30 ani cu multiple spitalizariin clinicile medicale pt episoade de EPAhipertensiv

Obezitate grad 3hiperlipoproteinemie tip 4AOMI std II Leriche

Diabet zaharat tip II diagnosticat de 4 anisub tratament cu ADO complicatBRC std 3 (Cl Cr 57 ml/min)


4/25

Conditii de viata si munca

Conditii de viata simunca

Pensionar (fost contabil)

Fumator de la varsta de25 ani 10 tig/zi

Neaga alergii

Tratament actual Bisoprolol 10 mg/ziEnalapril 10 mg/ziAmlodipina 10 mg/ziIndapamida 2.5 mg/ziAtorvastatin 40 mg/ziAspenter 75 mg/zi


5/25

Istoric actual

Pacient recent spitalizat intr-o clinica medicala ptpuseu HTA (240/110 mmHg) cu manifestari deIVS si encefalopatie hipertensiva.

Sub cvadrupla asociere antihipertensivapersistenta valorilor TA crescute

De 2 zile la domiciliu, alterare progresiva a stariigenerale cu agravare progresiva a dispneeii panala ortopnnee; in momentul prezentarii la mediculde familie valori TA crescute 230/120 mmHg


6/25

Examen clinic

Pacient afebril, TA=240/110 dupa administrare peambulanta a o fiola Furosemid; FR 26/minEdeme moderate la MI

Pulmonar: crepitante fine pe inf baze pulmonare bilateralCardiac fara sufluriSuflu sistolic carotida dreapta, puls tibial nepalpabil

bilateralAbdomen fara particularitatiUrinar fara particularitati, diureza 1500 ml/24h


7/25

Care sunt ipotezele d-

voastra de diagnostic ?


8/25

Ipoteze de diagnostic

HTA maligna valori TA necontrolate, asociere de 4droguri anti HTA, complianta terapeutica anamnestic

Insuficienta cardiaca stanga decompensata

Feocromocitom episoade recurente de EPA dar farainregistrare anamnestica a asocierii cu tahicardie/flash

HTA renovasculara barbat varstnic cu manifestari deATS in alte teritorii, mare HTA care prezinta FR CVmajori


9/25

Caracteristicile pacientilor cu SAR

Varsta > 50 aniRap B/F = 2/1Asociere frecventa cu alte manifestari de ATSsistemica:

Anevrism de aorta 38% pacBoala ocluziva aortica (SAo) 33% pac

Boala vasculara periferica 39% pacStenoze coronariene 14 29 % pacInsuficienta cardiaca 34% pac


10/25


11/25

Investigatii paracliniceUree= 110 mg/dlCreat = 2,5 mg/dleGFR = 34 ml/minNa = 143 mmol/l

K = 5,6 mmol/lRA = 18 mmom/lAc uric = 8,8 mg/dlGlicemie = 110 mg/dl

Col = 234 mg/dl cu LDL123 mg/dl, HDL = 45mg/dlTgl = 183 mg/dlHLG = normala

Ex sumar de urinaAlb +Glucoza absCorpi cetonici absLeuc absEritrocite abs

Sediment urinar4H/HPF3L/HPFRare epitelii plate

Proteinurie 1.8 g/24h


12/25

Investigatii paraclinice

Dozare metanefrineurinare < 1 mg/24h

Dozare AVM urinar10 mg/24h

FO modificaricompatibile cu std 2 deHTA


13/25

RX torace


14/25

ECG


15/25

Ecografie abdominala

Ficat, pancreas, splina in limite normaleRD 110/55 mm, parenchim omogen, IP 14mm, fara distensie pielocalicealaRS 85/40 mm, parenchim omogen, IP 10mm, fara distensie pielocaliceala

VU in semirepletie fara modificari


16/25

Angiografie


17/25

Diagnostic definitiv

Stenoza de artera renala stanga evaluataangiografic la 75% asociata cu flashpulmonary edema HTA severaBRC std 3 acutizata

Diabet tip 2 echilibrat si complicat


18/25

Modalitati de prezentare clinica apacientilor cu SAR

BRC neexplicata in context de HTA

Progresia BRC in context de HTA

Aparitia retentiei azotate la un pacient cunoscutcu boala vasculara periferica sau boalacoronariana

IRA indusa de initierea tratamentului cu IECA

Flash pulmonary edema


19/25

Afectarea renala in SAR

Nu este intotdeauna legata de prezentastenozeiIn cazul unei agravari brutale a fctiei renalela un pacient cu nefropatie ischemica sa nemai gandim si la

Prezenta unei uropatii obstructive

HTA necontrolataAgravare fctie renala indusa medicamentosGN primitiva cu/fara sdr nefrotic


20/25

Tratament

Bisoprolol 10 mg/ziEnalapril 10 mg/zi cresterea dozei la 20mg/ziAmlodipina 10 mg/ziIndapamida 2.5 mg/ziAtorvastatin 40 mg/ziAspenter 75 mg/ziMoxonidina 0,4 mg/zi


21/25

Tratament chirurgical

Pacientul a fost adresat catre centrul decardiologie unde sub control RX s-a efectuatdilatarea arterei renale

Postoperator scaderea valorilor TA au permisreducerea schemei de medicatie anti HTA

Schema terapeutica la externare: Bisoprolol 10mg/zi; ENALAPRIL 20 mg/zi, Indapamida 2,5mg/zi, Aspenter 75 mg/zi, Atorvastatin 40 mg/zi


22/25

Evolutie si prognostic

Urmarirea pacientului la 6 luni a aratat oameliorare a fctiei renale (creat 1,4 mg/dl )si a lipidogrameiSub acelasi regim antihipertensiv prezentatla externare a avut valori TA stabile 125-135/ 80 90 mmHgNu a mai prezentat episoade de EPAPrognosticul pe termen lung este favorabil


23/25

Tratament medical

Control TA obtinut in 80 95% cazuriObiectiv primar: controlul TA

Medicatia de prima intentie este reprezentatade IECA

Asociat se administreaza doze mari de alte claseanti HTA pt controlul TA

Tratament cardioprotector cu statine siantiagregante plachetare


24/25

Tratament chirurgical

Indicat in prezenta unei SAR semnificativehemodinamic ( > 50%) la care se adauga

HTA necontrolata

Nefropatie ischemica progresiva

Sdr de detresa cardiaca: flash pulmonaryedema, insuficienta cardiaca necontrolata,angina pectorala necontrolata


25/25

Factorii de prognostic

Predictia recuperarii fct renale data de:Dimensiuni renale peste 90 mm

Index de rezistenta parenchimatos < 0,8

Crestere recenta a creatininei

Scaderea GFR in timpul tratamentului cu IECA sau

sartan

Absenta fibrozei glomerulare sau interstitiale la

biopsia renala

caz clinic nefropatie ischemica

Documents