insufficienza mitralica ischemica

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Insufficienza Mitralica Ischemica

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  • 1. Insufficienza Mitralica Ischemica Natura insidiosa e progressiva. Prognosi infausta a lungo termine indipendente da trattamento. Storia naturale e meccanismi di malattia non adeguatamente conosciuti.

2. Insufficienza Mitralica Causa: rimodellamento ventricolare post-infartuale Normali i lembi e lapparato sottovalvolare. Esclusi: forme degenerative, mixomatose, m.tessuto connettivo, rotture spontanee di corde, infezioni, infiammazioni , traumi, anomalie congenite, calcificazioni anulari, tumori. 3. Insufficienza Mitralica Ischemica una malattia del miocardico che influisce sulla struttura e funzione valvolare. LIM da altre cause una malattia valvolare che influisce sul miocardico. 4. Insufficienza Mitralica Ischemica Acuta Secondaria ad infarto del papillare e/o rottura 5. Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica I.M. insorta a distanza di pi di una settimana da un evento infartuale. Uno o pi segmenti parietali dotati di anomalie cinetiche, Malattia coronarica anatomicamente correlata, Normale anatomia dei lembi e delle corde tendinee. 6. Insufficienza Mitralica organica e malattia coronarica Pazienti con malattia organica valvolare mitralica (mixomatosa , reumatica ecc) e CAD occasionalmente associata posseggono migliore prognosi. 7. Insufficienza Mitralica Ischemica: Prevalenza Problema esteso: migliorata sopravvivenza dopo IMA. Casistiche contaminate per coesistenza di pazienti con CAD + malattia valvolare strutturale. 17 % -55% IM dopo IMA. Spesso lieve e scompare completamente. 19% di 11,748 pts ventricolografia -IM : 7.2% media, 3.4% grave con CHF (Hickey , 1988). 8. Insufficienza Mitralica Ischemica Storia Naturale (1) I.M. aumenta la probabilit di edema polmonare, shock cardiogeno e morte. I.M. lieve o moderata aumenta la mortalit a 30 giorni - 3 anni del 15%- 20 %. 9. Insufficienza Mitralica Ischemica: Storia Naturale (2) La sopravvivenza mediana, senza chirurgia dopo rottura papillare = 3-4 giorni, dopo parziale rottura del papillare = alcune settimane, pochi mesi. 10. Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (1) Restrizione del movimento dei lembi causato da tethering dei papillari e corde (Burch 1968). Dilatazione e spianamento anulare. Disfunzione-dilatazione ventricolare sinistra (Kaul 1991) 11. Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (2) Disfunzione o dilatazione Vsx quale causa di IM? Centralit delle alterazioni geometriche I.M. si correla con sfericit del Vsx (Kono, Sabbat 1993). I.M. si correla con rimodellamento locale della parete posteriore muscolo papillare. (Yiu 2000). 12. LA DILATAZIONE ANULARE 13. LA DILATAZIONE ANULARE 14. IL MODELLO SPERIMENTALE 15. Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (3) Concetto del complesso parete ventricolare- muscolo papillare (Komeda , Miller 1997). 16. Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (4) Verso una teoria unitaria Sono implicate le forze di tethering e le forze di chiusura 17. Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (5) La posizione di equilibrio dei lembi mitralici determinato dal bilanciamento di forze: * forze di tethering : anulus e muscoli papillari, * forze di chiusura generate dal ventricolo. 18. Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (6) Normalmente viene richiesta una piccola forza di chiusura sui sottili lembi: I.M. assente nella disfunzione ventricolare senza tethering . Se tethering aumenta, la chiusura dei lembi risulta imperfetta in caso di ridotta forza che gli si oppone disfunzione 19. LA DISTORSIONE DEI PAPILLARI 20. LA DISTORSIONE DEI PAPILLARI Muscolo papillare posteriore: postero-superiormente Muscolo papillare anteriore: apicale 21. IM Acuta: Logica Clinica (1) La precoce rivascolarizzazione influenza favorevolmente il rimodellamento ventricolare , globale e locale (Leor 1993), potrebbe risolvere una I.M. ichemica 22. IM Acuta: Logica Clinica (4) Fattori di rischio per mortalit ospedaliera: CHF, Insufficienza multiorgano, IAPB, EF ridotta, Estensione malattia coronarica. 23. IM Acuta: Logica Clinica (2) Se shock: (in UTI) per ventilazione meccanica e monitoraggio: Terapia inotropa. IAPB (se perfusione inaccettabile). 24. IM Acuta: Logica Clinica (3) Se rottura papillare con edema polmonare acuto: approccio chirurgico (di riparazione) in condizioni di stabilit emodinamica e sistemica. 25. IM Cronica: Logica Clinica (1) La reversibilit della I.M. con la sola rivascolarizzazione miocardica nella malattia coronarica cronica risulta problematica 26. IM Cronica: Logica Clinica (1) Il ventricolo rappresenta una entit in divenire e spesso continua nel suo processo di rimodellamento e dilatazione da vanificare liniziale riparazione. (Hung, Duran 2004). 27. IM Cronica: Logica Clinica (2) 1 - Presenza e gravit dellischemia. 2 - Gravit della I.M. 3 - Entit della disfunzione ventricolare . 28. Severe MR Organic IMR R vol 60 ml 30 ml ERO 40 mm2 20 mm2 VCW 7 mm 4 mm 29. Vena Contracta Grayburn P and al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1064 71 30. LAREA DI TENTING 31. IM Cronica: Linee guida ACC/AHA 2006 & ESC 2007 I.M. grave dovrebbe essere corretta al momento della rivascolarizzazione. I.M. moderata: preferita la riparazione. ( decisione preoperatoria dal momento di possibile sottostima intraoperatoria) 32. IM Cronica: Linee guida ACC/AHA 2006 & ESC2007 I.M. lieve: non sussistono dati che supportino la correzione chirurgica quando il paziente asintomatico per I.M. e quando la rivascolarizzazione viene effettuata con P.C.I. (Tali pazienti dovrebbero essere seguiti attentamente per rilevare ogni modificazione successiva nel grado e conseguenze di IM). 33. Uno Sguardo al Futuro E possibile predire in quali pazienti la rivascolarizzazione da sola ridurr la IM? Leliminazione della IM ischemica pu ridurre il rimodellamento ventricolare? Come riparare una lesione dei lembi che sia insieme restrittiva ed eccessiva? 34. IM Cronica La terapia medica pu ridurre il rigurgito di una valvola sottoposta a tethering? La terapia medica pu attenuare o risolvere un processo di rimodellamento sottostante? 35. IM Cronica La terapia medica pu ridurre il rigurgito di una valvola tethered? 36. IM Cronica La terapia medica pu attenuare o risolvere un proceso di rimodellamento sottostante? Parzialmente attenuato da ACE in. (Sutton 1997), SOLVD : ACE-in. Potrebbe arrestare o risolvere (Konstam 1993) 37. IM Cronica B-bloccanti possono risolvere le anomalie strutturali e contrattili causate da I.M. cronica non-ischemica ( Carabello 1994). CARMEN study (Carvedilol and ACE-Inhibitor Remodelling Mild Heart Failure Evaluation Trial): risoluzione sinergica del rimodellamento 38. IM Cronica CAPRICORN study ( Carvedilol Post-Infarct Survival Controlled Evaluation): beneficio incrementale del carvedilolo su ACE-in. nel rimodellamento ventricolare dopo infarto. 39. IM Cronica Ruolo della resincronizzazione ventricolare. Il pacing biventricolare riduce I.M. (Kanzaki, Gorcsan 2004) per eliminazione ritardi. Pacing pu aumentare la velocit di incremento della PA ventricolare prolungando il tempo di sistole quando la pressione transmitralica si oppone al tethering riducendo ERO (regurgitant orifice area) 40. Insufficienza Mitralica Ischemica Acuta: Meccanismo Complessa interazione di alterazioni gemetriche e temporali : Incoordinazione del normale sincronismo di contrazione dei papillari, Distorsione nel meccanismo di coaptazione.

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