Ipertensione nefrovascolare Ipertensione nefrovascolare ee

nefropatia ischemicanefropatia ischemica

Prevalenza e storia naturale delle stenosi dell’arteria renale

STENOSI ARTERIA RENALE

10% FIBRODISPLASTICA

>f ; 20-40aa ; 2/3 distale

90% ATEROSCLEROTICA

>m ; >50aa ; diabetici;ats diffusa;

ostiale e 1/3 prossimale

90% MEDIA

10% INTIMA e AVVENTIZIA

30%progressione

100%progressione

50% stenosi progressiva in 5 aa

(10% occlusione completa)

Renal-artery

stenosis

Renal-artery stenosis and hypertension

Renal-artery stenosis, hypertension, and

chronic renal failure

Hypertension

Chronic renal

failure

Renal-artery stenosis and

chronic renal failure

Safian and Textor, NEJM 2001

Caratteristiche cliniche dell’IRV

• Improvvisa insorgenza di ipertensione dopo i 50 anni

• Familiarità ipertensiva negativa

• Ipertensione grave o rapido peggioramento

• Resistenza alla terapia medica

• Soffio addominale

•Retinopatia III-IV stadio

• Segni di vasculopatia aterosclerotica in altri distretti

•Ipopotassiemia

• Insufficienza renale (anche lieve o di natura inspiegabile)

• Asimmetria renale

• Proteinuria

Ischemia renale

renina

Sodioritenzione

angiotensina

gittata cardiaca

aldosterone

resistenze periferiche

gittata cardiaca

Pressione arteriosa

autoregolazione

inibizione

Variazioni emodinamiche ed ormonali nell’ipertensione nefrovascolare

Modelli di IRV Pressione Arteriosa

ARP Volume Plasmatico

normale

normale

normale

La diagnostica dell’ipertensione nefrovascolare deve mirare a:

• Dimostrare l’esistenza di una stenosi

• Prevederne la curabilità

Incidenza di stenosi dell’arteria renale in pazienti normotesi ed ipertesi

Età

Normotesi (303) Ipertesi (193)

normale stenosi normale stenosi

31-40 7 3 6 10

41-50 26 8 14 22

51-60 99 35 28 50

Oltre 60 69 56 15 48

Totale 201 102 63 130

% 66 34 33 67

Eyler WR, Radiology, 1982

Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV

Studiare l’attivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril)

Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine

Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril)

Studiare l’albero vascolare renale : Ecodoppler arterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale

Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - Nefroangiosclerosi)

Doppler e reneAccurata valutazione morfologica della vascolarizzazione intraparenchimale

Ao

ARdx

VRdx

Ao

ARdx ARsn

VRsn

ColonnaColonna

Arterie renali normali

ARsn

VRsn

VRdx

• In ecografia, l’indice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche

nefroangiosclerosi

Analisi spettrale

Analisi spettrale• Indice di resistenza arterioso (IR) = (vs-vd)/vs

velo

cità

tempo

vs

vd

(valore soglia = 0.70)

Time, minutes

Rel

ativ

e a c

t ivi

ty, %

0 5 10 15 20 25 30

a

0

25

50

100

75

Time, minutes

Rel

ativ

e a c

t ivi

ty, %

0 5 10 15 20 25 30

b

0

25

50

100

75

Time, minutes

Rel

ativ

e a c

t ivi

ty, %

0 5 10 15 20 25 30

d

0

25

50

100

75

Time, minutes

Rel

ativ

e a c

t ivi

ty, %

0 5 10 15 20 25 30

c

0

25

50

100

75

Radioisotopic Renography ( ±Ace-I)

Normal (Grade 0)Normal

Normal Normal

Grade 1

Grade 2B

Grade 2A

Grade 3

Split renal function /L to R ratio; A max; SKGFR (DTPA)/ SKRPF (OIH or MAG 3); T max (DTPA); MTT; % Residual Cortical activity (IOH and MAG 3).

Arteriografia

Presence of RAS Grading into 9 categories Grading into 2 categories

Radiologists RK LK (< 30%, 30-39 %, 40-49 % etc) (< 50%, 50-100 %)

A and B 0.82 0.86 0.65 (0.57-0.63) 0.60 (0.50-0.69)

(0.77-0.86) (0.82-0.90)

A and C 0.68 0.72 0.70 (0.62-0.78) 0.77 (0.70-0.85)

(0.62-0.74) (0.66-0.77)

B and C 0.69 0.79 0.66 (0.58-0.74) 0.66 (0.57-0.75)

(0.63-0.75) (0.74-0.84)

Interobserver variability in the angiographic assessment of RAS

The DRASTIC Study Group, J Hypertens 1999

Inter observer agreement was determined with k weighted statistics: k = observed-expected by chance / 1-expected by chance. k <0.2 poor; 0.2-0.4 fair; 0.4-0.6 moderate; 0.6-0.8 good; > 0.8 very good. Numbers in parenthesis are 95% CI.

Diagnostic Tests for Renovascular Hypertension: a metanalysis

False-Positive Rate (1 – Specificity), %

Tru

e-P

osit

ive

Rat

e (S

ensi

tivi

ty),

%

0

20

0 20

80

100

100

8060

60

40

40

CTA, Gadolinium-enhanced MRA

Non Gadolinium-enhanced MRA

Ultrasonography

Captopril renal scintigraphy

Captopril test

55 articles, 4317 patients G. Boudewijn C. Vasbinder et al., Ann Intern Med 2001

Quantificazione del sospetto clinico come guida nella diagnostica dell’IRV

• BassoIpertensione borderline, lieve o moderata in assenza di segni clinici sospetti

• MedioIpertensione grave, refrattaria alla terapia

Insorgenza improvvisa di ipertensione grave in pz > 50 aa

Soffio addominale sospetto

Fumo di sigaretta e/o segni di ATS in altri distretti vascolari

• ElevatoIpertensione grave in presenza di deterioramento della funzione renale o refrattarietà ala Tx

Ipertensione accelerata o maligna

Aumento creatininemia inspiegato o indotto da ACE-I o ARB

Asimmetria delle dimensioni renali

Criteri prognostici della PTRA nella Nefropatia Ischemica

I Rreversibile

I Rirreversibile

Dimensioni reni > 9-9.5 cm < 9 cm

Creatinina < 4 mg/dl > 4mg/dl

I.R. intrarenali < 0.8 > 0.8

Scintigrafia Perfusione presente Perfusione assente

Arteriografia Albero vasc.Poststenoticovisualizzabile

Albero vascpoststenotico nonvisualizzabile

Strategie terapeutiche

•Angioplastica ± posizionamento di stent di Palmaz

• Rivascolarizzazione chirurgica

•Terapia medica

Clinical Suspect of RAS

Low ( < 1%) Medium ( 5 - 15%) High ( > 25%)

No further Test

Non invasive evaluation

(US Doppler; MRA, CTA)

RAS absent RAS presentFollow clinically

Treat risk factors

Nuclear imaging to estimate fractional flow

to each kidney

Unilateral RAS and symmetric perfusion

Unilateral RAS and asymmetric perfusion Bilateral RAS

Consider Revascularization