nefropatia dm

Download Nefropatia DM

Post on 31-Jul-2015

62 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

NEFROPATIA DIABETICA

La diabetes es una enfermedad que impide que el cuerpo use glucosa de forma adecuada. Si la glucosa se queda en sangre en lugar de metabolizarse, provoca toxicidad. El dao que el exceso de glucosa en sangre causa a las nefronas se llama: Nefropata diabtica.

Si se mantienen las concentraciones de glucosa en sangre (60-110 mg/dL) se puede demorar o prevenir la nefropata diabtica.

Adems la nefropata diabtica: Es un trastorno o patologa del rin, que incluye: Procesos inflamatorios. Degenerativos. Y esclerticos. Relacionados a hiperglucemia persistente asociado a otros factores: Hipertensin, dislipidemia, predisposicin gentica.

La nefropata diabtica es la principal causa de enfermedad crnica del rin en pacientes que inician la terapia de reemplazo renal. Definida clsicamente por la presencia de: Proteinuria >0.5g/24h.

Nefropata incipiente o micro albuminuria.

Incidencia acumulada de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 fue 12.6% por 7.3 aos Proteinuria 15-40%

Incidencia acumulada de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 fue de 2.0% por ao. Proteinuria 5-20%

Incidencia: DM I raramente se desarrolla antes de los 10 aos. DM II 3% recin diagnosticados. El pico de incidencia (3%/ao) se encuentra generalmente en personas que han tenido diabetes durante 10-20 aos. Afecta a hombres y mujeres por igual. Gravedad e incidencia especialmente importantes en afroamericanos (3-6> que los blancos), los mexicano-americanos, y los indios Pima con DM II.

Epidemiologia: Muchos mas prevalente entre los afroamericanos, asiticos y nativos americanos que los caucsicos. Entre los ptes que comienza la terapia de reemplazo renal, la incidencia de nefropata diabtica se duplico entre los aos 1991-2001. Afortunadamente ha ido disminuyendo.

Etapas, caractersticas y evolucin clnica: Ha sido categorizada dentro de etapas basadas en la EUA: microalbuminuria y macroalbuminuria.

Existe evidencia de que el riesgo de desarrollar nefropata diabtica y enf. Cardiovascular comienza aun cuando los valores de EUA estn todava dentro del rango normal. El riesgo asociado con EUA es continuo.

Aunque la microalbuminuria ha sido considerada como un factor de riesgo para macroalbuminuria, no todos progresan a esta fase y algunos pueden volver a los valores normales. 80s 80% microalbuminuria en ptes DM 1 progresaron a proteinuria en un periodo de 6-14 aos. Estudio reciente, reportaron una reduccin de el 50% o > en el 56% de los ptes.Resultado control teraputico

Deteccin y diagnostico

DM II

Debe iniciarse en el momento del diagnostico de DM. La primera deteccin a los 5 aos despus del dx.

DM I

La pubertad es un factor de riesgo independiente para la microalbuminuria. Si la microalbuminuria esta ausente, el estudio debe repetirse anualmente para ptes DM I y II.

El primer paso en la deteccin y dx es medir la albumina en orina.

Todos los resultados anormales deben ser confirmados en 2 de cada 3 muestras recogidas en 3 a 6 meses, debido a la variabilidad del da a da de EUA. La prueba no debe realizarse en condiciones que incrementen la EUA tales como: infecciones tracto urinario, hematuria, enf. Febriles agudas, ejercicio vigoroso, a corto plazo hiperglucemia marcada, hipotensin e insuficiencia cardiaca.

En estudios donde las medidas especificas de EUA no estn disponible pueden ser usados: Tiras reactivas de albumina (micral test) Exmenes cualitativos de proteinuria Medicin cuantitativa de protenas en muestra de orina.

Un resultado anormal podra ser confirmado por la medicin de protena total en una toma de orina de 24 h, valores de >500mg/24h confirma el dx de proteinuria.

Aunque la medicin de EUA es la piedra angular para el dx de nefropata diabtica, hay algunos ptes (DM I o II) que han disminuido la tasa de filtracin glomerular en la presencia normal de EUA.

Estudios indican que la normo albuminuria no protege de una disminucin en la tasa de filtracin glomerular

Por lo tanto la filtracin glomerular deber ser rutinariamente estimada.

Factores de riesgo y patognesis:Se desarrolla en por lo menos el 40% de los ptes con diabetes, cuando los niveles de glucosa se elevan y son mantenidos por largos periodos de tiempo. Estudios epidemiolgicos y familiares, han demostrado que la susceptibilidad gentica contribuye al desarrollo de N.D.

Los principales factores de progresin son hiperglucemia prolongada e hipertensin.

Otros: hiperfiltracion glomerular, el tabaquismo, dislipidemia, niveles de proteinuria, factores dietticos (cantidad y fuente de protenas y grasas).

Patologa:Glomeruloesclerosis Anchura membrana basal incrementa Esclerosis mesangial difusa Hialinosis Microaneurisma Arterioesclerosis hialina

Cambios tubulares e intersticiales

Extrema expansin mesangial

Ndulos de Kimmelstielwilson

40-50% de ptes con proteinuria

Fig. Cambios histolgicos en nefropata diabtica: engrosamiento de membrana basales

Fig. Cambios histolgicos en nefropata diabtica: depsitos PAS (+) glomerulares.

Evaluacin de pacientes con Nefropata Diabtica:Despus de Dx de micro o macroalbuminuria es confirmado

Ptes deben someterse a evaluacin completa

Otras causas, evaluacin de funcin renal en presencia de otras asociaciones comorbidas

Dx diferencial Se basa generalmente en la historia clnica, el examen fsico, laboratorios, y las imgenes de los riones. La biopsia renal solo se recomienda en situaciones especiales Trastornos del tracto urinario como: Obstruccin Infeccin Litos Historia de proteinuria y/o hipertensin durante infancia (glomerulonefritis). Historia familiar de enf de rin (enf. Renal poliqustica). Enf renal asociada con el VIH, Hep. C y Hep. B.

Monitoreo de la funcin renal:La filtracin glomerular es el mejor parmetro en general de la funcin renal y debe ser medio o estimado en micro y macroalbuminuria en pacientes diabticos.

En pacientes con macroalbuminuria tipo 1, la tasa de filtracin glomerular disminuye aproximadamente 1,2 ml min1 en un mes sin intervenciones teraputicas.En los pacientes con diabetes tipo 2 la disminucin del TFG es mas variable. Los pacientes con una mas rpida disminucin de la TFG por lo general tienen mas avanzada la glomerulopata diabtica y peor control metablico.

Asociaciones comorbidasEs particularmente importante investigar retinopatas, ya que es frecuente en la presencia de nefropata diabtica y es una pista para su diagnostico.

La retinopata es probablemente un marcador de riesgo y no es un factor de riesgo en si mismo, ya que estas complicaciones microvasculares, comparten determinantes comunes, tales como dficit glucmico, presin arterial y control de lpidos.

Otras complicaciones de la diabetes, como la neuropata perifrica y autonmica, tambin deben ser evaluados, ya que se observan con mayor frecuencia en los pacientes con la nefropata diabtica y se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad.

Los pacientes con nefropata diabtica, debido a su alto riesgo cardiovascular, debe ser evaluada en forma peridica para la presencia de enfermedad cardiaca coronaria, independientemente de la presencia de sntomas cardiacos. Otras complicaciones aterosclerticas, como la enfermedad de la cartida, enfermedad arterial perifrica y estenosis arteriorenal ateroesclertica, tambin deben ser evaluadas. Los agentes de radiocontraste utilizados en la angiografa pueden causar: Insuficiencia renal aguda en hasta un 35% de los pacientes diabticos, especialmente en aquellos con funcin renal disminuida.

Sintomatologa. Los principales sntomas son los siguientes: Ascitis. Edema de miembros inferiores Prdida de apetito Cansancio Fatiga. Apariencia espumosa o espuma excesiva en la orina. Inespecficos: Hipo frecuente. Sensacin de malestar general. Prurito generalizado. Dolor de cabeza. Nuseas y vmitos.

Diagnostico: Clasificacin de Mogensen. Etapa I: Hipertrofia e hiperfiltracin glomerular.El aumento de: Tamao renal. Filtrado. glomerular . Descontrol metablico.

Reversibles con el tratamiento insulnico adecuado.

Etapa II:Se caracteriza:

Sin presencia an de microalbuminuria

Mal control glicmico. Hiperfiltracin glomerular >150 ml/min. Elevacin de prorrenina srica y de apoprotena A.

Etapa III: Aparece la microalbuminuria 30 a 300 mg/24 hr. Filtrado glomerular normal (comienza a descender). La TA normal (se elevara 3 a 4 % anualmente).

Microalbuminuria se acompaa de: Retinopata avanzada. Neuropata. Trastornos lipdicos. Control glicmico ms deficiente. Incremento del dao vascular.

Etapa IV: (Nefropata diabtica manifiesta).

Proteinuria masiva >3,5 g/24hrs. Hipertensin . Disminucin del filtrado glomerular. Progresin predecible hacia la IRC terminal. Proteinuria sin retinopata o con DM de menos de 10 aos de evolucin (buscar otras causas).

HAS aumenta en la medida que disminuye la FG. Su control hace ms lento el desarrollo de la nefropata diabtica. La proteinuria supera los 3,5 g en 24 hrs aparece el Sx nefrtico. La nefropata diabtica manifiesta, se asocia:

Retinopata severa, neuropata, vasculopata perifrica y coronaria.

ETAPA V: Insuficiencia renal crnica terminal. Disminucin severa del filtrado glomerular. HTA con renina baja. Disminucin de la proteinuria. Deterioro de las funciones renales hasta IRC-T.20 a 25 aos del comienzo de la DM y 7 aos despus de la proteinuria .

Alteraciones crnicas multisistmicas:

Retinopata severa. Polineuropata,vasculopata perifrica y coronaria. Anemia. Trastornos seos. Hipoaldosteronismo hiporreninmico. Uremia y la muerte.

En la medida que progresa la