NEFROPATIA DIABETICA

•La diabetes es una enfermedad que impide que el cuerpo use glucosa de forma adecuada.

•Si la glucosa se queda en sangre en lugar de metabolizarse, provoca toxicidad.

•El daño que el exceso de glucosa en sangre causa a las nefronas se llama:

• “Nefropatía diabética”.

• Si se mantienen las concentraciones de glucosa en sangre (60-110 mg/dL) se puede demorar o prevenir la nefropatía diabética.

•Además la nefropatía diabética:

•Es un trastorno o patología del riñón, que incluye:

•Procesos inflamatorios.•Degenerativos.•Y escleróticos.

•Relacionados a hiperglucemia persistente asociado a otros factores:

•Hipertensión, dislipidemia, predisposición genética.

La nefropatía diabética es la principal causa de enfermedad crónica del riñón en pacientes que inician la terapia de reemplazo renal.

Definida clásicamente por la presencia de:

• Proteinuria >0.5g/24h.

•Nefropatía incipiente o micro albuminuria.

Incidencia acumulada de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 1 fue 12.6% por 7.3 años

• Proteinuria 15-40%

Incidencia acumulada de microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 fue de 2.0% por año.

• Proteinuria 5-20%

•Incidencia:

• DM I raramente se desarrolla antes de los 10 años.

• DM II 3% recién diagnosticados.

• El pico de incidencia (3%/año) se encuentra generalmente en personas que han tenido diabetes durante 10-20 años.

• Afecta a hombres y mujeres por igual.

• Gravedad e incidencia especialmente importantes en afroamericanos (3-6> que los blancos), los mexicano-americanos, y los indios Pima con DM II.

•Epidemiologia: •Muchos mas prevalente entre los

afroamericanos, asiáticos y nativos americanos que los caucásicos.

•Entre los ptes que comienza la terapia de reemplazo renal, la incidencia de nefropatía diabética se duplico entre los años 1991-2001.

•Afortunadamente ha ido disminuyendo.

• Etapas, características y evolución clínica:

• Ha sido categorizada dentro de etapas basadas en la EUA: microalbuminuria y macroalbuminuria.

• Existe evidencia de que el riesgo de desarrollar nefropatía diabética y enf. Cardiovascular comienza aun cuando los valores de EUA están todavía dentro del rango normal.

• El riesgo asociado con EUA es continuo.

• Aunque la microalbuminuria ha sido considerada como un factor de riesgo para macroalbuminuria, no todos progresan a esta fase y algunos pueden volver a los valores normales.

• 80’s 80% microalbuminuria en ptes DM 1 progresaron a proteinuria en un periodo de 6-14 años.

• Estudio reciente, reportaron una reducción de el 50% o > en el 56% de los ptes.

Resultado control

terapéutico

Detección y diagnostico

• La pubertad es un factor de riesgo independiente para la microalbuminuria.

• • Si la microalbuminuria esta ausente, el estudio

debe repetirse anualmente para ptes DM I y II.

DM II •Debe iniciarse en el momento del diagnostico de DM.

DM I •La primera detección a los 5 años después del dx.

• La prueba no debe realizarse en condiciones que incrementen la EUA tales como:

• infecciones tracto urinario, hematuria, enf. Febriles agudas, ejercicio vigoroso, a corto plazo hiperglucemia marcada, hipotensión e insuficiencia cardiaca.

El primer paso en la detección y dx es medir la albumina en orina.

Todos los resultados anormales deben ser confirmados en 2 de cada 3

muestras recogidas en 3 a 6 meses, debido a la variabilidad del día a día de

EUA.

• En estudios donde las medidas especificas de EUA no están disponible pueden ser usados:

• Tiras reactivas de albumina (micral test)• Exámenes cualitativos de proteinuria • Medición cuantitativa de proteínas en

muestra de orina.

Un resultado anormal podría serconfirmado por la medición de proteínatotal en una toma de orina de 24 h, valores de >500mg/24h confirma el dx de proteinuria.

Aunque la medición de EUA es la piedra angular para el dx de nefropatía diabética, hay algunos ptes (DM I o II) que han disminuido la

tasa de filtración glomerular en la presencia normal de EUA.

Estudios indican que la normo albuminuria no protege de una disminución en la tasa de filtración glomerular

Por lo tanto la filtración glomerular

deber ser rutinariamente

estimada.

•Factores de riesgo y patogénesis:

Se desarrolla en por lo menos el 40% de los ptes con diabetes, cuando los niveles de glucosa se elevan y son mantenidos por

largos periodos de tiempo.

Estudios epidemiológicos y familiares, han demostrado que la susceptibilidad genética

contribuye al desarrollo de N.D.

Los principales factores de progresión son hiperglucemia prolongada e hipertensión.

Otros: hiperfiltracion glomerular, el tabaquismo, dislipidemia, niveles de proteinuria, factores dietéticos

(cantidad y fuente de proteínas y grasas).

•Patología:

Glomeruloesclerosis

• Anchura membrana basal

incrementa• Esclerosis

mesangial difusa• Hialinosis

• Microaneurisma• Arterioesclerosis

hialina

Cambios tubulares e intersticial

es

Extrema expansión mesangial

Nódulos de Kimmelstiel-

wilson

40-50% de ptes

con proteinuri

a

Fig. Cambios histológicos en nefropatía diabética: engrosamiento

de membrana basales

Fig. Cambios histológicos en nefropatía diabética:

depósitos PAS (+) glomerulares.

• Evaluación de pacientes con Nefropatía Diabética:

Después de Dx de micro o macroalbuminuria es confirmado

Ptes deben someterse a evaluación completa

Otras causas, evaluación de función renal en presencia de otras asociaciones comorbidas

• Dx diferencial • Se basa generalmente en la historia clínica, el examen físico,

laboratorios, y las imágenes de los riñones.

• La biopsia renal solo se recomienda en situaciones especiales

• Trastornos del tracto urinario como:• Obstrucción• Infección• Litos • Historia de proteinuria y/o hipertensión durante infancia

(glomerulonefritis).• Historia familiar de enf de riñón (enf. Renal poliquística).• Enf renal asociada con el VIH, Hep. C y Hep. B.

•Monitoreo de la función renal:

La filtración glomerular es el mejor parámetro en general de la función renal y debe ser medio o estimado en micro y macroalbuminuria en pacientes diabéticos.

En pacientes con macroalbuminuria tipo 1, la tasa de filtración glomerular disminuye aproximadamente 1,2 ml min—1 en un mes sin intervenciones terapéuticas.

En los pacientes con diabetes tipo 2 la disminución del TFG es mas variable.

Los pacientes con una mas rápida disminución de la TFG por lo general tienen mas avanzada la glomerulopatía diabética y peor control metabólico.

•Asociaciones comorbidasEs particularmente importante investigar retinopatías, ya que es frecuente en la presencia de nefropatía diabética y es una pista para su diagnostico.

Otras complicaciones de la diabetes, como la neuropatía periférica y autonómica, también deben ser evaluados, ya que se observan con mayor frecuencia en los pacientes con la nefropatía diabética y se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad.

• Los pacientes con nefropatía diabética, debido a su alto riesgo cardiovascular, debe ser evaluada en forma

periódica para la presencia de enfermedad cardiaca coronaria, independientemente de la presencia de

síntomas cardiacos.

• Otras complicaciones ateroscleróticas, como la enfermedad de la carótida, enfermedad arterial periférica y estenosis arteriorenal ateroesclerótica, también deben

ser evaluadas.

• Los agentes de radiocontraste utilizados en la angiografía pueden causar: Insuficiencia renal aguda en hasta un 35% de los pacientes diabéticos, especialmente en aquellos con función renal disminuida.

• Sintomatología.

• Los principales síntomas son los siguientes:

• Ascitis.• Edema de miembros inferiores

• Pérdida de apetito• Cansancio

• Fatiga.• Apariencia espumosa o espuma excesiva en la orina.

• Inespecíficos:

• Hipo frecuente.• Sensación de malestar general.

• Prurito generalizado.• Dolor de cabeza.

• Náuseas y vómitos.

Diagnostico: “Clasificación de Mogensen”.

•Etapa I: Hipertrofia e hiperfiltración glomerular.

•Etapa II:

•Mal control glicémico.•Hiperfiltración glomerular >150 ml/min.•Elevación de prorrenina sérica y de

apoproteína A.

El aumento de:• Tamaño renal.• Filtrado. glomerular .

Descontrol metabólico.

Reversibles con el tratamiento insulínico adecuado.

Sin presencia aún de microalbuminuria

Se caracteriza:

• Etapa III:•Aparece la microalbuminuria 30 a 300 mg/24

hr.•Filtrado glomerular normal (comienza a

descender).•La TA normal (se elevara 3 a 4 % anualmente).

•Microalbuminuria se acompaña de:

• Retinopatía avanzada.• Neuropatía.

• Trastornos lipídicos.• Control glicémico más deficiente.

• Incremento del daño vascular.

• Etapa IV: (Nefropatía diabética manifiesta).

• Proteinuria masiva >3,5 g/24hrs.• Hipertensión .• Disminución del filtrado glomerular.• Progresión predecible hacia la IRC terminal.

• Proteinuria sin retinopatía o con DM de menos de 10 años de evolución (buscar otras causas).

• HAS aumenta en la medida que disminuye la FG. • Su control hace más lento el desarrollo de la nefropatía

diabética. • La proteinuria supera los 3,5 g en 24 hrs aparece el Sx

nefrótico.

• La nefropatía diabética manifiesta, se asocia:

• Retinopatía severa, neuropatía, vasculopatía periférica y coronaria.

• ETAPA V: Insuficiencia renal crónica terminal.

• Disminución severa del filtrado glomerular.• HTA con renina baja.• Disminución de la proteinuria.• Deterioro de las funciones renales hasta IRC-T.

• Alteraciones crónicas multisistémicas:

• Retinopatía severa.• Polineuropatía,vasculopatía periférica y coronaria.• Anemia.• Trastornos óseos.• Hipoaldosteronismo hiporreninémico.• Uremia y la muerte.

• En la medida que progresa la nefropatía diabética, disminuyen las necesidades de insulina.

20 a 25 años del comienzo de la DM y 7

años después de la proteinuria .

La nefropatía diabética pasa por las siguientes fases:

•Hiperfiltración glomerular. •Microalbuminuria.

•Hipertensión arterial. •Macroalbuminuria. •Insuficiencia renal.

Tratamiento.

•El Tx esta basado en los factores de riesgo:

•Hipertensión.•Hiperglucemia.

•Tabaquismo.•Dislipidemia.

•“Estos también son factores de riesgo de enfermedad cardiovasculares”.

Control de la glucosa

sanguínea.

Disminuye la incidencia de microalbuminuria en un 39%.

Reduce la tasa de desarrollo de macroalbuminuria.

Control de la presión arterial.• El Tx de la HAS reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares

y eventos microvasculares en pacientes con diabetes.Es común en los pacientes diabéticos, incluso cuando la afectación

renalno está presente.

• Los objetivos de presión arterial p/ diabeticos son más bajos (130/80 mmHg) en comparación de aquellos pacientes sin

diabetes.

Alrededor del 40% de DM tipo

1

70% DM tipo 2 con normoalbuminuria

Niveles de TA >140/90 mmHg.

Una reducción de 154 a 144 mmHg (sistólica).

Reduce el riesgo para el desarrollo de microalbuminuria en

un 29%.

Bloqueo del Sistema renina-angiotensina.

• Los IECA en la prevención de la nefropatía diabética en pacientes con DM tipo 1 no ha sido definido.

En los Px con DM tipo 2 los IECA y ARA-II disminuyen el riesgo de nefropatía diabética y reducen la ocurrencia de eventos

cardiovasculares.

Por lo tanto, los inhibidores de la ECA se han mostrado ser beneficioso para la reno-y la cardioprotección en pacientes con diabetes tipo 2.

Tratamiento: Pacientes con micro y macroalbuminuria.

Intervención: Microalbuminuria. Macroalbuminuria.

IECAS.Dieta baja en proteínas (6 a 8g)

Reducción de la albuminuriao reversión anormoalbuminuria.

Proteinuria tan baja como sea posible.

Agentes antihipertensivos.

<130/80 o 125/75 mmHg†

<130/80 o 125/75 mmHg†

Estricto control de glucemia.

Estatinas Colesterol LDL de 100 mg / día.

Colesterol LDL de 100 mg / día.

Ácido acetil salicílico. Prevención de la trombosis.

Prevención de la trombosis.

Prevenir el tabaquismo.

Cese de la progresión de la aterosclerótica.

Cese de la progresión de la aterosclerótica.

Evitar la progresión de la micro y macroalbuminuria.El declive de la función renal en pacientes con macroalbuminuria.

La ocurrencia de eventos cardiovasculares.

El objetivo del tratamiento :

Intensivo control de la glucosa sanguínea.

• Controlar la glucemia, debe llevarse a cabo en todos estos pacientes.

Hipoglicemiantes orales. Esto sugiere un beneficios en:La prevención de la insuficiencia renal y complicaciones de la D 2.

La metformina no debe ser utilizada

Cuando la creatinina en suero es: >1,5 mg / dl en

hombres >1,4 mg / dl en mujeres

Debido que aumenta el riesgo de acidosis láctica.

Las sulfonilureas y sus metabolitos,

Se elimina a través de la excreción

renal y no debe ser utilizado

En pacientes con función renal disminuida.

Tratamiento intensivo de presión arterial y el bloqueo del sistema renina-angiotensina.

• El tratamiento de la HAS, independientemente del agente utilizado, produce un efecto beneficioso sobre la albuminuria.

Los IECA o los ARA IIconfieren una ventaja

adicional en la función renal.

• La disminución de la presión intraglomerular

• Y del paso de proteínas en el túbulo proximal.

El riesgo de progresión amacroalbuminuria en 60%

Este efecto renoprotector es independiente de la

reducción de la TA.

Puede estar relacionada:

Las posibilidades de regresión a

normoalbuminuria.

• El efecto antiproteinúrico de los ARA II tiene ciertas características:

• Se produce dentro de los primeros 7 días después del tratamiento.

• Se mantiene estable.• Es independiente de la reducción de presión sanguínea.

Cuanto menor presión sanguínea.

Mayor es la preservación dela función renal en pacientes no

diabéticos.

La inhibición del sistema renina-angiotensina.

Podría elevar los niveles de: Potasio sérico (En pacientes

con insuficiencia renal).

Después de iniciar el tratamiento con IECA

inhibidores o ARA-II.

Debe ser revisados mensualmente durante los primeros 2-3 meses

Estrategias en el tratamiento de la presión arterial en pacientes con nefropatía diabética.

• Debido al efecto renoprotector de los IECA y ARA II,el tratamiento debe comenzar con cualquiera de estos

agentes.

130/80mmHg en pacientes con

nefropatía diabética .

125/75mmHg en pacientes con proteinuria >1,0g/día

Necesarios 3 a 4

antihipertensivos.

Un inhibidor de la ECA o un ARA II

Un diurético Tiazídicos a dosis baja

de(12,5 a 25 mg / día).

Los diuréticos de asa (furosemida) deben ser utilizados en lugar de las tiazidas en pacientes

con FG<30 ml / min.

La dieta de intervención.•Redujo la progresión de la retinopatía en

pacientes con DM1.•Reduce el riesgo de enfermedad renal en

etapa terminal en un 76%. La restricción de proteínas en la dieta

Dislipidemia.

El objetivo de colesterol LDL es de 100mg / dl para los

pacientes diabéticos .

70 mg / dl para los pacientes diabéticos con enfermedad

cardiovascular.

Anemia.• Puede ocurrir en pacientes con nefropatía diabética incluso antes de la aparición de la

insuficiencia renal avanzada.

• Los niveles de Hb debe ser12-13 g / dl.• El riesgo potencial de la elevación de los niveles de

presión arterial con eritropoyetina el tratamiento debe ser tenido en cuenta.

factores de riesgo para la progresión

Enfermdedad renal.

Y la retinopatía.

Se recomienda iniciar

eritropoyetinacomo

tratamiento cuando los

niveles de Hb son <11g / dl.

El uso de aspirina.

• Un reciente estudio demostró una reducción de respuesta de las plaquetas de los diabéticos al tratamiento con aspirina (150mg / día).

•Por lo tanto, los pacientes diabéticos podrían

beneficiarsede dosis de aspirina 100-150 mg / día o

el uso de otros agentes antiplaquetarios, comoclopidogrel.

Dosis bajas de aspirina.

Intervención multifactorial.

• Cambios de estilo de vida y farmacológicos.• Dieta baja en grasas.• Ejercicio.• Un programa para dejar de fumar.• Prescripción de inhibidores de la ECA o ARA-II y la

aspirina.

• Logrando reducción del 61% en el riesgo de desarrollar macroalbuminuria y

reducción del 58 y el 63% en el riesgo de la retinopatía y la neuropatía autonómica,

respectivamente.