ANATOMIA CORONARICAcorrelazioni tra aspetti angiografici e chirurgici

L’albero coronarico è una variabile specifica individuale come le

impronte digitali

- Coronaria dx dominante (54-84%)

Raggiunge la crux e dà origine al ramo discendente posteriore.

- Coronaria sx dominante (12-20%)

L’ arteria circonflessa raggiunge la crux e dà origine al ramo discendente posteriore.

- Circolo coronarico bilanciato (4-30%)

Sia la coronaria dx che la sn raggiungono la crux e mandano rami paralleli nel solco interventricolare posteriore.

- Iperdominanza sn L’ IVA oltrepassa l’apice del cuore e risale il solco interventricolare posteriore.

- Iperdominanza dx La coronaria dx dà il ramo discendente posteriore e continua nel solco atrio-ventricolare irrorando la maggior parte della parete laterale sostituendo il ramo circonflesso.

-in caso di iperdominanza (dx o sn) manca il circolo collaterale controlaterale.

CARDIOPATIA ISCHEMICA ATEROSCLEROTICA

• Stenosi delle arterie coronarie su base aterosclerotica che limita il flusso di sangue al miocardio.

-iniziale: limitazione all’incremento di flusso ematico coronarico allo stimolo (sforzo).

-avanzato: riduzione anche a riposo del flusso ematico attraverso le arterie coronariche colpite.

-forma severa:occlusione dell’arteria coronarica.

1960- SONES: cinearteriografia in Cleveland

1961-SENNING: allargamento con patch di coronaria stenotica con uso di CPB (bypass cardio-polmonare).

1967- FAVALORO ed EFFLER: bypass con safena invertita.

1968-GREEN: bypass diretto fra arteria mammaria sx e ramo discendente anteriore.

1971- FLEMMA, JOHNSON, LEPLEY, (Milwaukee): tecnica e vantaggi del bypass sequenziale.

•Aterosclerosi Coronarica

Accumulo focale - lipidi

intimale di - carboidrati complessi

- sangue ed elementi

ematici

-tessuto fibroso

-deposito di calcio

Associati con alterazioni della tunica media

Cardiologia interventisticaSempre maggior importanza nel trattamento del paziente acuto

Terapia dell’IMA Fibrinolisi (effettuabile dappertutto)

Angioplastica primaria (solo in emodinamiche esperte)

Studi randomizzati Superiorità dell’ angioplastica primaria sulla fibrinolisi

Verifica pervietà vaso

Angioplastica primaria >Efficacia rispetto alla fibrinolisi

> pervietà del vaso interessato

> mantenimento flusso ottimale nel tempo

Riduzione del 50 % di mortalità e recidive in pazienti con IMA ad alto rischio

< incidenza di stroke

<incidenza di scompenso cardiaco

Angioplastica primaria Necessità di intervenire rapidamente ( entro 90 minuti dalla prima ospedalizzazione ).

Importanza fondamentale della rete territoriale con UTIC, 118 ed Emodinamiche.

DRUG ELUTING STENTS

• -Stent ricoperti di una matrice in grado di rilasciare principi attivi direttamente nel vaso sede della lesione trattata.

Studi in corsoSIRIUS

TAXUS II

TERAPIA - FIBRINOLITICA

• -Trial in corso

• Confronto tra -terapia fibrinolitica

-terapia con

ABCIXIMAB e RETEPLASE ½ dose

PTCA facilitata mancata riperfusione

PTCA di salvataggio

LINEE GUIDA ATTUALI NEL TRATTAMENTO DELLE

SINDROMI CORONARICHE ACUTE• Angina Instabile• IMA senza sopraslivellamento del tratto ST

IMPORTANZA DELLASTRATIFICAZIONE DEL RISCHIO PER OGNI PAZIENTE

APPROCCIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO DIVERSO IN BASE AL RISCHIO

E. Braunwald

SINDROMI CORONARICHE ACUTE LINEE GUIDA ATTUALI

-Clopidogrel (tienopiridina) –rapido inizio di azione e safety comparabile alla ticlopidina: trattamento dell’angina instabile.

-Tirofiban (inibitore delle GP IIb/IIIa):pazienti catalogati ad alto rischio, non programmati per strategia invasiva.

-Enoxieparina: preferibile all’eparina EV non frazionata come anti coagulante in assenza di insufficienza renale (a meno che non sia programmato entro 24 ore rivascolarizzazione con CABG).

-Strategia invasiva precoce in pazienti senza comorbilità quando sono presenti indicatori di alto rischio.

E Braunwald

Cardiopatia Ischemica

Esempi di by-pass coronarici su arterie coronarie sbagliate.

(A) E’ stata bypassato il ramo diagonale invece del discendente anteriore.

(B) E’ stato bypassato un ramo marginale non stenotico del circomflesso al posto del ramo malato.

Introduzione

• Esporre lo scopo della discussione

• Presentarsi

Secondo argomento

• Esposizione dell'argomento

• Ulteriori informazioni ed esempi

• Rilevanza per il pubblico

Esempi concreti

• Citare un esempio o raccontareun fatto realmente accaduto

• Se opportuno, manifestarela propria comprensione perle esigenze degli spettatori

Conclusione

• Aggiungere una frase ad effetto che riassuma la propria posizione rispetto agli argomenti trattati

• Riassumere i concetti fondamentali