Ca de vejiga

El cáncer de vejiga es relativamente raro, pero muestra un incremento en su frecuencia en los países occidentales.

De manera general, a éste corresponde 2% de todos los tumores malignos y hasta 7% de las neoplasias del aparato urinario.

El cáncer de vejiga ocurre con más frecuencia entre la quinta y la séptima décadas de la vida y es más común en el hombre (7%) que en la mujer (3%).

México se reportaron 687 muertes por esta causa en el año 2000 y 441 defunciones en 2003, representando 1.5% de las muertes por cáncer.

Un 90% de los tumores de urotelio ocurre en la vejiga.

8% en la pelvis renal.

2% uréteres o uretra.

Hasta en un 94% los carcinomas son de células transicionales es decir de la pelvis renal hasta los 2/3 proximales de la uretra.

1% son tumores de

células pequeñas

3% carcinomas epidermoides se da tercio distal de uretra

2% adenocarcinomas se da en el domo vesical o remanente

embriológico del uraco y los tejidos periuretrales.

como los ortoaminobifenoles, utilizados en la industria de las pinturas, fundición de hierro, imprentas, fábricas de aluminio, curtidoras de piel y colorantes; estas sustancias se vinculan al

desarrollo de cáncer en 25% de la población expuesta.

Se relaciona de manera directa con la exposición ocupacional a sustancias de tipo aromático:

Factores de riesgo

Otro grupo de alto riesgo lo constituyen los fumadores; 25-60% de los casos lo presentan.

El tabaquismo produce deficiencia de vitamina B6 (piridoxina), necesaria para metabolizar a los ortoaminobifenoles y productos endógenos del metabolismo del triptófano; asimismo produce un carcinógeno (4-aminobifenilo).

También representa un riesgo el uso de ciertos medicamentos como ciclofosfamida, agentes alquilantes y analgésicos que contienen fenacerina.

La radioterapia a pelvis se considera otro factor de riesgo.

Manifestaciones clínicas

80% hematuria macroscópica

indolora

>50 años + hematuria: estudio

20% síntomas de irritación urinaria

Urgencia, disuria y polaquiuria

30% Infección urinaria

Dilatación del tracto urinario superior 50% enfermedad

avanzada

20% hematuria microscópica

10% síntomas de enfermedad

avanzada

>50 añoshematuria

asintomática: 5% cáncer

Sintomática: 10%

Diagnóstico

La cistoscopia realizada en el consultorio permite documentar

una lesión; es importante describir la localización, el tamaño y la

apariencia del tumor (arborescente: superficial; sésil: invasivo; parches aterciopelados

eritematosos: cáncer in situ).

La biopsia se practica durante el mismo estudio. Se deben obtener biopsias de sitios adyacentes al

tumor.

Se debe practicar una resección transuretral de vejiga (RTUV) y

palpación bimanual.

La urografía excretora permite identificar defectos de llenado a nivel de cálices, pelvis y vejiga, así como evaluar de forma completa los trayectos ureterales.

La tomografía computarizada (TC) abdominopélvica se utiliza para evaluar la extensión de la enfermedad y la presencia de ganglios linfáticos (mayores de 2 cm)..

El ultrasonido permite identificar hidronefrosis, masas renales o defectos en la vejiga, sin diferenciar extensión de respuesta inflamatoria.

El gammagrama óseo está indicado en pacientes con dolor óseo o fosfatasa alcalina elevada.

Los estudios de citología urinaria tienen una sensibilidad de 90% en tumores de alto grado y en carcinoma in situ.

El antígeno de tumor vesical (BTA), los productos de degradación de fibrina y algunos otros marcadores tumorales disponibles en el mercado tienen alta sensibilidad para detectar cáncer de vejiga pero poca especificidad. Esto obliga a confirmar la existencia de tales tumores con biopsias. Recientemente se cuenta con la prueba de matriz proteínica nuclear (NMP-22),

Clasificación TNM

TUMOR PRIMARIO GANGLIOS LINFATICOS METÁSTASIS

TX: No puede evaluar el tumor primario NX: No se puede evaluar ganglios linfáticos

MX: No se puede evaluar metástasis a distancia

T0: No existen signos de tumor primario N0: No se demuestra metástasis ganglionares regionales

M0: No hay metástasis a distancia

Ta: Tumor plano in situ N1:Un ganglio menor de 2 cm M1: Metástasis distantes

T1: Invasivo a tejido conectivo subepitelial

N2:Un ganglio mayor de 2cm, menor o igual a 5 cm o en presencia de varios, ninguno es mayor a 5 cm

T2: Invasivo a capa muscular N3: metástasis de un ganglio mayor a 5 cm

T2a: Muscular superficial (mitad interna)

T2b: Muscular profundo (mitad externa)

T3: Invade grasa perivesical

T3a: Microscópicamente

T3b: Macroscópicamente (masa extravesical)

T4: Invasión a estructuras adyacentes

T4a: Próstata, útero, vagina

T4b: Pared pélvica, pared abdominal

Clasificación histológica (OMS)

G: Grado histológico

GX: No evaluable

G1: Bien diferenciado

G2: Moderadamente diferenciado

G3: Probablemente diferenciado/ indiferenciado

TratamientoTratamiento de las lesiones superficiales

(Ta-T1)

Tumores de bajo riesgo: Ta, G1 <3 cm de diamerto

Tumores de alto riesgo:T1,G3, multifocales o totalmente recurrentes, Tis

Tumores de riesgo intermedio:Ta, T1, G1-G2, multifocales; >3cm de diametro

TratamientoPara papiloma/ Ta, G1-G2,

consiste en RTUV, unica dosis de quimioterapia, intravesical

en 24h posteriores a la recesión.

Ta, G3: RTUV mas tratamiento con mitomicina

o BCG después de la intervención quirúrgica

Tratamiento

Tis: esta lesión es de alto grado es precursora del cáncer invasivo.

RTUV mas administra cion de BCG en una dosis semanal y reevaluación a las 12 semanas, si recurre se puede dar un segundo curso de BCG o realizar cistectomía

radical.

Tratamientopara T1:

• Existe 2 grupos de riesgo

a) bajo riesgo (T1, G1-G2, solitario)

b) alto riesgo(T1, G3, multifocal, con invasión vascular o recurrencia tras BCG o en relación con carcinoma in situ).

Tratamiento de Los tumoresinvasores T2, T3a y T3b, T 4

Una enfermedad confinada al órgano (T2a-T2b) se debe distinguirentre dos factores que influyen en el tratamiento y pronóstico:

l. Presencia o no de masa palpable al momento de la exploración bimanual.2. Extensión o no del tumor más allá de la pared vesical (T3 peor pronóstico)

Se indica la cistectomía radical, que es el tratamiento estándar.

La quimioterapia neoadyuvante en pacientes seleccionados.

Consiste en MVAC (metotrexato, vincristina, adriamicina y cisplatino) por tres ciclos.

Las indicaciones para cistectomía radical son:

1. Tumores con invasión muscular (T2-T4, NX, MO).

2. • Tumores TI , G3 y BCG resistentes .

3. • Tumores extensos, multicéntricos y no controlables con medidas conservadoras .

4. • Tumores de alto grado con mutación de p-53.Se contraindica en presencia de carcinoma in situ o rumores

multifocales previos. Es importante un margen de resección de 2 cm.

Después de la resección

indica quimioterapia adyuvante, ganglios positivos o pT3.

Los pacientes que no son buenos candidatos quirúrgicos.

Se indica quimioterapia paliativa o radioterapia, o sólo RTUY.

Las consideraciones en cirugía radical son:

CistoprostatectomÍa en hombres y exenteración anterior en mujeres, después una derivación urinaria (conducto ileal, reservorio urinario ortotópico o heterotópico).

Enfermedad no confinada

T3a-T3b, T4a-T4b

T3a-T3b se indica la cistectomÍa radical, si se considera que el tumor es resecable luego de la quimioterapia neoadyuvante.

Con invasión vascular o ganglionar.

Candidatos a quimioterapia o radioterapia adyuvante.

T4a-T4b (pacientes con enfermedad irresecable: masa fija, ganglios positivos).

indica quimioterapia sola o quimiorradiorerapia.

RADIOTERAPIA Administración con intención curativa en los pacientes con tumores T2-T3, NO, MO.

La braquiterapiaIndica para pacientes con tumores

menores de 5 cm, solitarios.

Quimioterapia Se recomienda en estadios p T3, en pacientes con ganglios positivos.

El esquema de mayor uso es el MVAC y en la actualidad se ensayan la gemcitabina y lostexanos para remplazarlo.

SEGUIMIENTO

La sobrevida de los pacientes con cáncer invasivo es de 40-60% a cinco años.

En el seguimiento se debe realizar cistoscopia y estudios de citología urinaria cada tres meses.

Después cada cuatro meses por dos años.

Cada seis meses durante dos años y a partir de entonces, una vez cada año.

Urografía excretora anual y biopsias en caso de positividad en la citología o sospecha de recurrencia por imagen o cistoscopia.

La cistectomía, cada 3 o 4 meses se debe practicar una exploración física, análisis de orina, creatinina y medición de gasometría sanguínea, ultrasonido abdominal y telerradiografía de tórax, además de una citología de uretra por lavado, TC de abdomen completo y gammagrama óseo en pacientes N+.

Después de radioterapia

indica cistoscopia, estudios citológicos urinarios, TC de pelvis,ultrasonido de abdomen y telerradiografía de tórax.