TUMORES DE VEJIGA

Mariano Teyssandier

USAL

Incidencia

• La 2da neoplasia más frecuente del aparato urogenital, por detrás del cáncer de próstata.

• La 2da causa de muerte por tumores de este sistema.

• Varones mujeres 3:1.

• Aparición después de los 50 años (65 promedio).

Epidemiología

• Asociación con industria textil, del petróleo, caucho, metalúrgica e imprenta.

• Se asocian al consumo de cigarrillos (entre el 50 y 80%).

• Se asocian a tto. con ciclofosfamida, fenatecina y radiaciones.

• Se asocian a procesos inflamatorios e irritativos crónicos (esquistosomiasis).

Clasificación

• Tumores epiteliales.

• Tumores mesenquimatosos.

• Otros tumores.

Tumores epiteliales

• Tumores uroteliales o transicionales (90%).

• Carcinoma epidermoide.

• Carcinoma mixto.

• Adenocarcinoma.

• Carcinoma microcítico (indiferenciado).

Tumores uroteliales o transicionales• Papiloma urotelial:

– Delgadas papilas cilíndricas fibrovasculares con ramificaciones, por sobre las que se disponen células transicionales normales.

– Puede ser exofítico o invertido.– Raros, constituyen el 2% de los tumores uroteliales, en pacientes

jóvenes.– Pronóstico favorable, el 16% progresa a cáncer avanzado.

• Carcinoma in situ (carcinoma urotelial plano no invasivo):– Lesión precursora.– Epitelio anaplásico, plano, sin papilas.– Cambios citológicos de malignidad confinados al epitelio, sin invasión

de la membrana basal.– Sin tratamiento, el 50-75% progresan a un cáncer que invade la

muscular.

Tumores uroteliales o transicionales

• Carcinoma urotelial:– Representa el 90% de los cánceres de vejiga.

– Pueden ser de tipo papilar exofítico (“pólipos”), conformados por un tallo conjuntivo-vascular con ramificaciones, sobre las que se disponen células epiteliales en capas.

– Menos frecuentes las formas sésiles o ulceradas, siendo estas más agresivas y con frecuencia evolucionan a cánceres músculo invasivos.

– Las formas más agresivas se pueden extender hacia la próstata, las vesículas seminales, los uréteres y el retroperitoneo.

– El 40% metastatiza a ganglios linfáticos regionales.

– Puede haber diseminación hematógena hacia el hígado, pulmones y hueso.

Grados

• Grado I: células dispuestas en no más de siete capas con ligero agrandamiento celular, mantenimiento de la arquitectura normal y mitosis escasas o inexistentes. Se observa progresión del 10 al 20%.

• Grado II: más o menos de siete capas celulares con mayor pleomorfismo nuclear, no hay aumento de mitosis. Se observa progresión del 19 al 37%.

• Grado III: pérdida de la arquitectura normal y de la cohesión celular, severas atipías nucleares y frecuentes figuras de mitosis. Se observa progresión del 3 al 67%.

Otros tumores epiteliales

• Carcinoma epidermoide:– Representa el 3-7% de los tumores de vejiga.

– Se asocian a irritación e infección crónica de la vejiga (esquistosomiasis, cálculos vesicales, uso de sonda permanente).

– Casi siempre nodulares e invasivos al momento del diagnóstico.

• Carcinoma mixto:– Representa el 4-6% de los tumores de vejiga.

– Contiene células de transición y escamosas, aunque puede mostrar una combinación de más tipos celulares.

– La mayoría son tumores invasivos y ulcerados.

Otros tumores epiteliales

• Adenocarcinoma:– Representa menos del 2% de los tumores de vejiga.– Tiene como antecedentes cistitis y metaplasia intestinal.– Con frecuencia se originan del uraco (techo) aunque también son

frecuentes en el piso de la vejiga.– La supervivencia a 5 años es de menos del 40% a pesar del

tratamiento.

• Carcinoma microcítico (indiferenciado):– Es un tumor raro (menos del 2%).– No tiene componentes epiteliales maduros.– Indistinguible del carcinoma microcítico de pulmón.– Generalmente asociado a un carcinoma urotelial, epidermoide o

adenocarcinoma.

Tumores mesenquimatosos y otros tumores

• Leiomioma.

• Fibromas, angiomas.

• Leiomiosarcoma.

• Rabdomiosarcoma embrionario.

• Adenoma velloso.

• Tumores carcinoides.

• Carcinosarcomas.

• Linfoma primario.

• Tumores secundarios: por extensión directa de cánceres de cuello uterino, útero, próstata y recto, y metástasis a distancia de melanoma, linfoma, cánceres de estómago, mama, riñón y pulmón.

Cuadro clínico

• Hematuria (85-90%): microscópica y macroscópica, con coágulos, generalmente intermitente.

• En un 20% hay polaquiuria, urgencia urinaria, disuria, tenesmo vesical.

• Dolor óseo por metástasis y dolor en flancos por metástasis retroperitoneal u obstrucción ureteral (hidronefrosis).

• Puede haber masa palpable y engrosamiento de la pared vesical, detectables mediante palpación bimanual y tacto rectal con el paciente anestesiado.

Laboratorio

• Hematuria.

• Piuria por infección concomitante.

• Azotemia por obstrucción ureteral.

• Anemia por la pérdida de sangre.

Diagnóstico

• Ecografía: focos ecogénicos proyectándose hacia la luz vesical, pared vesical menos ecogénica.

• Urograma excretor: defectos de llenado radiolúcidos.

• Citología urinaria: permite diagnosticar el tumor y se usa también para detectar reincidencias y para vigilar la respuesta de la quimioterapia intravesical o de la radioterapia.

Diagnóstico

• Palpación bimanual: permite detectar masas palpables.

• Cistouretroscopía y resección transuretral (RTU): para el diagnóstico y clasificación inicial de la etapa del cáncer. La RTU es el tratamiento quirúrgico de tumores superficiales.

Diagnóstico

• Rx tórax: permite explorar pulmones y huesos en busca de metástasis en cánceres avanzados. De ser positivo, una TAC permite una valorización más ajustada.

• TAC y RMN: para caracterizar la extensión de la invasión de la pared vesical y detectar ganglios pélvicos aumentados de tamaño, compromiso de órganos vecinos y descartar metástasis.

• Centellografía del esqueleto: cuando existen indicadores que sugieren afección ósea (FAL elevada, dolores óseos).

Hematuria

Ecografía UECitología urinaria

(-) (+)

Cistoscopía Cistoscopía Palpación RTU

(-) (+)

InfiltranteNo infiltrante

Establecer posible diseminación (TAC, RMN, Rx, centellografía)

Control(citología urinaria y cistoscopía)

Pronóstico• Tumores superficiales (Ta, Tis y T1)

– Pacientes de bajo riesgo de recurrencia y progresión: tumores estadio Ta grado I, únicos y tamaño < a 3 cm.

– Pacientes de riesgo intermedio de recurrencia y progresión: tumores de estadio Ta grado I múltiples o > a 3 cm; Ta grado II y T1 grado I-II único y pequeño.

– Pacientes de alto riesgo de recurrencia y progresión: tumores de estadio T1 grado II múltiples, T1 grado III, cualquier estadio asociado a Tis y existencia de Tis diseminado.

• Tumores infiltrantes (T2, T3 y T4)– El 80% se diagnostican en estos estadios.– 15-20% corresponden a lesiones inicialmente superficiales que

progresaron.– En el 50% de los casos (incluso con tratamiento) aparecen metástasis

dentro de los 24 meses posteriores al diagnóstico.

Tratamiento• Tumores superficiales

– RTU: método primario de tto. de tumores Ta y T1, se hace la eliminación total de las lesiones y una precisa evaluación patológica del tejido resecado.

– Quimioterapia intravesical (adyuvancia): como agentes antiblásticos se usan Mitomicina-C, Tiotepa y Doxorrubicina. Como inmunomodulador se usa el Bacilo de Calmette-Guerin (BCG). Se indica para:

• Impedir la reimplantación de células liberadas luego de la RTU.

• Eliminar las células remanentes luego de RTU defectuosa.

• Evitar la aparición de un nuevo tumor a partir de lesiones microscópicas preexistentes y no diagnosticadas.

– Control al cabo de 3 meses después de la resección. Los resultados son altamente predictivos de las posibilidades evolutivas.

– Controles posteriores de acuerdo a las características de riesgo que presente el paciente, y toma de biopsias conjuntamente con cistoscopía en caso de lesiones de alto riesgo.

– Cistectomía radical: solamente en tumores superficiales de alto grado o con CIS refractarios al tto. o con progresión a pesar del tto. adyuvante.

Adyuvancia

• Pacientes sin antecedentes, con tumores estadio Ta de bajo grado, únicos y de pequeño tamaño, no requieren adyuvancia.

• Pacientes con antecedentes de tumores previos, con lesiones múltiples y/o de tamaño > a 3 cm de diámetro y moderada anaplasia celular deben ser tratados con agentes antiblásticos.

• Pacientes con tumores estadio T1 único, de pequeño tamaño y de grado II se utilizan agentes antiblásticos. Si son múltiples, de mayor tamaño o de mayor grado, se indica BCG.

• Pacientes con Tis solo, múltiple, diseminado o asociado a una lesión papilar se indica BCG (es el agente más eficaz para el tratamiento del CIS).

Tratamiento

• Tumores infiltrantes– Cistectomía radical: de elección, consiste en extirpación completa de

la vejiga, ganglios regionales y extremo distal de uréteres, conjuntamente con la próstata y vesículas seminales en el hombre, y el útero y pared anterior de la vagina en la mujer. Luego se hace una operación de derivación urinaria.

– Cistectomía parcial: solamente para tumores infiltrantes ubicados en posición muy favorable, como la cúpula vesical o tumores situados en divertículos.

– Radioterapia: alternativa a la cistectomía radical en pacientes con tumor infiltrante profundo. A veces se usa antes de la cistectomía radical o parcial.

Tratamiento

• Quimioterapia: se usa en pacientes con cáncer vesical metastásico. El fármaco más activo es el Cisplatino (produce respuestas en el 30% de los casos). Se usan también Metotrexato, Doxorrubicina, Vinblastina, Ciclofosfamida y 5-fluorouracilo. La respuesta mejor con combinaciones: MVAC, CMV y CISCA. Se logra una respuesta completa en el 13 a 35% de los pacientes.

• Tratamiento en combinación.

MUCHAS GRACIAS!