patologias de la vejiga
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La cistitis es la inflamación aguda o crónica de la vejiga urinaria, con infección o sin ella.
Etimológicamente, como todos los términos médicos acabados en "-itis", hace referencia a la
inflamación de un órgano, en este caso la vejiga (en griego, κύστη, kisty).
Índice
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1 Etiología y patogenia
2 Cuadro clínico
3 Diagnóstico
4 Tratamiento
5 Véase también
6 Enlaces externos
Etiología y patogenia[editar]
Puede tener distintas causas. La causa más frecuente de cistitis es la infección porbacterias
gram negativas, destacando entre todas la Escherichia coli. Para que un germen produzca
cistitis primero debe colonizar la orina de la vejiga (bacteriuria) y posteriormente producir una
respuesta inflamatoria en la mucosa vesical. A esta forma de cistitis se le denomina cistitis
bacteriana aguda. Afecta a personas de todas las edades, aunque sobre todo a mujeres en
edad fértil o a ancianos de ambos sexos. Otras formas de cistitis son la cistitis
tuberculosa (producida en el contexto de unainfección tuberculosa del aparato urinario),
la cistitis química (causada por efectos tóxicos directos de algunas sustancias sobre
la mucosa vesical, por ejemplo laciclofosfamida), la cistitis rádica (secuela crónica de
tratamientos con radioterapia sobre la pelvis), la cistitis glandular (unametaplasia epitelial con
potencialidad premaligna) o la cistitis intersticial (una enfermedad funcional crónica que cursa
con dolor pélvico, urgencia y frecuencia miccional).
Cuadro clínico[editar]
Los síntomas más frecuentes son:
Aumento en la frecuencia de las micciones (polaquiuria). Se experimenta una necesidad
constante de ir al baño incluso durante la noche (nicturia, apremiante en ocasiones).
Dolor intenso en la región suprapúbica (sobre la vejiga).
Disuria (ardor y dificultad, complicada con dolor, al orinar e incluso después).
Fiebre (por encima de los 38°C).
También puede presentar orina turbia acompañada o no de piuria (aumento de
los leucocitos en la orina) o hematuria (presencia de hematíes en la orina). Suele ir
acompañada también por mal olor.
En los niños menores de cinco años es frecuente que los síntomas adopten formas más
imprecisas como debilidad general, irritabilidad, falta de apetito o vómitos.
En personas mayores, los síntomas pueden complicarse con debilidad, confusión, fiebre o
caídas.
Diagnóstico[editar]
Algunos de los síntomas enumerados en la sección anterior no son exclusivos de esta
patología ,por lo que se hace necesario recurrir a pruebas diagnósticas concretas que
confirmen que se trata de un caso de cistitis. Generalmente se recurre a una muestra de orina
en la que se rastrean los siguientes componentes: glóbulos blancos, glóbulos rojos, bacterias y
ciertos elementos químicos como los nitritos. Otra alternativa es llevar a cabo un urocultivo (o
muestra limpia) que sirva para identificar la bacteria presente en la orina y así comprobar que el
antibiótico prescrito para el tratamiento de la infección es el adecuado. Para tomar la muestra,
se introduce una sonda de caucho fina o catéter a través del conducto de la uretra hasta
alcanzar la vejiga y conseguir drenar la orina cara a un recipiente estéril. Los resultados están
disponibles en las 24 o 48 horas siguientes a la realización de la prueba.
Tratamiento[editar]
El tratamiento para las infecciones de orina es complejo y puede no dar resultados inmediatos.
Por eso, puede incluir desde la prescripción de distintos tipo de fármacos a la planificación de
cambios en la dieta. Otras medidas complementarias son la terapia física para trabajar el
fortalecimiento de la vejiga y la actividad física moderada.
En el caso de que se trate de una infección vesical simple, suele recomendarse tomar
antibióticos administrados por vía oral para evitar que la infección se expanda a la zona renal.
El tratamiento suele prolongarse durante 3 días en el caso de las mujeres y entre 7 y 14 para
los hombres. En caso de presentar complicaciones (tales como una gestación avanzada o
diabetes), deberán tomarse antibióticos durante al menos una semana. El facultativo puede
prescribir también fármacos para aliviar el dolor al miccionar, así como la sensación de
urgencia ante dicho proceso. El clorhidrato de fenazopiridina es el más habitual.
La acción de los medicamentos debe verse complementada por la ingesta abundante de agua.
Cáncer de vejiga
Cáncer de vejiga
Histopatología de un papiloma (grupo de células color violeta) invertido de la vejiga
urinaria, que fue resecado con cistoscopia.
Clasificación y recursos externos
CIE-10 C 67 , C 67.9
CIE-9 188, 188.9
OMIM 109800
DiseasesDB 1427
MedlinePlus 000486
eMedicine radio/711 med/2344 med/3022
MeSH D001749
Aviso médico
El cáncer de vejiga es un tipo de tumor maligno que aparece en la vejiga urinaria. Los principales
factores para el desarrollo del cáncer de vejiga incluyen productos químicos específicos, que se
encuentran fundamentalmente en el humo de los cigarrillos. En los países del Tercer Mundo, ciertas
infecciones parasitarias. El tratamiento del cáncer vesical gira en función de la extensión del mismo,
generalmente se resuelve conquimioterapia, la remoción de la vejiga o la quimioterapia sistémica.
Se distinguen el cáncer superficial de vejiga del cáncer invasivo. Si el cáncer sigue siendo
superficial, suele cursar con un buen pronóstico, mientras que el cáncer invasivo de la vejiga es
mucho más grave y requiere tratamiento agresivo. Cuando la enfermedad se asocia con la amplia
presencia de metástasis ya no es posible la curación del paciente.
El revestimiento interior de la vejiga está alineado con las células de transición que son
responsables de la mayoría de los cánceres de la vejiga. El desarrollo y la gestión dependen en gran
medida de la agresividad del tumor. La edad avanzada y la cantidad de enfermedades coexistentes
estuvieron asociadas con tasas más altas de mortalidad por cualquier causa.1
Índice
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1 Epidemiología
o 1.1 Factores de riesgo
o 1.2 Genética
2 Clasificación TNM del cáncer de vejiga
o 2.1 T: tumor primario
o 2.2 N: Afectación de los ganglios linfáticos
o 2.3 M: Metástasis a distancia
o 2.4 Clasificación del grado histológico
3 Cuadro clínico
4 Diagnóstico
o 4.1 Exploración física
o 4.2 Pruebas de imagen
4.2.1 Urografía intravenosa
4.2.2 Ecografía
4.2.3 Tomografía axial computarizada
4.2.4 Gammagrafía ósea
o 4.3 Exámenes de orina
4.3.1 Nuevas pruebas que reemplacen a la citología
o 4.4 Cistoscopia y Resección transuretral (RTU)
o 4.5 Resumen de pruebas mínimas ante sospecha de un cáncer de vejiga
5 Tratamiento
o 5.1 Tratamiento de lesiones Ta y T1
5.1.1 Instilaciones de quimioterapia en CVS papilares
6 Pronóstico
7 Referencia
8 Enlaces externos
Epidemiología[editar]
La incidencia del cáncer de vejiga está aumentando en los países occidentales. En 1996,
aproximadamente 53.000 personas fueron diagnosticadas de cáncer de vejiga en los Estados
Unidos, 9.000 en Francia, 2.000 en Suecia, 8.000 en España y 1.200 en Bélgica.
Los tumores vesicales constituyen el 10% de los tumores del varón. Afectan predominantemente a
los hombres (relación 4:1 con las mujeres).
Aproximadamente el 75-85% de los pacientes presentan el cáncer confinado en la mucosa (estadio
Ta-Tis) o submucosa (estadio T1). El otro 15-25% de los pacientes presentan invasión de la capa
muscular o afectación de los ganglios linfáticos pélvicos (estadio T2-T4, N+). El manejo del cáncer
superficial de vejiga tiende a ser más complejo debido a diferentes opiniones entre los urólogos.
La mayor parte de los tumores de vejiga (60%) se localizan en el trígono vesical. Más del 90% de los
tumores vesicales son carcinomas de células transicionales. El resto son carcinomas
escamosos o adenocarcinomas.2
Factores de riesgo[editar]
El ser hombre y fumador son losfactores de riesgo más importantes para la aparición del cáncer de vejiga.
Los factores más importantes, para la aparición de un carcinoma de vejiga, son el tabaco y ciertos
productos químicos cancerígenos, de tal manera que bajo ciertas circunstancias puede ser
considerada como una enfermedad profesional. El riesgo de cáncer de vejiga también aumenta
significativamente con la edad.3 Las principales industrias de las sustancias carcinogénicas en
cuestión son:
Aminas aromáticas : son los primeros carcinógenos reconocidos. Los grupos de riesgo laboral
son los trabajadores de las siguientes industrias: imprenta, fundición de metales, trabajadores
del aluminio, industrias de pinturas.
Sacarina : no está demostrado en humanos que su consumo se asocie a cáncer de vejiga. Sí
está demostrado en ratas de laboratorio sometidas a altas dosis de sacarina.
Colorantes derivados de la anilina 2
Algunos hidrocarburos policíclicos.
Derivados hidroxilados de halogenados y sulfonados.
Derivados industriales de triptófano.4
Radioterapia .
En Alemania se reportó que los trabajadores de la industria del colorante tuvieron un aumento
en el riesgo de desarrollar cáncer de la vejiga.4
Se ha demostrado que la benzidina y beta-naftalamina son potentes carcinogénicos a nivel
vesical.4
El tabaco es otro importante factor de riesgo porque está asociado a una alta mortalidad por cáncer
de vejiga durante largo seguimiento de fumadores. Incluso el pronóstico de los fumadores es peor
que otros factores, como el estadio, grado histológico, tamaño o multifocalidad del tumor. Los
pacientes que inicialmente tienen un grado histológico G3 en el tumor, son más a menudo grandes
fumadores que los que tienen tumores menos agresivos.Un estudio español ha demostrado que
mientras que los fumadores/as de tabaco rubio, al cabo de 10 años de dejar de fumar tienen un
riesgo parecido al de los no fumadores/as de su edad, los fumadores/as de tabaco negro tienen un
aumento de riesgo de cáncer de vejiga que permanece toda la vida, aunque dejen de fumar.
También existe aumento de riesgo en algunas ocupaciones,como la imprenta y la peluquería.
Huevos de Schistosoma haematobium incrustados en el epitelio de la vejiga y rodeados por una intensa
concentración de eosinófilos y otras células inmunes.
Las lesiones por la esquistosomiasis urinaria pueden degenerar en lesiones malignas, como el
carcinoma de células escamosas de la vejiga.5 Esta enfermedad se da principalmente en Egipto y
África occidental.
También se encuentra en el origen del cáncer de vejiga algunos fármacos
(fenacetina,ciclofosfamida),5 la radiación pélvica y el consumo elevado de café.4 En la región de
laPenínsula Balcánica, se ha instalado un cáncer urotelial endémico, una enfermedad que resulta
por intoxicación alimentaria con la micotoxina, ocratoxina A, producida por un hongo de los cereales.
Genética[editar]
Al igual que todos los cánceres, el desarrollo de cáncer de la vejiga implica la adquisición de varias
mutaciones en oncogenes y genes supresores de tumores. Los genes que pueden ser alterados en
el cáncer de la vejiga incluyen FGFR3, HRAS, RB1 y TP53. Así pues, los antecedentes familiares de
cáncer de la vejiga son también un factor de riesgo para la enfermedad. Se cree que algunas
personas aparentemente heredan una disminución de la capacidad para romper algunas sustancias
químicas, lo que las hace más sensibles a los efectos del hábito de fumar y ciertos compuestos
químicos industriales, conllevando al cáncer.
Clasificación TNM del cáncer de vejiga[editar]
La clasificación TNM (tumor, ganglios linfáticos-nodos y metástasis) de la Unión Internacional contra
el Cáncer de 2003 es la más aceptada:
T: tumor primario[editar]
Estadios del cáncer vesical según su ubicación en el parénquima de la vejiga.
Los carcinomas de imagen pueden ser clasificados por diferentes métodos
como: cistoscopia, resección transuretral, estudio de imagen como ecografía,TAC o RMN o estudios
histopatológicos obtenidos de la cirugía.
Ta: carcinoma papilar no invasivo o confinado a la mucosa.
Tis: carcinoma in situ: Tumor superficial plano, que respeta la lámina propia.
T1: tumor que invade el tejido conectivo subepitelial o que invade la lámina propia.
Los carcinomas Ta y T1 se pueden extirpar mediante resección transuretral (RTU). Los Tis
y T1, aunque son carcinomas superficiales confinados a la mucosa, son de alto grado y con
técnicas de biología molecular y por la experiencia clínica, se ha demostrado que tienen
gran potencial de malignidad y de invasión.
T2: tumor que invade la capa muscular vesical. A su vez se divide en :
T2a: tumor que invade la capa muscular superficial o la mitad interna.
T2b: tumor que invade la capa muscular profunda o la mitad externa.
T3: tumor que invade más allá de la capa muscular o que invade la grasa perivesical.
A su vez se divide en:
T3a: invasión microscópica.
T3b: invasión macroscópica.
T4: tumor que invade estructuras adyacentes a la vejiga urinaria. Se divide en
dos:
T4a: invasión de la próstata, útero o vagina.
T4b: invasión de la pared pélvica o pared abdominal.
Según esta clasificación del tumor primario, los tumores de vejiga se clasifican en
dos grandes grupos:
Carcinomas superficiales de vejiga: Ta, Tis y T1.
Carcinomas infiltrantes de vejiga: T2, T3 y T4.
N: Afectación de los ganglios linfáticos[editar]
N0: no existe afectación de los ganglios linfáticos.
N1: afectación de un único ganglio menor de 2 cm.
N2: afectación de uno o más ganglios menores o igual de 5 cm.
N3: afectación de algún ganglio mayor de 5 cm.
M: Metástasis a distancia[editar]
M0: no existen metástasis a distancia.
M1: presencia de metástasis a distancia.
Clasificación del grado histológico[editar]
El grado histológico de la OMS es la clasificación generalmente más aplicada en
todo el mundo, siendo G el grado histológico de diferenciación.
Gx: grado de diferenciación no valorado o desconocido.
G1: bien diferenciado.
G2: moderadamente diferenciado.
G3: pobremente diferenciado.
Cuadro clínico[editar]
La hematuria es el síntoma más frecuente en el cáncer de vejiga. El grado de
hematuria no se correlaciona con la extensión de la enfermedad. Puede ser una
hematuria macroscópica, franca o visible por el propio paciente o detectada en
un análisis de orina. Cualquier grado de hematuria, sin embargo, requiere
descartar un cáncer de vejiga, incluso si existen otras posibles causas de
hematuria, como los cálculos urinarios, cistitis bacterianas, etc.
El cáncer de vejiga también puede presentarse como un síndrome miccional,
indicativo de irritación vesical.5 Los pacientes pueden quejarse de urgencia
miccional, disuria y aumento de la frecuencia miccional (polaquiuria). Aunque
estos síntomas son más indicativos de cistitis bacteriana, los cultivos
bacterianos negativos con una persistencia de los síntomas, con o sin hematuria,
deben investigarse con rapidez para descartar la posible presencia de un cáncer
de vejiga, incluido un carcinoma in situ (CIS).
La búsqueda sistemática de hematuria microscópica asintomática no es una
prueba clara, excepto en pacientes de más de 50 años que deben ser
examinados por un urólogo. La incidencia de tumores ocultos en pacientes de
más de 50 años con hematuria microscópica asintomática es del 5%
aproximadamente, cuando la incidencia es de alrededor del 10% si se detecta una
hematuria microscópica sintomática.
El cribado de la hematuria asintomática no se recomienda porque el valor
predictivo positivo es muy bajo (0,5%) para recomendar la búsqueda de masas
vesicales. Sin embargo, el cribado sistemático para detectar hematuria
microscópica puede estar indicado en poblaciones expuestas a carcinógenos
vesicales, incluidos los fumadores.
Diagnóstico[editar]
El reconocimiento precoz de los tumores de vejiga está asociado a un
mejor pronóstico. Un programa educacional diseñado para la población general y
para los médicos de atención primaria es crucial para promover un diagnóstico
precoz, incluyendo la detección en pacientes asintomáticos mayores de 45 años.3
Dado que la mayoría de los carcinomas cursan con hematuria, el cáncer de vejiga
debe ser excluido como causa de este síntoma. En algunos casos se ha
identificado un tumor vesical con un examen de ultrasonido de los riñones y la
vejiga. Del mismo modo, se ha valido de una urografía con contraste intravenoso
para diagnosticar un carcinoma de vejiga. Una tomografía computarizada (TC)
puede revelar el tumor.
Sin embargo, la exploración cistoscópica con toma de biopsias profundas de las
zonas alteradas es imprescindible para realizar el diagnostico y seguir la evolucion
del cáncer vesical.5 La citología de orina es una prueba que suele hacerse antes
de la cistoscopía y la biopsia, en la que se tiñe la superficie de las células en la
orina y se detecta microscópicamente las que son malignas, con una sensibilidad
de aproximadamente 80-90%. Para tumores bien diferenciados, la posibilidad de
que las células cancerosas sean descubiertos no suele ser satisfactoria.
Los marcadores tumorales han estado recientemente disponibles, los cuales
tienen una sensibilidad superior a la urocitología tradicional, pero una
menor especificidad. Por lo tanto, pueden mejorar la probabilidad de detectar la
enfermedad en una fase temprana.
El diagnóstico definitivo se realiza en la resección del tumor, como parte de un
examen histológico. Después del diagnóstico, se indica la búsqueda de
metástasis. Los carcinomas de vejiga se diseminan a través del torrente
sanguíneo más comúnmente hacia los pulmones, el hígado y el esqueleto. Se
recomienda una tomografía computarizada de la pelvis, ampliada para detectar
ganglios linfáticos, así como una ecografía del hígado, un examen de rayos X
del tórax para buscar metástasis en el pulmón y hueso.
Exploración física[editar]
Se recomienda el examen físico, incluido el tacto rectal y la palpación pélvica
bimanual, cuando se detecta una hematuria. Sin embargo, el 85% de los
pacientes con cáncer de vejiga presentan inicialmente un tumor superficial y no
palpable. No obstante, la exploración física y antecedentes, incluido el control de
signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal y
la historia médica de las enfermedades y los tratamientos anteriores del paciente,
desempeñan un papel importante en el diagnóstico del cáncer de vejiga y para
descartar otras patologías concomitantes.6
Pruebas de imagen[editar]
Urografía intravenosa[editar]
Artículo principal: Urografía intravenosa.
Los grandes tumores pueden verse como defectos de llenado de la vejiga o como
una asimetría en la expansión de las paredes de la vejiga durante el llenado en
tumores invasivos. La urografía intravenosa también se lleva a cabo para detectar
defectos de llenado en los cálices, pelvis renal y uréteres e hidronefrosis que
pueden indicar la presencia de cáncer urotelial o una invasión del músculo vesical
en el meato ureteral. La necesidad de practicar rutinariamente una urografía
intravenosa como método de diagnóstico inicial es cuestionada debido a la baja
incidencia de obtener hallazgos importantes con esta técnica.
Ecografía[editar]
La ultrasonografía se utiliza cada vez con más frecuencia como prueba inicial de
imagen del tracto urinario, no sólo porque evita el uso de contrastes intravenosos
a los que algunos pacientes pueden ser alérgicos, sino porque también los
transductores son cada vez más sensibles y permiten mejorar las imágnes del
tracto urinario superior y vejiga. La ecografía abdominal permite distinguir masas
renales, hidronefrosis y visualizar defectos de llenado intraluminal en la vejiga.
Combinada con la radiografía simple de abdomen, la ecografía puede ser más
exacta para esclarecer la causa de la hematuria que la urografía intravenosa y
demuestra estar más indicada para detectar tumores vesicales.
Tomografía axial computarizada[editar]
La tomografía axial computarizada TAC es una parte de la evaluación de los
tumores de vejiga invasivos y de la evaluación de las metástasis de ganglios
linfáticos pélvicos y abdominales. Es de utilidad en la predicción de la extensión
local de la enfermedad visualizando el tejido perivesical, que puede ser anormal
debido a procesos inflamatorios causados por resecciones transuretrales previas
y que pueden conducir a un estadio superior. El TAC permite evaluar el aumento
del tamaño de los ganglios linfáticos, pero no proporciona información sobre el
aspecto microscópico de la enfermedad. Por eso, la sensibilidad en detectar
metástasis ganglionares es baja. Sobre esta base, la mayor utilidad de la TAC
está relegada a la detección de adenomegalias y posibles metástasis hepáticas.
Gammagrafía ósea[editar]
Artículo principal: Gammagrafía.
La importancia clínica de realizar una gammagrafía ósea de rutina antes de
la cistectomía radical en los tumores de vejiga infiltrantes es cuestionable, excepto
en presencia de una elevación del nivel de fosfatasa alcalina o en pacientes que
presentan dolor de huesos.
Exámenes de orina[editar]
Grupo de células epiteliales de la vejiga con apariencia atípica, sugestivo de un tumor
urinario.
Se debe obtener un urinocultivo y un sedimento urinario que descarten otras
patologías como una infección urinaria. La visualizadión de células malignas en
la orina es muy útil en presencia de un carcinoma in situ de alto grado de
malignidad. Las muestras para la citología deben obtenerse cuando el paciente
esté bien hidratado para optimizar la visualización de células cancerosas. Las
muestras de orina para citología no deben obtenerse de la primera orina de la
mañana. Incluso si los estudios de imagen del tracto urinario superior o vejiga son
negativos, los hallazgos de una citología urinaria positiva pueden indicar una
fuente de cáncer en cualquier localización del tracto urinario, en los cálices
renales, a lo largo de los uréteres, en la vejiga y en la uretra.
Más aún, una citología urinaria negativa no excluye necesariamente la presencia
de un cáncer de vejiga de bajo grado. La interpretación citológica puede ser
problemática por baja recogida de células, atipias, cambios degenerativos y
alteraciones terapéuticas que contribuyen a aumentar la dificultad. Estos
argumentos estimulan la investigación de pruebas más fiables de orina para
detectar cánceres uroteliales.
Nuevas pruebas que reemplacen a la citología[editar]
Se han realizado muchos estudios para evaluar marcadores urinarios. Las
pruebas de antígenotumoral vesical, NMP22 (Nuclear Matrix Protein) productos de
la degradación de la fibrina y otros están disponibles comercialmente. Muchas de
estas pruebas tienen una mayor sensibilidad en detectar cáncer de vejiga, pero
la especificidad es mucho más baja. Por tanto, los falsos positivos pueden llevar a
la realización de innecesarias pruebas de imagen o biopsias de vejiga. No queda
claro, pues, si estas pruebas proporcionan una información añadida con la que se
puedan tomar decisiones útiles de tratamiento y pronóstico de los tumores
superficiales de vejiga por la ausencia de datos que ofrecen los estudios
prospectivos multicéntricos. Combinando estos nuevos marcadores se puede
optimizar su rendimiento, aportando las ventajas de unas pruebas para corregir
los inconvenientes de las otras. Hasta que no existan datos concluyentes sobre el
beneficio de los nuevos marcadores o se encuentren otros mejores, la citología
urinaria seguirá siendo la prueba principal para detectar cáncer de vejiga.
Cistoscopia y Resección transuretral (RTU)[editar]
Manipulación de un cistoscopio.
El diagnóstico del cáncer de vejiga depende en última instancia del examen
cistoscópico de la vejiga y de la evaluación patológica de las lesiones resecadas.
La cistoscopia proporciona información del tamaño, localización y apariencia del
tumor dentro de la vejiga. Estas observaciones cistoscópicas, además de
describirse por escrito, deben dibujarse en un esquema o almacenarse en formato
de foto o vídeo. La cistoscopia puede practicarse inicialmente
sin anestesia cuando se quiera valorar un paciente con cáncer de vejiga. Si un
cáncer de vejiga ha sido detectado precozmente en pruebas de imagen o si una
citología urinaria ha sido previamente positiva, el diagnóstico cistoscópico puede
ser omitido y el paciente puede ser programado para efectuar una cistoscopia y
biopsia o resección tumoral bajo anestesia. Se extirpa una porción del tejido o
toda el área que preocupa y se envía al laboratorio para su análisis.7 Con el
paciente anestesiado debe realizarse una exploración bimanual, primero para
valorar la presencia de una masa palpable en la vejiga y, si existe, valorar su
fijación a la pared pélvica. El examen bimanual puede ser realizado antes o
después de la resección transuretral.
La presencia de una masa palpable tras la resección implica la existencia de un
tumor extravesical. Puede ser de un interés particular en el seguimiento del
resultado de la irradiación precistectomía. La RTU del cáncer de vejiga debe
realizarse con la máxima preservación de la arquitectura y de las relaciones del
tumor con las capas de la pared vesical. La extensión con la que el tumor invade
las diferentes capas de la pared vesical ha sido de siempre usado inicialmente
para estadiar el cáncer de vejiga y determinar el pronóstico. Para una evaluación
patológica, los componentes más superficiales del tumor deben ser resecados
separadamente de los componentes más profundos. Debe usarse lo menos
posible la cauterización eléctrica, con el fin de preservar los detalles patológicos y
evitar artefactos de la cauterización. Las muestras de biopsia del tumor y las de
áreas sospechosas deben obtenerse de toda la extensión de la enfermedad. Se
deben realizar tanto biopsias frías en sacabocados para preservar la arquitectura
histológica como biopsias obtenidas de la RTU para determinar la extensión de la
enfermedad. Las biopsias aleatorias de mucosa normal están indicadas ante una
citología positiva, incluso en ausencia de tumor o ante cualquier tumor no papilar.
Las biopsias al azar en pacientes con lesiones papilares solitarias están
contraindicadas debido a que no aportan información adicional y porque pueden
ser peligrosas, ya que las lesiones de la mucosa pueden provocar la implantación
de células tumorales. Las biopsias de uretra prostática por RTU están indicadas
ante la sospecha de un carcinoma in situ de vejiga, debido a la alta frecuencia de
afectación de la uretra prostática.
Resumen de pruebas mínimas ante sospecha de un cáncer de vejiga[editar]
1. Exploración física, incluyendo tacto rectal y palpación pélvica.
2. Ecografía renal y vesical y/o urografía intravenosa.
3. Citoscopia con la descripción del tamaño del tumor, localización y
aspecto.
4. Análisis de orina.
5. Resección transuretral con: biopsias de las diferentes capas del tejido,
biopsias al azar ante una citología positiva o tumor no papilar y biopsia
de uretra prostática en caso de sospecha de Tis.
En caso de cáncer de vejiga que infiltra la capa muscular y está indicado un
tratamiento radical hay que realizar:
1. Radiografía de tórax.
2. Urografía intravenosa y/o TAC abdominopélpico.
3. Ecografía hepática.
4. Gammagrafía ósea ante la presencia de síntomas o elevación de la
fosfatasa alcalina.
Tratamiento[editar]
Después de las exploraciones diagnósticas, se debe evidenciar si un tumor de
vejiga es superficial (Ta-T1), CIS o invasivo (más que T1). El tratamiento y el
seguimiento de estos tres grupos es completamente diferente. La categoría más
alta de T y G detectada en la vejiga define el tratamiento:
Ta-T1 son tumores de vejiga superficiales. El objetivo del tratamiento debe
ser la prevención de la recurrencia y de la progresión.
T1G3 presenta una alta tendencia hacia la progresión. El papel de una
cistectomía precoz todavía es materia de debate.
Tis es una enfermedad con gran potencial maligno que puede ser tratada en
la mayoría de los casos con instilaciones vesicales de bacilos de Calmett-
Guerin (BCG). La cistectomía será necesaria cuando no desaparezcan las
lesiones después de dos ciclos de 6 a 8 instilaciones semanales.
Los tumores T2 o mayores son tumores infiltrantes y la cistectomía será
necesaria en la mayoría de los casos. La conservación de la vejiga puede ser
una opción en casos seleccionados.
La enfermedad con adenopatías pélvicas (N+) o metástasis a distancia
requiere un esquema de tratamiento diferente.
Tratamiento de lesiones Ta y T1[editar]
El plan terapéutico para las lesiones Ta-T1 debe realizarse teniendo en cuenta el
riesgo de la recurrencia y progresión de la enfermedad (factores pronóstico de los
tumores), efectos secundarios y coste efectivo del tratamiento. La tasa de
recurrencia de los carcinomas superficiales de vejiga (CSV), incluso después de
un tratamiento adecuado, está bien documentado. El riesgo de progresión para
transformarse en un cáncer invasivo es bajo en la mayoría de los casos, pero es
mayor del 50% en los casos de alto grado T1G3, que representan cerca del 10%
de los casos. El riesgo de enfermedad recurrente y de progresión puede
predecirse basándose en los datos clínicos y patológicos, que proporcionan la
RTU inicial y las pruebas diagnósticas del CSV. Existen unos factores pronóstico
del CSV:
Instilaciones de quimioterapia en CVS papilares[editar]
Una instilación vesical única con epirrubicina o mitomicina C dentro de las seis
horas siguientes a una RTU es capaz de reducir la tasa de enfermedad recurrente
cerca del 50% y está por lo tanto indicada en todos los casos de CVS, excepto
cuando se sospecha perforación vesical. La BCG está contraindicada debido al
peligro de efectos secundarios sistémicos cuando existan heridas abiertas en la
vejiga.
En los tumores de riesgo intermedio que necesitan más instilaciones, una
instilación precoz puede requerir un tratamiento de mantenimiento. Una instilación
inmediatamente después de la RTU con un agente quimioterápico debe ser
realizado en todos los casos. Los tumores únicos, Ta-T1, G1, menores de 3 cm de
diámetro, y los tumores papilares no necesitan tratamiento adicional porque la
tasa de recaída en este grupo es muy baja, menos de 0,2 recaídas al año
después de una instilación vesical única inmediatamente después de RTU.
Pronóstico[editar]
Muchos grupos de investigadores clínicos en el campo del CSV han identificado
factores pronóstico que permiten identificar diferentes categorías pronósticas.
Muchos parámetros importantes de los factores pronóstico se pueden obtener
fácilmente. Para la enfermedad recurrente, los factores pronóstico en importancia
decreciente son:
1. Número de tumores presentes en el diagnóstico.
2. Tasa de recaída en un período de tiempo previo, por ejemplo una
recaída en los últimos tres meses.
3. Tamaño del tumor: cuanto más grande sea el tumor, mayor será el
riesgo de recurrencia.
4. Grado de anaplasia del tumor: en la evolución de la enfermedad
invasiva, el grado de anaplasia y la categoría T son los más importantes.
5. Localización: los tumores localizados en el cuello vesical tienen un peor
pronóstico que los situados en otra localización.
Basados en los factores pronóstico, el CSV puede dividirse en los siguientes
grupos de riesgo:
Tumores de bajo riesgo: tumores únicos, Ta, G1, menores de 3 cm de
diámetro.
Tumores de alto riesgo: T1, G3, tumores multifocales o que han recaído
muchas veces, CIS.
Tumores de riesgo intermedio: el resto de tumores Ta-T1, G1-G2, multifocal,
mayor de 3 cm de diámetro.
En los pacientes con cáncer de vejiga en estadio II, el riesgo de morir por la
enfermedad u otras causas aumenta si no se los opera dentro de las 12 semanas
de realizado el diagnóstico.1
Síndrome del abdomen en ciruela pasa
Síndrome del abdomen en ciruela pasa
Piel abdominal característica del síndrome de Eagle-Barrett
Clasificación y recursos externos
CIE-10 Q 79.4
CIE-9 756.71
CIAP-2 L82
OMIM 100100
DiseasesDB 31089
MedlinePlus 001269
eMedicine med/3055
MeSH D011535
Aviso médico
En pediatría, el síndrome de Prune belly, traducido del inglés como síndrome del abdomen en
ciruela pasa, es un trastorno congénito del aparato urinario, caracterizado por una tríada de
síntomas: ausencia de músculos abdominales,criptorquidia y piel arrugada en el vientre.
El síndrome recibe su nombre por razón de la masa de piel arrugada que con frecuencia se localiza
en el abdomen de los niños afectados. Se conoce también como síndrome de deficiencia de la
musculatura abdominal, ausencia congénita de músculos abdominales y síndrome de Eagle-
Barrett,1 síndrome de Obrinsky,2 síndrome de Fröhlich3 y, ocasionalmente, síndrome de la tríada.
Índice
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1 Síndrome de Prune Belly
2 Epidemiología
3 Clasificación
o 3.1 Categoría I
o 3.2 Categoría II
o 3.3 Categoría III
4 Etiología
5 Cuadro clínico
6 Diagnóstico
7 Tratamiento
8 Referencias
Síndrome de Prune Belly[editar]
Esta anomalía es típica por la apariencia de la piel del abdomen de los bebés que la padecen:
La piel es redundante y deja ver a simple vista el aspecto y movilidad de casi todo el contenido del
abdomen.
Dentro de las anomalías clásicas del síndrome, destacan las del tracto urinario por su gravitación
clínica, su pronóstico y posibilidad de corrección quirúrgica; siendo las más frecuentes la displasia
renal, hidronefrosis, dilataciones, elongaciones, tortuosidades, atresias y/o estenosis
ureterales, reflujo vesicoureteral, también se ve con frecuencia un divertículo apical. El cuello de la
vejiga es usualmente amplio en la unión de la uretra prostática, que generalmente esta dilatada y
alargada, terminando en forma de embudo hacia abajo en un cambio brusco de calibre en la unión
con la uretra membranosa, dando apariencia de valvas uretrales.
Puede haber falta de tejido prostático, en estos casos la uretra anterior usualmente está asociada
con dilatación y/o estenosis de la uretra membranosa. A veces hay ausencia de cuerpo esponjoso
con pene agrandado. La agenesia de músculos abdominales es variable, en su presentación sin
embargo compromete con mayor frecuencia los músculos abdominales inferiores por ejemplo los
rectos inferiores y los oblicuos, casi siempre de carácter simétrico. Se ha visto histológicamente que
las aéreas mas severamente afectadas muestran escasa ausencia total de las fibras musculares.
Cabe hacer notar que este déficit muscular se hace también evidente en la musculatura lisa de la
pelvis renal, uréter, vejiga y uretra prostática. EI síndrome es exclusivo del sexo masculino para ser
verdadero, aunque se han descrito casos en mujeres, los cuales han sido catalogados como
pseudosindrome.
El síndrome aparece en forma esporádica, frecuentemente asociada a otras malformaciones como
mal rotación intestinal, deformidades del tórax, anomalías de las extremidades, cardiacas, poli y
sindáctila, displasia de cadera, espina bífida, persistencia del uraco, mielomenigocele, onfalocele,
malformaciones de ojos y oídos, atresia de coanas, y micrognatia, hipoplasia pulmonar, talipes
equino varo, bandas de Ladd, anomalías valvulares, gastrosquisis, ano imperforado, defectos del
sistema nervioso central y el síndrome de Berdon.
Epidemiología[editar]
El síndromde de prune belly afecta aproximadamente 1 ser humano cada mil años, nacidos
vivos.4 Cerca de un 96% de los pacientes afectados son del sexo masculino.5
Clasificación[editar]
Existe tres categorías de Síndrome de Prune Belly que corresponden a diferentes propuestas
terapéuticas.
Categoría I[editar]
Antecedente de hidramnios prenatal
Hipoplasia pulmonar y neumotórax
Displasia renal importante.
Pueden tener obstrucción uretral completa, uraco dilatado y pié zambo.
Estos niños sobreviven solo unos días muriendo de complicaciones cardiopulmonares.
No requieren ningún tratamiento urológico. A lo sumo puede mantenerse vacía la vejiga con una
cistostomía por punción, y mantener una expectación urológica de acuerdo a la evolución.
El tratamiento fundamental se basa en cuidados de asistencia cardiorespiratoria y evaluación de
otras anomalías asociadas que deterioren la sobrevivencia.
En general, la escasa posibilidad de supervivencia, limita al extremo las tentativas terapéuticas de
estos niños
Categoría II[editar]
· Corresponden a los recién nacidos con posibilidad de supervivencia aunque cursen con abdomen
dilatado, uroestasia, criptorquidea y reflujo vésicoureteral.
· Pueden tener displasia renal uni o bilateral que no empobrece la sobrevivencia inmediata.
· Pueden evolucionar con urosepsis, elevación de la urea y de la creatinina plasmática.
· Pueden necesitar una cistostomia por punción seguida de una vesicostomía incontinente, para
mejorar la evacuación urinaria y aliviar el reflujo vésico ureteral.
· Esta conducta consigue mejorar los parámetros sanguíneos y la uroestasia.
· Si existe infección urinaria, orina residual importante y reflujo, la vesicostomia incontinente es la
mejor medida a emplear.
· Con este simple procedimiento el cuadro revierte rápidamente y permite evaluar al niño al cumplir
los cinco años.
· Excepcionalmente se debe emplear derivaciones altas como la nefrostomia, la pielostomia o la
ureterostomia en ansa, que tienen muy precisas indicaciones.
Categoría III[editar]
· Los signos externos son atenuados o incompletos. · La uroestasis es moderada y no existe
alteración de la función renal. · El sindrome incompleto se caracteriza por atrofia de la pared
abdominal y criptorquídea sin estar asociado a displasias cardiopulmonares ni renales de
importancia. · Pueden tener ureteropieloestasia pero no cursan con deterioro de la función renal. ·
La vejiga es hipoactiva y el residuo vesical puede ser controlado con una reeducación miccional.
Hernia de Bochdalek: Es la migración de vísceras abdominales hacia el tórax debido a la
persistencia del conducto pleuro-peritoneal. Se manifiesta con signos de dificultad respiratoria
progresiva, desde el nacimiento y con tendencia a la hipoxemia e inestabilidad sistémica refractaria,
es más común del lado izquierdo y su elevada morbi-mortalidad se debe a hipoplasia e hipertensión
pulmonar.
Etiología[editar]
Se plantea como causa que, durante la diferenciación de las tres capas blastodermicas, entre la
sexta y decima semanas de la gestación, el mesodermo sufre una migración o detención anormal,
por lo que el mesodermo se desarrolla anormalmente y no se forma la musculatura del abdomen,
incluyendo el diafragma y es por esto que este síndrome puede ser asociado con la hernia de
Bochdalek, siendo esta su causa pero su etiología sigue siendo desconocida.
Cuadro clínico[editar]
Ausencia total o parcial de los músculos abdominales haciendo que los pliegues de piel se
arrugen de manera característica6 y la piel abdominal se encuentra en franco contacto con
el peritoneo.7
Criptorquidia : testículos no descendientes en bebés masculinos.
Anormalidad del tracto urinario, por lo general uréteres alargados, vejiga distendida
(megavejiga), acumulación y flujo retrógrado de la orina de la vejiga a las uretras
(megauréteres) y hacia los riñones. Puede haber persistencia del uraco, hidronefrosis y/o
displasia renal.7
Infecciones urinarias frecuentes debido a la incapacidad de expeler la orina apropiadamente.
Diagnóstico[editar]
El síndrome del prune belly puede ser diagnosticado mediante
un ultrasonido o ecosonograma cuando el bebé está aún en el útero.6 El indicador más prominente
es una gran masa abdominal ocupante de espacio por razón de la presión de la orina acumulada.
En niños pequeños, las frecuentes infecciones urinarias son a veces los indicadores iniciales del
trastorno, debido a que dichas infecciones no son comunes en varones. La función renal puede
verse afectadas determinadas por exámenes de laboratorio. Un test específico es el
denominado cistouretrograma, en el que un catéter es insertado en la uretra para llenar la vejiga con
un colorante. Un rayos X puede detectar si la orina tiene un flujo retrógrado hacia las uretras y
riñones. El trastorno puede ocasionar distensión y agrandamiento de las víceras internas, tales
como la vejiga y los intestinos.
Tratamiento[editar]
Los pacientes con Síndrome Prune Belly pueden requerir operaciones de reconstrucción vesical,
operaciones antirreflujo, de reforzamiento de las paredes abdominales y orquidopexia estética y
profiláctica del cáncer del testículo retenido.
De un modo general la terapia correctiva consiste en el drenaje urinario, preferiblemente
nefrectomías como primer paso, procedimientos plásticos en los uréteres y salida vesical. A veces
es necesario nefrectomías en riñones displásicos unilaterales. La cistostomia y resecci6n
transuretral temprana crea una buena salida para todo el sistema y provee una descompresi6n
satisfactoria, reportándose casos en que con este drenaje no requieren reconstrucción del tracto
urinario, a pesar del sistema colector dilatado.
El pobre peristaltismo de los uréteres en el S.P.B. hace improbable que estos queden funcionales,
por tanto, es casi inevitable que se requiera una derivaci6n permanente a edad más avanzada. El
reflujo vesicoureteral está presente en cerca del 70% de estos casos; sin embargo no se
recomiendan reimplantaciones quirúrgicas. La capacidad ureteral es tal que la presi6n de
vaciamiento no se transmite directamente a los riñones, por la pobre funci6n peristáltica de los
uréteres. Se dice que el reflujo sin infección no lleva casi nunca a deterioro renal. Raras veces se
requieren cirugías correctivas de pared abdominal, ya que en el correr de los años con la infiltración
grasa subcutánea desaparecen las arrugas y aumenta el tono de la pared.
La laxitud de la pared también puede corregirse con facilidad con fajas. En ciertos casos de
agenesia se ha hecho plicatura de la pared abdominal, pero solo con carácter estético sin esperar
mejorar drenaje urinario. Si las infecciones pulmonares son repetidas, la plicatura puede justificarse
para soportar una tos más efectiva y también puede facilitar la micción y defecación.
Incontinencia urinaria
Incontinencia urinaria
Clasificación y recursos externos
CIE-10 N 39.3 -N 39.4 , R 32
CIE-9 788.3
DiseasesDB 6764
MedlinePlus 003142
eMedicine med/2781
MeSH D014549
Aviso médico
La incontinencia urinaria es la pérdida del control vesical e implica un importante impacto
psicológico y social y puede afectar gravemente el estilo de vida del paciente. Aunque es común que
el paciente afectado de incontinencia no le dé la importancia que merece, sin intentar aclarar el tipo
y determinar si es pasajera, reversible o simplemente buscar una opinión especializada.
Las causas son múltiples, entre las que destacan la inestabilidad del detrusor (vejiga espástica),
incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo, la impactación fecal en pacientes de edad avanzada o
simplemente una incontinencia falsa (funcional).
También puede ser secundaria a anormalidades anatómicas, esfuerzo físico, cistocele, urgencias
relacionadas con infecciones o enfermedades del sistema nervioso, o el goteo que acompaña a una
vejiga fláccida distendida en exceso.
Síntomas[editar]
La incontinencia como ya se mencionó es la incapacidad para contener la salida de orina, de tal
manera que este padecimiento puede encontrarse en múltiples patologías.
Inestabilidad del detrusor (vejiga espástica o sin inhibición):
La vejiga neuropática es la causa más común de incontinencia crónica en pacientes con demencia
senil tipo enfermedad de Alzheimer. El volumen vesical es pequeño y las contracciones sin
inhibición del detrusor originan la incontinencia.
Así mismo la incontinencia por rebosamiento, normalmente ocurre en varones de edad avanzada
con hipertrofia prostática benigna y obstrucción parcial de la desembocadura vesical, así mismo las
grandes vejigas neuropáticas que se presentan en la diabetes y la tabes dorsal pueden ocasionar
incontinencia por rebosamiento. Otra causa de incontinencia por rebosamiento es la provocada por
los fármacos con efectos anticolinérgicos (Atropina, antidepresores, antihistamínicos) que causan
retención urinaria y en forma secundaria la incontinencia por rebosamiento. La incontinencia urinaria
podria tratarse pero el paciente puede sufrir la incontinencia mas en la noche .El paciente no puede
evitar orinar pero para el es como si hubiera dormido el despierta y ya se orino.
Traumatismo de vejiga
Traumatismo de vejiga
Clasificación y recursos externos
CIE-10 S 37.2
CIE-9 867.0
CIAP-2 U80
MedlinePlus 001063
eMedicine uro/441124
Aviso médico
En medicina humana y veterinaria, un traumatismo vesical es cualquier lesión violenta ejercida
sobre la vejiga urinaria, por lo general, como resultado de un golpecontuso o una herida penetrante.
Aunque en el pasado un traumatismo vesical era una patología grave asociada a una elevada tasa
bruta de mortalidad, actualmente, con un diagnóstico efectivo y rápido y el tratamiento médico y
quirúrgico, cursan con un pronóstico excelente.1 Las injurias vesicales pueden ocurrir tanto en
traumatismos cerrados como en penetrantes pero, en cualquier caso, es poco frecuente debido a la
protección que le presta su posición dentro de la pelvis ósea.2
Índice
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1 Etiología
o 1.1 Causas no violentas
2 Cuadro clínico
3 Diagnóstico
4 Tratamiento
5 Referencias
Etiología[editar]
La lesión traumática de la vejiga puede ser el resultado de golpes violentos con objetos romos y
contusos, por lo general asociados a traumatismo de la pelvis. La causa más frecuente son
los accidentes automovilísticos, aunque cerca del 10% son por caídas y patadas. Entre el 8 y 10%
de las fracturas de pelvis se acompañan con lesiones de la vejiga.3 También puede resultar de la
penetración de un objeto cortante, como un cuchillo o por proyectiles como las heridas de
bala.4 Otras lesiones de la vejiga urinaria ocurren por compresión de la vejiga distendida asociada o
no a fractura pélvica.5 Las lesiones vesicales no siempre exigen para su producción un enérgico,
violento, directo y evidente agente externo.6
Causas no violentas[editar]
La cirugía de abdomen y pelvis conllevan un riesgo de lesiones, incluyendo sobre la vejiga.
La vejiga puede resultar lastimada durante un parto prolongado o la obtención del bebé por forceps
debido a la persistente presión de la cabeza fetal contra el pubis de la madre pudiendo conducir a
la necrosis de la vejiga. La laceración directa de la vejiga urinaria, se reportó en el 0,3% de mujeres
que se sometieron a una cesárea. Los partos con cesárea o la reparación quirúrgica
de hernias pueden dejar adherencias abdominales resultantes en un factor de riesgo para
vulnerabilidad de la vejiga, como la aparición de fístulasy otros problemas vesico-uterinos.3 Las
lesiones de vejiga pueden ocurrir durante unahisterectomía vaginal o abdominal. No es infrecuente
la perforación de la vejiga durante unabiopsia de vejiga, la resección transuretral de la próstata, o
una resección transuretral detumores vesicales. Al parecer, la incidencia de la perforación vesical es
tan alto como un 36% después de una biopsia vesical.1
La colocación de clavos o tornillos ortopédicos comúnmente pueden perforar la vejiga urinaria, en
particular durante la fijación interna de fracturas de pelvis.
Los pacientes diagnosticados con el alcoholismo y las personas que crónicamente beben una gran
cantidad de líquidos son susceptibles a lesiones de la vejiga, puesto que la vejiga se lesiona con
mayor facilidad cuando está distendida por el contenido urinario.6 Por ejemplo, en este tipo de
pacientes, una simple caída con su vejiga sobredistendida puede causar un desgarro o estallido de
la vejiga.1 La radiación, infección micótica, bacteriana pueden también causar rotura vesical, así
como la rotura espontánea.6
Cuadro clínico[editar]
Los tres principales síntomas de un probable traumatismo de vejiga son la presencia de sangre en la
orina, dolor y dificultades para comenzar a orinar o para vaciar la vejiga7 y dolor abdominal bajo o
pélvico.3
Diagnóstico[editar]
Citoscopía exploratoria de la vejiga (dos superiores) y uretra (dos inferiores).
El diagnóstico de lesiones en la vejiga puede establecerse mediante una cistografía, un examen en
el cual se inyecta una sustancia radiopaca, visible con rayos X, dentro de la vejiga para luego
hacer radiografías en busca de fugas de orina.7 La cistografía asistida por tomografía
computarizada se ha usado en algunos medios en lugar de la cistografía convencional para
pacientes con sospecha de traumatismo vesical.8 Si se sospecha una lesión, se debe efectuar
una uretrografía retrógrada en el que un contraste muestre la estructura de las vías urinarias bajas.3
Tratamiento[editar]
La lesión a la vejiga o a la uretra puede producir escape o fuga de orina al abdomen, lo que puede
causar una peritonitis. Este tipo de lesión es más común si la vejiga está llena.3 La fuga de orina
fuera de la vejiga producto de un golpe no penetrante puede minimizarse introduciendo una sonda
en la uretra durante 7 a 10 días, con el fin de drenar la orina, mientras la vejiga se cura por sí
misma.7 Para las lesiones más graves de la vejiga, en especial las heridas penetrantes, se suele
realizar un acto quirúrgico para determinar el grado de la lesión y reparar los posibles desgarros
sobre la vejiga y otros órganos pélvicos y abdominales. La orina es entonces retirada de la vejiga
más eficazmente utilizando dos sondas, una insertada a través de la uretra (sonda transuretral) y
otra introducida directamente en la vejiga a través del abdomen inferior (catéter
suprapúbico).7 Ambos se retiran al cabo de 7 a 10 días o una vez que la vejiga haya curado
satisfactoriamente.
Cistitis intersticial
Cistitis intersticial
Clasificación y recursos externos
CIE-10 N 30.1
CIE-9 595.1
DiseasesDB 30832
MedlinePlus 000477
eMedicine med/2866
MeSH D018856
Aviso médico
La cistitis intersticial (CI) o síndrome de vejiga dolorosa es una enfermedad crónica de etiología
desconocida, que se caracteriza por un incremento de la frecuencia urinaria, urgencia miccional y
dolor abdominal o perineal que se origina en la vejiga, en ausencia de infección urinaria o
enfermedad conocida del aparato urinario.1 El diagnóstico es fundamentalmente de exclusión y su
pesquisa suele ser difícil, por presentarse como un cuadro clínico similar o sobrepuesto a otras
enfermedades de la vía urinaria.2
Índice
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1 Historia
2 Epidemiología
3 Etiología y patogenia
4 Cuadro clínico
5 Diagnóstico
6 Diagnóstico diferencial
7 Tratamiento
o 7.1 Tratamiento oral
o 7.2 Instilación vesical
o 7.3 Otros tratamientos
8 Referencias
9 Véase también
Historia[editar]
La primera descripción clínica de la cistitis intersticial fue hecha por Alexander Skene en el
año 1887; Skene describe una condición caracterizada por una inflamación que destruía la
membrana mucosa de la vejiga urinaria parcial o totalmente y se extendía hacia la pared muscular y
producía síntomas dolorosos y miccionales.3 Posteriormente, en 1907, Nitze definió dicha condición
como una enfermedad que denominó cistitis parenquimatosa.4 En 1914, Guy Hunner popularizó la
enfermedad con la descripción de las características úlceras de la pared vesical, que se denominan
con su nombre.5
Epidemiología[editar]
Los datos epidemiológicos de diferentes países muestran tasas de incidencia y prevalencia muy
variables, probablemente debido a la disparidad en los criterios diagnósticos. Estudios más antiguos
muestran que la cistitis intersticial es una enfermedad relativamente rara (18,1 por 100.000 en
mujeres y 10,6 por 100.000 en hombres), pero la prevalencia ha ido aumentando según estudios del
año 2003 al 2005 (52 a 97 por 100.000 en mujeres y 40 a 70 por 100.000 en hombres) realizados
por médicos. Sin embargo, la prevalencia es mayor cuando el estudio considera el antecedente
dado por el paciente de padecer o de haber padecido la enfermedad (501 a 865 por 100.000); y aún
mayor si se basa en cuestionarios sin examen clínico (450 a 11.200 por 100.000). En general, la
enfermedad es más común en mujeres, con una relación mujer:hombre de 5:1 a 10:1. La edad
promedio de presentación es entre los 42 a 46 años de edad, con los hombres comenzando antes
que las mujeres.2
Etiología y patogenia[editar]
La etiología de la cistitis intersticial no se ha determinado, y probablemente sea multifactorial. Se
han propuesto los siguientes posibles factores etiológicos:6
1. Un defecto en el glicosaminoglicano del epitelio de la vejiga, aumentando su permeabilidad,
lo cual permite que ciertas sustancias irritantes de la orina penetren la pared de la vejiga,
por ejemplo, el potasio, provocando inflamación y dolor. 7 8 9
2. Activación de un tipo específico de células inflamatorias (mastocitos) que liberan histaminas
u otros agentes químicos que promueven los síntomas de la cistitis intersticial en la
vejiga.10 11
3. Producción de una sustancia tóxica en la orina.
4. Hipersensibilidad neurogénica, en la que los nervios que transportan las sensaciones a la
vejiga están modificados, lo que hace que eventos que normalmente no son dolorosos
causen dolor (como el llenado de la vejiga).12
5. El sistema inmunológico del cuerpo ataca a la vejiga, de manera similar a lo que ocurre en
otras enfermedades autoinmunes.13
6. Una infección por agente no identificado.6
7. Producción de un factor antiproliferativo que afecta la renovación del epitelio vesical.14
Es probable que en diferentes grupos de pacientes ocurran diferentes procesos. También es
probable que estos diferentes procesos se afecten entre ellos (por ejemplo, un defecto en el epitelio
de la vejiga puede promover la inflamación y estimular a los mastocitos).
Los pacientes con cistitis intersticial presentan con mayor frecuencia el antecedente de cirugías
urológicas o ginecológicas, o infecciones urinarias a repetición, o problemas urinarios cuando niños.
La cistitis intersticial se relaciona con varias enfermedades crónicas, como:
Enfermedad inflamatoria intestinal .
Lupus eritematoso sistémico .
Sindrome del colon irritable .
Fibromialgia .
Alergias atópicas.
Trastornos psiquiátricos como el trastorno de ansiedad, la depresión y trastornos adaptativos.
Al realizar una cistoscopía, se pueden encontrar 2 tipos de cistitis intersticial, ulcerosa y no ulcerosa.
La presentación ulcerosa se da en un 10% de los casos.
La forma ulcerosa se presenta con el epitelio superficial de la vejiga enrojecido y con una o más
ulceraciones rodeadas de congestión mucosa, que comprometen la lámina propia,
denominadas úlceras de Hunner. La sobredistensión de la vejiga produce su ruptura y
sangramiento.
La forma no ulcerosa carece de las úlceras, pero presenta lesiones hemorrágicas petequiales, con
aspecto de frambuesa, denominadas "glomerulaciones".15
Cuadro clínico[editar]
Los síntomas de la cistitis intersticial son variables. Están presentes con intensidad diferente: dolor
pelviano, aumento de la frecuencia miccional, nicturia, sensación de urgencia para orinar y a
veces disuria. El curso de la enfermedad es crónico.6
El aumento de la frecuencia miccional, o polaquiuria, es la necesidad de orinar más a menudo que
lo normal. Normalmente, una persona promedio orina no más de siete veces al día, y no necesita
levantarse durante la noche para ir al baño. Un paciente con cistitis intersticial necesita orinar con
frecuencia, tanto de día como de noche. A medida que la frecuencia aumenta, se convierte en
urgencia. La urgencia para orinar es un síntoma habitual de la enfermedad. Algunos pacientes
sienten una urgencia constante que nunca pasa, incluso después de orinar (tenesmo vesical). Si
bien otros pacientes orinan a menudo, no necesariamente sienten esta urgencia para ir al baño todo
el tiempo.
Los pacientes con cistitis intersticial pueden sufrir de dolor en la vejiga que empeora a medida que la
vejiga se llena. Algunos pacientes sienten el dolor en otras áreas además de la vejiga. Una persona
puede sentir dolor en la uretra, en la región inferior del abdomen, en la región inferior de la espalda o
en el área de la pelvis o perineal. Las mujeres pueden experimentar dolor en la vulva o en la vagina,
y los hombres pueden sentir dolor en el escroto, en los testículos o en el pene. El dolor puede ser
constante o intermitente.
Muchos pacientes con cistitis intersticial pueden identificar ciertas cosas que empeoran los
síntomas. Por ejemplo, los síntomas de algunas personas empeoran al ingerir ciertas comidas o
bebidas. Muchos pacientes encuentran que los síntomas son peores si tienen estrés (ya sea estrés
físico o mental). Los síntomas pueden variar con el ciclo menstrual, acrecentándose en la etapa
premenstrual, lo cual lo distingue del dolor de la endometriosis.9 Tanto los hombres como las
mujeres con esta enfermedad pueden experimentar alguna disfunción sexual a causa de esta
enfermedad; las mujeres pueden sufrir dolor durante el coito porque la vejiga se encuentra al frente
de la vagina, y los hombres pueden sentir dolor en el orgasmo o al día siguiente.
Algunas mujeres con cistitis intersticial avanzada mencionan dolor en las piernas y pies que las
incapacita para desarrollar sus actividades normalmente, asociado esto a un cansancio que las
debilita.
Diagnóstico[editar]
El diagnóstico de la cistitis intersticial es generalmente de exclusión ya que no hay síntomas ni
signos característicos opatognomónicos. Básicamente deben descartarse una infección urinaria y
un cáncer de vejiga 2 , y presentar los síntomas descritos durante al menos 6 semanas.
Los exámenes que pueden realizarse para descartar otras enfermedades son:
Análisis de orina .
Análisis de secreción vaginal.
Ecografía pelviana.
Tomografía axial computada .
Resonancia nuclear magnética .
Cistoscopia .
Biopsia de vejiga.
El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Renales y Digestivas de los Estado Unidos ha
desarrollado criterios de inclusión y exclusión para el diagnóstico de cistitis intersticial:16
Presencia de:
Urgencia o aumento de frecuencia para orinar; o dolor pelvico, perineal o vesical.
Glomerulaciones o ulceras de Hunner, pesquisadas por cistoscopia de vejiga distendida.
Ausencia de:
Infección urinaria.
Infecciones genitourinarias o prostatitis.
Tumores benignos o cáncer.
Historia de radiación, tuberculosis o cistitis química.
Sin embargo, estos criterios tienen una utilidad principalmente de estudio, puesto que la
presentación clínica suele ser más compleja, y aplicarlos estrictamente dejaría fuera a un 60% de
casos diagnosticados como cistitis intersticial.17
Un examen adicional para apoyar el diagnóstico y tratamiento potencial, es la prueba de sensibilidad
al potasio, que consiste en lainstilación intravesical de cloruro de potasio, lo cual da una reacción de
sensibilidad de urgencia urinaria o dolor vesical en un 75% de los sujetos que padecen cistitis
intersticial,18 lo cual demostraría una alteración en la permeabilidad del epitelio urinario. No se
recomienda su uso para definir el diagnóstico definitivo, sino que para confirmar la sospecha clínica
y ayudar a la elección y seguimiento del tratamiento.6
Diagnóstico diferencial[editar]
Las posibilidades que deben considerarse ante un cuadro clínico como el de la cisititis intersticial
incluyen enfermedades infecciosas yenfermedades inflamatorias, que pueden comprometer los
sistemas:
Ginecológico
Urológico
Neurológico
Se deben considerar las siguientes enfermedades inflamatorias o infecciosas:
Infección del tracto urinario recurrente.
Bartolinitis o inflamación de la glándula de Skene.
Vulvitis .
Cistitis tuberculosa.
Cistitis eosinofílica .
Vaginitis .
Esquistosomiasis .
Otras causas ginecológicas:
Tumores pelvianos:
Mioma .
Adenomiosis .
Cáncer de origen ginecológico.
Endometriosis .
Mittelschmerz .
Enfermedad inflamatoria pelviana .
Atrofia genital .
Otras causas urológicas:
Cáncer vesical .
Carcinoma in situ .
Cistitis por radiación.
Incontinencia urinaria por reblase o rebosamiento.
Alteración en el funcionamiento del detrusor.
Prostatodinia .
Síndrome del dolor pélvico crónico .
Obstrucción urinaria baja .
Enfermedad del cuello vesical .
Otras causas neurológicas:
Hiperactividad del detrusor .
Enfermedad de Parkinson .
Discopatía o Hernia discal lumbosacra.
Estenosis espinal .
Tumor espinal.
Esclerosis múltiple .
Accidente cerebrovascular .
Otros diagnósticos a considerar:
Enfermedad inflamatoria intestinal .
Diverticulitis .
Sinequias post quirurgicas.
Tratamiento[editar]
El tratamiento debe elegirse individualmente para cada paciente en función de sus síntomas.
Normalmente se prueban diferentes tratamientos (o combinaciones de tratamientos) hasta que
ocurra el alivio de los síntomas.
Deben evitarse los alimentos ácidos (limón, pomelo, naranja, arándano, piña), el café, el té, el
alcohol, los edulcorantes artificiales, las bebidas gaseosas y el chocolate, ya que son agravantes de
los síntomas en algunos pacientes.19 20
Se pueden categorizar los tratamientos en aquellos administrados por vía oral y aquellos aplicados
por instilación vesical.
Tratamiento oral[editar]
El pentosano polisulfato, cuyo mecanismo de acción no se conoce claramente, es uno de los
medicamentos aprobados por laAdministración de Alimentos y Medicamentos de los Estados
Unidos (United States Food and Drug Administration, FDA) para tratar la cistitis intersticial. Se cree
que actúa restaurando el revestimiento de glicosaminoglicano del epitelio de la vejiga, en conjunto
con un efecto antiinflamatorio directo.21 La dosis habitual es de 100 mg tres veces al día. Es muy
poco común que tenga efectos secundarios, y si los hay, los más comunes son náuseas, diarrea y
malestar gástrico. A menudo se necesitan entre tres y seis meses de tratamiento con pentosano
polisulfato por vía oral antes de que el paciente note una mejora importante en los síntomas.19
La hidroxicina es un fármaco antihistamínico que se utiliza para el tratamiento de la cistitis intersticial
por sus efectos de inhibición de la serotonina y disminución en la activación de los mastocitos.19 Su
eficacia clínica se ha demostrado en pacientes con biopsias vesicales que demuestran activación de
los mastocitos o que tienen historia personal de atopías.22 La dosis habitual es de 10 a 75 mg por la
noche. Los posibles efectos secundarios son sedación, somnolencia, sequedad de mucosas y
constipación.19 La somnolencia y la sedación pueden ser beneficioso porque ayuda al paciente a
dormir mejor por la noche y a levantarse con menos frecuencia para orinar. Los únicos
antihistamínicos que se han estudiado específicamente para la cistitis intersticial son la hidroxicina y
(más recientemente) la cimetidina.
El tratamiento con amitriptilina, fármaco antidepresivo, es seguro y efectivo para aliviar los síntomas
de la cistitis intersticial,23 con una respuesta positiva de un 64% a los 20 meses de seguimiento.24 La
dosis efectiva varía entre 25 y 100 mg por día, con un promedio de máxima efectividad en 55 mg.
Los efectos secundarios más comunes son anticolinérgicos, tales como la somnolencia, sedación,
constipación y un posible aumento de peso.
Instilación vesical[editar]
La instilación vesical (aplicación de una sustancia en la vejiga mediante una sonda introducida por
la uretra) de diferentes fármacos ha sido estudiada ampliamente. Entre las sustancias utilizadas
están: la resiniferatoxina, el dimetilsulfóxido, BCG, pentosano polisulfato,oxibutinina y alcanilizantes
de la orina. De todos estos sólo el BCG y la oxibutinina presentan resultados positivos. La
resiniferatoxina es mal tolerada y los resultados dudosos.25
El dimetilsulfóxido (DMSO) es otro tratamiento aprobado por la FDA. La instilación vesical
normalmente se hace una vez a la semana durante seis semanas, y algunas personas continúan
utilizándolo como tratamiento de mantenimiento (aunque con intervalos más largos de tiempo y no
todas las semanas). No se sabe a ciencia cierta cómo actúa el DMSO sobre la cistitis intersticial.
Tiene varias propiedades, entre las que se incluye el bloqueo de la inflamación, la disminución de la
sensación de dolor y la eliminación de un tipo de toxinas llamadas “radicales libres” que pueden
dañar a los tejidos. Algunos médicos combinan el DMSO con otros medicamentos como la heparina
(similar al pentosano polisulfato) o esteroides (para reducir la inflamación). No hay estudios que
hayan probado si estas combinaciones funcionan mejor que el dimetil sulfóxido solo. El
dimetilsufóxido logra alivio de los síntomas en un 70% de los casos.26
El principal efecto secundario del DMSO es un olor semejante al del ajo que dura durante varias
horas luego de la aplicación. Para algunos pacientes, la introducción del DMSO en la vejiga puede
ser dolorosa. A menudo se puede aliviar este dolor aplicando antes anestesia local en la vejiga
mediante una sonda, o mezclando el anestésico local con el DMSO.
El uso del pentosano polisulfato, así como de la heparina y del ácido hialurónico por vía intravesical,
se basan en la hipótesis etiológica del déficit de glicosaminoglicano.27 28
La heparina es similar al pentosano polisulfato y probablemente ayude a la vejiga mediante
mecanismos similares. La heparina no es absorbida por el estómago y las inyecciones a largo plazo
pueden causar osteoporosis (debilitación de los huesos), y por lo tanto debe ser colocada en la
vejiga mediante una sonda. La dosis habitual es de 10.000 a 20.000 unidades diarias o tres veces a
la semana. No suele presentar efectos secundarios porque la heparina permanece sólo en la vejiga
y normalmente no afecta al resto del cuerpo.
El ácido hialurónico o el hialuronato de sodio aplicado por medio de instilación al interior de la vejiga
ha demostrado tener buenos resultados terapéuticos.29 30
Otros tratamientos[editar]
La inyección subcutánea de pentosano polisulfato con heparina da una mejor respuesta clínica que
el uso del pentotato polisulfato solo.19
También se usan muchos otros tratamientos contra la cistitis intersticial, pero con menos frecuencia
que los que se describieron aquí. Algunos pacientes no responden a ningún tratamiento para esta
enfermedad pero aún así pueden lograr una mejoría importante en su calidad de vida gracias a un
tratamiento adecuado del dolor. El tratamiento adecuado del dolor puede incluir el uso de
fármacosantiinflamatorios, narcóticos de potencia moderada y narcóticos más potentes de acción
prolongada además del bloqueo de nervios, la acupuntura y otros tratamientos no tradicionales. El
tratamiento profesional del dolor a menudo puede ser útil en los casos más severos.