Cncer de VejigaDr. Miguel MoissCtedra de UrologaFacultad de MedicinaUniversidad Nacional de Tucumn

Cncer de Vejiga - GeneralidadesEl ms frecuente de los tumores urotelialesOcupa el 2do lugar luego del Ca. Prosttico2.51 % de muertes por cncer totalMayor exposicin a agentes cancergenosAo 1994: Repblica Argentina: Murieron 1249 personas por Cncer VesicalLa incidencia aument los ltimos 30 aos47.100 nuevos casos por ao, 10.200 muertes anuales

Cncer de Vejiga - GeneralidadesFrecuencia: 1:5000 en poblacin >40 aosEdad promedio: 60 aosRelacion Varn : Mujer hoy --> 1:1Conjuntivos (2%)Orgen:Epiteliales (98%)

Transicional (92%)Escamoso(7%)Adenocarcinoma(1%)

Cncer de Vejiga - EtiologaEs el mejor ejemplo de la accin cancergena de ciertas sustancias qumicas sobre factores genticos predisponentes en el hombreLa mayor frecuencia coincide con la mayor densidad industrialExisten factores hereditarios predisponentes

Cncer de Vejiga - EtiologaOcupacionales30 - 40% Cole y col.Tabaco, triptfano, 2-naftilamina (anilinas), nitrosaminasLatencia: 45 aosAnalgsicos (Fenacetina)Ciclofosfamida (Tto. Lupus)

Cncer de Vejiga - EtiologaOtros:Parasitosis: Schistosomiasis: Egipto 40-70% Ca. Escamoso; Africa 60% Ca. TransicionalInflamacin vesical crnica. SOIV.Virus Oncognico (Fraley y Col, 1974)Metales pesados: Arsnico (Hacre Tucuman)Agentes Fsicos: Radiaciones

Cncer de Vejiga - EtiologaAnlisis de los factores de exposicin ocupacionalRADICALES:Aminas AromticasBencidamidas2 Naftilamidas4 Amino Difenoles

Se metabolizan en hgadoSe transforman en Orto-Amino-FenolesConjugadas con Sulfatos o Ac. Glucurnico se excretan por Riones, son hidrolizadas y liberan ortofenoles CANCERGENOS 40 veces ms potenciados

Cncer de Vejiga - EtiologaMecanismo Molecular en la induccin por Carcingenos:Lesiones del GENOMA OncogenesDesencadenan: Carcinognesis (factores mltiples)Genoma alterado por deleccin de genes supresores tumorales: se codifica el Fenotipo Maligno (Cromosoma 9)

Cncer de Vejiga - DistribucinTumores Uroteliales

Pilico (2%)Ureteral (4%) Vesical (90%)Uretral (7%)

Cncer de Vejiga - DistribucinDistribucin Vesical:Trgono (20%)Cpula (10%)Pared Lateral Pared AnteriorPared Posterior (43%)Cuello Vesical (20%)Meato ureteralUracoDivertculo (7%)

Cncer de Vejiga Clasificacin Histolgica EPITELIALES: Papiloma: Epitelio transicional normal o bien diferenciado Carcinomas:TransicionalAdenocarcinomaEscamosoMixtoDiferenciadoNO EPITELIALES: Sarcomas:LeiomiosarcomaRabdomiosarcomaCarcinoleiomiosarcoma

Cncer de Vejiga

Porcentaje de frecuencia de los tipos histolgicos:Papiloma:0.43%Ca. Transicional:76%Ca. Espinocelular:13%Adenocarcinoma:0.43%Ca. Mixto: 6%Ca. Indiferenciado1.75%Sarcomas0.65%

Cncer de VejigaLesiones Precursoras:Urotelio: Epitelio de transicin de hasta 7 capasHiperplasia: Aumento de las 7 capas, sin atipia celular, puede ser Plana o PapilarAtipia Reactiva: Cambios inflamatorios. LitisisAtipia de significado incierto: Pleomorfismo, hipercromasia nuclear, desproporcin N/C. Requiere de control estricto.Consenso O.M.S. / International Society of Urological Pathology, 1998

Cncer de VejigaNeoplasias incipientes:Tumor Urotelial de bajo grado (TUBG): (Displasia), no cubre requisitos del CiS

Tumor Urotelial de alto grado (TUAG): Carcinoma in Situ, (Melicow 1952) Focal o Difuso. Potencial invasor, precursor del Ca. Invasor Papilar o slidoConsenso O.M.S. / International Society of Urological Pathology, 1998

Cncer de Vejiga Ca. Transicional76% de los Ca. de Urotelio70% son inicialmente diferenciadosTendencia a recidivarTendencia a hacerse progresivamente ms infiltrantesTendencia a hacerse indiferenciados y anaplsicosTendencia a hacerse mltiples y multifocales

Cncer de Vejiga Ca. TransicionalGrados de diferenciacin:

G-I: Carcinoma Transicional DiferenciadoG-II:Carcinoma Transicional Semi-DiferenciadoG-III:Carcinoma Transicional Indiferenciado

Cncer de Vejiga Ca. TransicionalG-I: Carcinoma Transicional DiferenciadoForma papilarPoco invasivoNo sobrepasa Lmina PropiaEje conjuntivo-vascular revestido por epitelio de transicin hiperplsicoEscasas mitosis

Cncer de Vejiga Ca. TransicionalG-II: Carcinoma Transicional Semi-diferenciadoForma papilar slida o mixta, con papilas ms gruesas y fusionadas12 capas de transicin, empaquetadasEje conjuntivo ms anchoDesorden celular, prdida de la orientacinPleomorfismo, macrocariosis, hipercromasia, mitosis frecuentes, infiltracin de la lmina propia

Cncer de Vejiga Ca. TransicionalG-III: Carcinoma Transicional IndiferenciadoTumores slidos o mixtos, infiltrantesDesorden celular, pleomorfismo acentuadoDesproporcin ncleo citoplasmaMembrana nuclear prominente y cmulos de cromatinaPrdida de la polaridad celularMitosis atpicas mltiples

Cncer de Vejiga - DiseminacinDiseminacin DirectaLocal , en bloque, tentacular y lateral (en beso), llegando luego a rganos vecinos. Invadiendo la lmina propia accede a linfticos y vasos sanguneos, vehiculizndose a distancia Puede invadir rganos vecinos (prstata, tero, vagina, urteres, recto, intestino)

Cncer de Vejiga - DiseminacinDiseminacin LinfticaPrevia a la hematgenaGanglios de la pelvis (78%), ganglios paravesicales (16%), ganglios obturatrices e ilacos externos.Diseminacin HemticaHgado pulmn, huesos, suprarenalesDiseminacin Por ImplantacinHeridas quirrgicas, urotelio lesionado, lodge prosttica post RTU, uretra lesionada

Cncer de Vejiga - SintomatologaHematuria tumoral, abundante, caprichosa, cogulos amorfos, bloqueo vesical: globo.Irritacin vesical,(receptores alfa) polaquiuria, tenesmo, cistalgia, ardor miccionalEdema de miembros inferiores, tumor palpable en pelvis, prdida de peso, astenia, anorexia, dolores abdominales y seos, anemia...

Cncer de Vejiga - SintomatologaInfiltracin tumoral, si toma meatos: Lumbalgia, clicos, cuadros febriles, uronefrosis, anulacin de la funcin renal.Obstruccin ?Infeccin ?Litisis ?Vejiga Neurognica?Cncer de Prstata ?La tumoracin palpable es un sntoma tardoSimula o coexiste con ellas ?

Cncer de Vejiga - DiagnsticoSntomas que llevan a la consultaHematuriaPolaquiuriaArdor MiccionalH.C. CompletaExmen Fsico (+ EDR)Analtica de rutinaPAP seriado de OrinaEcografa Vsico Prosttica

Diagnostico de Orientacin

Cncer de Vejiga - DiagnsticoDiagnostico de PresuncinDiagnstico por ImgenesRx. simple Ap. UrinarioUrograma Excretor por goteo

Cncer de Vejiga - DiagnsticoDiagnostico de CertezaEndoscopa bajo anestesia + BiopsiaExistenciaUbicacin y tipoMultiplicidadEstadificacinInvasividadHistologa + TAC RMNGradoCitologaFactores Pronstico

Cncer de Vejiga - DiagnsticoECOGRAFA

Cncer de Vejiga - DiagnsticoRADIOLOGACistograma:

Imagen suspendidaFalta de rellenoImagen en divertculo

Urograma:

Urtero-uronefrosis uni o bilateralAsociado a Tumor de pelvis o urter (va excretora)

Cncer de Vejiga - DiagnsticoRADIOLOGA

Cncer de Vejiga - DiagnsticoRADIOLOGA

Cncer de Vejiga - DiagnsticoRADIOLOGA

Cncer de Vejiga - DiagnsticoT.A.C.

Cncer de Vejiga - DiagnsticoEstudio PanendoscpicoAnestesia general o periduralExploracinIdentificacinBiopsiasReseccinCoagulacinRandomizar

Cncer de Vejiga - DiagnsticoDiagnstico Fotodinmico (PDD)Sistema de iluminacin especial (D. Light) + sustancia marcadora de alto contraste: ALA (cido aminolavulnico) endovesical.Con el modo de fluorescencia las reas tumorales se observan de color rojoUso: deteccin precoz, lesiones planas, tumores papilares que pasan inadvertidos.

Cncer de Vejiga - EstadificacinClasificacin TNM U.I.C.C. (1997)Tis: Carcinoma In Situ (plano)Ta: Carcinoma Papilar no infiltranteT1: Tm. Que invade Tejido ConectivoSubepitelialT2: Tm. Que invade msculosT2a: invade mitad internaT2b: invade mitad externaT3: Tm. Que invade Tej. PerivesicalT3a: microscpicamenteT3b: macroscpicamenteT4a: Tm. Que invade prstata, tero, vaginaT4b: Tm. Que invade pared plvica o abdominal

Cncer de Vejiga - EstadificacinClasificacin TNM U.I.C.C. (1997)Nx: Invasin ganglionar no determinadaNo: No hay evidencia de invasin ganglionarN1: Adenopata tumoral nica < 2cmN2: Adenopata tumoral nica >2cm < 5cm N3: Adenopata tumoral mltiple < 5cmN4: Adenopata tumoral mltiple > 5cm

M: Metstasis a distancia

Biologa Molecular del Cncer de Vejiga

Cncer de VejigaAntgenos de Grupo Sanguneo ABOExpresin del Antgeno TReceptores para el Factor de Crecimiento Epidrmico (EGF)Marcadores de las Fases del Ciclo Celular PCNA (Antgeno Nuclear de Proliferacin) -Ki67 (Mib1)PLOIDIALa CITOMETRIA DE FLUJOTest BTA (Bladder Tumor Antigen)

Indicadores Biolgicos pronsticos deEvolucin Tumoral

Tratamiento delCncer de Vejiga

Cncer de VejigaLos Tumores de vejiga son neoplasias con diferentes grados de Potencialidad.Se debe insistir en la:

Deteccin Precoz:Sujetos con riesgo aumentado

Cncer de Vejiga - TratamientoPara el tratamiento tener en cuenta:

Estado del Tumor (TNM)

Grados de Diferenciacin Celular (G)

Indicadores Biolgicos pronsticos

Cncer de Vejiga - TratamientoTumores Superficiales80% de los pacientes no presentan al inicio invasin de la capa muscular.Primer Paso: Reseccin Transuretral RTU:

Cncer de Vejiga - TratamientoTumores SuperficialesSegundo Paso:A. Inmunoterapia:BCG (EC)Interfern (EC)Lactobacilos (Sist)Inmunocianina (EC)

B. Quimioterapia:Mitomicina C (EC)Tiotepa (EC)Doxorrubicina (EC)Etoglcido (EC)

Cncer de Vejiga - TratamientoTumores SuperficialesInmunoterapia: BCG (Bacilo de Calmette y Guerin)Produce una respuesta celular, humoral y una reaccin inflamatoria potente que produce efectos destructivos contra las clulas tumorales.

Cncer de Vejiga - TratamientoTumores SuperficialesInmunoterapia: Lactobacilos(Lactobacillus Acidophyllus - Lactobacillus Casei)Activacin de linfocitos T , B y Macrfagos,principalmente los Natural Killer (NK): Aumento de la inmunidad antitumoralAumento de la formacin de IFN e Interleuquinas: Citotoxicidad y Citlisis tumoral.Yoshio Aso Y col. / Moiss MJ y col.Yakult - CeReLa

Cncer de Vejiga - TratamientoTumores Infiltrantes (Invasores)Depende de los siguientes factores:Estadificacin del tumorEdad del pacienteEstado general del pacienteCompromiso de las Mtts. Ganglionares y/o viscerales

Cncer de Vejiga - TratamientoTumores InfiltrantesEl tratamiento de eleccin esCistectoma total ampliada con linfadenectoma hipogstrica.

Derivacin Urinaria

Cncer de Vejiga - TratamientoTumores InfiltrantesDerivacines Urinarias:Derivaciones cutneasNeovejiga intestinal

Cncer de Vejiga - TratamientoTumores InfiltrantesMetstasis a distancia:Quimioterapia SistmicaMonoterapia: Cisplatino, metotrexate, adriamicina, vinblastina.Poliquimioterapia: M-VAC (Metotrexate, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino), respuesta favorable del 50-70% (no es curativo, txico, alta morbi-mortalidad)

Cncer de Vejiga - TratamientoTumores InfiltrantesMetstasis a distancia:RadioterapiaLa Radioterapia Externa exclusiva solo cura el 20-30% de los pacientes con enfermedad sistmica.En la actualidad no goza de adeptos.

Cncer de VejigaCONCLUSIONESLos Tumores Vesicales son frecuentesCada Cncer Vesical se comporta como una individualidad (evaluar correctamente cada caso y sus indicadores)Comprenden el espectro completo de agresividad biolgica

Cncer de VejigaCONCLUSIONESEfectuar la profilaxis en individuos de alto riesgo (fumadores, trabajadores en contacto con cancergenos, etc.)La mala calidad de vida en pacientes con derivaciones urinarias o com enfermedad generalizada nos habla de la importancia de la PREVENCIN

Hematuria ??Piense en Cncer de Vejiga !!! ...