UNIVERSIDA DE CUENCAFACULTAD DE CIENCIAS QUIMICAS

ESCUELA DE BIOQUIMICA Y FARMACIA

ANEMIA

Se considera anemia cuando disminuye la concentración de Hemoglobina (Hb) en sangre, aunque la de eritrocitos sea normal o incluso elevada. La anemia constituye una de las causas mas frecuentes de consulta por tres motivos principales:

1) Elevada incidencia en niños, mujeres, jóvenes o sujetos adultos con problemas de alimentación (déficit de hierro, acido fólico fundamentalmente).2) Suele acompañar a numerosas manifestaciones patológicas en la que constituye una situación del trastorno subyacente.3) Elevada frecuencia en determinados grupos étnicos (malnutrición y países en vías de desarrollo).

Uno de los aspectos mas importantes a tener cuenta en la valoración inicial de una anemia es el tamaño de los eritrocitos o volumen corpuscular medio (VCM). La variación del VCM explica la existencia de anemia sin disminución del número de eritrocitos circulantes o a la inversa, de valores normales de concentración de Hb con eritrocitos disminuidos. En el primer caso el VCM se halla disminuido, mientras que en el segundo aumentado (fig 4.1).

Es muy importante en el diagnóstico de la anemia, los índices eritrocitarios o índices de Wintrobe. Estos índices relaciona tres magnitudes sanguíneas correspondientes a eritrocitos: concentración de eritrocitos, Hb en sangre y hematocrito. (tabla 4.4)

El Volumen Corpuscular medio permite un criterio morfológico para clasificar las anemias en:1) Normocitica: VCM de 82 – 98 fl2) Macrocitica: VCM > 98 fl3) Microciticas: VCM < 82 fl

El VCM se correlaciona con la hemoglobina corpuscular media (HCM), magnitud que informa sobre el valor medio del contenido de hemoglobina de los eritrocitos circulantes. En consecuencia, la HCM disminuye al hacerlo el VCM (anemias microcticas e hipocromas) y aumenta cuando aumenta el VCM (anemias macrociticas e hipercromas).

La Concentración Corpuscular media de hemoglobina (CHbCM) relaciona el VCM y la HCM entre si por lo que sus variaciones suelen ser muy pequeñas, incluso en presencia de hipocromia. Por ello a excepción de ciertas enfermedades con aumentos característicos de la CHbCM (por ejemplo, esferocitosis hereditaria y xerocitosis congénita), la utilidad práctica de la CHbCM es escasa.

DEFINICIÓN:La anemia hemolítica es un trastorno en el cual los glóbulos rojos se destruyen más rápido de lo que la médula ósea puede producirlos. El término para la destrucción de los glóbulos rojos es "hemólisis". Se caracteriza por la presencia de un número inadecuado de glóbulos rojos sanguíneos, y de la cantidad de hemoglobina.

ETIOLOGÍAExisten varios tipos de anemia hemolítica que se clasifican según el sitio en que se ubica el defecto, el cual puede estar dentro del glóbulo rojo sanguíneo (factor intrínseco) o fuera de éste (factor extrínseco):

Intrínseca - la destrucción se debe a un defecto en los mismos glóbulos rojos. Las anemias hemolíticas intrínsecas son a menudo hereditarias, como la anemia drepanocítica y la talasemia. Estos trastornos producen glóbulos rojos que no viven tanto como los normales.

Extrínseca - los glóbulos rojos se producen sanos pero más tarde son destruidos al quedar atrapados en el bazo o al ser destruidos por una infección o por fármacos que pueden afectar a los glóbulos rojos. A continuación se enumeran algunas de las causas de la anemia hemolítica extrínseca, también llamada anemia hemolítica autoinmune:

o Las infecciones: la hepatitis, el citomegalovirus (CMV), el virus Epstein-Barr, la fiebre tifoidea, la E. coli o los estreptococos

o Medicamentos, como la penicilina, medicamentos antimalaria, las sulfamidas o el acetaminofén

o La leucemia o el linfoma (infiltrado celular de diversos órganos por macrófagos y linfocitos atípicos)

o Los trastornos autoinmunes, como el lupus sistémico eritematoso, la artritis reumatoidea, el síndrome de Wiskott-Aldrich o la colitis ulcerosa

o Diversos tumores

CAUSAS DE LA ANEMIA HEMOLITICA1. ANEMIAS HEMOLITICAS (AH) CONGENITAS

a. MEMBRANOPATIAS:1. Esferocitosis hereditaria (EH)2. Eliptocitosis congénita (EC)3. Trastornos de la permeabilidad iónica.

b. Enzimopatías1. Déficit de glucosa 6PD2. Déficit de piruvato cinasa

c. Hemoglobinopatias1. Hemoglobinopatías estructurales2. Talasemias

2. ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

a. ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNESi. AH aloinmune (aloanticuerpos)

1. Incompatibilidad transfuncional2. Enfermedad hemolítica del recién nacido

ii. AH autoinmune (autoanticuerpos)1. Anticuerpos calientes2. Anticuerpos fríos3. Hemoglobinuria paroxística

b. ANEMIAS HEMOLITICAS MECANICASi. Microangiopàticas.

1. Síndrome hemolítico urémico.2. Púrpura trombótica trombocitopénica

c. ANEMIAS HEMOLITICAS INFECCIOSASi. Por parásitos (Paludismo, toxoplasma, Leishmanias, Babesia)ii. Por bacterias (Bartonella, Clostridium welchii, cólera)

d. ANEMIAS HEMOLITICAS POR AGENTES FÍSICOS O QUÍMICOSi. Agentes oxidantesii. Sustancias químicas

iii. Hemodiálisisiv. Venenos

e. ANEMIAS HEMOLITICAS METABÓLICASi. Hipofosfatemiasii. Hepatopatía (Síndrome de Zieve)iii. Insuficiencia renal.

ANEMIA HEMOLÍTICA CONGÉNITA

1) MEMBRANOPATIAS ERITROCITARIAS

Se deben a la existencia de alteraciones a nivel de proteínas o lípidos. Entre las más importantes destacan:

a) Esferocitosis hereditaria.b) Eliptocitosis congénitac) Estomatocitosisd) Acantocitosise) Equinocitosisf) Codocitosis

Esferocitosis hereditaria o Enfermedad de Minkowski- Cahuffard es más común en la raza blanca con un caso por cada 3000 nacimientos en el norte de Europa y de uno por cada 2000 nacimientos en el litoral mediterráneo. En el 80% de los casos se transmite de forma autonómica dominantes y en el otro 20% de forma autonómico recesivo dominante. Las formas agresivas no superan el 5% de los casos que se presentan como AH grave subsidiaria de transfusiones y con respuesta parcial de esplenectomía.

La alteración es a nivel de la membrana, debido a que existe una unión débil del esqueleto de la membrana a la doble capa lipídica, dándose una inestabilidad, formación de microvesículas y pérdida del material lipídico que lleva a que la relación superficie y volumen disminuya y el eritrocito tome una forma esférica.A nivel genético se ve afectado los siguientes genes:

a) Ankirina (ANK1)b) Proteína AE1 o banda tresc) Proteína 4,2d) Espectrina alfa o beta

En resumen el mecanismo molecular de alteración en esta EH es:

a) La mayoría de los pacientes con AH autonómica dominante presentan un déficit de ankirina (por mutación del gen ANK) con disminución de espectrina o de banda 3 (por mutación del gen EPB3) y con disminución de proteína 4,2.b) La mayoría de los pacientes con EH autonómica recesiva presentan un déficit de alfa espectrina (por mutación del gen SPTA 1)c) Cuando el déficit de espectrina es intenso y asociado a ankirina normal o aumentada, se trata de una mutación del gen alfa espectrina, mientras que cuando es moderado, la mutación es en el gen ankirina.

En esta anemia aparte de la pérdida de relación superficie y volumen se da una activación de los sistemas de transporte iónico en la que disminuye el potasio intraeritrocitario y agua, lo que produce un aumento de la hemoglobina corpuscular media (HbCM mayor a 350g/l).

Manifestaciones clínicas:1. AUTOSÓMICA DOMINANTE

a. EH común o forma moderada en un 60%i. Anemia moderadaii. Esplenomegalia discreta o ausente.

b. EH asintomático o forma levei. Hemólisis compensada o anemia inexistente.

ii. Esplenomegalia discretaiii. Subictericia conjuntival que puede confundirse con la enfermedad de

Gilbert.iv. Aumento de los reticulocitos circulantes v. Litiasis biliar.

c. EH con intensa anemia o grave en un 5%.i. Anemia hemolítica intensa (Hb menor 90g/l)ii. Esplenomegalia giganteiii. Requerimiento transfusionaliv. Complicaciones del síndrome hemolítico crónico.

Diagnóstico

Examen de morfología eritrocitaria: Se observa un número variable de esferocitos (3-5% en formas leves y 25-30% en formas moderadas) que se presentan de tamaño más pequeño y con desaparición del halo claro central. (fig 7.11).

En pacientes con AH autonómica dominante con déficit de banda 3 se presentan eritrocitos con un estrangulamiento en una zona de su citoplasma que les confiere una forma de seta (fig 7,12).

En formas más graves se encuentra una mezcla de dacriocitos, acantocitos y esferocitos.

Índices eritrocitarios: El VCM muestra una ligera disminución por la microesferocitosis. Hay un aumento significativo de la CHbCM (mayor a 350 g/l).

Prueba de fragilidad: Pone de manifiesto la poca capacidad que tienen los esferocitos para resistir los medios hipotónicos, ya que tiene menos capacidad que el eritrocito normal de permitir la entrada de agua, sufriendo un mayor grado de hemólisis.

Entre estas pruebas destaca la incubación de eritrocitos de sangre recién extraída (prueba inmediata) e incubada durante 24 horas a 37`C (prueba incubada) en presencia de NaCl con concentraciones crecientes. En condiciones normales la hemólisis de los eritrocitos sin incubar empieza a 5g/dl y termina a los 3,5g/dl, mientras que en los eritrocitos incubados la hemólisis comienza a los 6 g/l y termina a los 4 g/l respectivamente. Estos valores se expresan en hemólisis al 50% e indican el comportamiento global de la población frente a la hipotonía y oscilan en la prueba inmediata entre 3,6 y 4,2 mientras que en la prueba incubada los valores están entre 4,5 y 5,2. Es mas sensible la prueba incubada y es positiva en un 100% de los casos de EH.

Puede existir dificultad en la interpretación de la prueba inmediata cuando existe gran cantidad de reticulocitos acompañada de hipocromia, ya que estos son menos frágiles que los eritrocitos, además la hipocromia debida a un estado de ferropenia latente disminuye la fragilidad osmótica de los eritrocitos y enmascara su posible aumento.

Criohemolisis hipertonica: Es la lisis de los eritrocitos en un medio hipertonico cuando su temperatura es menor a 15`C. El mecanismo preciso de este efecto se desconoce, pero se observa que la fragilidad de los eritrocitos aumenta. Algunos autores consideran que es más sensible que la prueba de fragilidad pues no resulta enmascarada por otros factores de la EH.

Tratamiento:

Trata de eliminar el lugar de destrucción eritrocitaria; en consecuencia se hace una esplenectomía, aunque no es lo adecuado se lo hace en casos de anemia severa.

Para realizar la esplenectomía se debe considerar la edad, en niños no es aconsejable salvo en casos de retrazo de crecimiento óseo o corporal. Es común luego de la esplenectomía la presencia de infecciones, pero pueden ser tratadas con antibióticos. La complicación mas rara pero fulminante es la neumonitis fulminante.

Algunos autores recomienda hacer una esplenectomía subtotal, dejando un pequeño fragmento de vaso, que carece de efecto hemolítico pero si de efecto inmunológico. En caso de que la esplenectomía se considera oportuna, se debe mantener reservas de folato, dando a la dieta acido fólico en 1 mg/día en intervalos de seis meses.

Eliptocitosis congénita

Los eritrocitos presentan una forma elíptica u ovalada, se transmite con carácter autosómico dominante y su frecuencia es de un caso por cada 5000 nacimientos. En el África ecuatorial su frecuencia varia entre el 0,6 y 1% de la población. En el sudoeste asiático supera el 30% de la población, hecho que se atribuye a la presión genética positiva ejercida por el paludismo. La EC se caracteriza por un polimorfismo genético, clínico y molecular.

En la EC, la mayoría de mutaciones se localiza en los genes de espectrina alfa (SPTA1), beta espectrina (SPTB ) y de la proteína 4,1 (EBP 41). Rara vez existe mutación en la glucoforina C.

Todos producen un efecto común, de impedir que la espectrina se asocie y forme tetrámeros, con lo que el eritrocito pierde la capacidad de recuperar su forma normal después de una deformación longitudinal.

En las mutaciones de alfa espectrina afectan al 60% de los pacientes, su forma de transmisión hereditaria es de forma autosómica dominante y la expresividad clínica puede variar desde el estado asintomático (eliptosis simple) hasta la anemia moderada o muy intensa.

Las mutaciones de beta espectrina son menos frecuentes al anterior y de igual forma de transmisión.

Lasmutaciones de la proteina 4,1 son segundas en frecuencia y se observa en un 30-40% de pacientes. Tiene igual transmisión a las anteriores y su presentación se caracteriza por la marcada elongación de los eritrocitos.Las mutaciones de la glucoforina C se asocia con una disminución simultanea de la proteína 4,1 debido a que entre las dos se estabilizan. El déficit de glucoforina C asociada a eliptocitos obedece a una mutación en el codón 45 sin expresividad clínica.

Manifestaciones Clinicas

La expresividad de la EC es superior que la EH y se la clasifica en 4 grupos:1) EC común de expresividad clínica variable.2) Piropoiquilocitosis congenita (PPC) caracterizada por intensa anemia y alteración de la morfología eritrocitaria (anquiipoiquilocitosis) con presencia de microesferocitos.3) EC esferocitica cuya expresividad es una mezcla de EC con EH4) EC estomatocitica prácticamente asintomático y también se reconoce como ovalocitosis asiática.

La primera manifestación se subdivide en:Asintomatica: Su detección se hace únicamente con examen morfológico de la sangre, ya que son sujetos portadores de la mutación y es frecuente en zonas geográficas de paludismo endémico.

Leve: Es común en la raza blanca y se detecta con pruebas indirecta de hemólisis y la presencia de una cifra no superior al 12% de eliptocitosis circulantes.

Hemólisis esporádica: En estos casos, existe una descompensación clínica con aparición de anemia moderada o intensa. Si sujetos jóvenes presentan episodios de hemólisis compensada o no, probablemente son portadores de alguno de los genes mutados.

Hemolisis intensa: Existe un síndrome hemolítico con intensa anemia y esplenomegalia, además intensa reticulocitosis y formas diversas entre las que destacan eliptocitosis, ovalocitos, dacriocitos (forma de lagrima) y esquistocitos (eritrocitos fragmentados).

La segunda manifestación es bastante rara y se predispone en la raza negra. Existe una anemia neonatal intensa acompañada de una alteración morfológica marcada. (fig 7.15)

La fragmentación eritrocitaria se acompaña de un VCM bajo y además se nota la intensa inestabilidad de la membrana del eritrocito al calor. Se pone de manifiesto incubando los eritrocitos a 46 y 49 grados; en condiciones normales los eritrocitos recién empiezan una vesiculacion por efecto del calor a 49 grados, mientras que los pacientes con PPC ya sufren este proceso a 46 grados centígrados.

La tercera manifestación constituye un hibrido entre la EH y la EC común por lo que resulta difícil distinguirla de la primera. Para diferenciarla se usa el criterio clínico hemolítico, en la que se determina que junto a los esferocitos existe una cantidad marcada de eliptocitos y ovalocitos. Su presencia se limita a personas de origen europeo.

Diagnostico:

El diagnostico sigue siendo morfológico determinado por al presencia de eliptocitos en un porcentaje no superior al 12% (si existe un porcentaje mayor no es descartable la EC) y un estudio familiar compatible.

Las formas mas fáciles de EC de detectar son las que cursan con anemia hemolítica intensa y numerosos eliptocitos circulantes (>60%), pero en contrapartida son las menos frecuentes. Además de usar el estudio morfológico y la prueba de estabilidad térmica, se debe completar el diagnostico con la demostración del defecto a nivel del gen (biología molecular). Para progresar en el análisis existen pruebas mas especializadas como:

1) Electroforesis de proteínas de membrana en gel de poliacrilamida (PAGE) con agente desnaturalizante (SDS) y posterior cuantificación de ellas, así se ha identificado el déficit de la proteína 4,1.2) Extracción de la espectrina a 0`C y separación de dímeros (SpD) y tetrámeros (SpT) mediante PAGE pero sin SDS para detectar alteraciones de la relación dímero- tetrámero de la espectrina.3) Análisis del ADN mediante PCR.

Tratamiento: Se toma las mismas consideraciones que para el EH.

Estomatocitosis

La estomatocitosis son eritrocitos cuya palidez central presenta una forma alargada que recuerda el perfil de la boca. Se observan así porque ha perdido una de sus concavidades (uniconcavos) fig 7,16.

En el área clínica se puede observar estomatocitosis adquirida en casos de alcoholismo agudo, insuficiencia hepatocelular grave o después del tratamiento con alcaloides.En el caso de la estomatocitosis congenita (EC) la alteración de la membrana se debe a un defecto de permeabilidad a los cationes monovalentes de sodio y potasio. En la actualidad se conocen cinco EC de transmisión hereditaria de carácter autosómico dominante:

1) Síndrome de Rh nulo o Rh0. Es una forma rara de anemia hemolítica asociada a la ausencia total o parcial de los anfígenos rhesus (Rh). La frecuencia es de 1 caso por cada 3 millones de nacimientos. Clínicamente cursa con anemia hemolítica intensa, acompañada de un aumento de la fragilidad osmótica (FOE), elevado porcentaje de estomatocitos circulantes, esferocitos y con la prueba serológica se manifiesta la ausencia de aglutinación eritrocitaria frente a anticuerpos anti- Rh. Estos eritrocitos muestran un aumento de la difusión pasiva de los cationes monovalentes sodio y potasio a través de la membrana. Por esta razón el eritrocito se deshidrata, pero como la relación de superficie- volumen esta también disminuida, la FOE suele hallarse aumentada, lo que puede llevar a una confusión con la EH.2) Hidrocitosis congénita : Es un síndrome hemolítico crónico raro que se da por alteración de las concentraciones de cationes intraeritrocitarios y modifica el movimiento de agua

entre ambos lados de la membrana. Aunque el agua usa su canal acuaporina y el eritrocito pone en marcha una intensa activación de la bomba de sodio y potasio, la membrana no puede contrarrestar la entrada masiva de sodio y el eritrocito se hidrata, por ello pierde una de sus concavidades y adquiere forma acampanada. Aunque no se observan esferocitos, la FOE suele hallarse disminuida, pero a diferencia de la EH, la CHbCM se halla casi siempre disminuida (<310 g/l) lo que facilita el diagnostico diferencial. Sin embargo el diagnóstico utilizado es la demostración del aumento de la difusión pasiva del sodio y el aumento de la concentraciones intraeritrocitarias de sodio. Aquí no se recomienda la esplenectomía porque existe complicaciones tromboembolicas excepto en los casos en las que existe anemia intensa.3) Xeroxitosis congénita : Es un proceso que transcurre con deshidratación y una reticulocitosis (>200 x 109 l). Al estar los eritrocitos deshidratados, hay un aumento de la ChbCM (350 g/l), una FOE disminuida, lo que le diferencia de la EH y HC. En la prueba de estabilidad térmica, estos resisten hasta los 50`C.4) Seudohiperpotasemia hereditaria (SHPH): Se la identifica por un exceso de potasio en el plasma ( 7 a 9 mEq/l) cuando la sangre después de extraída se deja reposar algún tiempo a temperatura ambiente. Es un defecto congénito de carácter autosómico dominante, en el que el eritrocito pierde su contenido de potasio una vez fuera del organismo.5) Ovaloestomatocitosis asiatica (OEA): Se conoce como ovaloestomatocitosis del sudeste asiático (Tailandia – Filipina – Nueva Guinea). Los eritrocitos presentan una membrana rígida no deformable. Impiden incluso la penetración del plasmodio, siendo una presión genética positiva en citadas áreas y otras posibles áreas con paludismo endémico.

Acantocitosis: Los eritrocitos se presentan densos, con prolongaciones citoplasmáticas e irregularmente distribuidos. Suelen ser acompañantes de otras patologías como desnutrición grave (anorexia nerviosa), hipotiroidismo, post- esplenectomía, e insuficiencia hepatocelular, sobretodo secundaria a la ingestión alcohólica. Este último caso siempre va acompañada de una anemia hemolítica de intensidad variable que se agrava. La acantocitosis no se debe a una alteración intrínseca del eritrocito, sino obedece a la manifestación de enfermedades hereditarias que alteran la composición lipídica de la membrana celular. (fig 7,18)

Equinocitosis: Entre los factores intraerotrocitarios congénitos tenemos la alteración del metabolismo de la glucólisis anaerobia, déficit congénito de piruvato cinasa u otra enzima capaz de bloquear la producción normal de ATP.Entre las causas extraeritrocitarias se menciona la hipofosfatemia, uremia y ciertas hemólisis producidas por ejercicio muscular extenuante. (fig 7,19)

Codocitosis: Presenta una palidez central con una área densa en el centro. Se da porque aumenta la superficie en relación al volumen, lo que aproxima a las concavidades entre si y aumenta la concentración de hemoglobina. Estas células pueden expresar un grosor de la membrana por acumulo de fosfolipidos y colesterol (hepatopatia obstructiva) o disminución de la CHbCM (anemia ferropenica, talasemia ). Presentan una disminución de la fragilidad osmótica pero su circulación es normal porque tienen intacta la deformabilidad.La alteración genética se debe por insuficiencia de lecitincolesterolaciltransferasa que cataliza la transformación de ácidos grasos desde la fosfatidilcolina al colesterol.

ENZIMOPATIAS DEL METABOLISMO ERITROCITARIO

Se clasifican en tres grupos:Enzimopatias de la glucólisis anaerobia (Via de Embden – Meyerhof)Enzimopatiasdel metabolismo oxidorreductorEnzimopatias del metabolismo nucleotidico.

Enzimopatias de la glucolisis anaerobia (Via de Embden – Meyerhof): Las enzimopatias del metabolismo glucolitico alteran la capacidad energética del eritrocito, dificultando la formación o utilización del ATP. Entre estas enzimopatias tenemos:

Déficit de la piruvato cinasa (PK): Cataliza la transformación de fosfoenolpiruvato (PEP) a piruvato, proceso en el que se forma una molécula de ATP. Cursa con anemia hemolítica crónica de intensidad variable y la hemólisis suele presentarse desde el nacimiento hasta la primera década de la vida; sus características son parecidas a la EH con la excepción de ausencia de esferocitos circulantes y fragilidad osmótica normal. Las complicaciones a presentarse serán retrazo del crecimiento, desarrollo gonadal, frecuentes infecciones respiratorias sobretodo superiores y la sobre infección con parvovirus B19 puede facilitar la aparición de crisis de aplasia o eritroblaspenia aguda. Los exámenes hematológicos presentan una elevada reticulocitosis (> 159 x 109/l), moderada macrocitosis (VCM: 98 a 105 fl) y trombocitosis persistente. En la actualidad no existe tratamiento especifico, aunque con anemia moderada o intensa funciona la esplenectomía que a su vez puede incrementar la concentración de Hb (10 – 20 g/l) que puede suprimir el requerimiento transfuncional.

Déficit de glucosa fosfato – isomerasa (GP1): Cataliza la interconversión de fructosa – 6 fosfato y glucosa 6 fosfato, siendo la encrucijada entre la vía de las pentosas y el metabolismo glucolitico.

Déficit de hexocinasa (HK1): Cataliza la conversión de glucosa a glucosa – 6 – fosfato. Déficit de fosfofructocinasa (PFK): Cataliza la fosforilación de fructosa 6 fosfasto a

fructosa 1,6 difosfato y constituye una enzima clave junto con la PK y HK en la glucólisis anaerobia.

Déficit de la fosfogliceratocinasa (PGK1): Permite la conversión de 1,3 difosfoglicerato a 3 fosfoglicerato y en la que se forma una molécula de ATP.

Déficit de triosa- fosfatoisomerasa : Cataliza la transformación de gliceraldehido 3 fosfato en dihidroxiacetonafosfato.

Enzimopatias del metabolismo oxidorreductor

Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenada : Cataliza la primera reacción de la vía de las pentosas y su función es proteger al eritrocito de agentes oxidantes.

La incidencia es mayor en la raza negra, caucásica del área mediterránea y asiática, en España suele situarse en el 1%. El paludismo endémico en estas zonas ha dado una presión positiva a favor de la prevalencía de este déficit.

En cuanto al diagnostico, en la morfología eritrocitaria después de la crisis de hemólisis, se observa un desplazamiento de la hemoglobina hacia uno de los extremos o excentrocitos. (Fig 7,24).

No existe un tratamiento especifico, solo existe transfusiones sanguíneas cuando el estado hematológico lo requiere. Además debe evitar medicamentos con actividad oxidante y efecto hemolítico demostrado como la nitrofurantoina, sulfametoxazol, naftaleno entre otras.

Enzimopatias del metabolismo nucletidico: El eritrocito carece de mecanismos para la síntesis de nucleótidos adenilicos (AMP, ADP, ATP) por lo que enzimas como la pirimidina – 5 nucleotidasa, adenosinadesaminasa (ADA) y adenilato- cinasa (AK) son importantes porque tienden a impedir su formación.

HEMOGLOBINOPATIAS

Las hemoglobinopatias se clasifican en dos grandes grupos: Defectos estructurales de la globina (hemoglobinopatias estructurales) Disminución de la síntesis de la globina. (talasemias)

Hemoglobinopatias estructurales: Obedecen en su gran mayoría a la sustitución de un aminoácido por otro diferente (mutaciones puntuales). Otras veces son dos o mas aminoácidos (aa) sustituidos, o bien se

trata de perdidas (deleciones), ganancias (adiciones) o alargamientos de la cadena de globina (inserciones).

Prevalencia y distribución geografica: Muchas de las hemoglobinopatias tienen mayor incidencias en áreas afectadas por el paludismo endémico. Las hemoglobinopatias más amplias distribuidas son la HbS, HbC, HbE y HbD- Punjab. Estas son especialmente frecuentes en la raza negra, en especial la HbS y la HbC. La HbE es muy frecuente en el sudeste asiático y la HbD en Irán e India. (Fig 8,2)

Estas hemoglobinopatias se clasifican en tres grupos:a) Disminución de la solubilidad acompañada de un cambio en la carga superficial (HbS y HbC principalmente).b) Disminución de la estabilidad con precipitación intraeritrocitaria de la Hb (Hb inestables)c) Alteración de la función con aumento o disminución de la afinidad de la Hb por el oxigeno o transformación permanente en metaHb (Hb M).

Hemoglobinopatia S: Se denomina así por la característica de forma de hoz que adoptan los eritrocitos cuando disminuye su oxigenación. Los eritrocitos portadores de HbS son resistentes a la infección por P. falciparum, la distribución geográfica corre paralela a las áreas en las que existe o existió paludismo endémico (fig 8,2). En América Latina y Caribe, la incidencia es de uno de cada 100 individuos de raza negra que portan el gen mutado βs y en EEUU es de uno cada 700 nacimientos.

La HbS es el resultado de la sustitución de la base de timina por la adenina en el codón 6 del gen beta de globina, con sustitución del glutámico por la valina. Existen dos formas clínicas de HbS, una que cursa con anemia falciforme (anemia hemolítica y crisis vasooclusivas) y la otra que cursa asintomático.

Anemia falciforme: Cursa con tres fases evolutivas:

a) FASE ESTACIONARIA: Corresponde a los primeros anos de vida y cursa con síndrome hemolítico crónico moderado o intenso (anemia, palidez cutaneomucosa, subictericia conjuntival y retrazo del crecimiento óseo y gonadal), existe intensa retención eritrocitaria esplénica (hiperesplenismo) con complicaciones vasooclusivas de carácter local y progresivo que conduce a la perdida de la función esplénica.b) FASE DE EXPRESIVIDAD AGUDA: Se inicia a los 4 anos de edad, con agravamiento del cuadro anémico (Hb < 80 g/l). La manifestación mas clara es el cuadro de dolor agudo que obedecen a oclusiones de la microvasculatura a nivel de huesos, tórax y extremidades. Este síndrome puede confundirse con artritis séptica o fiebre reumática. Otra manifestación son las infecciones que en muchas ocasiones lleva a fallecimientos, entre los causantes son S. pneumoniae, H. influenzae, Salmonella spp. El Síndrome toráxico (dolor toráxico con fiebre y taquipnea) es causa de hospitalización. El síndrome toráxico suele cursar con insuficiencia cardiorrespiratoria que puede causar la muerte.c) FASE DE EXPRESIVIDAD CRONICA: Es característica de la adolescencia y la edad adulta. Entre las manifestaciones tenemos:

a. Necrosis óseasb. Complicaciones visuales (retinopatía)c. complicaciones pulmonares (Insuficiencia respiratoria)d. Complicaciones cardiacas (Insuficiencia cardiaca) e. Complicaciones renalesf. Complicaciones hepatobiliares (cirrosis difusa)g. Complicaciones debidas a la hiperbilirrubinemia.

Diagnostico de Laboratorio

Hemograma: Muestra una anemia normocitica o ligeramente macrocitica. Los valores de Hb oscilan entre 70y 90g/l y una reticulocitosis superior a 150 x 109/l y que en ocasiones puede llegar a 600 x 109/l.

En los adultos el VCM y CHbCM son normales, excepto en casos que tenga una alfa- talasemia en donde ambas magnitudes están disminuidas (VCM <80 fl, CHbCM < 340 g/l).Otras pruebas son la prueba de solubilidad que consiste en precipitar la HbS cuando hemolizado se incuba en presencia de ditionito sodico que actúa como agente reductor.

TratamientoPara las infecciones es necesario dar inmunización preventiva en niños (vacunación) frente a S. Pneumoniae y H.influenzae o administración profiláctica de penicilina cada 3 semanas.Para la anemia aguda se recurre a transfusiones de sangre total o concentrados de eritrocitos considerando casos estrictamente necesarios. Los concentrados de eritrocitos se administran hasta obtener valores entre 100 g/l y 120 g/l de Hb, es mejor no incrementar el valor para evitar complicaciones por exceso de viscosidad sanguínea y aumento brusco de la volemia.El transplante de medula ósea se hace cuando cumple con los criterios requeridos (adolescentes menores a 16 anos con complicaciones graves) y tenga un donante compatible. Otra forma es el uso de sangre del cordón umbilical. Hay que considerar que el transplante de medula ósea es demasido costoso lo que lleva a limitarlo con tratamiento de elección.

Hemoglobinopatia C: Es la segunda hemoglobinopatia con solubilidad alterada. Esta hemoglobinopatia obedece a una mutación en el codón 6 del gen β de globina, causando la sustitución de un residuo de acido glutámico por uno de lisina. Se produce una alteración de la carga eléctrica superficial (aumento de la positividad) y solubilidad disminuida.

Afecta a más del 25% de la población del oeste africano y al 2-3% de individuos americanos de raza negra. Se caracteriza por una ligera anemia hemolítica crónica y esplenomegalia.

DiagnosticoHemograma: Hay un aumento de CHbCM (>360 g/l)con VCM normal. La electroforesis es el único que confirma el diagnostico porque migra al igual que la HbA2.

Hemoglobinopatias M: La mutación puede afectar a una de las cadenas alfa o beta y se caracteriza por preservar el hierro de dos de los cuatro grupos hemo en estado ferrico permanente. Debido a ello, estas Hb presentan una oxigenación parcial y parte importante de ellas se halla siempre en estado desoxigenado. Cuando la concentración de Hb desoxigenada supera los 50g/l , la sangre adquiere una tonalidad azulada que se refleja en la piel y las mucosas dando lugar a cianosis. Diagnostico: La HbM se diferencia de la HbA, mediante electroforesis a pH neutro, ya que en estas condiciones presenta menor movilidad. La HbM no suele acompañarse de metahemoglobinemia superior al 25%.

TalasemiasProviene de dos palabras griegas: mar (thalassa) y sangre (aima) queriendo George Wype demostrar que esta enfermedad tiene preferencia por las poblaciones que habitan junto al mar mediterráneo. Sin embargo se ha visto que al igual que las hemoglobinopatias, su distribución geográfica se relaciona con las zonas endémicas del paludismo, debido al efecto protector que ejerce esta enfermedad frente al parasito.

Los síndromes talasemicos principales se indica en la tabla 9.1,

dependiendo de la cadena globinica cuya síntesis esta afectada. Si hay disminución de la síntesis de la cadena alfa, se denomina alfa talasemia, la de cadena beta, beta- talasemia, la de cadenas delta y beta, delta-beta-talasemia. La disminución de la síntesis de un tipo de cadena globinica rompe el equilibrio normal de las cadenas alfa y beta y conduce a la acumulación intracelular de una de ellas.

Las consecuencias del déficit de cadena alfa o beta son triples:

1) La deficiente hemoglobinizacion da lugar a microcitosis y marcada disminución de la CHbCM (Hipocromia)

2) El exceso de cadenas sobrantes precipita en el citoplasma de los eritroblastos con desaparición precoz de estos sin llegar a madurar (eritropoyesis ineficaz)

3) Las alteraciones morfológicas de los eritrocitos maduros comprometen seriamente su supervivencia en la circulación (hemolisis).

Manifestaciones Clínicas

Alfa- talasemia: Clínicamente se divide en tres categorías

1) Rasgo talasemico: Existe ligeros cambios hematológicos, es decir pueden ser asintomáticas o presentar una discreta anemia microcitica e hipocroma.

2) Hemoglobinopatia H: Frecuente en las islas mediterráneas y el sudeste asiático, en donde se estima que cada año nacen 14000 niños afectados. Se debe a la perdida de tres genes de la cadena alfa globina, dando un exceso de cadenas beta suficientes para formar tetrámeros β4 y asi dar lugar a la HbH. Representa en este caso una anemia moderada o intensa ( 26 a 124 g/l) acompañada de microcitosis e hipocromia, ictericia y hepatoesplenomegalia.

3) Síndrome de hidropesía fetal: Obedece a la perdida de cuatro genes de la cadena alfa globina, produciendo la muerte del feto a las 30 o 40 semanas de gestación. Existe anemia intensa, entre (30 y 100 g/l), marcada palidez, estado edematoso acompañado de insuficiencia cardiaca y de prolongada hipoxia intrauterina, los eritrocitos se presentan con macrocitosis hipocroma y presencia de eritroblastos circulantes.

Beta – talasemia: Se clasifica a los síndromes de beta talasemia en cuatro grupos:

1) Talasemia mínima: No tiene expresividad clínica ni biológica por lo que su diagnostico es resultado de un estudio familiar usando el análisis de ADN a través de PCR, polimorfismo genético de los fragmentos de restricción (RFLP), etc.

2) Talasemia menor: La expresividad clínica es menos acusada o mas leve por lo que se le conoce como rasgo talasemico. Se caracteriza por una seudopoliglobulia microcitica con anemia muy leve o inexistente. Su diagnostico se da por un seguimiento familiar y además el uso de electroforesis.

3) Talasemia intermedia: Estos pacientes sufren de anemia moderada o intensa, aunque prácticamente nunca requiere transfusiones. El cuadro clínico es el de un síndrome hemolítico crónico con palidez, ictericia intermitente, esplenomegalia y alteraciones óseas moderadas y no asociadas a retrazo del crecimiento ni gonadales. A nivel de laboratorio se observa la Hb entre 60 y 90 g/l con alteración de la morfología, hipocromia, codocitos, punteado basofilo y ocasionalmente eritroblastos circulantes.

4) Talasemia mayor (Enfermedad de Cooley): Constituye la forma mas grave. La anemia intensa se inicia a partir de los 6 meses de edad, lo que requiere transfusiones periódicas. Se acompaña de esplenomegalia a partir de los tres años y con hepatomegalia variable. Generalmente la esplenomegalia se acompaña de esplenismo, con aparición de leucopenia, plaquetopenia, complicaciones infecciosas y hemorrágicas. A nivel de laboratorio se observa una Hb de 25 a 65 g/l de carácter microcitico (VCM: 45-75 fl) e hipocromo (CHbCM: 230 – 300 g/l) acompañada de punteado basofilo, codocitos y eritroblastos. La morfología es variada siendo la mas importante los leptocitos (eritrocitos aplanados y muy hipocromos) fig 9,10.

Así mismo es frecuente observar leucocitosis y trombocitosis especialmente después de la esplenectomía. Los reticulocitos se aumentan demostrando la ineficaz eritropoyesis que acompaña esta enfermedad.

EL aumento del número de reticulocitos en un paciente anémico es el indicador más útil de la hemólisis, pues refleja la hiperplasia eritroide de la médula ósea. (los reticulocitos se elevan también en los pacientes que están perdiendo sangre rápidamente, en los que tienen mieloptisis y en los que se están recuperando de una depresión de la eritropoyesis). . Es preferible utilizar la cifra absoluta de reticulocitos/mm3 (% * No de hematíes/mm3 ). El valor normal del recuento de reticulocitos/mm3 es de 40.000-120.000

Valores superiores a 125.000 indican eritropoyesis acelerada, para compensar tanto un aumento por destrucción (hemólisis) como por pérdidas (hemorragia). En una anemia hemolítica la cifra de reticulocitos no elevada no excluye el diagnóstico de anemia hemolítica, que puede acompañarse de reticulocitos normales o bajos en las fases iniciales del cuadro, cuando la médula ósea está dañada por el propio proceso (linfoma, leucemia) o cuando se asocian déficit de hierro, ácido fólico o vitamina B12; en estos casos se trata en realidad de una anemia de patogenia mixta. La distinción entre pérdidas hemorrágicas y hemólisis no siempre es fácil; el incremento de reticulocitos puede acompañar tanto a la anemia hemorrágica como a la anemia hemolítica (AH). Se puede diferenciar solo mediante la historia clínica (como ulcus, hemorroides, hepatopatia crónica) y de diagnóstico del paciente. En sentido contrario, una historia de enfermedad autoinmune, infección vírica reciente, tratamiento con altas dosis de penicilina, litiasis biliar, etc., sugieren de entrada un proceso hemolítico.

Tratamiento

El tratamiento de la talasemia mayor es especialmente paliativo y consiste en transfusiones cuya periocidad depende de la necesidad de mantener el valor de la Hb. Las transfusiones suelen acompañarse de quelantes de hierro y eventualmente la practica de una esplenectomía.

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS

1. ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE ORIGEN INMUNE

Se denomina anemias hemolíticas inmunes a los estados de hemólisis aumentada que se acompañan de la presencia en la superficie eritrocitaria de inmunoglobulinas dirigidas contra los determinantes antigénicos de los hematíes. Pueden ser de tres tipos: producidas por un aloanticuerpo, por un autoanticuerpo o por fármacos.

a) ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR ALOANTICUERPOS

Son reacciones hemolíticas provocadas por la puesta en contacto de los hematíes con un anticuerpo producido por otro individuo o especie.

Reacciones hemolíticas postransfusionales. Las reacciones hemolíticas postransfusionales se producen cuando se transfunden hematíes que contienen antígenos para los cuales el receptor tiene anticuerpos. Éstos pueden ser naturales (sistema ABO) o inmunes (sistema Rh). El cuadro clínico es muy variable y depende del grado de respuesta del receptor. Puede manifestarse por una simple reacción de escalofríos e hipertermia, hasta un cuadro clínico grave con dolor lumbar, hipotensión, shock e insuficiencia renal. El diagnóstico se efectúa al comprobar un aumento de la LDH sérica, hemoglobinemia y hemoglobinuria.

Enfermedad hemolítica del recién nacido. La enfermedad hemolítica del recién nacido (EHRN) se produce cuando existe una incompatibilidad entre los antígenos eritrocitarios de la madre y los del feto. Aunque el ejemplo clásico es la isoinmunización por el antígeno D del sistema Rh (por ser el más inmunogénico), cualquier antígeno de grupo sanguíneo ausente en la madre y presente en el feto puede inducir la formación de aloanticuerpos que causen la hemólisis neonatal.

Etiología. La mujer puede entrar en contacto por primera vez con el antígeno por una transfusión o por un embarazo. Cuando se produce el segundo contacto con el antígeno, habitualmente en

el segundo embarazo, los anticuerpos de clase IgG desarrollados en la madre atraviesan la placenta y se fijan a los hematíes del feto portadores del antígeno correspondiente, produciendo su hemólisis.

Diagnóstico. El diagnóstico se puede efectuar antes del nacimiento mediante la detección de anticuerpos en el suero de la gestante. En el momento de nacer, la prueba de la antiglobulina directa (prueba de Coombs directa) sobre los hematíes del recién nacido e indirecta (prueba de Coombs indirecta) en el suero de la madre permite establecer el diagnóstico diferencial con otras ictericias neonatales. En el caso de la EHRN por mecanismo inmune ambas pruebas son positivas.

Prevención y tratamiento. Es posible prevenir la EHRN producida por el antígeno Rh(D), evitando administrar sangre Rh(D)-positiva a las niñas y mujeres en edad fértil Rh(D)-negativas.

b) ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMMUNES (AHAI)

En la anemia hemolítica autoinmune (AHAI) la hemólisis aumentada se produce por la presencia en la superficie eritrocitaria de anticuerpos dirigidos contra los constituyentes antigénicos de los hematíes. Se conoce poco sobre los mecanismos de producción de estos autoanticuerpos. Probablemente, en el organismo siempre hay clonas de linfocitos B capaces de producir autoanticuerpos, pero su actividad está frenada por la acción reguladora de los linfocitos T. Cuando se pierde este mecanismo autorregulador se producen autoanticuerpos en cantidades suficientes para desencadenar la destrucción de los hematíes.

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos calientes. Se caracteriza porque los autoanticuerpos actúan a la temperatura del organismo (37 °C), son de clase IgG y la hemólisis es predominantemente extravascular.

Cuadro clínico. Es muy variado. El paciente se halla asintomático en algunas ocasiones. En otras, el comienzo puede ser insidioso, dado que la anemia se instaura lentamente. A veces se observa un ligero tinte ictérico. En los casos más graves la hemólisis es intensa, la anemia se instaura con rapidez y el enfermo presenta palidez de piel y mucosas, disnea, ansiedad e ictericia. Puede palparse esplenomegalia.

Diagnóstico. Se comprueban los signos generales de toda hemólisis. El examen morfológico de los hematíes revela anisocitosis, poiquilocitosis, policromasia y esferocitos. En los hematíes del paciente se detecta una prueba de Coombs directa positiva con el suero antiglobulina humana poliespecífico. Si se emplean sueros antiglobulina humana monoespecíficos, los resultados son casi siempre positivos con el suero anti-IgG y, a veces, con el antisuero frente a la fracción C3 del complemento.

Pronóstico y tratamiento El tratamiento habitual en los pacientes con signos clínicos de hemólisis consiste en prednisona. La falta de respuesta a la tercera semana sugiere que el tratamiento es ineficaz. Cuando se alcanzan cifras normales de hemoglobina se desciende paulatinamente la prednisona hasta hallar la dosis de mantenimiento, efectuando controles periódicos de hematócrito y reticulocitos. Algunos autores también recomiendan efectuar transfusiones fraccionadas a los pacientes para evitar la sobrecarga de volumen.

Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos fríos. Los anticuerpos fríos o crioaglutininas son los que reaccionan mejor con su antígeno correspondiente a bajas temperaturas. Se hallan normalmente en el suero pero carecen de significación clínica. Cuando su amplitud térmica aumenta pueden causar hemólisis. Este incremento se acompaña de un título muy elevado del anticuerpo Ig M en el suero, aunque se han descrito de IgA.

Etiología. No se conoce bien el origen de los autoanticuerpos fríos. Su aumento en el título y en la amplitud térmica puede estar relacionado con una respuesta inmunológica policlonal a los virus. Su actividad depende de su capacidad para fijar la fracción C3 del

complemento sobre la superficie eritrocitaria, lo que originará una hemólisis intravascular . La AHAI por anticuerpos fríos se asocia a menudo a infecciones por Mycoplasma pneumoniae, a la mononucleosis infecciosa y a otras infecciones víricas.

Cuadro clínico. Con frecuencia las únicas manifestaciones son las de una anemia crónica. Los casos secundarios a infecciones, sobre todo víricas, pueden cursar en forma de hemólisis aguda, que sobreviene a los 5-10 días de finalizar la infección y suele curar espontáneamente.

Datos de laboratorio. Se comprueban los datos propios de toda anemia hemolítica (reticulocitosis, hiperbilirrubinemia, entre otros). En la extensión de sangre periférica suelen observarse esferocitos. La prueba de la antiglobulina directa puede ser positiva con el suero antiglobulina poliespecífico, negativa con el suero antiglobulina monoespecífico anti-IgG y positiva con el suero monoespecífico anti-C3-C4. La característica de este tipo de anemia hemolítica es el aumento en el suero del título de los anticuerpos que actúan a bajas temperaturas y tienen capacidad aglutinante a temperaturas superiores a 30 °C.

Tratamiento. En lo posible se deben evitar las transfusiones porque pueden agravar el proceso hemolítico. se debe mantener al paciente en un ambiente cálido, evitando exposiciones bruscas al frío.

c) ANEMIAS HEMOLÍTICAS IMMUNES INDUCIDAS POR FÁRMACOS

Se producen cuando un medicamento desencadena la aparición de anticuerpos dirigidos contra determinantes antigénicos de los hematíes.

Formación de inmunocomplejos fármaco-antifármaco. Los fármacos que actúan por este mecanismo se combinan débilmente con las proteínas de la membrana eritrocitaria. El inmunocomplejo fármaco-antifármaco se fija sobre los hematíes. Éstos, a su vez, fijan el factor C3b, con lo que se activa la cascada del complemento. El cuadro clínico consiste en una anemia hemolítica intravascular grave que provoca insuficiencia renal aguda.

Adsorción firme del fármaco sobre la superficie eritrocitaria. El fármaco se fija sobre la membrana eritrocitaria y la acción ulterior del anticuerpo sobre el fármaco fijado hace que estos hematíes sensibilizados sean destruidos por los macrófagos del bazo. La hemólisis es, por tanto, extravascular. El fármaco implicado con mayor frecuencia es la penicilina a altas dosis. La prueba de la antiglobulina directa es positiva y de clase IgG. Los anticuerpos hallados en el suero tienen un título muy alto y son de clase IgG.

Formación de autoanticuerpos. El fármaco que con mayor frecuencia produce anemia por este mecanismo es, con gran diferencia, la alfametildopa. Alrededor del 10-20% de los pacientes que reciben dicho fármaco presentan una prueba de la antiglobulina directa positiva, pero sólo el 0,5-1% desarrollan una anemia hemolítica. En ocasiones, la positividad de la prueba de la antiglobulina directa persiste hasta 2 años después de la retirada del fármaco.

2. ANOMALIAS ADQUIRIDAS DE LA MEMBRANA

Hemoglobinuria paroxística nocturna. La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un trastorno hemolítico adquirido de la célula madre de la hematopoyesis, que origina una clona de células que son susceptibles a una lesión de la membrana mediada por el complemento. Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes. Las alteraciones de la HPN se deben a un aumento de la sensibilidad de hematíes, granulocitos y plaquetas a la acción lítica de la fracción C3 del complemento.

Datos de laboratorio. La anemia tiene intensidad variable y puede acompañarse de trombocitopenia y granulocitopenia. También es posible hallar microcitosis e hipocromía, que reflejan la existencia de una

ferropenia. La cifra de reticulocitos suele estar ligeramente elevada. La prueba diagnóstica de esta enfermedad es la prueba de Ham, que se realiza poniendo en contacto hematíes del paciente con el suero propio y con otro suero compatible, en un medio acidificado. Si la prueba es positiva se produce una hemólisis de los hematíes.

Tratamiento. En algunos pacientes pueden ser útiles las transfusiones. A pesar de la ferropenia, la administración de hierro puede resultar peligrosa, dado que aumenta la hemólisis y la hemoglobinuria.

3. OTRAS CAUSAS DE ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA

a) ANEMIAS HEMOLÍTICAS DE ORIGEN HEPÁTICO Y SÍNDROME DE ZIEVE

En algunos pacientes con estadios avanzados de lesión hepatocelular de origen alcohólico se puede observar una hemólisis de rápida instauración, con abundantes acantocitos. Cuando existe una lesión grave del parénquima hepático se halla en el suero una lipoproteína de baja densidad anormal que provoca una rotura del equilibrio entre el contenido del colesterol y fosfolípidos de la membrana eritrocitaria, lo que causa una pérdida de su capacidad de deformación. Estos hematíes rígidos se destruyen prematuramente en un bazo congestionado e hipertrófico. Los hematíes transfundidos adquieren con rapidez la misma alteración. El diagnóstico se basa en los antecedentes de hepatopatía y en la existencia de una anemia hemolítica con presencia de acantocitos. El pronóstico suele ser desfavorable debido al grado avanzado de la hepatopatía.

El síndrome de Zieve, probablemente debido a un fenómeno similar al anterior, consiste en crisis hemolíticas agudas, hiperlipemia y aumento de los triglicéridos tras una ingesta abundante de alcohol. Este cuadro se puede evitar suprimiendolas ulteriores ingestas de alcohol.

b) ANEMIAS HEMOLÍTICAS POR TÓXICOS DIRECTOS

Agentes físicos y químicos. Numerosas sustancias químicas pueden producir hemólisis de intensidad variable. El arsénico y el cobre probablemente actúan fijando grupos sulfhidrilos a la membrana del hematíe. La hemólisis inducida por cobre se observa en los pacientes sometidos a diálisis.

La intoxicación por plomo o saturnismo puede provocar una lesión directa sobre los hematíes.

El exceso de cloro puede producir cloraminas, que son potentes oxidantes que inducen una hemólisis secundaria por formación de metahemoglobina, con presencia de cuerpos de Heinz.