Presentacin de PowerPoint

Anemia HemolticaUniversidad Nacional Jos Faustino S. CarrinMEDICINA IIHematologa ClnicaLima - Per 2015

Docentes: Dra. Rosario Javier NajarroDra. Maribel Trujillo Cerna

Integrantes:

La ChinaJef (Papa)Ojala nos lleve a comer...XDPandaMucita

VII CICLO Promocin 24Medicina Humana Unjfsc

Anemia HemolticaSndrome HemolticoAnemia HemolticaSndrome HemolticoLa Hemlisis se define como la destruccin acelerada de los hemates que aplica un acortamiento sustancial de su vida en la circulacin.

Se caracteriza por la retencin del organismo de hierro y otros productos de degradacin de la hemoglobina y un incremento de la hematopoyesis.Sndrome Hemoltico

La hemolisis provoca un aumento de la produccin de hemates en la medula sea (eritropoyesis compensadora) que puede alcanzar hasta 6 a 8 veces el ritmo basal.Dado de que la vida media del glbulo rojo esta acortada, la medula sea suele ser hiperactiva, lo que produce un aumento de la cantidad de reticulocitos en sangre perifricaSndrome Hemoltico

Manifestaciones Generales de los Trastornos HemolticosManifestaciones Generales de los Trastornos Hemolticos

Clasificacin de las Anemias HemolticasClasificacin de las Anemias HemolticasA H HereditariaA H AdquiridaMembranopatas congnitasExtracorpuscularesIntracorpuscularesEritroenzimopatias congnitasEsferocitosis HereditariaEliptosis CongnitaEstomatocitosis CongnitaMetabolismo EnergticoHemoglobinopatiasMetabolismo antioxidante+Factores Extrnsecos - Hiperesplenismo - Inmunohemoliticas - Mecanicas ( Hemolisis Intravascular) *Hemoglobinuria de la marcha *Hemolisis por Valvulopatias *Hemolisis Microangiopatica+ Anomalias de la Membrana - Acantosis+ Otras - Hipofosfatemia+Hemolisis por enfermedades Infecciosas

Hemoglobobinuria paroxistica nocturnaAnemia hemoltica congnita

El GR se caracteriza por su forma de disco y por su habilidad para deformarse durante sus viajes repetitivos a travs de la microcirculacin.La deformacin pasiva es relevante para la liberacin de oxigeno ya para que acontezca adecuadamente es necesario que los GR atraviesen capilares de 2 a 3 micras de dimetro, cuando su promedio de dimetro es de 8 micras.Esto es posible gracias a la caracterstica altamente elstica de la membrana eritrocitaria, que es capaz de sufrir extensiones hasta 2.8 veces el dimetro del eritrocito sin fragmentarse.Los defectos en la estructura o funcin de los componentes de la membrana ocasionan en la mayora de los casos, destruccin prematura de los GR y padecimientos hematolgicos con caractersticas morfolgicas, fisiopatolgicas y clnicas que dependen del tipo de defecto que ocurra en la membrana Generalidades Esferocitosis hereditaria - EHMs frecuente en la raza blanca (Europa, Mxico)66 a 75% es autosmico dominanteDefectos ms frecuentes: 1. Dficit de ankirina/espectrina (35-65%)2. Dficit de banda 3/protena 4.2 (15-30%)3. Dficit aislado de protena 4.2

EH Fisiopatologa El defecto proteico de la membrana que incluye a la ankirina, banda 3, espectrina ( y ) y la protena 4.2Este defecto debilita la unin del esqueleto a la bicapa lipdica (perdida de interacciones verticales)Disminuye su estabilidad, condiciona la formacin de microvesculas en la membrana y prdida de material lipdicoDisminuye la relacin entre el rea del volumen del eritrocito y este se forma esfrico y pierde la deformabilidadLa deficiencia concomitante de espectrina ( y ) y ankirina es el hallazgo ms comn en la membrana del esferocito.Actividad esplnica y destruccin de eritrocitos Los esferocitos en su paso a travs del bazo son osmticamente ms frgiles, se vuelven ms esfricos y contienen menor concentracin de Na + y K+ que las clulas obtenidas de la sangre perifrica.El defecto de la unin de espectrina a la bicapa lipdica permite el desprendimiento de pequeos pedazos de esta en forma de micro vesculas de citoesqueleto libre.En la medida que un mayor numero de vesculas se desprenden, los GR disminuyen de tamao, se hace menos bicncavo y mas redondo.Estos GR pueden atravesar las fenestraciones de las clulas endoteliales, pero encuentran poco a poco mayor dificultad para deformarse y atravesar las fenestraciones mas pequeas de los senos esplnicos, quedando as atrapados congestionando la pulpa roja y causando esplenomegalia.Muchos de estos esferocitos escapan eventualmente de la pulpa roja, despus de aprox. 30 ciclos son tan rgidos que es imposible salvar esas fenestraciones.Estancados en la pulpa roja y repletados de glucosa/ATP, con un pH bajo y con altas concentraciones de radicales libres txicos, las bombas celulares fallan, sobreviene edema de la microesferocitos y ulterior lisis.El paso final de la destruccin de estas clulas es la fagocitosis por macrfagos.

Manifestaciones clnicas DiagnsticoEn los casos tpicos de EH, el diagnostico se lleva a cabo al detectar un patrn de herencia autosmica dominante, anemia hemoltica crnica moderada, esplenomegalia, microesferocitos en los extendidos de sangre perifrica y una prueba positiva de fragilidad osmtica.Hemograma: aumento significativo de CHCMElectroforesis de membrana de eritrocitoMicroesferocitos: 3-5% en formas leves y 25-30% en formas moderadasTratamientoLas formas moderadas de esferocitosis hereditaria y los portadores asintomticos no requieren tratamiento.Se ha sugerido un aporte suplementario de cido flico (1mg/da) en los pacientes con forma moderada de EH.Por otro lado la esplenectoma viene siendo el tratamiento de eleccin de la forma tpica de EH

Eliptocitosis hereditariaDefine un grupo de padecimientos hereditarios heterogneos clnica, gentica y bioqumicamente, que tienen en comn la presencia de GR elpticos.Se hereda con un patrn autosmico dominante, con raros casos de mutacin de Novo y morfolgicamente se clasifica en tres gruposEL-H comn EL-H esferoctica u ovalocitosis hereditaria (un fenotipo hibrido entre la EH y la EL-H)Eliptocitosis estomatocitica u ovalocitosis del Sureste de Asia, confiere resistencia a la infeccin por plasmodium.Patognesis La lesin primaria de eliptocitosis hereditaria, se encuentra en las protenas del esqueleto de la membrana y se caracteriza por inestabilidad trmica de la espectrina.Desintegracin del esqueleto de la membrana despus de ser sometida a esfuerzos tensionales.Defectos en la interunin de la espectrina y alta susceptibilidad a la digestin por tripsina de la espectrina.

Defectos del citoesqueletoLa mayora de las mutaciones se localizan en el gen de espectrina, gen SPTA1; de la protena 4.1 y con menor frecuencia en el de la glucoforina.La deficiencia de la protena 4.1 o una mutacin en su estructura, condiciona defectos en la integridad mecnica de la membrana que se traduce en EL H.Los GR muestran una acelerada fragmentacin, produciendo una anemia hemoltica de grado moderado a intenso.La deficiencia de glucoforina ha sido encontrada en muy pocos casos de EL-H y se considera tambin un defecto productor de este padecimiento, aunque a pesar de la eliptocitosis, estos pacientes no presentan hemolisis. Manifestaciones clnicasDiagnstico La variabilidad clnica y la ausencia de hemolisis en la mayora de los pacientes con EL-H, hacen que el diagnostico se base fundamentalmente en los datos morfolgicos y en el patrn de transmisin autosmico dominante.La presencia de eliptocitos en un porcentaje igual o mayor al 15% hace sospechar.La prueba de inestabilidad al calor induce fragmentacin de GR de 47 C en la EL-HDeben considerarse otras entidades que pueden relacionarse con la presencia de eliptocitos, ejemplo deficiencia de hierro, sndromes talasmicos, mielofibrosis y deficiencia de piruvatocinasa TratamientoLas formas intermedias de EL-H no requieren intervencin teraputicaLas formas moderadas de EL-H necesitan esplenectoma, aunque la respuesta no es tan completa como la que se obtiene en los casos de esferocitosis hereditaria.

Estomatocitosis congnita Es un conjunto de padecimientos que se caracteriza por la presencia de GR en el extendido de sangre perifrica, que contienen una hendidura transversal.En 3D, los GR tienen forma de taza invertidaEsta asociada a anormalidades en la permeabilidad de cationes del GR, que permite los cambios del volumen del mismo.

Formas clnicas

Parte de Jefry

ANEMIAS HEMOLITICAS ADQUIRIDAS (EXTRACORPUSCULARES)Las anemias hemolticas extracorpusculares pueden ser causadas por mecanismos inmunes o no inmunes.HiperesplenismoSi elimina demasiadas clulas sanguneas de la circulacin, pue de originar.anemia infecciones frecuentes trastornos hemorrgicosHipertensin portalSndrome linfoproliferativo

El bazo demasiado agrande (esplenomegalia) tambin a trapa y destruye clulas sanguneas normales junto con las anormales (retencin).

Tratamiento es la causa que lo produce.

Sntomas

El bazo agrandado no causa muchos sntomas y ninguno de ellos es demostrativo de la causa especfica del trastorno.

Sensacin de plenitud despus de una comida ligera o incluso cuando no ha ingerido nada.

Tambin puede experimentar dolores de abdomen o espalda en el rea del bazo; el dolor puede llegar al al hombro izquierdo, sobre todo si algunas partes del bazo no reciben suficiente sangre y comienzan a destruirse. Diagnstico

Por lo general, se palpa el bazo agrandado durante una exploracin fsica

Diagnstico

Rx y ecografa abdomen tambin revela aumento de tamao del bazo. TAC determina el tamao y la presin ejercida otros rganos. RMN informacin similar TAC y tambin pone de manifiesto el flujo de la sangre.

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNESEstn producidos por auto-Ac dirigidos contra Ag presentes en la membrana del hemate.

El mecanismo de hemolisis y el cuadro clnico depender de la clase de inmunoglobulina del auto-Ac (Ig G o Ig M), de su temperatura de reaccin optima y de su capacidad para activar el complemento sobre la membrana del hemate.Es el tipo de AHAI mas frecuente.Producida por anti-Ac que reaccionan a 37 C dirigidos contra el aAg de naturaleza proteica (Ig G).ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES1.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTESEPIDEMIOLOGASu incidencia es de 10 casos por 1000000 de habitantes.Predomina en mujeres.Puede aparecer a cualquier edad.

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES1.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTESDIAGNSTICOCUADRO CLNICOLa presentacin puede ser aguda o insidiosa.Esplenomegalia (1/3 de los casos).AdenopatiasAdenomegaliasExantema cutneoPresencia de enfermedad concomitanteLa PAD es positiva para Ig G.Presencia de microesferocitosis en la extensin de sangre.TRATAMIENTO1.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR ANTICUERPOS CALIENTESPrimera lnea:Prednisona 1mg/kg de peso al da.La mejora suele producirse a las 2 primeras semanas.Cuando la Hb suba a 10 o 11 g/dl, se retirar paulatinamente el glucocorticoide (objetivo: de pasar a das alternos y a menor dosis que evite la recidiva AHAI).Fracaso del tratamiento: cuando no se consiga respuesta dentro de las 3 o 4 primeras semanas o la dosis de mantenimiento necesaria sea elevada (15 mg/kg de peso al da).En tratamiento prolongado: los pacientes deben recibir proteccin gstrica con IBP as como difosfonatos, vitamina D y calcio como profilaxis para la osteoporosis. Vigilar la glucemia y presin arterial.La esplenectoma es el tratamiento de eleccin cuando ha fracasado los glucocorticoides.Rituximab 375 mg/m2 cada 7 das por 4 dosis.Antes de la ciruga los pacientes deben ser vacunados contra el neumococo, Haemophilus y meningococo.ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES

ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES2.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR CRIAGLUTININASLas crioaglutininas son auto-Ac que reaccionan mejor a bajas temperaturas.La gran mayora a de personas sanas tienen crioaglutininas a baja concentracin incapaces de reaccionar por encima de 15 C.Para producir hemolisis las crioaglutinina debe tener amplitud trmica superior a 30 C.La crioaglutinina produce aglutinacin de los hemates en las vnulas de las zonas acras (dedos, nariz, orejas).Cuando los hemates ingresan a la circulacin general , cuya temperatura es de 37 C, la crioaglutinina se desprende , pero el complemento continua y se activa hasta la fraccin C3b.La C3b es inactiva a C3d, pero,los hematies que aun siguen cubiertos por C3b son capturados por macrfagos hepticos. Los hemates cubiertos solo con C3d tienen supervivencia normal.Cursa con forma aguda 8infeeciones) y crnica (idioptica).ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMINESDIAGNSTICOCUADRO CLNICO2.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR CRIAGLUTININASSe caracteriza por acrocianosis.En su evolucin crnica cursa con anemia.Los parmetros de hemolisis siguen un curso cclico; empeoramiento durante el invierno y mejora durante el verano.Aumento desmesurado de VCM y CHCM.En extensin de sangre se observan microesferocitos y pueden verse aglutinacin de hemates.

TRATAMIENTO2.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE POR CRIOAGLUTININASANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNESEs muy importante instruir al paciente para que evite la exposicin al frio.Las formas agudas estn asociadas a enfermedades infecciosas y no requieren ningn tratamiento especifico.En las formas crnicas resulta til el tratamiento con rituximab. O con ciclofosfamida o clorambusil.ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES3.- HEMOGLOBINURIA PAROXSTICAEsta producida por auto-Ac de clase Ig G que se unen a los hemates a baja temperatura y producen hemolisis intravascular cuando la sangre se calienta de nuevo.La fisiopatologa es similar a la AHAI por crioaglutininas con la diferencia de que :el auto- Ac no aglutina a los hemates en zonas acras.la activacin del complemento progresa hasta el complejo litico C5b-C9.CUADRO CLNICOSe manifiesta por brotes de hemolisis intravascular despus de la exposicin al frio.Fiebre EscalofriosDolor lumbarEmisin de orinas oscurasLos sntomas remiten espontneamente cuando cesa la exposicin al frio.En nios: se presenta de forma brusca despus de una infeccin vrica.Pocos minutos despus de exponerse al frioDIAGNSTICOANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNESPAD ser positivo en C3.Diagnostico se establece tras demostrar la presencia de hemolisis bifsica mediante la prueba de Donanath-Lansteiner.

Es un examen de sangre para detectaranticuerposdainos relacionados con un raro trastorno llamado criohemoglobinuria paroxstica. Los anticuerpos se forman y destruyen los glbulos rojos cuando el cuerpo se expone a temperaturas fras.ANEMIAS HEMOLITICAS AUTOINMUNES4.- ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE ASOCIADA A MEDICAMENTOSSon de 3 tipos:Segn el mecanismo inmunolgico subyacente:Ejemplo: la induccin de auto-Ac eritocitarios es el antihipertensivo alfa-metildopa.Mecanismo de heptenos:Antibiticos que se emplean por dosis altas por VE.La mayora de los medicamentos asociados al tratamiento de AHAI actan por mecanismos de inmunocomplejos.TRATAMIENTORetirar el medicamento.ANEMIAS HEMOLITICAS ALOINMUNESEstn producidas por alo-Ac producidos por el paciente y dirigidos contra el Ag eritrocitario de los que el carece o por alo-Ac transferidos al paciente al paciente y que reconocen Ag eritrocitarios propios del mismo. ANEMIAS HEMOLITICAS ALOINMUNES1.- REACCIN POSTRANSFUSIONAL HEMOLTICALa hemolisis de la sangre trasfundida ocurre cuando el receptor tiene alo-Ac contra Ag presentes en los hemates transfundidos.Puede ser inmediata o retardada.La forma retardada pasa desapercibida y se manifiesta a los 5 o 10 das.La reaccin hemoltica retardada ocurre en pacientes inmunizados por embarazos o transfusiones previas en los que el alo-Ac ha disminuido con el paso del tiempo hasta hacerse indetectable en las pruebas de compatibilidad transfusional.

Manifestaciones clnicas:Cahida del Hto.Sntomas y signos de hemolisis.

PAD positivo para Ig G.

ANEMIAS HEMOLITICAS ALOINMUNES2.- ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDOEsta producida por Ac de la madre dirigidos contra los Ag eritrocitariso del feto que han sido heredados del padre.En la mayora de los caos ocurre en madres del grupo sanguneo RHD-.En el feto, la anemia hemoltica provoca un marcado aumento de eritropoyesis compensadora en el bazo y en el hgado que lleva a anular la produccin de albumina por parte del hgado.

La hipoalbuminemia y la anemia causan edemas generalizados y ascitis, capaces de provocar la muerte del feto.La bilirrubina indirecta que es producida por la hemolisis se livera en elliquido ammiotico y es eliminada por el hgado de la madre.Si la enfermedad no es tan grave y el feto llega a nacer, la bilirrubina ya no es metabolizada por la madre y se fija en los ncleos cerebrales debido a la inmaduros de la barrera hemetoencefalica del recin nacido. Puede provocar la muere del recin nacido o dejar secuelas neurolgicas permanentes.

ANEMIAS HEMOLITICAS ALOINMUNESTRATAMIENTOPREVENCINSe administra gammaglobulina anti-RhD a todas las madres del grupo RhD- dentro de las 72 h siguientes del parto.Se complementa con la administracin sistmica de anti.RhD en la semana 28 de gestacin y tras aborto o cualquier maniobra obsttrica que se llave a cabo durante la gestacin.El gen RHD del feto puede determinarse en el plasma materno mediante PCR ay en el segundo trimestre de la gestacin.La ecografia permite detectar la existencia de anemia fetal mediante la medicin de la velocidad de la sangre en la rteria cerebral media.Cuando este indicado se puede administrar trasfusiones de sangre compatibles al feto mediante cordocentesis.En casos leves responde a la fototerapia y a la infusin de Ig G a dosis altas.2.- ENFERMEDAD HEMOLITICA DEL RECIEN NACIDO

3. Anemia hemoltica autoinmune asociada a medicamentos

Existen tres tipos segn el mecanismo inmunolgico subyacente El ejemplo mas tpico de induccin de auto-Ac eritrocitarios es el antihipertensivo a-metildopa, actualmente en desuso, que a veces tambien producia LES. El mecanismo de los haptenos es tpico de los antibioticos que se emplean en dosis altas por via i.v. La mayora de los medicamentos asociados con AHAI actuan por el mecanismo de los inmunocomplejos.

La sospecha diagnostica se fundamenta en la historia clnica, que revelara la relacin temporal entre la introduccin del medicamento y la aparicin de la hemolisis, y en los exmenes inmunohematologicos.

La confirmacin del diagnostico requiere pruebas de laboratorio sofisticadas, pero no debe esperarse a esa confirmacin para retirar el medicamento sospechoso, pues tal retirada es el unico tratamiento efectivo de la hemolisis. Los glucocorticoides no son eficaces en la AHAI asociada a medicamentos.ANEMIAS HEMOLITICAS ALOINMUNES

HEMOLISIS POR FRAGMENTACIN DE HEMATIESSe produce cuando el hemate se ve sometido a fuerzas de cizallamiento elevadas en territorios donde el flujo sanguneo laminar normal, se haya vuelto turbulento, suele ser leve y no requiere tratamientoPuede ocurrir por consecuencia de alteraciones estructurales en el corazn o en grandes vasos o bien por enfermedades que afecten a la micro circulacin, se da tratamiento de soporte con suplementos de hierro y acido folico.En la anemia hemolitica microangipatica es caracterstica la hemolisis por fragmentacin (presencia de esquistocitos).Los esquistocitos son fragmentos de hemates, en la extensin de sangre se presentan en forma de media luna.

HEMLISIS INTRAVASCULARHemoglobinemia Hemoglobinuria Hemosiderinuria MetahemoglobinemiaDisminucin de la haptoglobina Hallazgos de laboratorioDisminucin de la hemopexinaAumento de la deshidrogenasa lctica

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