neumonía adquirida en la comunidad

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Facultad de medicinaCurso de Medicina II

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Definición

• Neumonía es un proceso infeccioso de comienzo agudo que cursa con inflamación del parénquima pulmonar, que compromete los espacios alveolares y/o el tejido intersticial.

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Avances Recientes En la N. A. C

• 1. La identificación de nuevos patógenos: C. Pneumoniae, Hantavirus y M. Catarrhalis 2. Nuevos métodos de identificación( P. C. R ) 3. Frecuencia cada vez mayor de resistencia a los

antibióticos 4 Nuevos Antimicrobianos: Fluoroquinolonas, Macrólidos, Ketólidos, Streptograminas, B

Lactámicos, Carbapenens

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Etiología de la N. A. C

• Los Consensos Enfatizan que el Agente Causal no se identifica en el 50% de los casos aún realizando las más sofisticadas pruebas

• Todos se inclinan a Favor de iniciar un tratamiento empírico, con resultados en la mayoría de los casos satifactorios

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Factores de Riesgo de la N. A. C

• Edad: Ancianos • Inmunosupresión • Insuficiencia Renal Crónica • I. C. C • EPOC • Neurológicos • Neoplasias • Alcoholismo • Diabetes Mellitus • Cardiopatías

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Vias Transmisión

1. Aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe (más frecuente)

2. Inhalación de aerosoles específicos: 3-5 µm de diámetro, (TBC, influenza, psitacosis)

3. Diseminación vía hematógena desde otro foco infeccioso (drogadictos endovenosos – catéteres )

4. Inoculación directa o por contigüidad.

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Etiología

• Neumococo 37• Desconocido 32• Otros 31

– Haemophilus 10– Virus 5– Gram (-) 4.5– Legionella, Myco 3– Otros <3

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Clínica

• Variada en tipo e intensidad

• Frecuente: tos con/sin expectoracion, fiebre, disnea, >FR, dolor torácico, examen pulmonar

• En ancianos cuadros atípicos, con síntomas extrarrespiratorios, y/o descompensación de patologías previas

• Indispensable Radiografía de Tórax.

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Patrones Radiológicos

• Alveolar: exudado en espacio aereo periferico, bronquios permeables (infiltrado pulmonar con broncograma aéreo). Agentes típicos: neumococo, K. pneumoniae, Proteus, H.influenzae

• BNM: inflamación vías aéreas y parenquima. Infiltrados de distribución segmentaria. S. aureus, P. aeruginosa, E. coli

• Intersticial: infiltrados retículonodulillares, que después se vuelven alveolointerticiales hasta su resolución. Virus, Micoplasma, Clamidia.

• No hay Clinica ni Rx específica de un organismo en particular

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Neumonía Típica. St. Pneumoniae

• Inicio Súbito • Fiebre y escalofríos • Tos productiva

mucopulenta • Dolor pleurítico • Taquipnea • Síndrome de

Consolidación

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Neumonía Atípica : M. Pneumoniae

• Comienzo gradual e Insidioso

• Tos irritativa • Fiebre • Disnea • Síntomas

extrapulmonares • Examen Físico Puede

ser normal

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Neumonia Adquirida en La Comunidad. Diagnóstico por Métodos no invasivos

• Análisis de Expectoración (Tinción de Gram)

• Cultivos ( Esputo, sangre, Líquido pleural )

• Citología de Expectoración • Detección de Antígenos (Aglutinas Frias, PCR, IgG, IgM,

Chlamidia y Legionella) • Pruebas de DNA y Amplificación• Estándares de Oro: T. Gram y

Hemocultivos • Radiografía del Tórax ; PA y

Lateral, TAC

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Neumonia Adquirida en La Comunidad. Diagnóstico por Métodos invasivos

• Aspiración Transtraqueal • Succión nasotraqueal • Broncoscopía ( Cepillo

Oculto, LBA ) • Aspirado Transtorácico • Toracocentesis • Toracoscopía

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Neumonia Adquirida en La Comunidad. Clasificación A.T.S

• Se clasifican en 4 grupos dependiendo de:

- Area Física para recibir el tratamiento (Domiciliario, hospitalización; sala General, UCI )

-Presencia de Enfermedades Cardiopulmonares

-Presencia de Factores modificantes ( Riesgo para Infección por Gram negativos, Pseudomonas, Pneumococos resistentes)

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GRUPO I

Pacientes tratados como ambulatorios:

a) Sin historia de Enfermedad Cardiopulmonar

b) Sin factores Modificantes

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GRUPO II

Pacientes tratados como ambulatorios:

a) Con historia de Enfermedad Cardiopulmonar ( I.C.C, EPOC )

b) Lo Anterior y/o otros Factores Modificantes

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GRUPO III

Pacientes tratados Intrahospitalariamente :

a) Historia de Enfermedad Cardiopulmonar y/o factores modicantes

b) Sin Historia de Enfermedad Cardiopulmonar y/o factores modificables

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GRUPO IV

Pacientes que necesitan ser admitidos a la UCI :

a) Sin riesgo para Pseudomona Aeruginosa

b) Con riesgo para Pseudomona Aeruginosa

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Grupo I Externo, Sin Enfermedad Cardiopulmonar Ni factores Modificantes

Patógenos• St. pneumoniae • M. Pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • H. Influenzae • Virus Respiratorios • Legionella Spp. • M.Tuberculosis

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Grupo I Externo, Sin Enfermedad Cardiopulmonar Ni factores Modificantes

Tratamiento 1. Macrólidos de generación avanzada : Azitromicina,

Claritromicina

2. Alternativa: Doxiciclina

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Grupo II Externo, con Enfermedad Cardiopulmonar y/o factores Modificantes

Patógenos • St pneumoniae • Gram negativos entéricos

• M.pneumoniae • Virus Respiratorios

• C. Pneumoniae • M. Catarrhalis

• Infecciones mixtas • Legionella

• H. Influenzae • Anaerobios

•M. Tuberculosis

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Grupo II Externo, con Enfermedad Cardiopulmonar y/o factores Modificantes

Tratamiento • 1. Beta Lactámicos( Cefpodoxime oral,

Cefuroxime,Amoxicilina/Clavulanato,Amoxicilina a dosis elevadas o Ceftriaxone parenteral seguido por por Cefpodoxime oral) + Macrólido o Doxiciclina O

• 2. Fluoroquinolona antineumococo como monoterapia IV

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Grupo IIIa. Hospitalizado, Enfermedad

Cardiopulmonar y/o Factores modificantes

Patógenos

• S. Penumoniae Gram negativos Entéricos • H. Influenzae Aspiración ( anaerobios) • M. Pneumoniae Virus Respiratorios• C. Pneumoniae Legionella Spp• Infecciones mixtas

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Grupo IIIa. Hospitalizado, Enfermedad

Cardiopulmonar y/o Factores modificantes

TRATAMIENTO

• 1. B- Lactámicos IV ( Cefotaxima, Ceftriaxone, Ampicilina/Sulbactan) además macrólido oral, IV o Doxiciclina

• Fluoroquinolona antipneumococo como monoterapia IV

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Grupo IIIb. Hospitalizado sin Enfermedad

Cardiopulmonar ni Factores modificantes

Patógenos • S. Pneumoniae

• H. Influenza

• M. Pneumoniae

• C. Pneumoniae

• Infección mixta

• Virus Respiratorios

• Legionella Spp

• M. Tb , Hongos

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Grupo IIIb. Hospitalizado sin Enfermedad

Cardiopulmonar ni Factores modificantes

Tratamiento

1. Azitromicina IV o Doxiciclina y además Beta Lactámico o

2. Fluoroquinolona con actividad antineumococo como monoterapia

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Grupo IVa.Internados en UCI. Sin riesgo de Pseudomona Aeruginosa

Patógenos • S. Pneumoniae ( DRSP)

• Legionella Spp

• M. Pneumoniae

• Gram negativos Entéricos

• S. Aureos

• Virus Respiratorios

• Misceláneos

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Grupo IVa.Internados en UCI. Sin riesgo de Pseudomona Aeruginosa

Tratamiento

1) Beta Lactámicos( Cefotaxima, Ceftriaxone) + Macrólido ( Azitromicina IV ) 0

2) Fluoroquinolona antipneumococo como monoterapia IV

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Grupo IVb: Internados en UCI Con Riesgo de Pseudomona Aeruginosa

Patógenos • St. Pneumoniae

• Legionella spp

• H.Influenzae

• M. Pneumoniae + Pseudomona Aeruginosa

• Bacilos Gram negativos

• S. Aureos

• Virus Respiratorios

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Grupo IVb: Internados en UCI Con Riesgo de Pseudomona Aeruginosa

Tratamiento1. Beta Lactámicos IV: Cefepime,

Piperacilina/Tazobactam, Imipenem,Meropenem + Fluoroquinolona con actividad antipseudomona O

2. Lo Anterior + Aminoglucósidos

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Indicaciones para Internar Pacientes en UCI

• Frecuencia Respiratoria > 30/ min • Presión arterial diastólica < 60mmHg • Nitrógeno de Urea > 19mg/dl • Alteraciones en el estado de consciencia

* British Thoracic Society: 2/4 criterios

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N eumonía Severa

Criterios Mayores 1. Necesidad de Ventilación Mecánica 2. Presencia dde Choque Séptico

Criterios Menores 1. T. A sistólica < 90mmHg, diastólica < 60mmHg 2. Neumonía multilobar 3. Kirby < 250

* 1 de 2 criterios mayores o 2 de 3 criterios menores

( sensibilidad 78% y Especificidad 94% )

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Neumonia Adquirida en la ComunidadComplicaciones

Cavitaciones y Abscesos Destrucción Anatómica Diseminación Bacteriana Derrames

paraneumónicos Complicados

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Streptococcus Drogo- Resistente ( DRSP)

Alarmante aumento en la resistencia40% de resistencia a penicilina in vitroNivel Intermedio de resistencia 0.12-1micrg/mlNivel Alto de resistencia >2micrg/ml Resistencia cruzada a cefalosporinas,

macrólidos,doxiciclina y SMX/TMPSensibles a las nuevas fluoroquinolonas( Moxi,

Gatifloxacina, levofloxacina) Linezolid

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Atributos Deseables en un antibiótico para infecciones respiratorias

Activo frente a H. Influenza, M Catatrrhalis,S. Pneumoniae

Buena penetración el tejido respiratorio Relación Cmax/Cmi elevada frente a organismos diana Dosificación cómoda, preferentemente una vez al dia Buena relación costo-efectividad Buena tolerencia y seguridad, mejora la adherencia al

tratamiento

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Criterios de Mejoría En N.A.C

Mejoría de la tos y disnea Afebril en dos ocaciones con 8 horas de

diferencia Disminución de la leucocitosis Tolerancia por vía oral Alta al día siguiente

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Falla al tratamiento por diagnóstico Incorrecto

Insuficiencia Cardíaca Congestiva

Embolia Pulmonar Neoplasias Sarcoidosis Reacción a drogas Hemorragia Pulmonar

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Falla al tratamiento por diagnóstico Correcto

Por el Huésped

A)Factores locales: Obstrucción, cuerpo extraño

B)Respuesta inadecuada del paciente

C)Complicaciones pulmonares : Empiema

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Falla al tratamiento por diagnóstico Correcto

Por los medicamentos

A) Error en la selección o en la dosis

B) Reacción Adversas

C) Interacciones Farmacológicas

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Falla al tratamiento por diagnóstico Correcto

Por los Patógenos

A) Bacterias : Mycobacterias, Nocardia

B) No bacterias : Hongos , Virus

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Vacunación

Influenza y Neumococo

A) > 65años sin enfermedad asociada

B) < 64 años con Enfermedad asociada : I.R.C, DM, EPOC, Cardiopatías, Alcoholismo, Hepatopatía

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Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guías de Tratamiento

• 1. American Thoracic. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26

• 2.The British Thoracic Society Br J Hosp Med 1993; 49: 346-50

• 3. Canadian Infectious Diseases Society Can J Infect Dis 1993; 4:25

• 4. Infectious Disease Society of America Clin Infect Dis 1998; 26[April] 811-838

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Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guías de Tratamiento

• 5. Infectious Disease Society of America, Clin Infect Dis 2004; 31: 347-382

• 6. Canadian Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2003

• 7. A. L.A. T Archivos de Bronconeumologia 2004

• 8. American Thoracic Society ( Am J Respir Crit Care Med 2004; 163: 1730-1754) La más reciente

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