neumonía adquirida en la comunidad pediatria

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Sergio Andrés González Daniel Eduardo GuzmánLuisa Fernanda Jiménez

Cesar David Galindo

UNIVERSIDAD DE SUCREMEDICINA VIII

2011

neumonía

Inflamación del parénquima pulmonar

alimentos Ac gástrico hidrocarburos

Cuerpos extraños hipersensibilidad

epidemiologia

• Causa importante de morrbimortalidad sobretodo en niños < 5 años

146-159 millones de nuevos casos estimados al año

Causante de mas de 4 millones de muertes

epidemiologia

En EE.UU se observo una disminución del 97% de la mortalidad secundaria a neumonía entre 1939y

1996

La introducción de la vacuna conjugada neumococica heptavalente ha reducido la

incidencia

= 30% en el primer año de vida

= 20% en el segundo año de

vida

= 10% en niños > 2 AÑOS

etiología

Streptococcus pneumoniae ( neumococo )

Chlamydia pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

etiología• Streptococcus pneumoniae, hemophilus influenzae y

staphylococcus aureus son las principales causas de ingreso hspitalario y muerte debida a pneumonia

VIH

Mycobacterium tuberculosis

Mycobacterias atipicas

salmonella

e. coliPneumocystis

jirovecci

Etiología

Los patógenos víricos son una causa destacada de infecciones respiratorias baja en lactantes

<5 años

Frecuencia maxima entre los 2 y 3 años de edad

Virus de la influenzaVirus sincitial respiratorio

VIAS DE DISEMINACION BACTERIANALas bacterias se

diseminan por:

1.- Diseminación broncógena

2.- Diseminación hematógena

3.- diseminación

por contiguidad

FISIOPATOLOGÍA

broncoaspiriacion

Gotitas de pfluge

propagación en la vía aérea

Pulmones sano

neumonía

Entrada de microorganismosFACTORES

PREDISPONENTES

Proliferación de microorganismos

PROCESOS INFLAMATORIOS

RESOLUCION

8-10 Dias Exudado Es Digerido Por Enzimas

HEPATIZACION GRISDepositos De Fribrina Y Destruccion De Celulas Inflamatorias

HEPATIZACION ROJACongestion Vascular, Exudado De Liquido Intraalveolar E Infiltración De Neutrofilos

CONGESTIÓNInflamación Pulmonar Mediada Por Neutrófilos YCitoquinas

INFECCIÓN DEL PARÉNQUIMA PULMONAR

La respuesta inflamatoria es quien desencadena el Sx clinico

Mediadores inflamación broncoespasmo

Fuga alveolo capilaredema

Pus (neutrofilos)hemoptisis

IL-1TNFIL-8

SDR..SIRS…

FIEBRE

QUIMIOTACTICO (LEUCOCITOSIS)

DIA

GN

OST

ICO

CUADRO CLINICODIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

EXPLORACION FISICA

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

RADIOGRAFIA PA Y LATERAL DE TORAX

LABORATORIOS

BIOMETRIA HEMATICA COMPLETA

QUIMICA SANGUINEA

GASOMETRIA ARTERIAL

ETIOLOGICO

TIINCION GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO

HEMOCULTIVO

METODOS SEROLOGICOS

Enfermedades infecciosas en pediatría. Rubio Delgado. 2008

CUADRO CLÍNICO

Neumonía Atípica

Neumonía Típica

INICIO SÚBITO FIEBRE Y ESCALOFRÍOS

TOS PRODUCTIVA MUCPURULENTADOLOR PLEURITICO

TAQUIPNEASÍNDROME DE CONSOLIDACIÓN

Comienzo gradual e insidiosoTos irritativaFiebreDisneaSíntomas extrapulmonares: cefalea, mialgias, altralgias, síntomas GI

SINDROME DE CONSOLIDACION

INSPECCION

FACIES ALGICASTAQUIPNEAASIMETRIA/DISMINUCION DE LOS MOVIMIENTOS TORACICOS

PALPACION

DISMINUCION DE LA EXPANSIBILIDAD TORACICADOLOR A LA PRESION DE LA PARED TORACICAAUMENTO DEL FREMITO VOCAL

PERCUSION

MATIDEZ O SUBMATIDEZ EN EL AREA AFECTADA

AUSCULTACION

DISMINUCION DE MURMULLO VESICULARAGREGADOS PULMONARES: CREPITACIONES EN CASOS BACTERIANOS. SIBILANCIAS POCO FRECUENTES

HALLAZGOS CLINICOS COMUNES

NO SIEMPRE SE LOGRA INTEGRAR

Síndrome de condensación

30 %

Estertores 80%

Fiebre 80%

… Puede integrarse un cuadro clínico inespecífico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

TRAQUEOBRONQUITIS

BRONQUITIS AGUDA

ASMA

CARDIOPATIA

CONGENITA

FIBROSIS QUISTICA

ASPIRACION DE CUERPO EXTRAÑO

EDEMA PULMONAR


TAQUIPNEA: sensibilidad y especificidad (77% -64%) de neumonía radiológica.

Menor de 2 meses de edad > de 60 respiraciones por minuto.

De dos meses a un año > 50 respiraciones por minuto.De un año hasta cinco años > 40 respiraciones por

minuto.

TIRAJE SUBCOSTAL: Especificidad (Neumonía Grave)

CLÍNICA Y ETIOLOGÍA: Viral

BacterianaConjuntivitis: 8% 27%Otitis media: 22% 42%Sibilancias: 43% 16%

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

McIntosh K: NEJM: 2002: 346Enfermedades infecciosas en pediatría. Rubio Delgado. 2008

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

Tratado de Pediatría de Nelson 18 edición. 2009.

La Radiografía CONFIRMA el diagnóstico y pueden

poner de manifiesto complicaciones, como el

derrame pleural o empiema!


NEUMONÍA VIRAL

Hiperinsuflación

Infiltrados peribronquial

es

Tratado de Pediatría de Nelson 18 edición. 2009.

NEUMONÍA BACTERIANA

Consolidación lobular

confluente

Infiltrados peribronquial

es

Patrón intersticial

Atelectasia lobar

Infiltrado peri bronquial


Virus


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NEUMONÍA VIRAL

Infiltrados lobares

Infiltrados lobulares

Compromiso segmentario

NeumatocelesPatrón mixto- alveolar

Bacterias


Infiltrados lobulares


Neumococ

o

Radiología: Neumonía lobar , Bronconeumonía , con derrame pleural o Neumonía “redonda”.

Neumonía con derrame

Radiología: Patrón bronconeumonía. 1/3 de los pacientes: derrame pleural.

H.

influenzae


Neumatoceles

Radiología: Infiltrado alveolar difuso con compromiso de múltiples lóbulos con tendencia a coalescer formando grandes consolidaciones que luego presentan zonas radiolúcidas en su interior: Cavitaciones.


Estafilococ

o

Radiología: Compromiso de lóbulos inferiores con algunos infiltrados básales y perihiliares

Micoplasm

a

pneumonia

e


Características Bacteriana Viral

Infiltrados:•Lobares, lobulares, segmentarios bien definidos.•Parches menos bien definidos•Intersticiales, peribronquiales, pobremente definidos

+2+1

-1

Localización:•Lóbulo Único•Múltiples lóbulos, bien definidos•Múltiples sitios, parahiliares pobremente definidos

+1+1

-1

Liquido en espacio pleural•Liquido evidente•Disminución mínima del ángulo o engrosamiento de la pleura.

+2

+1

Abscesos y otras lesiones hiperlúcidas en parénquima (neumatocele o bula)•Bien definido•Mal definido +2

+1

Atelectasias:•Subsegmentarias (usualmente múltiples sitios)•Compromiso del lóbulo medio o superiores

-1-1

Puntaje promedio de +4 se relacionan con neumonía bacteriana.

PUNTAJES PARA CRITERIOS DE NEUMONÍA BACTERIANA

EN LA RX. DEL TÓRAX (Khamapirad )

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Recuento de leucocitos

Neumonía Viral

Normal o alto pero en general no

supera las 20.000 células/mm3, con

predominio de linfocitos

Neumonía Bacteriana

Suelen existir recuentos entre 15.000-40.000

células/mm3 con predominio de granulocitos

+ derrame pleural importante, consolidación lobar y fiebre elevada al inicio de la enfermedad….

REACTANTES DE FASE AGUDA


PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Proteína C reactiva

superior a 80 mg/l

Leucocitosis de más de 22.000 células por

mm3

Sensibilidad de 61% y Especificidad del 65%

Proteína C reactiva superior a 60 mg/l. E 83%

y S 26% neumonía por S.

pneumoniae

Leucocitosis de más de

22.000

Procalcitonina superior a 1.8 g/L

Aumenta la Especificida

d al 76%

Cifras superiores de leucocitos superior es a

15.000 tienen S 33% y E de 60% neumonía por S.

pneumoniae


PRUEBAS COMPLEMENTARIASExámenes para diferenciar neumonía bacteriana de etiología viral

Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial and viral pneumonia in children. Thorax 2002; 57: 438-41.

PROCALCITONINA

• HEMOCULTIVOS.– Positivos 10-30% ( Neumonías muy graves o empiemas)

• PRUEBAS SEROLOGICAS. ( Ag, AC y Compl. Inm.)– No tienen buena S/E y pobre experiencia en niños.– Crióaglutininas , positivas valores mayores de1:64. Valor predictivo

positivo 70 - 85% para M Pneumonae.– Anticuerpos por fijación del complemento > de 1:32 Sensibilidad

90%. Especificidad 94%.• ELISA o aglutinación por látex, inmunocromatografía, detección de

antígenos por contrainmunoelectroforesis tienen diferentes grados de S y E en la literatura.

PCR aumenta el número de cultivos positivos hasta el 77% en algunos estudios.

• PUNCION PULMONAR..– Afectación grave del estado general.– Riesgo de morir.

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO


Tratamiento antibiótico de

la NAC

• “ Sonda - vacuna”. ( medicion de la incidencia de la enf.)

• La incidencia de la neumonia confirmada por radiografia cayo en un 20% despues de la introduccion de la vacuna conjugada contra el neumococo.

Tratamiento antibiótico de la NAC

• La eleccion depende de la epidemiologia local.

• Disponibilidad de los distintos antibioticos.• Se debe ajustar lo mas posible el esquema

antibiotico a los agentes etiologicos posibles.


• Nacimiento a 1 semana Patogenos adquiridos por via materna.

Bencilpenicilina 60 mg /kg IV, cada 12 h, durante 7 dias

Gentamicina 2.5 – 3 mg/kg ( -30 semanas de gestacion)

3.5 mg/kg ( +30 semanas de gestacion) IV. Dosis diaria durante 7 dias.

neumonitis por herpes simple . 3 y 4 dia.

Aciclivir 20 mg/kg IV, cada 8 h durante 14 dias ( 21 dias si hay signos de encefalitis).


• 1 semana de vida < 4 meses. C. Trachomatis y B. pertussis

Azitromicina 10mg/kg via oral dosis diaria durante 5 dias. O

Claritromicina 7.5 mg/kg via oral cada 12 durante 7 dias. O

Eritromicina 10mg/kg via oral o IV, cda 6 h durante 7- 14 dias.

< 1 mes


• 1 semana de vida < 4 meses. Si el pcte se encuentra febril o se ha descartado la posibilidad

de C. trachomatis.

Bencilpenicilina 30mg/kg IV, cada 6h durante 7 dias.

en caso de afeccion severa ( toxicidad sistemica o requerimiento de O2 )

Cefotaxima 25 mg/kg IV cad 8 h Durante 7 dias

Cefuroxima 50 mg/kg IV cada 6 h durante 7 dias.


• 4 mese < 5 años.La mayoria de los casos son de etiologia viral. Debido a la

dificultad para descartar infeccion bacteriana se recomienda utilizar tratamiento antibiotico.

Amoxacilina 45-50 mg/kg via oral, cada 12 h durante 7 dias

En caso de alergia a la penicilina:

Cefdinir 7 mg/kg via oral cada 12 h durante 5 dias. O

Cefpodoxima 5 mg/kg via oral cad a 12 h durante 5 dias. O

Cefuroxima 15 mg/kg via oral cada 12 horas durante 5 dias


• 4 mese < 5 años.En casos moderados.Bencilpenicilina 30mg/kg IV cada 6 h durante 7 dias

mas alguna :Azitromicina 10mg/kg VO dosis diaria durante 5 dias. ORoxitromicina 4mg/kg VO, cad 12 h durante 7 dias.En casos graves Cefotaxima 25 mg/kg IV, cada 8 h durante 7 dias.Cubrir microorganismos atipicos:Azitromicina 10mg/kg/dia IV, durante 7 dias


• 5- 15 añosAgente etiologico mas frecuente S. pneumoniae.en este

grupo cobra importancia el M.pneumoniae.Amoxacilina 45-50 mg/kg via oral cada 12 h durante 7

dias.

En caso de mayor gravedad Bencilpenicilina 30 mg/kg IV cada 6 hora durante 7 dias Azitromicina 10mg/kg via oral dosis diaria durante 5

dias

GRACIAS…

neumonía adquirida en la comunidad pediatria

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