neumonía adquirida comunidad sesión

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

María del Mar Tejerizo SáezMedico Área de urgencias y polivalente

HAR de Guadix 18 Mayo 2017

•La radiología de tórax es una prueba fundamental para establecer un diagnóstico de NAC (nivel I) •Los pacientes ancianos pueden presentar frecuentemente un cuadro clínico poco expresivo (nivel II).

1. DEFINICIÓN NEUMONÍA•Se define como la combinación de síntomas y signos asociados a una opacidad (u opacidades) en una radiografía de tórax.•En pacientes ancianos puede cursar con manifestaciones atípicas, no pudiendodescartarse el diagnostico en ausencia de fiebre o síntomas respiratorios

1. DEFINICIÓN NEUMONÍA (2)

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una enfermedad inflamatoria del parénquima pulmonar de etiología infecciosa que puede diferenciarse de la intrahospitalaria , la cual se define como aquella que se desarrolla después de 48-72horas de ingreso y hasta 7 días posteriores al alta medica.

SE EXCLUYE: ingresados en últimos 14 días e inmunodeprimidos, incluidos enfermos con SIDA. Los menores de 16 años, N. nosocomial, n. aspirativa, fibrosis quística, TBC, embarazo y residentes en centros larga estancia.

2. EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: mundial: 1.1- 4 casos/1000 habitantes / año

Mas habitual en varones y extremos de la vida

1.2-10 % de NAC ingresan en UCI

Mortalidad: 1-5% en pacientes ambulatorios

Hasta 14% de los ingresados

Del 34 al 50 % en la UCI

Mortalidad elevada medio-largo plazo: 8% ( 90 dias), 21% (año), 36% (5 años)

3. ETIOLOGIA (1)

Aunque en la mayoría de los casos la etología causal es desconocida, el mas frecuente es:

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: causa las 2/3 partes bacteriemias

MYCOPLASMA NEUMONIAE

H. INFLUENZAE: >65 años, tabaquismo, EPOC. FQ, ACV, esplenctomizados, consumo de alcohol y corticoides

Los VIRUS respiratorios representan un alto porcentaje

3. ETIOLOGIA (2)

Paciente anciano: Haemophilus influenzae y neumonía por aspiración ( anaerobios, S. aureus, H. influenzae, S. pneumoniae

Paciente EPOC: H. influenzae y moraxella catarrallis, S. pneumoniae, Enterobacterias, pseudomona aeruginosa e infecciones mixtas.

Ingresados en residencia y tercera edad: neumonía por aspiración, H, influenzae, BEGN y S. aureus, así como una frecuencia menor de Legionella spp

3. ETIOLOGIA (3)

4. FACTORES DE RIESGO

Consumo de tabaco (>20 cigarros / día)

Enfermedades crónicas ( Diabetes, hepatopatías, cardiopatías, enfermedad renal , neoplasias, EPOC

Malnutrición.

Demencia

Edad avanzada

Esplenectomía

Tratamiento crónico con corticoides

Factores de riesgo por sospecha de gérmenes no habituales: senilidad, conmorbilidad, falta respuesta a tto empírico correcto a las 48-72 horas, presencia de signos radiológicos indicativos de patógenos no habituales (cavitación), sospecha aspiración, presentación inicial muy grave

5. CLINICA (1)

5. CLINICA (2)

S. PNEUMONIAE: Edad avanzada, inicio súbito, fiebre alta dolor torácico

Las bacteriemias por neumococo son mas frecuentes en sexo femenino, consumidores de alcohol, DM, EPOC y aquellos con tos no productiva

L. PNEUMOPHILLA: mas común en pacientes jóvenes, fumadores sin conmorbilidad y síntomas como diarrea y afectación multisistémica, hipoNA, Hipofosfatemia y hematuria

M, PNEUMONIAE: jóvenes con menor afectación multisistémica y común tratados previamente con ATB

N. VIRICAS: Frecuente en paciente con fallo cardiaco congestivo

No existe ninguna característica ni signo clínico que permita determinar la etiología de una NAC con suficiente fiabilidad.

6. DIAGNOSTICO NEUMONIA y MANEJO DEL PACIENTE (1)

En un cuadro clínico sugestivo de una neumonía para su diagnostico es preciso realizar una radiografía de tórax (Eccles BMJ 2014).

En casos de neumonías de presentación no grave no es necesario realizar otros estudios complementarios (Eccles BMJ2014

Control Rx;

Repetir a las 48-72horas si no buena evolución y en niños incluyendo la persistencia de la fiebre.

Repetir a las 4-6semanas en niños con neumonías recurrentes en la misma localización, atelectasia, sospecha de malformación, masa torácica o aspiración de cuerpo extraño.

NO tiene una 100% de especificidad:deshidratación, inmunodeficiencia,neutropenia, o en casos de dificultadpara la realización de una técnicaradiológica correcta.

Establece diagnóstico,localización, extensión,complicaciones (derrame,cavitación) existencia deenfermedades pulmonaresasociadas, otros posiblesdiagnósticos alternativos ytambién para confirmar suevolución hacia laprogresión o la curación

Radiografía de tórax pósteroanterior y lateral (en niños solo pósteroanterior )


1. Valoración inicial de la gravedad

2. Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo de muerte)

3. Decidir el lugar mas apropiado donde tratar al paciente

4. Estimar la probabilidad de ingreso hospitalario

5. Exploraciones complementarias a solicitar

6. Iniciar diferentes tratamientos según gravedad

Medicina de Urgencias y emergencias .guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5º Edición 2015 .Jiménez Murillo


1. ¿Es realmente una neumonía?:

2. ¿Tiene criterios de ingreso hospitalario?:PSI (Pneumonia Severity Index) y el CURB65

3. ¿Cuál es el tratamiento inicial?:








OBJETIVO: detección rápida de la gravedad, (clínica y en clasificación pronóstica de las escalas de gravedad), y el inicio precoz del tratamientoantibiótico empírico (primeras 4-6 h)

POR QUE? Después de haber establecido el diagnóstico de NAC, la primera decisión se refiere a si el paciente debe ser hospitalizado o no

1. Valoración inicial gravedad

2.Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo de muerte)Escala FINE o Pneumonia Severity Index (PSI)Escala CURB-65 ( British Thoracic Society, BTS)

Se recomienda el ingresohospitalario PSI>III, CURB-65>=2

Los pacientes con PSI IV-V o CRB-65 >=3 deben tratarse como casosgraves (nivel II).

El PSI y el CURB65 son las escalas de gravedad más robustas, validadas y recomendadas, habiéndose demostrado que poseen una capacidad similar para discriminar a los pacientes con respecto al riesgo de fallecer a los 30 días

limitaciones en su capacidadpredictiva y la clasificación.PSI puede infravalorar la gravedad de la

enfermedad, especialmente enpacientes jóvenes sin enfermedadesconcomitantes, probablemente por elpeso asignado a la edad y a laconmorbilidad.

El CURB65 tiene el inconveniente de nohaber sido validado en pacientes demás de 65 años de edad, lo que limita suutilización en esta población. Tampocovalora la saturación arterial de oxígenoque es un signo vital importante que porsi solo puede conllevar a la instauraciónde oxigenoterapia suplementaria, asícomo la necesidad de ingresohospitalario.1

2-Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo de muerte)

Escala CURB-65 ( British Thoracic Society, BTS)

2-Objetivizar la probabilidad de fallecimiento ( estratificar riesgo de muerte)

Escala FINE o Pneumonia Severity Index (PSI)

Escalas criterios ingreso UCI

ATS/IDSA (2007) SMART-COP (2008)

Indican la necesidad de ingreso en UCI o en unidades de alto nivel de monitorización. Aunque la capacidad predictiva de este instrumento para

identificar las neumonı´as graves y las de ingreso en UCI ha sido validada, la obviedad de los criterios mayores limita su operatividad.

Clin Infect Dis. 2007;44(Suppl 2):S27–72.

Clin Infect Dis. 2009;48:377–85.

Am J Respir Crit Care Med. 2006;174:1249–56.

3.Decidir el lugar mas apropiado donde tratar al paciente4.Estimar la probabilidad de ingreso hospitalario

el 75% de los pacientes con NAC son evaluado sy tratados inicialmente en los servicios de urgencia de lo s hospitales, habitualmente sometidos a una intensa actividad asistencial. Por ello, a la hora de escoger una escala de gravedades preciso valorar tanto su potencia predictiva como su operatividad,es decir, que resulte fácil de memorizar y sencilla de aplicar.

criterios de gravedad que indican necesidad de ingreso hospitalario:- Frecuencia respiratoria > 30 rpm.- PaO2/FiO2 < 250mmHg.- Afectación > 2 lóbulos.- PAS <90mmHg o PAD <60mmHg.- Aumento del tamaño del infiltrado > 50% sin respuesta clínica al tratamiento.- Necesidad de ventilación mecánica.- Necesidad de tratamiento vasopresor durante > 4 horas.-Creatinina sérica > 2 mg/dl o incremento de > 2 mg/dl en pacientes con insuficiencia renal previa o fallorenal agudo que requiera diálisis.- Otros criterios de hospitalización: presencia de focos sépticos metastasicos ( ej artritis de rodilla tras clínicade tos) , la falta de apoyo psicosocial que pueda impedir la correcta administración del tratamiento social ,intolerancia oral, o el riesgo de descompensación de su patología de base,.

•Escala CURB 65 / PSI

•Aunque el paciente se estratifique en un grupo bajo de riesgo :

3.Decidir el lugar mas apropiado donde tratar al paciente4.Estimar la probabilidad de ingreso hospitalario

5.Exploraciones complementarias (1)Técnicas microbiológicas en NAC ( guía SEPAR 2010)

Cuanto más comprometido sea el estado del paciente y cuando existan factoresde riesgo y epidemiológicos que sugieran etiologías infrecuentes, más ampliodeberá ser el estudio microbiológico Asimismo, en caso de resolución lenta ofalta de respuesta al tratamiento, la reevaluación será más compleja en ausenciade estudios microbiológicos previos

5.Exploraciones complementarias (2)

En casos de neumonías de presentación no grave no es necesario realizar otros estudios complementarios (Eccles BMJ2014)

.Analitica: Hemograma, iones, Creatinina, gasometría venosa. Gasometría arterial si enfermedad pulmonar obstructiva crónica o sat02<92%. En casos graves solicitar ALT y estudios de coagulación. Considerar repetir si no buena respuesta a tratamiento o empeoramiento clínico.

Reactantes de fase aguda al ingreso, considerar repetir si no buena respuesta al tratamiento

Hemocultivos: 2 tandas, (una en pediatría) previo al inicio del tratamiento antibiótico. No debe demorar el inicio del mismo. No debe ser repetido para comprobar resolución de la bacteriemia

TAC tórax: si sospecha de malformación, complicación grave, etiología no infecciosa, o mala evolución clínica

no suele aportar nueva información, pero puede ser útil en casos de duda o como ayuda para el tratamiento delas complicaciones pleurales. (normativa SEPAR 2010 NAC)

5.Exploraciones complementarias (3)

Si derrame pleural realizar toracocentesis diagnóstica con determinaciones de:

*Bioquímica:LDH, pH (cursar en jeringa de gasometría) y ADA

*Microbiología:Gram, cultivo aerobio/anaerobio y micobacterias

Esputo: Tinción de Gram urgente y cultivo de bacterias aerobias

Orina:

Antigenuria de neumococo en adulto, no en < 5 años sensibilidad del 80%

Antigenuria de Legionella pneumophila serogrupo 1, si casos graves, inmunodeprimidos o brote epidémico. sensibilidad hasta valores del 80%,con especificidad del 100%

Serología ; Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella burnetii, virus respiratorios se valorará de forma individualizada en caso de sospecha clínica. Se requerirán dos muestras de suero con una diferencia de al menos dos semanas (fase aguda y de convalecencia) para su diagnóstico.

Aspirado o frotis nasofaringeo : Detección virus influenza en casos de epidemia gripal. Y del VRS en niños o pacientes inmunodeprimidos seleccionados

7. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO

SEGÚN GRAVEDAD RECOMENDACIONES

La neumonía es la única infección respiratoria en el que el retraso en el tratamiento supone unaumento de la mortalidad. Si el paciente inicia tratamiento antibiótico antes de las 4 horas de sullegada a urgencias se reduce la mortalidad entre un 15 y un 17%. Este intervalo se reduce a una horaen los pacientes con neumonía grave (DanielThorax 2016).

Primera dosis: inicio temprano las primeras 4 horas desde la entrada al hospital y preferiblementeantes de abandonar los servicios de urgencias. Disminuye mortalidad y estancia media.

sepsis grave/shock séptico en la primera hora.

traslado a planta hospitalización, administrar en urgencias la primera dosis

Inicialmente antibiótico empírico ( tras valorar gravedad, etiología más probable y prevalencia demicroorganismo

Duración de tratamiento antibioterapia empírica: NAC leve/moderada : duración 5 días, si el paciente presenta buena evolución clínica analítica a las

48-72h. NAC grave: duración de 7 días, si el paciente presenta buena respuesta clínica

Revaluacion clinica a las 48-72 horas ( sin modificación de tratamiento, salvo empeoramientoimportante o datos de sensibilidad antibiotica que así lo indiquen

7. TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EMPIRICO SEGÚN GRAVEDAD

Debe cubrir etiologías : s. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae y L. pneumophila

España: resistencias de neumococo a macrólidos :25% no se recomienda uso en MONOTERAPIA

Aconsejable dosis elevadas de betalactámicos (1-2 gr amoxicilina vo): alcanzar niveles séricos que actúen eficazmente en caso de resistencias.

Pero se debe cubrir siempre el neumococo resistente a penicilinas y macrólidos , por lo que se deberán administrar

de primera elección betalactámicos a dosis elevadas y evitar macrólidos en monoterapia.

Recomendaciones tratamiento antimicrobiano empírico en adultos. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos (> 14 años) GUIA PRIOAM 2017 No es necesario realizar tratamiento combinado en toda NAC que ingresa en el hospital. En pacientes

hospitalizados en áreas no UCI por neumonía comunitaria, el tratamiento con un betalactámico, con una quinolona o con un betalactámico + macrólido tuvieron la misma mortalidad a 90 días (Postma N Engl J Med 2016), por lo que si no hay criterios de gravedad o CURB es menor de 2 podría realizarse

monoterapia con un betalactámico o una quinolona

Guia PRIOAM

En una neumonía sugestiva de etiología por patógenos atípicos puede recomendarse cualquier macrólido. . Es importante subrayar que aunque la diferenciación entre patrón típico y patrón atípico es útil para reducir el espectro del tratamiento antibiótico y la diversificación del mismo, no tiene una especificidad elevada, por lo que el uso de macrólidos en monoterapia sólo se indicará en casos leves de NAC sugestivos de etiología atípica .

Una NAC sin criterios de gravedad, y sin datos que sugieran que se trate de una etiología atípica tiene como etiología más probable la neumocócica. La resistencia a penicilina de las cepas invasivas de neumococo ha pasado de 18% en la década de los 90 al 8% en los últimos 5 años (Simonetti Clin Microbil Infect 2016), siendo amoxicilina el betalactámico oral más activo.

Los macrolidos ( Eritromicina , claritromicina y azitromicina) muestran unas cifras de resistencia frente a los neumococos de aproximadamente el 30%, factor de riesgo de fracaso del tratamiento antibiótico, incluso en cepas con bajo nivel de resistencia, habiéndose descrito un 24% de bacteriemias de brecha en neumonías neumocócicas bacteriémicas tratadas con macrólidos.

Los fumadores tienen más riesgo de tener neumonías por H. influenzae, es por eso que el tratamiento de elección sería amoxicilina-ácido

clavulánico.

Guia PRograma Institucional para la Optimizacion de los AntiMicrobianos

Recomendaciones tratamiento antimicrobiano empírico en adultos.

Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos (> 14 años)GUIA PRIOAM 2017

No es necesario realizar tratamiento combinado en toda NAC que ingresa en el hospital. En pacientes hospitalizados en áreas no UCI por neumonía comunitaria, el tratamiento con un betalactámico, con una quinolona o con un betalactámico + macrólido tuvieron la misma mortalidad a 90 días (Postma N Engl J Med 2016), por lo que si no hay criterios de gravedad o CURB es menor de 2 podría realizarse

monoterapia con un betalactámico o una quinolona


Recomendaciones tratamiento antimicrobiano empírico en adultos. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos (> 14 años)GUIA PRIOAM 2017

El tratamiento combinado de un betalactámico con un macrólido o una quinolona reduce la mortalidad entre un 25 y un 45% en casos de

NAC con CURB mayor o igual a 3 (Rodrigo Thorax 2013). El tratamiento combinado aumenta espectro para microorganismos atípicos, tiene un posible efecto sinérgico sobre neumococo, mejorando el pronóstico de la bacteriemia por neumococo, mejorando el pronóstico de los pacientes con neumonías graves que requieren ingreso en UCI.


Recomendaciones tratamiento antimicrobiano empírico en adultos. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos (> 14 años) GUIA PRIOAM 2017


Recomendaciones tratamiento antimicrobiano empírico en adultos. Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en adultos (> 14 años). GUIA SEPAR 2010

8. Tratamiento antimicrobiano dirigido en ADULTOS.

1,Streptococcus pneumoniae

-Ceftriaxona 1 g iv o im /24 horas o amoxicilina 1 g/vo/8 horas.

En caso de disponer de CMI valorar

Si CMI <2 μg/ml penicilina G 12 millones UI/día en 4 dosis o amoxicilina vo

Si CMI ≥2 μg/ml ceftriaxona 1g iv o im/24h o amoxicilina 1 g/vo/8 horas durante 7 días.

Si CMI es mayor de 4 no se recomienda el uso de amoxicilina.

En caso de paciente sepsis grave/shock séptico, insuficiencia respiratoria y/o con bacteriemia: añadir macrólidos o levofloxacino las primeras 48h o hasta la llegada del resultado del hemocultivo. Duración de tratamiento: 7 días.

En neumonía neumocócica invasiva (hemocultivos positivos) la duración del tratamiento se recomienda de 7 días (considerada como NAC grave). No estudios recientes que lo analicen.

2.Haemophilus influenzae:

-Ceftriaxona 1g iv o im/24h o amoxicilinaácido clavulánico 1000 mg200mg/8 horas iv u 875 mg 125 mg/vo/8 horas, duración 7 días.

- Si no es productor de betalactamasas: amoxicilina 1 g/vo/8 horas.

Tratamiento antimicrobiano dirigido en ADULTOS.(2)

3.Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumophila:

-azitromicina: 500 mg/vo/24 h (3 días),

-claritromicina 500 mg/vo/12 h (10 días).

4.Legionella pneumophila:

- levofloxacino 500 mg/vo/24 horas (opcional 750 mg/vo/24h).

-En formas graves valorar tratamiento combinado levofloxacino (750 mg/iv/24h) más azitromicina (500 mg/24h) más rifampicina (600 mg/24h).

Duración: 7 días (neumonía leve); 10 días si moderada grave, ampliable a 14 días en función de evolución clínica.

5.Enterobacterias:

- Ceftriaxona 2g/iv/24 horas o amoxicilina/clavulánico 1000 mg 200mg/iv/8h.

- En caso de producción de betalactamasas de espectro ampliado y no sensible aamoxicilinaclavulánico,emplear ertapenem 1g/24 h iv (7 días).

6.Pseudomonas aeruginosa:

-ceftazidima 2 g/iv/8 horas de elección.

Alternativa piperacilinatazobactam4 g/iv/8 horas a pasar en 4 horas. Valorar añadir al tratamiento ciprofloxacino 400 mg/iv/12 horas o 750 mg/12h vo. o levofloxacino 750 mg/24 horas iv o vo. Duración: 14 días.

Tratamiento antimicrobiano dirigido en ADULTOS.(3)

7.Staphylococcus aureus:

- Cloxacilina 2 g/iv/4h.

- Si resistente a meticilina y CMI a vancomicina < 2 μg/ml, indicar vancomicina (ver guía 19 para dosificación).

Si CMI vancomicina ≥ 2 μg/ml indicar linezolid 600 mg/iv o vo/12 horas.

-Si sospecha de cepa productora de PantonValentine asociar linezolid 600 mg/iv/12h más clindamicina (1.2g/iv/8h) más/menos rifampicina (600 mg/iv/24h).

- El paso a tratamiento vía oral será con cefadroxilo (500 mg 1g/vo/812h)si S. aureus sensible a meticilina,

8.Virus influenza:

- oseltamivir 75 mg/vo/12 horas durante 5 días.

9.Otras medidas terapéuticas(1)

Resucitación precoz.

Monitorización con pulsioximetría: si sat02<92%.

Oxigenoterapia: si saturación menor de 92% o taquipnea

Ingreso en UCI en caso de insuficiencia respiratoria, shock séptico o fracaso multiorgánico.

En caso de derrame pleural complicado colocación de tubo de drenaje.

Profilaxis de trombosis venosa profunda en todos aquellos pacientes con movilidad reducida

Movilización precoz en las primeras 24h (al menos 20 minutos al día)

Nutrición adecuada

Analgesia antipirexia

Hidratación adecuada.

9. Otras medidas terapéuticas (2)

Realizar el paso del tratamiento iv a oral siempre que :

a) el antimicrobiano tenga buena biodisponibilidad (amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, levofloxacino, cefadroxilo, claritromicina, azitromicina, linezolid);

b) el paciente esté hemodinámicamente estable y sin signos de gravedad, y

c) tenga buena tolerancia digestiva.

Está demostrado que en los pacientes con NAC la retirada de sueros , paso a vía oral del antibiótico y deambulación precoz reduce la hospitalización.

10.Revaloración del paciente

48-72 horas de dx ambulatorio/hospitalen régimen ambulatorio, el paciente y familiares deben ser informados de volver a consultar en caso de: deterioro del nivel de conciencia, fiebre persistente al 4 día, dificultad para beber o tomar la medicación y/o disnea.

Cuando hacer rx de control ? Si la evolución es favorable no es necesario realizar una radiografía a las 72 horas del tratamiento, dado que una progresión del infiltrado si existe mejoría clínica no tiene valor pronóstico. En general, se realizará una radiografía al final del tratamiento y al mes del inicio del mismo.

En caso de la que evolución no sea favorable Realizar:

1. una radiografía de tórax, y valorar en determinadas circunstancias, sobre todo para descartar complicaciones o patología estructural subyacente, la realización de una tomografía computarizada.

2.Deben revisarse los estudios microbiológicos

3 .plantear la realización de pruebas diagnósticas invasivas si con los primeros no se ha conseguido un diagnóstico etiológico.

4.Además se reevaluará el tratamiento empírico

11. Cuando dar alta a domicilio?

Si se consigue no tener más de una situación de inestabilidad:Tª>37,8,FC>100 lpm, FR>24 rpm, TA <90 mm Hg, Sat O2<90%, intolerancia de la vía oral y alteración del nivel de conciencia

es seguro darle el alta, puesto que las posibilidades de reingreso son muy pocas, pudiendo continuar el tratamiento antibiótico domiciliariamente.

El paciente deberá ser revisado al alta hospitalaria en un plazo no superior a 48-72horas por parte de: Médico de Atención Primaria, Enfermedades Infecciosas (preferentemente paciente con inmunodepresión añadida) o Neumología (preferentemente pacientes con patología pulmonar subyacente).

Bibliografía Guía PRIOAM ( programa Insticucional para la Optimización de los antimicrobianos )Neumonía

comunidad. Hospital virgen Macarena

Jiménez Murillo et al . Medicina de Urgencias y emergencias 5º edición 2015 ;261-264

Torres A. et al. Guía multidisciplinar para la valoración pronostica, diagnóstico y tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2013; 140:223.e1223e19.

Menéndez R, Torres A, Aspa A, Capelastegui A, Prat C,Rodríguez de Castro F. Neumonía Adquirida en la Comunidad .Nueva normativa de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR). Arch Bronconeumol.2010;46(10):453-58.

FMC. 2016;23(Supl. 2):9-71 - Vol. 23 Núm.Protocolo_2 DOI: 10.1016/j.fmc.2015.12.002. tratamiento empirico infecciones del adulto :17-19

Postma DF, van Werkhoven CH, van Elden L, Thijsen S,Hoepelman A, Kluytmans J, et al. Antibiotictreatment strategies for community acquired pneumonia in adults. N EnglJ Med. 2015;372:1312-23

Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento con pacientes con enfermedad obstructiva crónica (EPOC) Guía española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol.2012;48(supl 1):2-58.

NICE Guideline 191: Pneumonia: Diagnosis and management of community and hospital acquired pneumonia in adults. 2014.

neumonía adquirida comunidad sesión

Health & Medicine