neumonía adquirida en la comunidad

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Dr. Daniel Hernández Stoupignan.

Medicina Interna.

[email protected]

12/04/23 Neumonía Adquirida en la Comunidad

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DEFINICIÓN.

Enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el PARÉNQUIMA pulmonar, produciendo CONDENSACIÓN pulmonar, con infiltrados característicos en la radiografía de tórax.


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CLASIFICACIÓN DE LAS NEUMONÍAS DE ACUERDO DONDE SE ADQUIEREN.

ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD. (NAC) ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL Ó

NOSOCOMIAL. (NAH)


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EPIDEMIOLOGÍA

Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.

Niños y ancianos son de mayor riesgo. Causa líder de internamiento en mayores de

65 años. U.S.A: es la 6ta. Causa de mortalidad. Afecta 5.6 millones de pacientes por año en

U.S.A.

INEGI/SSA. 2001 Neumonía Adquirida en la Comunidad

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EPIDEMIOLOGÍA

México: el reporte anual es de 200,000 a 400,000 casos.

8va. Causa de mortalidad general. 3ra. Causa de muerte en menores de 5 años. No requiere informe epidemiológico

obligatorio, pero se debe tomar conciencia de un adecuado registro en nuestro país.


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ETIOLOGÍA

Aproximadamente en un 30 a 60% de los casos no se tiene un diagnóstico etiológico.

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CONETIOLOGIA

SINETIOLOGÍA


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ETIOLOGÍA EN MÉXICO.

50 – 60% Streptococcus Pneumoniae

8 – 10% Haemophilus Influenzae

8 – 10% Mycoplasma Pneumoniae

3 – 5% Staphylococcus Aureus

5 – 10% Chlamydia Pneumoniae

5 – 10% Legionella

1 – 3% Moraxella Catarrhalis

5 – 10% Virus Sincitial Respiratorio e Influenza

Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

Neumonía Adquirida en la Comunidad

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ETIOLOGÍA DE LA NAC.

Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.

Streptococcus pneumoniae.Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia,

Legionella.Virus Respiratorios.Haemophilus influenzae.



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ETIOLOGIA DE LA NAC.

Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).

Mismos más bacterias gram negativas.Considerar pseudomona en EPOC ( con 3

exacerbaciones repetidas.



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ETIOLOGÍA DE LA NAC.

Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.Streptococcus pneumoniae.Legionella.Staphylococcus aureus.Haemophilus influenzae.Bacterias gramnegativas.

¿Y cuándo se considera grave una neumonía?



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Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.

Criterios Mayores: Necesidad de ventilación mecánica. Incremento > 50% en los infiltrados radiológicos

en las primeras 48 horas. Choque séptico o necesidad de vasopresores >

4 horas. Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80

mL/4 horas, creatinina sérica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crónica.



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Grupo 3.- NAC Grave: Dos criterios menores ó uno mayor.

Criterios Menores: F.R. > 30 x´ Hipoxemia <60 mmHg ó Sat. O2 <90%

(respirando aire ambiente). Infiltrados bilaterales o multilobares. PA sistólica < 90. PA diastólica < 60.



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Grupo 4.- NAC en Situaciones Especiales:

Tabaquismo H. Influenzae

Anciano S. pneumoniae, H.influenzae, bacilos gramnegativos, virus, S. aureus.

EPOC Neumococo, H. influenzae, Moraxella, Legionella.

Alcoholismo Klebsiella y anaerobios.

Broncoaspiración Anaerobios

VIH Mycobacterium tuberculosis, H. influenzae, Pneumocystis carinii, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidiodes immitis.



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FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC

Alcoholismo. Desnutrición. Diabetes. Neoplasias. Tratamiento

con esteroides. Edad

avanzada.

Insuficiencia renal crónica. Convulsiones. Problemas neurológicos. Problemas dentarios. Enfermedad pulmonar

previa. Tabaquismo.


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DIAGNÓSTICOPRESENTACIÓN CLÍNICA TÍPICA:

Tos. Fiebre. Expectoración mucopurulenta. Dolor torácico tipo pleurítico. Disnea. Hiporexia. Astenia.


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SIGNOS EN LA NAC.

Estertores crepitantes y/o sibilancias. Síndrome de condensación. En ocasiones derrame pleural y atelectasia. Choque en casos graves. Manifestaciones extrapulmonares: artritis,

pericarditis.



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Gérmenes: Chlamydia pneumoniae. Legionella pneumophila. Mycoplasma pneumoniae.

Síntomas y Signos: Predominan síntomas extrapulmonares. Cefalea. Mialgias. Artralgias. Tos y disnea en menor grado.

PRESENTACIÓN CLÍNICA ATÍPICA:


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DIAGNÓSTICO

Radiografía de Tórax. BH. Química Sanguínea. Se recomienda antes de

antibióticos: Gram de expectoración. Cultivo de expectoración. Hemocultivo.

Gasometría Arterial (sospecha de complicaciones).

Electrolitos.

N Engl J Med 1997;336(4):243-50.


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CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A LA GRAVEDAD:

1.-DEMOGRÁFICOS

CARACTERÍSTICA PUNTOS ASIGNADOS

Hombres Edad en años.

Mujeres Edad en años -10.

Residente en un asilo +10

N Engl J Med 1997; 336(4):243-50.


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2.- COMORBILIDADES


Cáncer (excepto de la piel) +30

Enfermedad hepática +20

Insuficiencia Cardiaca +10

Enfermedad Cerebrovascular +10

Insuficiencia Renal +10

N Engl J Med 1997;336(4):243-50.


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3.-EXPLORACIÓN FÍSICA


Estado Mental Alterado +20

Frecuencia Respiratoria > 30 +20

Presión Sistólica < 90 +20

Temperatura < 35 ó > 40 +15

Frecuencia Cardiaca > 125 +10

N Engl J Med 1997; 336(4): 243-50.


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4.- LABORATORIO Y RADIOGRAFÍAS


pH arterial < 7.35 +30

Nitrógeno ureico > 30 mg/dL +20

Sodio < 130 meq/L +20

Glucosa > 250 mg/dL +10

Hematocrito < 30% +10

Presión de O2 < 60 o Saturación < 90%

+10

Derrame Pleural +10



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GRAVEDAD DE ACUERDO AL PUNTAJE.

CLASE PUNTAJE MORTALIDAD

I < 50 años sin más puntos 0.1%

II 51 -70 puntos 0.6%

III 71 – 90 puntos 0.9 – 2.8%

IV 91 – 130 puntos 8.2 - 9.3%

V > 130 puntos 27 – 29.2%

N Engl J Med 1997; 336(4): 243-50.


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¿Manejo hospitalario ó ambulatorio?

CLASES I, II, y III.- Manejo ambulatorio recomendado.

CLASES IV y V.- Manejo hospitalario. Sin embargo, esto solo debe tomarse como una

referencia; pero debe aplicarse el criterio médico e individualizarse cada caso en particular.



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Consideraciones Generales del Tratamiento

Las penicilinas ya no son activas contra un gran número de cepas.

Las cefalosporinas han sido el estándar terapéutico, pero no siempre funcionan.

Los macrólidos de nueva generación y las nuevas quinolonas han ganado terreno como terapias iniciales.

La duración del tratamiento es de 7 a 10 días para neumococo y hasta 14 días para los gérmenes atípicos.



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TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO EN LA NAC

Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.

Streptococcus pneumoniae.Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.Virus Respiratorios.Haemophilus influenzae.

SE RECOMIENDAN: AZITROMICINA O CLARITROMICINA.DOXICILINA ( Ante alergia a macrólidos)



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ANTIBIÓTICOS GRUPO 2. NAC MÁS ENFERMEDAD SUBYACENTE

MANEJO AMBULATORIO:Cefalosporina oral + macrólido.Amoxicilina o amoxicilina/ácido clavulánico +

macrólido. Fluoroquinolona antineumococo

(gatifloxacina, moxifloxacino, levofloxacina). MANEJO HOSPITALARIO:

Cefalosporinas IV como la cefotaxima y ceftriaxona + fluoroquinolona (gatifloxacina, moxifloxacino).



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Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.Streptococcus pneumoniae.Legionella.Staphylococcus aureus.Haemophilus influenzae.Bacterias gramnegativas.

SE RECOMIENDA: Cefotaxima o Ceftriaxona + azitromicina, o fluoroquinolona antineumococo (gatifloxacina, moxifloxacino)



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Grupo 4.- NAC En situaciones especiales: Ante la posibilidad de PSEUDOMONAS,

alternativas:Cefepima, ceftazidima, imipenem,

meropenem o piperacilina/tazobactam más ciprofloxacina o aminoglucósido.

Ante la sospecha de aspiración:Clindamicina + amoxicilna/clavulanato,

gatifloxacina ó moxifloxacino.



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PREVENCIÓN DE LA NAC.

Vacuna Neumocócica. El objetivo es prevenir la neumonía bacteriana por S. pneumoniae por ser el agente etiológico más frecuente.

La vacuna de la influenza tiene como finalidad inducir inmunidad contra los virus de la influenza en un año determinado.



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La inmunización (vacuna antineumocócica y contra la influenza) se recomienda en: Mayores de 50 años. Residentes o empleados de asilos y

guarderías. Personal médico y paramédico. Estudiantes en dormitorios. Personas con VIH. Esplenectomizados.



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Vacuna contra la influenza preferentemente administrarla en octubre y noviembre.

Vacuna antineumocócica mínimo una vez en la vida o cada 5 años, en cualquier época del año.

Vacuna pentavalente, protege al niño contra difteria, tos ferina, tétanos, hepatitis B e infecciones graves por H. Influenzae b, es inyectable y se aplican tres dosis, a los dos, cuatro y seis meses de edad.

¿Preguntas?

Dr. Daniel Hernández Stoupignan.

Medicina Interna.

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