Neumonía Adquirida en la Comunidad

Dr. Diomedes Cerrud

M.R. MEDICINA INTERNAOCTUBRE, 2012

NAC

Definición• La neumonía adquirida en la comunidad

(NAC) es la inflamación del parénquima pulmonar causada por un agente infeccioso adquirido fuera del ambiente hospitalario y caracterizada por tos, fiebre y signos de consolidación al examen físico.

NAC

• Las manifestaciones clínicas se iniciarán en el ambiente extra-hospitalario.

• En las primeras 48-72 h del ingreso hospitalario.

• Después de 90 días del egreso hospitalario.

NAC

• EpidemiologiaTasa global de 5.16-6.11 casos/1000 personas por añoVariación estacional con más casos en los meses de

inviernoExisten reportes que demuestran que la neumonía

adquirida en la comunidad, en combinación con la influenza, representa la séptima causa de mortalidad, con una letalidad ajustada para la edad de 21.8 por cada100 000 pacientes.

60.000 muertes en USA

NAC

• Patogénesis:Defecto en las defensas del hospederoExposición a microorganismos particularmente

virulentosUna inoculación abundante

Microaspiración, diseminación hematógena, diseminación directa y macroaspiración

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FISIOPATOLOGÍA

Inhalación de Partículas infecciosas

Aspiración Gástrica u Orofaríngea

Vía Hematógena

Invasión desde infección contigua

Inoculación directa

Reactivación

FRECUEN

CIAMECANISMOS

Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011

• produce factor ciliostáticoClamydophila pneumonia:

• puede cortar los ciliosMycoplama pneumonia:

• reduce la velocidad del moco traquealVirus Influenza:

• producen proteasas que dividen la IgA secretora

Streptococcus p. y Neisseria

meningitidis:

• son resistentes a la actividad fagocítica

Mycobacterium, Nocardia y Legionella

Factores del Hospedador

NAC

Alteración de la conciencia

Tabaquismo

Consumo de alcohol

Hipoxemia

Acidosis

Inhalación de tóxicos

Edema pulmonar

Uremia

Malnutrición

Agentes inmunosupresores

Obstrucción mecánica de los bronquios

Edad avanzada

Fibrosis quística

EPOC

HIV

Factores del hospedero:

© 2012 UpToDate, Topic 6990 Version 13.0

Factores de riesgo para el desarrollo de NAC

Edad mayor de 65 años

Inmunodepresión

Terapia antibiótica reciente

(resistencia a los antibióticos)

AsmaEnfermedad cerebrovascular

Enfermedad pulmonar

obstructiva crónica

Insuficiencia renal crónica

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2) • S43

Evaluación Clínica

Historia Clínica

Examen Físico

Rayos X de Tórax

Pruebas microbiológicas

(opcional)

12Community-Acquired Pneumonia, Cleveland Clinic: Center of Continuing Education; Steven Schmitt, M.D. 2011

EPID

EMIO

LOG

ÍA

13

PRESENTACIÓN CLÍNICA• Fiebre• Escalofríos• Tos

seca/productiva• Dolor pleurítico• Sensación de

Falta de aire

• Taquipnea• Matidez a la

percusión• Pectoriloquia• Crépitos• Frote Pleural

HARRISON. Principios de Medicina Interna, 16ª. Edición, Vol. II; Kasper, Braunwald, Fauci et. Al. Cap 239: 1692.

Evaluación Radiográfica

• Gold standard para el diagnóstico de neumonía: presencia de un infiltrado en la Rx de tórax, cuando la clínica y las características microbiológicas soporten este diagnóstico

• Rx de tórax siempre que se sospeche neumonía

• Los hallazgos pueden incluir: consolidación lobar, infiltrados instersticiales y/o cavitaciones

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Tomar Rx en pacientes con:• Fiebre > 38°C• Taquicardia >100 lpm• Taquipnea >20 cpm• RsRs disminuidos• Crépitos• Ausencia de Asma

Adapted from Ebell MH. Predicting pneumonia in adults with respiratory illness. Am Fam Physician. 2007;76(4):562.

Diagnóstico microbiológico

• Guías IDSA/ATS 2007:– En pacientes ambulatorios son opcionales– Pacientes hospitalizados con indicaciones

específicas: Hemocultivos, Gram de esputo u otras pruebas, opcional en aquellos sin neumonía severa

– Neumonía severa que requieren UCI: hemocultivos, antígeno urinario, cultivo de esputo

INDICACIONES CLÍNICAS PARA ESTUDIOS MÁS ESPECIALIZADOS

Hemocultivos previos al iniciodel tratamiento antibiótico

• Positivos en 7-16% de pctes. Hospitalizados• 2/3 positivos son por S. pneumonia• Importancia:– Cuando son positivos establecen el diagnóstico

micronilógico– Es la única prueba hecha y es la mayor fuente de

datos microbiológicos– Los aislamientos identificados sirven como una

importante fuente para trazar patrones de resistencia

Esputo

• Frotis Gram y cultivos• IDSA/ATS 2007:

Pctes admitidos a UCIFalla de terapia antibióticaLesiones cavitariasAbuso activo de alcoholHospedero inmunocomprometidoEnfermedad pulmonar obstructiva o estructural severaEfusión pleural

Estandares para Control de Calidad del Esputo para Cultivo y Gram

El especimen debe ser de una tos profunda previo a inicio de antibióticos

Cultivos deben ser desarrollados rápidamente después de colectada, preferiblemente en 2 horas. Mantener a 4°C si se va a retrasar de 2-24 horas

“Buena muestra” es una con polimorfonucleares pero bajo o ausente células escamosas. Menos de 25 células espumosas por campo de bajo poder

Tinción de Gram y cultivo de esputo

• La sensibilidad comparada a cultivo varia de 15 a 100% en pacientes con neumonía y presencia de neumococo en sangre. Especificidad de 11 a 100%

• El patógeno debería estar presente en moderadas a grandes cantidades

• Los antibióticos pueden alterar el resultado de cualquier cultivo de secreción respiratoria subsecuente

Antígeno Urinario

• Método alternativo o complementario para detectar S. pneumoniae y Legionella

Ventajas:• más sensible y específico que Gram y

cultivos• Disponibles en 30-40% en quienes no

pueden proveer un esputo espectorado

• Los resultados son inmediatos• Retiene validez aún después de

iniciado el antibiótico• Puede ser hecho en la oficina o sala de

emergencias

Desventajas:• La sensibilidad y especificidad puede ser

menor en pctes sin bacteremia• No provee sensibilidad a los antibióticos• Requiere de un técnico a pesar de su

simplicidad

Reacción en Cadena de la Polimeraza

• Puede mejorar la precisión del diagnóstico microbiológico

• Una limitación es que el especimen es contaminado con flora de la vía aerea

• Otra desventaja es que requiere un laboratorio y técnicos de laboratorios

• No son aprobados por FDA

Procalcitonina y Proteína C Reactiva

• Son usados para tratar de distinguir entre las causas bacterianas y no bacterianas de pneumonía

• Procalcitonina es un péptido precursor de calcitonina que es liberado por las células parenquimatosas en respuesta a toxinas bacterianas

• PCR ha mostrado mayor limitaciones.

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EVALUACIÓNCURB-65• Manejo intra/extrahosp• Gravedad de Enfermedad• Mortalidad

PSI• Mortalidad

SCAP• Manejo en la Unidad de

Cuidado Intensivo

SMARTCOP• Necesidad de

Vasopresores/Ventilación Mecánica

• NO SE UTILIZA PARA MANEJO INTRA O EXTRAHOSPITALARIO

NAC que ingresa en el hospital

• Dos hemocultivos antes del inicio del antibiótico para aerobios y anaerobios

• Antígenos urinarios de S. pneumoniae y Legionellade estar disponibles.

• Si derrame pleural, Gram, cultivo para aerobios y anaerobios del líquido pleural.

• Si sospecha clínica de tuberculosis, tinción de Ziehl y cultivo para micobacterias en esputo.

Pneumonia Severity Index

Pneumonia Severity Index

Severe Community Acquired Pneumonia (SCAP) scoreCriterios Mayores Puntuación

pH arterial < 7.30 13 puntos

Presión Sistólica < 90 mmHg 11 puntosCriterios Menores Puntuación

Fr > 30 resp/minuto 9 puntos

Indice de Kirby < 250 mmHg 6 puntos

BUN sanguineo > 30 mg/dL (10.7 mmol/L) 5 puntos

Alteración del estado mental 5 puntos

Edad ≥ 80 años 5 puntos

Inflitrado multilobar o bilateral en Rx 5 puntos

Puntos Clase Riesgo

0-9 0-1 bajo

10-19 2 intermedio

>20 3-4 alto

Admitir al Hospital: 1 criterio mayor o 2 menores

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SMARTCOP

TRATAMIENTOAMBULATORIO:1.1 PREVIAMENTE SANO1.2 PRESENCIA DE COMORBILIDADES ENFERMEDADES CRÓNICAS: CORAZÓN, PULMÓN,

HÍGADO O RIÑÓN DIABETES MELLITUS ALCOHOLISMO MALIGNIDAD ASPLENIA INMUNOSUPRESIÓN O DROGAS INMUNOSUPRESORASINTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCIINTRAHOSPITALARIO CON MANEJO EN UCI

TRATAMIENTOEXTRAHOSPITALIRIO SIN COMORBILIDADES:

EXTRAHOSPITALARIO CON COMORBILIDADES:

I• MACRÓLIDO

III• DOXICLICLIN

I

• FLUOROQUINOLONA RESPIRATOIRA (MOXIFLOXACINA, GEMIFLOXACINA, LEVOFLOXACINA 750 MGS)

I• βLACTÁMICO + MACRÓLIDO

II• βLACTÁMICO + DOXICICLINA

TRATAMIENTO

INTRAHOSPITALARIO SIN MANEJO EN UCI:

cefotaxime,ceftriaxona y ampicillina

• QUINOLONA RESPIRATORIAI• βLACTÁMICO + MACRÓLIDOI• βLACTÁMICO + DOXICICLINAIII

TRATAMIENTOINTRAHOSPITALARIO EN UCI:

UCI CON INFECCÍON CON PSEUDOMONA:

βLACTÁMICO ANTISEUDOMÓNICOS (piperacillin-tazobactam, cefepime, imipenem o meropenem)

• βLACTÁMICO + FLUOROQUINOLONAI

• βLACTÁMICO + AZITROMICINAII

III βLACTÁMICO ANTIPSEUDOMÓNICO + CIPROFLOXACINA O LEVOFLOXACINA

βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO + AZITROMICINA

βLACTÁMICO + AMINOGLICÓSIDO + FLUOROQUINOLONA

TRATAMIENTOINTRAHOSPITALARIO EN UCI:

NAC METICILINO RESISITENTE• AÑADIR VANCOMICINA O LINEZOLID

III

CAMBIO DE TERAPIA IV A VO (II)

• HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE Y MEJORANDO CLÍNICAMENTE POR UN TIEMPO DE 48 A 72 H

• CAPAZ DE TOMAR MEDICAMENTO ORAL• FUNCIÓN GASTROINTESTINAL NORMAL• LEUCOCITOSIS EN DESCENSO

DURACIÓN DE LA TERAPIA ATB• MÍNIMO DE 5 DÍAS (I)• AFEBRIL POR 48 A 72 HORAS• NO DEBE TENER MÁS DE UN SIGNO DE

INESTABILIDAD CLÍNICA (II)

EGRESO:

• TAN PRONTO HALLA ESTABILIDAD CLÍNICA• NO TENGA OTRAS COMORBILIDADES• TENGA UN AMBIENTE PROPICIO PARA

CONTINUAR CON SU MANEJO • CUMPLA:

• Temperatura ≤37.8°C• Freq Cardíaca ≤100 lpm• Freq Respiratoria ≤24 cpm• Presión sistólica ≥90 mmHg• SO2% ≥90% o PaO2 ≥60mmHg• Capacidad de utilizar PO• Estado Mental sin alteraciones• Estable de otras comorbilidades

Seguimiento y duración de la terapia

• En presencia de terapia efectiva, la fiebre debe disminuir y el estado clínico mejorar en 48 a 72 horas.

• Si no hay mejoría debe descartarse la presencia de complicaciones (derrame pleural o empiema), revisar el diagnóstico etiológico, considerar la posibilidad de resistencia y, eventualmente, el cambio de antibiótico.

• Cuando hay deterioro clínico o progresión y aparición de nuevos infiltrados se deben repetir los cultivos, considerar broncoscopia y cambiar el antibiótico.

Seguimiento y duración de la terapia

• Ante una evolución adecuada no se justifica la realización de radiografía del tórax, al menos que exista alguna consideración individualizada.

• La duración mínima de la terapia es 7 días para los casos ambulatorios, preferiblemente 10.

• Para los hospitalizados, la terapia debe continuarse al menos 10-14 días.

GRACIAS