008 neumonía adquirida en la comunidad

8/16/2019 008 Neumonía Adquirida en La Comunidad

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DEFINICIÓN / EPIDEMIOLOGÍA

PATOGENIA / ETIOLOGÍA

DIAGNÓSTICO

EVALUACIÓN DE GRAVEDAD

5 TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL6


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Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)

Infección respiratoria aguda que compromete el

parénquima pulmonar, ocasionada por microorganismos

adquiridos fuera del ambiente hospitalario,

correspondiendo a un proceso incubado en el medio

ambiente comunitario.

Gravedad : variable

Cambios epidemiológicos y tecnológicos han obligado aactualizar las guías clínicas para su manejo : ATS, BTS, IDSA,Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias.

Diagnóstico : clínico-radiográfico


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Epidemiología

Las enfermedades respiratorias son la 3° causa de muerte en la poblaciónchilena. Dentro de éstas enfermedades el 50% muere por neumonía.

Principal causa de muerte por enfermedad infecciosa en Chile.

Primera causa específica de muerte en >80 años.

La incidencia y letalidad se elevan en edades extremas (6,6 /1000 habts).

Últimos años : morbimortalidad en Chile ha ido disminuyendo.

Mortalidad general : 13,7 %

Cerca del 80 pueden ser manejados en el ámbito ambulatorio. El costode la NAC manejada en hospital es 20 veces mayor.

Rev Chil Infect 2005; 22 (Supl 1): S7-S10

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://img217.imageshack.us/img217/3789/aburrido9pe.gif&imgrefurl=http://elblogdeffuentes.cl/blog/?p=207&h=270&w=250&sz=6&hl=es&start=1&um=1&tbnid=R0SRGDRS-NUb2M:&tbnh=113&tbnw=105&prev=/images?q=homero+aburrido&um=1&hl=es


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Consultas por enfermedad respiratoria enatención 1°

1° Bronquitis aguda : 422° Infección vía aérea superior : 163° Exacerbación de EPOC / asma bronquial : 64° Sinusitis aguda :

6

5° Neumonía : 5

Riesgo de fallecer por NAC (a 30 días) : variable

NAC en senescente : 6-33NAC ambulatoria : 1

–

2

NAC en el hospital : 5- 15NAC grave en UCI : 20-50NAC bacterémica : 7-64


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Patogenia de la infección

5 mecanismos

Microorganismo

Vía aérea inferior y alvéolo

Aspiración de contenido bucofaríngeo durante

el sueño = S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus,anaerobios y bacilos gramnegativos de origenentérico.

Inhalación de Aerosoles (gotitas de Pflugger) =Virus, Mycoplasma spp. y tuberculosis, Legionella

pneumophila.

Vía hematógena = focos infecciososextrapulmonares = S Aureus, gram(-).

Por contiguidad : anaerobios , gram(-)

Por inoculación directa


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Diagnóstico clínico radiográfico

Síntomas : CEG, fiebre, calofríos, tos, expectoración purulenta, dificultad

respiratoria, dolor torácico.Signos : taquicardia, taquipnea, fiebre y signos pulmonares (crepitaciones,matidez, disminución MP, broncofonía y egofonía.

•El diagnóstico clínico de NAC sin confirmación radiológica carece deprecisión. Gran variabilidad en la detección de signos focales .

•El adulto mayor (>65 ) suele tener neumonías de presentación atípica, loque retrasa el diagnóstico y el inicio del tto.

•La clínica y la Rx no permiten predecir con certeza el agente patógeno

causal. El término neumonía atípica debería ser abandonado.

•La resolución de los infiltrados radiográficos a menudo ocurre variassemanas o meses después de la mejoría clínica


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“Candidatos a Rx tórax”

1° Paciente que consulta por tos, expectoración, fiebre y/o dificultad respiratoria deevolución aguda + signo focal.

2° Adulto mayor con compromiso de conciencia, fiebre y/o descompensación de enf.

crónica de causa desconocida.

3° Cualquier edad, portador de una enf. cardiovascular y/o respiratoria crónica que

consulta por tos, expectoración y/o fiebre , independiente del examen pulmonar .


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Radiografía de tórax 3 patrones

Alveolar


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Intersticial

ronconeumonía


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Streptococcus pneumoniae


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Mycoplasma pn.


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Virus respiratorios


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Neumonía redonda


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Etiología •En el 50-75 casos no se identifica el patógeno respiratorio.

•En todos los entornos, el Streptococcus pneumoniae es el

principal patógeno respiratorio aislado en la NAC del adulto

(16 ambulatorios / 22 hospitalizados).

•1/3 de los episodios :

Haem ophilus I, Mycoplasma P,

Chlamydia P, virus respiratorios, S Aureus, bacilos gram -)

entéricos, Legionella y anaerobios.

•UCI : > frecuencia de bacilos gram -), S Aureus, Legionella sp.

•Ambulatorio : > frecuencia de Chlamydia pneumoniae.


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Trucco Saldías Riquelme Díaz

N° pacientes 140 463 200 130

Duración (meses) 21 24 12 16

Entorno del estudio Hospital Hospital Hospital Hospital

Edad promedio 60 66 63 68

Comorbilidad (%) 51 67 75 71

Patógeno respiratorio

S. Pneumoniae5 7 10 2 12 16 9

H. Influenzae2 8 3 7 7 2 3

Gram (-)7 8 5 2 4 3 1

S. Aureus5 7 2 8 3 5 0 7

Mycoplasma pn.- 4/42 0 5 3 1

Chlamydia pn.- - 5 3 1

Legionella sp.8 5 1/36 1 5 1 5

Influenza A y B- 6/28 - 6 9

Otros virus- - - 12 4

Mixta- - 5 4 6

Otros2 8 - - -

Desconocida76 76 70 5 51

Etiología de laNAC en

poblaciónchilena


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IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44 (Suppl 2)


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Neumonía Adquirida de la Comunidad


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Estudios microbiológicos

Pacientes con

NAC grave

(letalidad de 20-

50 ).

Brotes de

neumonía con

características

clínico

epidemiológicas

particulares.

Pacientes con

criterios de falla

clínica y fracaso

del tto ATB

empírico inicial.


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Métodos diagnósticos : Tinción de expectoración

•Muchas limitaciones.•Puede ser usado como guía inicial en la terapia empírica.•Interpretación observador dependiente.•25 neutrófilos /campo = buena muestra.

Cultivo de expectoración

•Su valor depende de la forma de recolección y procesamiento.•Baja sensibilidad y especificidad.•Debe correlacionarse con los hallazgos de la tinción de gram.•Útil en hallazgo de patógenos resistentes o no cubiertos por el tto.•Útil en hallazgo de micobacterias, hongos y Legionella.


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Cultivo de aspirado traqueal y ccAET


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Hemocultivos

Son + en el 4-18 de los

hospitalizados por NAC.

Los principales agentes bacterianos

que se asocian con bacteremia son S.

pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

y K. pneumoniae.

La bacteriemia se asocia a un aumento

de la letalidad por neumonías de

aproximadamente tres veces.

El rendimiento de los hemocultivos en

la neumonía comunitaria de manejo

ambulatorio es inferior al 5


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Líquido pleural

Derrame pleural paraneumónico =

EXUDADO

Constituyen un tercio de todos los

derrames pleurales y aproximadamente

un tercio de los pacientes

hospitalizados con neumonía

desarrollan un derrame, lo que

aumenta la morbilidad y la mortalidad

por esta causa.

Es necesario efectuar cultivos aeróbicos

y anaeróbicos.

Los principales gérmenes aislados en el

líquido pleural son bacilos

gramnegativos, S. aureus, S.

pneumoniae

y anaerobios.


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Serología

Las pruebas detectan títulos de anticuerpos

séricos (IgG e IgM) para patógenos atípicos

(Mycoplasma, Chlamydia pn y Legionella).

Utilidad limitada, muy costosos, indicaciones

precisas.


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Exámenes invasivos


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IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults • CID 2007:44

(Suppl 2)


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Predecir la evolución de la

enfermedad (pronóstico)

Decidir el lugar de manejo

: ambulatorio, sala, Unidad

de intermedio, UCI.

Determinar la extensión

del estudio microbiológico

y los exámenes

complementarios.

Orientar el tto

antimicrobiano empírico :

drogas, ruta, duración.

Evaluaciónde gravedad


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Factores pronósticos asociados a evolución clínicadesfavorable y/o riesgo de muerte

S o c i o - d e m

o g r á f i c o s Edad >65 años

Lugar deprocedencia(institucionalización)

A

n a m n e s i s Disnea

Compromisoconciencia

Sospecha de

aspiraciónComorbilidadesespecíficas

E x a m e n f í s i c o FC >120 lpm

TA 20 por min.

Ausencia defiebre 40°


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Factores pronósticos asociados a evolución clínicadesfavorable y/o riesgo de muerte

R x t ó r a xCompromiso

multilobar o bilateral

Derrame pleural

Cavitación o abceso

pulmonar

L a b o r a t o r i oBUN >20 o

creatinina >1,2mg/dL

Hipoxemia : PO250 mmHg

Anemia (HCTO30.000o leucopenia


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Edad mayor de 65 años

Presencia de comorbilidad

Estado mental alterado

FC ≥ 120 lpm

Hipotensión arterial ( TA


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USO INDISCRIMINADO DE ATB EN PATOLOGÍARESPIRATORIA DE ORIGEN VIRAL


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Tratamientoantibiótico

empírico

Rescatar

cultivostomados

Tratamientoantibióticoespecífico

20-30 hospitalizados

con agente causal

identificado


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65 años y/o con

comorbilidad demanejo

ambulatorio

Hospitalizadosen sala de

medicina quetienen criterios

de gravedadmoderada

NAC graveque deben

sermanejados

en UTI o UCI

GRUPO GRUPO 2 GRUPO 3 GRUPO 4

4 CATEGORÍAS DE RIESGO EN PACIENTES CON NAC

1-2 MORT. 3-20 MORT. 17-50 MORT.


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Categoría de la

neumonía

ATB de elección Régimen

Alternativo

GRUPO

•Amoxicilina 1 gr/8hrs vo x 7 días •Eritromicina

•Claritromicina

• Azitromicina

GRUPO 2

•Amoxicilina/Ac Clavulánico

500/125 mg /8hrs o 875/125 mg /12

hrs vo x 7 días

•Cefuroxima 500 mg/12 hrs vox 7 días

•Eritromicina

•Claritromicina

• Azitromicina

El antibiótico prescrito debe ser administrado precozmente, idealmentedentro de las primeras 8 horas de realizado el diagnóstico.

Reposo, control de t°, hidratación oral.Control : al finalizar el tto o en caso de evolución desfavorable (persistenciade fiebre por más de 3 días, aumento de dificultad respiratoria o CEG,aparición de criterios de gravedad.

Categoría de la ATB de elección Régimen


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g

neumonía

g

Alternativo

GRUPO 3

•Ceftriaxona 1-2 gr/día ev o

•Cefotaxima 1 gr/8hrs ev

•Duración: 7-10 días

• Amoxi/Clavulánico

• Amoxi/Sulbactam

•

Ampi/Sulbactam

•En presencia de :

•Fracaso a tto con B-lactámicos

•Serología (+) para Mycoplasma, Chlamydia o Legionella

+Eritromicina 500 mg/6 hrs vo

Claritromicina 500 mg/12 hrs vo

Azitromicina 500 mg/ día vo

Detectar la presencia de virus respiratorios de hisopado o aspiradonasofaríngeo durante la época de alta circulación.Si se detecta infección por virus Influenza A o B se debe indicar aislamientorespiratorio + terapia antiviral


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Tratamiento

antibiótico

endovenoso

ESTABILIDAD

CLINICA

“Switch

terapia” a vía

oral

ALTA

Cumple criterios de cambio a vía oralSo2 ≥90 Fio2 ambiente o bajo

requerimiento.

Comorbilidades compensadas.

Ausencia de factores psicosociales quecontraindiquen el manejo ambulatorio.


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Vacuna antineumocócica

Contiene polisacáridos purificados de 23serotipos de neumococos que son los que causanel 85-90% de las infecciones neumocócicasinvasivas.

Beneficios en grupos específicos : 65-84%eficacia para prevenir bacteremias.

Disminuye su eficacia luego de 5 años.

http://images.google.cl/imgres?imgurl=http://amadeo.blog.com/repository/715480/1888789.jpg&imgrefurl=http://terrasol1.blog.com/Vida+y+Salud/&h=172&w=130&sz=15&hl=es&start=28&um=1&tbnid=1FpdVGeQJMbLWM:&tbnh=100&tbnw=76&prev=/images?q=vacuna+anti-influenza&start=18&ndsp=18&um=1&hl=es&sa=N


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Vacuna anti-influenza

Se modifica en forma permanente, tratando deanticipar las cepas de la estación siguiente.

Contiene generalmente 3 cepas de virus

influenza inactivados. Ha probado ser efectiva en prevenir y atenuar la

enfermedad, disminuyendo la incidencia deneumonía y la mortalidad por influenza.

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Insuficiencia Cardíaca Congestiva


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Fibrosis Pulmonar Idiopática


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TBC pulmonar Cáncer pulmonar


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Atelectasia pulmonar


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Q i t Hid tídi l

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