Neumonía Adquirida en la ComunidadJORGE ESPINOZA ROJAS

BECADO MEDICINA INTERNA 2015

UNIVERSIDAD DE VALPARAÍSO

Definición

Infección respiratoria aguda que compromete el parénquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a un proceso incubado en el medio ambiente comunitario (CONSESUR II 2010).

Epidemiología

NAC ocasiona importante morbilidad y mortalidad en la población adulta, determinando un elevado índice de hospitalizaciones y uso de recursos sanitarios, especialmente en el adulto mayor con enfermedades preexistentes.

Cuarta causa de muerte a nivel mundial (Después de ECV, Cardiopatía coronaria y EPOC).

Tercera causa de muerte en Chile (después de enf cardiovasculares y tumores).

Primera causa de muerte por enfermedad infecciosa en Chile.

Primera causa específica de muerte en mayores de 80 años.

Mortalidad global: 5% a 10%

Factores de Riesgo

Patogenia

Mecanismos de defensa que mantienen tracto respiratorio inferior libre de patógenos:

Inespecíficos: Clearence mucociliar.

Reflejos (tos y estornudos).

Células Fagocíticas.

Específicos: Inmunidad humoral.

Inmunidad celular.

Cuando los mecanismos de defensa se alteran y se reduce su eficiencia, se favorecen las condiciones para la llegada y proliferación de gérmenes.

Patogenia

Vías de acceso:

Vía Aérea:

La más frecuente.

Inhalación del aire inspirado contaminado.

Aspiración de secreciones orofaríngeas que contienen gérmenes patógenos (alcohólicos, drogadictos, post operados, trastornos deglución).

Vía Hematógena:

Menos frecuentes

Llegada de agentes patógenos de un foco séptico distante

Provoca neumonías multifocales.

Por Contiguidad: A través de heridas penetrantes toráxicas.

Post operatorio de una cirugía abdominal complicada con un abceso subfrénico

Por reactivación local de un germen que permanecía en estado de latencia ( TBC, P.jiroveci) en inmunodeprimido.

Etiología

La mayoría etiología desconocida.

1) Streptococcus Pneumoniae: 2/3 de los casos aprox.

2) Haemophylus Influenzae.

3) Virus respiratorios (influenza, parainfluenza, virus sincicial respiratorio, adenovirus, rinovirus, metapneumovirus).

4) Bacterias atípicas (Mycoplasma Pneumoniae, Clamydia Pneumoniae)

5) Moraxela Catarrhalis.

6) Legionella sp.

7) En población de riesgo: Staphylococcus Aureus, Gram negativos.

Etiología por condición clínica especial

Neumonia Aspirativa:

M. catarrhalis y Eikenella corrodens.

Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Fusobacterium y especies de Peptostreptococcus, Streptococcus del grupo viridans y microaerófilos.

Fibrosis quística y Bronquiectasia:

Pseudomonas aeruginosa.

Alcohólicos y pacientes Institucionalizados:

Bacterias aeróbicas gramnegativas.

Embarazadas , DM2, Pacientes > 70 años con antecedentes recientes de influenza, individuos que padecieron traumas o consumidores de drogas inyectables:

S. aureus

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía es clínico-radiográfico: la historia clínica y examen físico sugieren la presencia de una infección pulmonar, pero el diagnóstico se confirma cuando se demuestra la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax.

El cuadro clínico y los hallazgos de la radiografía de tórax no permiten predecir con certeza el agente etiológico de la infección pulmonar.

La radiografía de tórax permite:

Confirmar el diagnóstico clínico.

Establecer su localización, extensión y gravedad.

Diferenciar la neumonía de otras patologías.

Detectar posibles complicaciones.

´Seguimiento de los pacientes de alto riesgo.

Diagnóstico - Clínico

Síntomas:

Tos seca o productiva.

Disnea.

Sensación febril.

Dolor torácico.

Dolor en hemiabdomen superior.

Signos:

Fiebre.

Taquicardia.

Taquipnea.

Cianosis.

Síndrome de condensación:

Mp disminuido en zona afectada.

Crepitaciones.

Matidez.

Vibraciones vocales aumentadas.

Broncofonia.

Respiración soplante.

Diagnóstico - Radiológico

Rx Tórax PA – Lateral:

Campos pulmonares:

Verificar simetría.

Infiltrados patológicos intersticiales.

Imágenes Radio-opacas localizadas (imágenes de condensación).

Imágenes de Broncograma aéreo.

Imágenes Radio-opacas homogéneas y velamientos (atelectasias).

Signos de neumotórax.

Disposición de Tráquea y Carina.

Silueta cardiaca.

Recesos costofrénicos laterales y posterior (observar ocupación).

Diagnóstico - Laboratorio

Indicaciones de estudio de laboratorio:

Comorbilidades:

Enfermedades neoplásicas.

Diabetes Mellitus.

Enfermedad cerebrovascular.

Enfermedad Renal.

Enfermedad Hepática.

Insuficiencia Cardiaca Congestiva.

Características Clínicas:

Alteración estado mental.

FC > 125 lpm.

Frecuencia. respiratoria ≥ 30 respiraciones/min.

Presión arterial sistólica < 90 mm Hg.

Temperatura < 35 ºC o ≥ 40 ºC

Es decir: estudio de laboratorio de rutina solo a pacientes de Alto Riesgo y que requieran Hospitalización.

Diagnóstico - Laboratorio

Hemograma completo.

Función renal .

Perfil hepático.

Electrolitos séricos.

Glicemia.

pH y gases arteriales.

VIH en pacientes jóvenes.

Estudio microbiológico en pacientes Hospitalizados.

Diagnóstico Microbiológico

Permiten identificar el agente causal de la neumonía y su patrón de sensibilidad a los antibióticos.

El tratamiento antimicrobiano dirigido contra un patógeno conocido permite reducir el espectro de acción de los fármacos, los costos, el riesgo de reacciones adversas y de la resistencia antibiótica.

No es necesario realizar estudios microbiológicos extensos a todos los pacientes con neumonía comunitaria.

No se recomienda realizar estudio microbiológico rutinario a los pacientes de bajo riesgo de complicaciones manejados en el ámbito ambulatorio, los cuales evolucionarán favorablemente con el tratamiento antimicrobiano empírico.

El riesgo de complicaciones y muerte de los enfermos hospitalizados por neumonía comunitaria justifica la realización de exámenes microbiológicos básicos (tinción gram y cultivo de expectoración, hemocultivos, cultivo de líquido pleural).

Se recomienda obtener muestras de serológicas para la pesquisa de patógenos atípicos (M. pneumoniae, C. pneumoniae) y una muestra de orina para la detección de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila en todos los pacientes con NAC grave admitidos a la UCI, en aquellos que no responden a agentes β-lactámicos.

Solicitar Baciloscopías y cultivo de Koch a pacientes sintomáticos respiratorios y de riesgo.

Diagnóstico Microbiológico

Resumen recomendaciones:

No se recomienda estudio microbiológico en pacientes ambulatorios.

Hospitalizados en cama básica: Análisis de Expectoración (Tinción Gram y Cultivo).

Hemocultivos I y II.

Pacientes UCI: Muestras séricas para:

Chlamydophila pneumoniae.

Mycoplasma pneumoniae.

Antígeno urinario para:

Legionella spp.

S. pneumoniae.

Diagnósticos Diferenciales

Infecciones del tracto respiratorio superior.

Gripe o influenza.

Bronquitis aguda.

Asma o EPOC exacerbados.

Tuberculosis.

Cáncer pulmonar primario o metastásico.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Tromboembolismo pulmonar

ManejoEVALUACIÓN DE GRAVEDAD PERMITE.

- DETERMINAR SI ES DE MANEJO AMBULATORIO U HOSPITALIZADO.

- SI SE HOSPITALIZA: DÓNDE (SALA O UCI)

- ELEGIR TERAPIA ANTIBIÓTICA EMPÍRICA

Estratificación de Riesgo

Existen distintos métodos (Tablas) para estimar el riesgo.

Ambulatorio u Hospitalización: PSI, CURB-65.

Necesidad de UCI (NAC Grave): CURB-65, ATS modificado, SMART-COP.

En general, considerar hospitalización en pacientes de riesgo:

Edad: mayor de 65 años

Enfermedades preexistentes.

Estado mental alterado.

Frecuencia cardiaca > 120 latidos/minuto.

Hipotensión arterial (PA < 90/60 mmHg).

Frecuencia respiratoria ≥ 30 resp/min.

Neumonía multilobar o bilateral, presencia de cavitación o derrame pleural.

Hipoxemia o SpO2 menor de 90% respirando aire ambiente.

Presencia de comorbilidad descompensada

PSI (Índice de Gravedad de Neumonía)Fine y cols

CURB-65. Sociedad Británica del Tórax

NAC GRAVE

ATS Modificado

NAC GRAVE:

- 3 Criterios Menores.

- o 1 Criterio Mayor.

SMART-COP

SMART-COP

NAC GRAVE:Puntaje > 3

Tratamiento

Oxigenoterapia en caso de Hipoxemia.

Asegurar hidratación.

Uso de antipiréticos según necesidad.

Tratamiento antibiótico empírico inicial.

Tratamiento antibiótico dirigido si se dispone de germen aislado.

Tratamiento Antibiótico Empírico

Grupo 1: Pacientes menores de 65 años sin comorbilidad o factores de riesgo de manejo ambulatorio.

Amoxicilina 1 gramo cada 8 horas, o Claritromicina 500 mg cada 12 horas o Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-10 días.

Alternativa: Azitromicina 500 mg/día durante 5 días.

Grupo 2: Pacientes mayores de 65 años y/o con comorbilidad sin factores de riesgo de manejo ambulatorio.

Amoxicilina-Ácido Clavulánico 500/125 mg cada 8 horas ó 875/125 mg cada 12 horas, Cefuroxima 500 mg cada 12 horas o Levofloxacina 750 mg/día vía oral durante 7-10 días.

Grupo 3: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de gravedad moderada hospitalizados en sala de cuidados generales.

Ceftriaxona 1-2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV por 10-14 días.

Asociado a macrólidos o fluoroquinolonas en caso de sospecha de infección por microorganismos atípicos o fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos.

Grupo 4: Pacientes de cualquier grupo etario con criterios de neumonía comunitaria grave manejados en la UCI.

Ceftriaxona 2 g/día o Cefotaxima 1-2 g cada 8 horas EV asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 horas, Levofloxacina 750-1.000 mg/día o Moxifloxacina 400 mg/día EV durante 10-14 días.

Se recomienda prolongar la duración del tratamiento antibiótico en la infección pulmonar por P. aeruginosa, Legionella spp y en el absceso pulmonar.

Tratamiento Antibiótico Empírico

Alergia o fracaso de tratamiento con agentes β-lactámicos y/o serología positiva para Mycoplasma, Chlamydophila o Legionella spp:

Eritromicina 500 mg cada 6 h EV o VO o Claritromicina 500 mg cada 12 h VO durante 10-14 días, o Azitromicina 500 mg/día VO durante cinco días.

Sospecha de infección por Pseudomonas spp (colonización, daño pulmonar estructural, fibrosis quística o bronquiectasias):

Cefepime o Carbapenémicos con acción antipseudomónica (imipenem o meropenem) + una quinolona respiratoria.

De confirmarse la infección por Pseudomonas aeruginosa: Ceftazidima o Carbapenémicos con acción antipseudomónica (imipenem o meropenem) asociado a Ciprofloxacino o aminoglicósidos considerando la susceptibilidad in vitro de la cepa.

Tratamiento Antibiótico Empírico

Criterios de Alta Hospitalaria

Sin requerimientos de oxígeno adicional.

Sin fiebre.

Estabilidad Hemodinámica.

Buena tolerancia oral.

Red de apoyo social segura.

Complicaciones

1) Pulmonares: Atelectasia: aparece en el período agudo. Hay recaída del dolor y polipnea.

Resolución retardada: por incompleta expulsión de secreciones, persiste la consolidación por semanas o puede terminar en fibrosis

Absceso pulmonar: fiebre persistente, broncorrea, cavitación, nivel hidroaéreo en la Rx.

2) Estructuras Adyacentes: Derrame Pleural – Empiema: síndrome de ocupación Pleural, con criterios

de Exudado (Light Modificado)

Complicaciones

3) Infecciones metastásicas:

Artritis, endocarditis aguda, meningitis, ileo paralítico, ictericia

4) Efectos tóxicos-hipóxicos:

IRA, IC, IAM, falla orgánica múltiple

Gracias