neumonía adquirida en la comunidad

Apuntes Medicina USACH 2010Medicina Interna Tercer año

Neumonía Adquirida en la comunidad

Introducción

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una patología necesaria de conocer debido a la gran frecuencia con que es vista en los servicios de urgencia, como también a la importante morbilidad y mortalidad que esta presenta, sobre todo en pacientes ansíanos y con comorbilidades asociadas. En USA se estima una incidencia de 4 millones de casos al año, y en Chile, la neumonía es la primera causa de muerte por enfermedades infecciosas y la tercera causa especifica de muerte en toda la población adulta. Además la tasa global de neumonías varía entre 8 y 15 casos por 1000 personas al año alcanzando las cifras más altas en niños pequeños y en los ancianos durante los meses de invierno.

Concepto

La NAC es la infección del parénquima pulmonar, de características aguda o subaguda, cuya génesis es en el ambiente extrahospitalario, de tal forma que se excluyen del alcance de esta definición:

- Pacientes con cuadro de neumonía tras el alta (hasta 10 días después del alta) o que luego de tres día de hospitalización; en tal caso se hará referencia a la categoría de Neumonía Intrahospitalaria o Nosocomial.

- Enfermos institucionalizados (en centros de salud o asilos) o con hospitalización domiciliaria, dado la tendencia de estos grupos a desarrollar colonizaciones bacterianas resistentes a los antimicrobianos habituales.

- Individuos con inmunodepresión segundaria a enfermedades o tratamiento inmunosupresor

- Pacientes con Tuberculosis, ya que se coincidiera a esta entidad como un cuadro aparte.

Etiopatogenia

Los diferentes agentes infecciosos realizan el abordaje del territorio pulmonar (supuestamente estéril) venciendo los mecanismos de defensa naturales de nuestro organismo como lo son, el transporte mucociliar, la tos, depuración linfática, acidez gástrica, entre otros, proliferando tanto en la vía respiratoria terminal como en los alveolos. Esto trae consigo una respuesta inflamatoria reactiva del huésped (liberación de citoquinas, activación e infiltración leucocitaria, vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar) que terminará por ocasionar repercusiones en la función respiratoria, limitando la capacidad de ventilación alveolar necesaria para realizar el intercambio gaseoso (trastorno V/Q) y obtener un oxemia adecuada.

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Mecanismos de patogenicidad

Pero ¿cómo es posible que los gérmenes alcancen el pulmón? Existen tres posibles mecanismos capaces de explicar tal situación:

-Aspiración/inhalación a través árbol traqueo bronquial:

La palabra aspiración se utiliza para referirse a la introducción de material liquido o solido dentro del árbol traquebronquial que suele deberse a una alteración en los mecanismos de tos, deglución y /o la introducción de sondas nasogástricas que permiten la invasión del parénquima pulmonar por gérmenes colonizadores de la orofaringe (Streptococcus psneumonie). En cambio la inhalación, como mecanismo causal de neumonía, corresponde a la respiración de aire contaminado con microgotas trasportadoras de microorganismos.

-Vasculatura pulmonar:

Es la siembra desde el sistema circulatorio al parénquima pulmonar por medio de la irrigación de este. Por ejemplo, émbolos sépticos liberados desde un foco de endocarditis bacteriana, infecciones por Staphilococcus aureus.

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-Por contigüidad:

Es la infección del parénquima pulmonar por diseminación directa desde un foco extrapulmonar, como los son las heridas torácicas infectadas, las mediastinitis, las infecciones abdominales altas, etc.

Factores de riesgo

Dentro de las condiciones de los pacientes que predisponen al desarrollo de una neumonía están:

1- Edad > 65.2- Patología pulmonar crónica (EPOC, bronquiectasias, asma, etc).3- Enfermedades crónicas como insuficiencia renal, diabetes millitus, insuficiencia cardiaca,

etc.4- Tabaquismo.5- Alcoholismo.6- Enfermedades que afecten los mecanismos de defensa contra la aspiración/

inhalación como en el ictus, enfermedades degenerativas, como también otras patologías que comprometan el estado de conciencia.

7- Tratamiento con corticoides o inmunosupresores.

Etiología microbiológica

El agente más frecuente de NAC aislado en el cultivo de esputo, aspirado traqueobronquiales, hemocultivo y de otros medios tanto directos como indirectos de estudio microbiológico es el Streptococcus pneumoniae con tasas de 5- 18% de los casos. Incluso de los pacientes con NAC y cultivo negativo se cree que en su mayoría su etiología radica en esta bacteria. Le siguen en frecuencia el Haemophilus influenzae y el Mycoplasma pneumonie con un 10- 20% de los casos. Le sigue en frecuencia la Clamydia pneumonia con tasas entre 5- 10%. Y últimamente ha tenido una estadística muy variada la legionella entre 2 y 8%.

Otros agentes menos frecuentes como las bacterias gram negativas, Staphilococcus aureus (que poseen peor pronóstico de evolución), y virus no influenza suelen estar relacionados con pacientes con otras comorbilidades (las mismas de los factores de riesgo) y los hongos solo están presentes en muy pocos casos y simpre asociados a algún grado de inmunosupresión.

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Manifestaciones Clínicas

La NAC puede presentar en los pacientes de manera típica como atípica.

La presentación típica es la suma de síntomas respiratorios con claro compromiso del estado general acompañados de un examen físico de condensación. De esta forma tendremos una historia de un cuadro agudo caracterizado por tos con expectoración mucupulenta y/o herrumbrosa, fiebre, compromiso del estado general, disnea, taquipnea, pudiendo estar acompañado también con dolor pleurítico de tope inspiratorio. Al examen físico este mismo paciente modelo puede presentar aumento de las vibraciones vocales, matidez percutoria, disminución del murmullo pulmonar, egofonía, pectoriloquia afona y crepitaciones, signos propios de la consolidación del parénquima pulmonar que, en estas circunstancias, se transforma en un medio adecuado para la trasmisión del sonido y las vibraciones. La sospecha diagnostica basándose en estas manifestaciones tiene una sensibilidad de 47 a 69% y una especificad de 58 a 75% y vale la pena destacar que la taquipnea sobre 30 rpm es uno de los índices más fiables de gravedad.

La presentación atípica acoge una gran cantidad de sintomatología inespecífica que generalmente se observa en pacientes pediátricos, como también también pacientes sobre los 65 años y/o con comorbilidades, cuestión que provoca retrasar el diagnostico en este tipo de pacientes y por ende empeorar el pronóstico de esta enfermedad en este grupo etario. La sintomatología más frecuente de esta presentación es principalmente tos irritativa, cefaleas, molestias torácicas inespecíficas, trastornos gastrointestinales, atromialgias, todo esto en ausencia de fiebre. Además, dada la labilidad orgánica de los pacientes geriátricos, es posible que una neumonía suela presentarse, en este grupo etario, con estados confusionales y /o descompensaciones de sus patologías de base, además de una escaza sintomatología respiratoria, lo que nos lleva a tener siempre en cuenta esta patología dentro de las descompensaciones de estos pacientes.

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Complicaciones

Derramepareneumónico: Es la complicación más frecuente de la neumonía, de hecho, se cree que el 40% de los pacientes hospitalizados por neumonía tienen algún grado de derrame pleural objetivable por Tomografía axial computada. Este derrame pleural será visto con mejor detalle en el apunte de síndromes pleurales.

Absceso pulmonar: El absceso pulmonar es una área de cavitación por necrosis y supuraciones en el parénquima pulmonar evidenciable por la existencia de cavitaciones con nivel hidroaereo (pus) mediante la radiografía de tórax. Es una complicación infrecuente (4-5 casos por 10.000 NAC internadas) habitualmente asociada con condiciones que disminuyan el reflejo de la tos y/o comprometan el estado de conciencia (favoreciendo la aspiración) como alcoholismo, anestesia, el abuso de drogas, epilepsias y accidentes cerebrovasculares. Los pacientes suelen presentar baja de peso, fiebre, sudoración nocturna, tos productiva con expectoración de mal olor, cuando se trata de abscesos provocados por anaerobios en el contexto de una aspiración.

Bacteremia: El 20-30% de las neumonías neumocócicas cursan con bacteremia (hemocultivos positivos para neumococo), siendo este fenotipo el más frecuente. El peligro de la bacteremia radica en la sepsis y en posibles infecciones metatásicas muy poco frecuentes (meningitis, pericarditis, artritis séptica, peritonitis entre otras).

En relación a lo anterior en un estudio realizado a 100 veteranos con neumonía neumococica, los pacientes con bacteremia tuvieron un riesgo de muerte significativamente mayor solo en la primera semana de enfermedad en comparación con los pacientes sin bacteremia (19% comparado con 4% de las neumonías no bacteremicas). Y además 11% de los casos con bacteremia presentaron infecciones extrapulmonares (5 meningitis, 3 empiemas, 3 artritis sépticas y una endocarditis).

Insuficiencia respiratoria aguda: Tema a tratar en apuntes USACH.

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía es clínico-radiológico. Una historia clínica y un examen físico sugerente de infección pulmonar y el hallazgo en la radiografía de tórax (postero- anterior y lateral) de una opacidad homogénea y/o también un infiltrado inflamatorio certifican esta entidad. La radiografía no solo certifica el diagnostico, también permite visualizar la localización, extensión, gravedad de la enfermedad, existencia de complicaciones y/o patologías concomitantes.

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Fig.1y 2- Neumonía lobar, infiltrado del espacio aéreo en el lóbulo superior derecho, se ve una opacidad algodonosa, si bordes bien delimitados excepto en su contacto con la cisura.

De existir una clínica categórica, sin mucho apoyo radiográfico se sugiere el inicio de la terapia antibiótica empírica (sin identificación del agente, ni antibiograma, ya que la neumonía aumenta su mortalidad de no comenzar la terapia luego de 8 horas de evolución del cuadro) y la observación con nuevas radiografías a las 24 – 48hrs y /o utilizar la TAC (según disponibilidad de servicio de urgencia) tanto para la confirmación diagnostica como la exclusión de los diferenciales.

Además la guía chilena en relación a NAC para los pacientes sobre 65 años añade la realización de exámenes complementarios como Hemograma, VHS y nitrógeno ureico.

Los estudios que llevan a un diagnostico etiológico de la neumonía serán reservados según la gravedad del paciente y, por lo mismo, de acuerdo al lugar de tratamiento (ambulatorio o hospitalario). Esto dada la gran efectividad de los tratamientos empíricos, razones económicas, y a que incluso con todos los estudios posibles existe aproximadamente un 50% de las NAC sin agente etiológico identificado.

Estas pruebas pueden clasificarse en invasivas y no invasivas. Las primeras son el análisis de microbiológico de esputo, hemocultivos, antigenuria de neumococo y legionella,

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análisis y cultivo de líquido pleural, serologías para gérmenes atípicos. Y dentro de las segundas encontramos broncoscopia, punción-aspiración con aguja fina trastorácica, etc.

Diagnósticos Diferenciales

De acuerdo a las manifestaciones clínicas posibles de una neumonía los diferenciales a considerar son los siguientes:

Tratamiento

Evaluación de gravedad

Frente a un paciente con una enfermedad infecciosa como la NAC la respuesta inmediata frente a la interrogante de su terapéutica es antibióticos. Pero es también importante pensar, ¿dónde realizar el tratamiento?

Lo que define el tratar a un paciente ambulatoriamente u hospitalizar es su gravedad. Distintas líneas investigativas han buscado la manera de establecer, objetivamente, la necesidad de hospitalización de un paciente, sin embargo todos los diferentes scores no han mostrado diferencias significativas con el CURB-65 que utiliza la guía chilena del MINSAL y recomendado en el consenso del año 2007 entre la IDSA (Infectious Desease Society American) y la ATS (American Thoracic Society), elaborado de acuerdo a la mortalidad a 30 días que presentaban los pacientes de estudio.

C Confusion

U Urea (BUN> 20mg/dl)

R Respiratory rate > 30 rpm

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B Blood Preasure (Sistólica< 90mmhg y/o Diastólica< 60mmhg)

65 Edad> 65

Cada factor representa 1 punto y la evaluación a partir de la puntuación final que se realiza es la siguiente:

0-1Tratamiento ambulatorio

2Tratamiento en sala

3 o >Tratamiento en UCI

Tratamiento antibiótico

La terapia antimicrobiana variará en relación a la gravedad del cuadro clínico, pues sí, son coincidentes en distinta manera la gravedad y la ineficiencia antibiótica empírica, como también la necesidad de hacer estudios etiológicos para ajustar esta terapia. La terapia es estimada en relación a la necesidad de hospitalización y la existencia de patologías de base de la siguiente manera:

Grupo 1: Paciente de manejo ambulatorio, menor de 65 años, sin comorbilidad:

Amoxicilina 0,75-1 gr cada 8 horas, vía oral, por 7 días.

Claritromicina 500 mg cada 12 horas, vía oral, por 7 días

Grupo 2: Paciente manejo ambulatorio, mayor de 65 años y/o con comorbilidad:

Amoxicilina-ácido clavulánico 500-125 mg cada 8 horas, vía oral, por 7 días.

Amoxicilina-ácido clavulánico 875-125 mg cada 12 horas, vía oral, por 7 días.

Cefuroxima 500 mg cada 12 horas, vía oral, por 7 días.

Claritromicina 500mg cada 12 horas, vías oral, por 7 días

Grupo 3: Paciente hospitalizado en sala de cuidados generales (gravedad moderada):

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Ceftriaxona 1-2 gr por día o Cefotaxima 1 gr cada 8 horas endovenoso.

Grupo 4: Pacientes graves ingresados en UCI:

Ceftriaxona 2 gr por día o Cefotaxima 1 gr cada 8 horas EV( endovenoso), asociado a Eritromicina 500 mg cada 6 horas.

Levofloxacino 0,5- 1 gr por día EV.

Moxifloxacino 400 mg por día EV.

La Duración de los tratamientos antimicrobianos en los pacientes hospitalizados de gravedad moderada y grave es de 10 a 14 días.

Ejercitación

1.- ¿Cuál es el espectro de microorganismos que busca cubrir cada terapia antibiótica?

2.- Además del reposo, ¿cuál es el tratamiento más adecuado para un paciente de 45 años sin antecedentes mórbidos, a quién se diagnostica una neumonía comunitaria de manejo ambulatorio?

a) Kinesioterapia, ceftriaxonab) Antipiréticos, macrólido oralc) Amoxicilina oral, mucolíticod) Macrólido oral, mucolítico, kinesioterapia. e) Quinolona oral, mucolítico

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Referencias

Donald M Yealy ; Community-acquired pneumonia in adults: Risk stratification and the decision to admit; Up to day 18.1; Enero 2010, www.uptoday.com.

Calvo Alvaréz ; Neumonia Extrahospitalaria; Medicine; Vol 9; pags. 4189-4197, 2006.

Thomas J Marrie; Pneumococcal pneumonia in adults; Up to day 18.1; Enero 2010, www.uptoday.com.

Ministerio de Salud; Guía Clínica Neumonía Adquirida en la Comunidad de Manejo Ambulatorio en personas de 65 años o más; 1st Ed Santiago: MINSAL, 2005.

PUC; Guía Clínica para el Manejo de la Neumonía del Adulto Adquirida en la Comunidad del Adulto en la Red de Servicios de Urgencia de la Universidad Católica; Diciembre 2005.

F. Saldías Peñafiel; Evaluación de la Gravedad en Neumonía Adquirida en la Comunidad del Adulto; Sociedad Chile de Enfermedades Respiratorias; 2005; www.serchile.cl.

Argente Alvarez; Semiología médica, fisiopatología, semiotecnia y propedéutica; Capítulo VII, Sección 4, pags. 585-590, Ed Panamericana, 2005.

Thomas J. Marrie; Principios de Medicina Interna; Harrison online; Parte IX, Capitulo 239 Neumonía; Edición n°16; pags. 8343- 8376; 2005.

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http://www.serchile.cl/

http://www.uptoday.com/

http://www.uptoday.com/

neumonía adquirida en la comunidad

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