neumonía adquirida en la comunidad
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Facultad de medicinaCurso de Medicina II
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Definición
• Neumonía es un proceso infeccioso de comienzo agudo que cursa con inflamación del parénquima pulmonar, que compromete los espacios alveolares y/o el tejido intersticial.
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Avances Recientes En la N. A. C
• 1. La identificación de nuevos patógenos: C. Pneumoniae, Hantavirus y M. Catarrhalis 2. Nuevos métodos de identificación( P. C. R ) 3. Frecuencia cada vez mayor de resistencia a los
antibióticos 4 Nuevos Antimicrobianos: Fluoroquinolonas, Macrólidos, Ketólidos, Streptograminas, B
Lactámicos, Carbapenens
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Etiología de la N. A. C
• Los Consensos Enfatizan que el Agente Causal no se identifica en el 50% de los casos aún realizando las más sofisticadas pruebas
• Todos se inclinan a Favor de iniciar un tratamiento empírico, con resultados en la mayoría de los casos satifactorios
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Factores de Riesgo de la N. A. C
• Edad: Ancianos • Inmunosupresión • Insuficiencia Renal Crónica • I. C. C • EPOC • Neurológicos • Neoplasias • Alcoholismo • Diabetes Mellitus • Cardiopatías
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Vias Transmisión
1. Aspiración de microorganismos que colonizan la orofaringe (más frecuente)
2. Inhalación de aerosoles específicos: 3-5 µm de diámetro, (TBC, influenza, psitacosis)
3. Diseminación vía hematógena desde otro foco infeccioso (drogadictos endovenosos – catéteres )
4. Inoculación directa o por contigüidad.
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Etiología
• Neumococo 37• Desconocido 32• Otros 31
– Haemophilus 10– Virus 5– Gram (-) 4.5– Legionella, Myco 3– Otros <3
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Clínica
• Variada en tipo e intensidad
• Frecuente: tos con/sin expectoracion, fiebre, disnea, >FR, dolor torácico, examen pulmonar
• En ancianos cuadros atípicos, con síntomas extrarrespiratorios, y/o descompensación de patologías previas
• Indispensable Radiografía de Tórax.
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Patrones Radiológicos
• Alveolar: exudado en espacio aereo periferico, bronquios permeables (infiltrado pulmonar con broncograma aéreo). Agentes típicos: neumococo, K. pneumoniae, Proteus, H.influenzae
• BNM: inflamación vías aéreas y parenquima. Infiltrados de distribución segmentaria. S. aureus, P. aeruginosa, E. coli
• Intersticial: infiltrados retículonodulillares, que después se vuelven alveolointerticiales hasta su resolución. Virus, Micoplasma, Clamidia.
• No hay Clinica ni Rx específica de un organismo en particular
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Neumonía Típica. St. Pneumoniae
• Inicio Súbito • Fiebre y escalofríos • Tos productiva
mucopulenta • Dolor pleurítico • Taquipnea • Síndrome de
Consolidación
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Neumonía Atípica : M. Pneumoniae
• Comienzo gradual e Insidioso
• Tos irritativa • Fiebre • Disnea • Síntomas
extrapulmonares • Examen Físico Puede
ser normal
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Neumonia Adquirida en La Comunidad. Diagnóstico por Métodos no invasivos
• Análisis de Expectoración (Tinción de Gram)
• Cultivos ( Esputo, sangre, Líquido pleural )
• Citología de Expectoración • Detección de Antígenos (Aglutinas Frias, PCR, IgG, IgM,
Chlamidia y Legionella) • Pruebas de DNA y Amplificación• Estándares de Oro: T. Gram y
Hemocultivos • Radiografía del Tórax ; PA y
Lateral, TAC
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Neumonia Adquirida en La Comunidad. Diagnóstico por Métodos invasivos
• Aspiración Transtraqueal • Succión nasotraqueal • Broncoscopía ( Cepillo
Oculto, LBA ) • Aspirado Transtorácico • Toracocentesis • Toracoscopía
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Neumonia Adquirida en La Comunidad. Clasificación A.T.S
• Se clasifican en 4 grupos dependiendo de:
- Area Física para recibir el tratamiento (Domiciliario, hospitalización; sala General, UCI )
-Presencia de Enfermedades Cardiopulmonares
-Presencia de Factores modificantes ( Riesgo para Infección por Gram negativos, Pseudomonas, Pneumococos resistentes)
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GRUPO I
Pacientes tratados como ambulatorios:
a) Sin historia de Enfermedad Cardiopulmonar
b) Sin factores Modificantes
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GRUPO II
Pacientes tratados como ambulatorios:
a) Con historia de Enfermedad Cardiopulmonar ( I.C.C, EPOC )
b) Lo Anterior y/o otros Factores Modificantes
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GRUPO III
Pacientes tratados Intrahospitalariamente :
a) Historia de Enfermedad Cardiopulmonar y/o factores modicantes
b) Sin Historia de Enfermedad Cardiopulmonar y/o factores modificables
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GRUPO IV
Pacientes que necesitan ser admitidos a la UCI :
a) Sin riesgo para Pseudomona Aeruginosa
b) Con riesgo para Pseudomona Aeruginosa
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Grupo I Externo, Sin Enfermedad Cardiopulmonar Ni factores Modificantes
Patógenos• St. pneumoniae • M. Pneumoniae • Chlamydia pneumoniae • H. Influenzae • Virus Respiratorios • Legionella Spp. • M.Tuberculosis
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Grupo I Externo, Sin Enfermedad Cardiopulmonar Ni factores Modificantes
Tratamiento 1. Macrólidos de generación avanzada : Azitromicina,
Claritromicina
2. Alternativa: Doxiciclina
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Grupo II Externo, con Enfermedad Cardiopulmonar y/o factores Modificantes
Patógenos • St pneumoniae • Gram negativos entéricos
• M.pneumoniae • Virus Respiratorios
• C. Pneumoniae • M. Catarrhalis
• Infecciones mixtas • Legionella
• H. Influenzae • Anaerobios
•M. Tuberculosis
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Grupo II Externo, con Enfermedad Cardiopulmonar y/o factores Modificantes
Tratamiento • 1. Beta Lactámicos( Cefpodoxime oral,
Cefuroxime,Amoxicilina/Clavulanato,Amoxicilina a dosis elevadas o Ceftriaxone parenteral seguido por por Cefpodoxime oral) + Macrólido o Doxiciclina O
• 2. Fluoroquinolona antineumococo como monoterapia IV
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Grupo IIIa. Hospitalizado, Enfermedad
Cardiopulmonar y/o Factores modificantes
Patógenos
• S. Penumoniae Gram negativos Entéricos • H. Influenzae Aspiración ( anaerobios) • M. Pneumoniae Virus Respiratorios• C. Pneumoniae Legionella Spp• Infecciones mixtas
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Grupo IIIa. Hospitalizado, Enfermedad
Cardiopulmonar y/o Factores modificantes
TRATAMIENTO
• 1. B- Lactámicos IV ( Cefotaxima, Ceftriaxone, Ampicilina/Sulbactan) además macrólido oral, IV o Doxiciclina
• Fluoroquinolona antipneumococo como monoterapia IV
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Grupo IIIb. Hospitalizado sin Enfermedad
Cardiopulmonar ni Factores modificantes
Patógenos • S. Pneumoniae
• H. Influenza
• M. Pneumoniae
• C. Pneumoniae
• Infección mixta
• Virus Respiratorios
• Legionella Spp
• M. Tb , Hongos
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Grupo IIIb. Hospitalizado sin Enfermedad
Cardiopulmonar ni Factores modificantes
Tratamiento
1. Azitromicina IV o Doxiciclina y además Beta Lactámico o
2. Fluoroquinolona con actividad antineumococo como monoterapia
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Grupo IVa.Internados en UCI. Sin riesgo de Pseudomona Aeruginosa
Patógenos • S. Pneumoniae ( DRSP)
• Legionella Spp
• M. Pneumoniae
• Gram negativos Entéricos
• S. Aureos
• Virus Respiratorios
• Misceláneos
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Grupo IVa.Internados en UCI. Sin riesgo de Pseudomona Aeruginosa
Tratamiento
1) Beta Lactámicos( Cefotaxima, Ceftriaxone) + Macrólido ( Azitromicina IV ) 0
2) Fluoroquinolona antipneumococo como monoterapia IV
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Grupo IVb: Internados en UCI Con Riesgo de Pseudomona Aeruginosa
Patógenos • St. Pneumoniae
• Legionella spp
• H.Influenzae
• M. Pneumoniae + Pseudomona Aeruginosa
• Bacilos Gram negativos
• S. Aureos
• Virus Respiratorios
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Grupo IVb: Internados en UCI Con Riesgo de Pseudomona Aeruginosa
Tratamiento1. Beta Lactámicos IV: Cefepime,
Piperacilina/Tazobactam, Imipenem,Meropenem + Fluoroquinolona con actividad antipseudomona O
2. Lo Anterior + Aminoglucósidos
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Indicaciones para Internar Pacientes en UCI
• Frecuencia Respiratoria > 30/ min • Presión arterial diastólica < 60mmHg • Nitrógeno de Urea > 19mg/dl • Alteraciones en el estado de consciencia
* British Thoracic Society: 2/4 criterios
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N eumonía Severa
Criterios Mayores 1. Necesidad de Ventilación Mecánica 2. Presencia dde Choque Séptico
Criterios Menores 1. T. A sistólica < 90mmHg, diastólica < 60mmHg 2. Neumonía multilobar 3. Kirby < 250
* 1 de 2 criterios mayores o 2 de 3 criterios menores
( sensibilidad 78% y Especificidad 94% )
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Neumonia Adquirida en la ComunidadComplicaciones
Cavitaciones y Abscesos Destrucción Anatómica Diseminación Bacteriana Derrames
paraneumónicos Complicados
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Streptococcus Drogo- Resistente ( DRSP)
Alarmante aumento en la resistencia40% de resistencia a penicilina in vitroNivel Intermedio de resistencia 0.12-1micrg/mlNivel Alto de resistencia >2micrg/ml Resistencia cruzada a cefalosporinas,
macrólidos,doxiciclina y SMX/TMPSensibles a las nuevas fluoroquinolonas( Moxi,
Gatifloxacina, levofloxacina) Linezolid
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Atributos Deseables en un antibiótico para infecciones respiratorias
Activo frente a H. Influenza, M Catatrrhalis,S. Pneumoniae
Buena penetración el tejido respiratorio Relación Cmax/Cmi elevada frente a organismos diana Dosificación cómoda, preferentemente una vez al dia Buena relación costo-efectividad Buena tolerencia y seguridad, mejora la adherencia al
tratamiento
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Criterios de Mejoría En N.A.C
Mejoría de la tos y disnea Afebril en dos ocaciones con 8 horas de
diferencia Disminución de la leucocitosis Tolerancia por vía oral Alta al día siguiente
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Falla al tratamiento por diagnóstico Incorrecto
Insuficiencia Cardíaca Congestiva
Embolia Pulmonar Neoplasias Sarcoidosis Reacción a drogas Hemorragia Pulmonar
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Falla al tratamiento por diagnóstico Correcto
Por el Huésped
A)Factores locales: Obstrucción, cuerpo extraño
B)Respuesta inadecuada del paciente
C)Complicaciones pulmonares : Empiema
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Falla al tratamiento por diagnóstico Correcto
Por los medicamentos
A) Error en la selección o en la dosis
B) Reacción Adversas
C) Interacciones Farmacológicas
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Falla al tratamiento por diagnóstico Correcto
Por los Patógenos
A) Bacterias : Mycobacterias, Nocardia
B) No bacterias : Hongos , Virus
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Vacunación
Influenza y Neumococo
A) > 65años sin enfermedad asociada
B) < 64 años con Enfermedad asociada : I.R.C, DM, EPOC, Cardiopatías, Alcoholismo, Hepatopatía
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Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guías de Tratamiento
• 1. American Thoracic. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26
• 2.The British Thoracic Society Br J Hosp Med 1993; 49: 346-50
• 3. Canadian Infectious Diseases Society Can J Infect Dis 1993; 4:25
• 4. Infectious Disease Society of America Clin Infect Dis 1998; 26[April] 811-838
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Neumonía Adquirida en la Comunidad. Guías de Tratamiento
• 5. Infectious Disease Society of America, Clin Infect Dis 2004; 31: 347-382
• 6. Canadian Infectious Disease Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2003
• 7. A. L.A. T Archivos de Bronconeumologia 2004
• 8. American Thoracic Society ( Am J Respir Crit Care Med 2004; 163: 1730-1754) La más reciente
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