NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADCOMUNIDAD

Lee James de Souza Ramos Guilherme Luis Broering

Andreson De Queiroz Soarez

NACNACDEFINICIÓNDEFINICIÓN

Infección del parénquima pulmonar de origen extrahospitalario.Se incluye a los pacientes en los que debuta durante los tres primeros días de ingreso y se excluye a los pacientes dados de alta los 14 días previos.

NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS (NAES):

- Ingreso hospitalario >2d en <3m- Residencias- Hemodialisis- Tto ATB iv o Qt (30 días previos)

NACNAC EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA

INCIDENCIA: En Europa 1,6-13,4 casos/1000 personas/ año.

Mas frecuente: Varones, edades extremas, frío. Factores y grupos de riesgo:

◦ Consumo de alcohol / tabaco- Diabetes mellitus- Comorbilidad cardiovascular- Insuficiencia renal- Malnutrición◦ EPOC◦ Bronquiectasias◦ Corticoterapia previa◦ Antibioterapia previa◦ Institucionalización

NAC NAC EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Mortalidad global 14%:◦ Ambulatoria < 1%◦ Pacientes hospitalizados 5,7-14%◦ Ingresados UCI 34-50%La mortalidad a medio y largo plazo es alta: ◦ 8% a los 90 días.◦ 21% al año.◦ 36% a los 5 años.La edad es un factor determinante de las tasas de

mortalidad.El aumento de las resistencias a antibióticos incrementa los

costes sanitarios y las implicaciones clínicas y en calidad de vida, pero no conlleva un aumento de la mortalidad.

La NAC es la causa infecciosa mas frecuente de defunción.

NACNACETIOLOGÍAETIOLOGÍA

El diagnóstico etiológico no se conoce en el 37-

44% de los casos. El espectro microbiológico causal es distinto según el lugar de atención del paciente, estrechamente en relación con la gravedad.

En los pacientes tratados ambulatoriamente los agentes más frecuentes son microorganismos atípicos (22%); fundamentalmente Mycoplama pneumoniae (16%), Chlamydophila pneumoniae (12%), virus (15%) y Streptococcus pneumoniae (14%).

Otros patógenos menos frecuentes son Legionella spp. (2%), Haemophilus Influenzae (1%),

En los pacientes hospitalizados S. pneumoniae es el patógeno predominante (25%). Los patógenos atípicos también tienen importancia en este grupo, apareciendo como causantes en un 18% de los casos.

En los pacientes subsidiarios de tratamiento en UCI los patógenos más importantes son S. pneumoniae (17%) y Legionella (10%).

NAC ETIOLOGÍANAC ETIOLOGÍAMICROORGANISMO COMUNIDAD

%HOSPITAL % UCI%

Streptococcus pneumoniae

14 25 17

Mycoplasma pneumoniae

16 6 -

Virus 15 10 4

Chlamydophila pneumoniae

12 3

Legionella spp 2 3 10

Haemophilus influenzae

1 5 3

Bacilos gramnegativos - - 5

Staphylococcus aureus - - 5

No identificados 44 37 41

Incidencia de infecciones polimicrobianas: 5,7-13%Virus: V. influenzae predispone a sobreinfección bacteriana por Neumococo, S. Aureus y H. influenzae. Otros: VRS, Rinovirus, V Parainfluenzae.

ETIOLOGÍA DE LAS NAC SEGÚN ETIOLOGÍA DE LAS NAC SEGÚN COMORBILIDADCOMORBILIDAD

Ancianos: S. pneumoniae , H. influenzae, L. pneumophila. neumonías por aspiración.

EPOC: Similar a la población general. S.pneumoniae, C.pneumoniae,H.influenzae,Moraxella

catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Legionella

spp, infecciones mixtas.

Tabaco: S. pneumoniae, Legionella spp.,C.pneumoniae, P.aeruginosa, infecciones mixtas.

Bronquiectasias: P.aeruginosa, S.aureus.

Diabetes Mellitus: S.pneumoniae, S.aureus.

Alcoholismo: Polimicrobiana, destacan anaerobios y bacilos Gram negativos

entéricos (BGNE), neumonías por aspiración.

ETIOLOGÍA DE LAS NAC SEGÚN ETIOLOGÍA DE LAS NAC SEGÚN COMORBILIDADCOMORBILIDAD

Corticoterapia: S.aureus, Aspergillus spp.Institucionalizados : S. pneumoniae, enterobacterias,

H.influenzae, S.aureus, anaerobios, C.pneumoniae,M.tuberculosis, P.aeruginosa.

neumonías por aspiracion.Gripe: S.pneumoniae, S.aureus, Virus influenzae.Drogas vía parenteral: S.aureus, anaerobios,

M.tuberculosis, S.pneumoniae. Pneumocystis jirovecii.

VIH: Pneumocystis jirovecii.Mataderos, granjas: Coxiella burnetti, Brucella spp.Exposición a pájaros: Chlamydophila psitacci.Absceso pulmonar: Flora anaerobia, infección por

hongos, micobacterias.Antibioterapia previa reciente: S.pneumoniae penicilin

resistente, bacilos gram negativos.

NACNACAGENTES CAUSALESAGENTES CAUSALES

Neumococo: Edad avanzada. Comorbilidad. Inicio brusco. Progresión rápida. Fiebre alta. Dolor pleurítico. Expectoración purulenta. Herpes labial.

Mycoplasma: Jóvenes. Menor afectación sistémica.

Legionella: Jóvenes sin comorbilidad. Signos de gravedad. Afectación neurológica. Diarrea. Hematuria. Hiponatremia. Hipofosfatemia.

Pseudomonas aeruginosa: EPOC avanzada. Bronquiectasias generalizadas. Tratamiento ATB >7 días en los 3 meses previos. Corticoterapia.

Anaerobios y BGNE: Aspiración ( alteraciones de la deglución , alteración del nivel conciencia, boca séptica ).

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGIAPATOGENIA Y FISIOPATOLOGIA

VIRUSAerosoles

(contacto con persona infectada)

BACTERIASaspiración de gérmenes

colonizan orofarínge.

vía bronquios y forma

descendente

Disminución:efectividad de las barreras naturalesrespuesta de defensas inmune local o general

INFECCION

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA

Ocupación de alveólos por el exudado inflamatorio

Alveólos perfundidos

pero no ventilados

No colaboran en el intercambio gaseoso

Condicionan aparición de hipoxemia

Hiperventilación secundariaAlcalosis respiratoria

Hipercapnea (solo en EPOC).

CLÍNICACLÍNICA

La presentación clínica de la NAC es muy variable, desde formas leves hasta cuadros de mayor gravedad que requieren hospitalización.

Signos y síntomas: Tos 90% expectoración 66%, hemoptisis 15%, fiebre o hipotermia, dolor torácico pleurítico 50%, disnea o taquipnea.

En adultos jóvenes y sanos se puede distinguir entre un cuadro clínico típico y un cuadro clínico atípico.

TÍPICA ATÍPICAInicio brusco, <48h de evolución.Fiebre elevada y escalofríos.Disnea. Dolor torácico pleurítico.Tos productiva, expectoración purulenta.Taquipnea, crepitantes, soplo tubárico a la auscultación pulmonar.Leucocitosis izquierda.

Inicio subagudo.Fiebre sin escalofríos. Importante afectación del estado general: cefalea, artromialgias, diarrea, alteración del nivel conciencia.Clínica pulmonar escasa: Tos seca, no productiva.La auscultación pulmonar puede ser normal.Analítica normal o leucocitosis menor.

Patrón alveolar. Segmentaria o lobar (condensación homogénea bien delimitada).Multifocal.Broncograma aéreo.Derrame pleural. Neumococo.

Patrón intersticial. Segmentaria.Multifocal.Difusa.Bilateral.Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma,Virus.

NACNACCLÍNICACLÍNICA

Hay que tener en cuenta las presentaciones larvadas, en forma de

cuadros confusionales, deterioro del estado general ó

descompensación de enfermedades de base, caídas frecuentes,

incluso sin fiebre asociada (o con hipotermia), cada vez más

frecuentes por el cambio demográfico actual, esencialmente en

pacientes ancianos y en aquellos casos que cumplen criterios de

NAES.

No obstante, muchos casos de NAC no pueden ser clasificados

correctamente de las formas anteriormente descritas.

NAC - DIAGNÓSTICONAC - DIAGNÓSTICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ESTUDIO ANALITICO Y ESTUDIO RADIOLOGICO

Hemograma/Bioquímica.Marcadores biológicos.Gasometría - Sat. O2.Rx de tórax.Esputo: Gram y cultivo.Hemocultivos (x2).Antígenos en orina.Estudios serológicos.PCR

NACNACDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Lo primero que debe quedar claro en el diagnóstico de la neumonía adquirida en la comunidad es que a pesar de aplicar todas las técnicas diagnósticas disponibles, tan solo en un 50% de los casos se va a poder llegar a un diagnóstico etiológico.

Aunque el diagnóstico etiológico precoz es útil para dirigir el tratamiento antibiótico, en ningún caso la obtención de muestras microbiológicas debe retrasar su inicio.

NACNAC DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

Los datos de laboratorio nos ayudan a completar la valoración de la gravedad inicial del paciente. Un hemograma, una bioquímica elemental, ionograma, pruebas de función hepática y renal, una pulsioximetría, gasometría arterial (si la saturación de oxígeno es menor de 92%), deben realizarse a todos los pacientes que llegan a un hospital para poder valorar la gravedad y la necesidad de ingreso.

Se incluyen:hemograma, glucosa, electrolitos, función hepática y renal, y marcadores biológicos de la respuesta inflamatoria:PCR y PCT.

NACDIAGNÓSTICO

• Marcadores biológicos

• Mayor ascenso de Procalcitonina (PCT) y Proteína C Reactiva (PCR) :

• Neumococo, Legionella y enterobacterias.

• PCT:

• >0,36: predice Hemocultivos +, con una sensibilidad del 85% y especificidad del 42%.

• <0.50: predice infección vírica o atípica frente a bacteriana, con una sensibilidad del 89% y una especificidad del 68%.

• PCR capilar en Atención Primaria:

• Da resultados en 3-5 minutos.

• Ayuda al médico en la decisión de remitir al paciente al hospital si los valores están elevados y la escala CRB65 no es indicativa de ingreso.

NACNACDIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

La pulsioximetría es primordial en la

evaluación en el primer nivel asistencial. En los casos hospitalizados se han

observado una serie de factores que se asociaron con presentar hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg, SaO2 < 90% ): edad > 30 años, taquipnea (> 24 rpm), infiltrados en más de un lobulo pulmonar, alteración del estado mental, EPOC e insuficiencia cardiaca.

NAC DIAGNÓSTICONAC DIAGNÓSTICOPruebas de imagenPruebas de imagen

La radiografía de tórax es necesaria en todos los

pacientes ante la sospecha de neumonía adquirida en la comunidad independientemente del medio donde se estudien y de que ingresen o no en un hospital.

Resulta útil para establecer un diagnóstico, precisar la localización y extensión y las posibles complicaciones. Es recomendable la realización de una radiografía de tórax en dos proyecciones.

Su sensibilidad no es absoluta, bien porque se realice precozmente (pues pueden pasar más de 12 horas entre el comienzo de los síntomas y la aparición del infiltrado radiológico), bien porque éste sea pequeño, retro cardiaco, u oculto por patología previa subyacente. Las alteraciones radiológicas valorables son aquellas de nueva aparición.

Se puede observar: Condensación o infiltrado alveolar único ó múltiple

(segmentario ó lobar ó parcheado típico de la bronconeumonía) ó

infiltrados intersticiales.

NAC DIAGNÓSTICO

Pruebas de imagen

Rx Tórax, gran utilidad para :

• Diagnóstico, localización, extensión, complicaciones.

• Determinar enfermedades pulmonares asociadas y otros posibles diagnósticos alternativos.

• Evaluar evolución.

• No permite establecer un diagnóstico etiológico, ya que no hay un patrón radiológico exclusivo para cada microorganismo. En ocasiones nos orienta en la sospecha del microrganismo responsable de la infección:

• Infiltrados homogéneos: NAC bacterianas.

• Afectación multilobar: NAC neumocócicas.

• Mayor deterioro radiológico: Legionella.

• Cavitación / neumotórax: S. Aureus.

NACNAC DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO

◦TAC Torácica: Posee una mayor sensibilidad que la radiografía de tórax (detecta 1/3 de infiltrados más que Rx). Permite además una mejor diferenciación entre proceso infeccioso y no infeccioso. El papel actual de la tomografía computadorizada en el enfoque diagnóstico es muy limitado. La TC no aporta información adicional,

salvo sospecha de complicaciones.

NAC NAC DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICODIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOTécnicas no invasivasTécnicas no invasivas

El Diagnóstico microbiológico sólo se consigue en un 20%

En Atención Primaria el tratamiento empírico casi siempre es efectivo por lo que no son necesarios otros procedimientos diagnósticos.

En los pacientes ingresados se hacen de rutina, se deben solicitar precozmente, a ser posible antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

En general resulta difícil obtener muestras de calidad óptima y la rentabilidad es limitada.

En neumonía que ingresa , realización de 2 hemocultivos seriados.

NAC-DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas no invasivas

Tinción de Gram del Esputo: Limitaciones: Sólo 1/3 es de calidad. Portadores asintomáticos orofaringe (S. Pneumoniae). No es capaz de identificar patógenos frecuentes. S y E muy variable.

Cultivo del Esputo: En pacientes hospitalizados con neumonía que sean capaces de expectorar y no hayan recibido tratamiento antimicrobiano. Problemas similares a la tinción de Gram. Su S depende de las condiciones de obtención de la muestra y la administración de antiobioterapia previa. E muy variable, hasta del 100% al identificar Legionella spp o M. tuberculosis.

Hemocultivos: 5 – 14% positivos, patógeno más aislado Neumococo. Indicados en pacientes de alto riesgo (neutropenia, asplenia, deficiencia de complemento, hepatopatías crónicas o neumonía grave).

NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas no invasivas

Detección de antígenos microbianos en orina: Ag. Neumococo : S 57 – 87% y E 97 – 100%. S. pneumoniae < 1 h Orina S > 80, E > 90.Determinación en paciente que requiere ingreso junto a tinción de Gram de esputo. Posibilidad de falsos positivos en colonizados.

Ag. Legionella (serogrupo 1): S 50 – 90% y E 98 – 100%. Legionella < 1 h Orina S 70 – 90, E > 99.Recomendación: neumonía grave; fracaso del tratamiento con betalactámicos; pacientes hospitalizados sin diagnóstico tras Gram de esputo y/o antigenuria de neumococo; y todos los casos de NAC con la sospecha de un brote comunitario epidémico de legionelosis. Detectan el antígeno después del inicio de la antibioticoterapia apropiada.

NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas no invasivas

Serología: Puede identificar patógenos que a menudo son difíciles de aislar en cultivos rutinarios, como los virus, M. pneumoniae, C. pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii, y L. pneumophila.

Valor limitado, requiere incremento x 4 de los títulos de Anticuerpos específicos entre la fase aguda y la convaleciente (a las 4-9 semanas) de la enfermedad. Niveles de Ac pueden ser detectados elevados hasta seis meses de la primoinfección (ej. IgM de Neumococo).

Es recomendable solicitar además Serología VIH como factor de inmunosupresión.

NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICONAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOTécnicas invasivasTécnicas invasivas

Estudio del líquido pleural: La toracocentesis está indicada si

coexiste neumonía y derrame pleural.La presencia de empiema inadvertido

es factor asociado a fallo terapéutico (primeras 48-72 horas del ingreso hospitalario).

S baja, alta E.

Prueba Indica-ciones

Sensibilidad/Especificidad

Ventajas Limitaciones

Aspiración transtraqueal

Paciente en UCI

44 – 95%/68 – 100%

Evita contaminación por flora orofaringea.

No en pacientes intubados, con bocio o cifosis cervical marcada. No recomendable en hipoxemia grave, diátesis hemorrágica significativa, tos incontrolable y cuando el paciente no colabora.

Punción aspirativa transtorácica con aguja fina

Paciente en UCI

33 – 80%/Muy alta

Ayuda al diagnóstico en neumonía abcesificada.

Complicaciones: neumotórax y hemorragia. No recomendable en ventilados y coagulopatía.

NAC DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Técnicas invasivas

NAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICONAC - DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICOTécnicas invasivas broncoscópicasTécnicas invasivas broncoscópicas

Prueba Indica-ciones

Sensibilidad/Especificidad

Tanto el catéter telescopado como el lavado broncoalveolar tienen una gran utilidad en la neumonía asociada a ventilación mecánica.Todas estas técnicas se pueden realizar sin la ayuda de broncoscopio y sus resultados son concordantes con los obtenidos con procedimiento endoscópico asociado.

Broncoaspirado Paciente en UCI

76% +- 9/75% +-28

Catéter telescopado

Paciente en UCI

69%/82%

Lavado broncoalveolar

Paciente en UCI

76%/100%

NAC NAC ESCALAS PRONÓSTICASESCALAS PRONÓSTICAS

Se usan para decidir el lugar más apropiado donde tratar las neumonías: ambulatoriamente, ingreso hospitalario en planta ó ingreso en UCI y estratifican el riesgo de muerte.

Escala de FINE ó PSI (Pneumonia Severity Index).Escala CURB-65.Escala CRB-65. Es una versión de la anterior para

uso ambulatorio, sin la determinación de urea, en la que se aconseja ingreso a los pacientes con 1 o más puntos.

Criterios ó escala de la normativa ATS-IDSA (neumonía grave, de ingreso en UCI: 2 menores o 1 mayor).

Escala SMART-COP y escala SCAP (Severity Community Adquired Pneumonia ) (UCI).

.

ESCALA de FINE ó PSI

ESCALA de FINE ó PSI

Escala FINE ó PSIEscala FINE ó PSI

Según esta escala, las clases I y II podrían ser tratadas de forma ambulatoria, la clase III precisaría de un periodo de hospitalización en observación y las clases IV y V precisarían un ingreso hospitalario.

Esta escala estima como una limitación importante la edad, establece el riesgo de forma muy precisa en personas mayores de 65 años, pero infravalora la gravedad en mujeres, sujetos jóvenes y la influencia de enfermedades asociadas. Además no tiene en cuenta las circunstancias sociales y personales del paciente.

 

Confusión 

  Desorientación en el tiempo, espacio ó personal.

 Urea 

 Urea sérica >7 mmol/L

 Respiratory rate 

 Frecuencia respiratoria >30rpm

 Blood pressure 

 Tensión arterial diastólica <60 mmHg ó sistólica <90 mmHg

 EDAD >65 años 

 Edad mayor de 65 años

CURB-65

Escala CURB-65Escala CURB-65

ESCALA ATS / IDSA ( UCI )

Escala SMART-COP (UCI)

ESCALA SCAP (UCI )

EVALUACIÓN INICIAL- UCI

NAC -TRATAMIENTO NAC -TRATAMIENTO Definir lugar de tratamientoDefinir lugar de tratamiento

EMPÍRICOEMPÍRICO

PATRONES EPIDEMIOLÓGICOS LOCALES:

Microorganismos Resistencias

FACTORES DE RIESGO- HUÉSPED

SITUACIÓN DE GRAVEDAD ( PSI / CURB65)SITUACIÓN DE GRAVEDAD ( PSI / CURB65)

NAC TRATAMIENTO EMPÍRICO

GRUPO FINE Lugar y duración tto

I y II Domicilio

5-7 d

III Sala observación

7-10 días

IV y V Hospitalización

7-10 días

Ingreso en UCI 10-14 días

Ag LG + 10-14 días

NAC TRATAMIENTO

TRATAMIENTO AMBULATORIO (PSI ó Fine I-II / CURB65 0-1) vía oral 5-7 días.

Amoxicilina ( Clamoxyl) 1 g/8h ó Amoxicilina-clavulánico (Augmentine 875/125mg/8h ó Augmentine Plus 2/12 h ) ó 2/12 h ) ó

Cefditoren (Meiact) 400mg/12h ( durante 7días) asociado a

Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h (durante 3-5 días)

ó Claritromicina (Klacid) 1g/24h ( durante 7 días)

Levofloxacino (Tavanic) 500mg/24h ó

Moxifloxacino ( Actira) 400mg/24 h ( durante 5-7días).

NAC TRATAMIENTO

TRATAMIENTO INGRESO HOSPITALARIO (PSI o Fine IV-V / CURB65 3-5) via intravenosa 7-10

días.

Amoxicilina-clavulánico (Augmentine) 1g/200mg/8h ó Ceftriaxona (Rocefalin) 1g-2g/24h asociado a

Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h ó Claritromicina (Klacid) 500mg/12h.

ó

Levofloxacino (Tavanic) 500mg/12-24h vía iv ó 750 mg/24 h en monoterapia.

NAC TRATAMIENTO

TRATAMIENTO en UCI (SMART-COP / SCAP) via intravenosa 7-14 días.

Ceftriaxona (Rocefalin) 2g/24h ó Cefotaxima (Claforan) 2g/6-8h iv.

+Azitromicina (Zitromax) 500mg/24h ó Claritromicina (Klacid)500mg/12h iv.

ó

Cefalosporina de 3ª generación + Levofloxacino (Tavanic) 500mg/12h iv

SOSPECHA PSEUDOMONAS: via intravenosa 14 días

Carbapenemes (Meropenem,Imipenem,Ertapenem) 1g/8h ó Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h ó Cefepima 2g/8-12h

asociado aCiprofloxacino 400mg/8h ó Levofloxacino 500mg/12h ó Amikacina 15mg/Kg/24h

SOSPECHA SARM: via iv :Vancomicina ó Linezolid.

NAC - TRATAMIENTOSOSPECHA ANAEROBIOS / BGNE ( Aspiración) :

vía intravenosa 14 días

Amoxicilina-clavulánico 2g/200mg/8h iv. Ertapenem 1g/24h iv. Piperacilina-Tazobactam 4-0,5/6-8h iv. Clindamicina 600mg/8h iv. Moxifloxacino 400mg/24h iv.

NEUMONIA ASOCIADA A ENTORNOS SANITARIOS(NAES)

 

Fármaco Vía Dosis

Amikacina Intravenosa 15mg/kg/24h

Amoxicilina-ácido clavulánico Oral 875/125mg/8h

Amoxicilina-ácido clavulánico Oral 2.000/135mg/12h

Amoxicilina-ácido clavulánico Intravenosa 1.000-2.000/200mg/8h

Azitromicina Oral-intravenosa 500mg/24h (3-5 días)

Cefepima Intravenosa 2g/8h

Cefotaxima Intravenosa 1-2g/8h

Ceftriaxona Intravenosa 1-2g/24h

Ciprofloxacino Oral 500-750mg/12h

Ciprofloxacino Intravenosa 400mg/8-12ha

Claritromicina Oral 500mg/12h o 1.000mg/24hb

Claritromicina Intravenosa 500mg/12h

Clindamicina Oral 300mg/12h

Clindamicina Intravenosa 600mg/8h

Ertapenem Intravenosa 1g/12-24h

Imipenem Intravenosa 1g/8h

Levofloxacino Oral 500mg/24h (dosis inicial 1.000mg)

Levofloxacino Intravenosa 500mg/12h

Linezolid Oral/intravenosa 600mg/12h

Meropenem Intravenosa 1g/8h

Moxifloxacino Intravenosa y oral 400mg/24h

Piperacilina-tazobactam Intravenosa 4-0,5g/6-8h

Tobramicina Intravenosa 6mg/kg/24h

Dosis y vías de administración de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad

a En caso de infección producida por un microorganismo con concentración inhibitoria mínima >0,5mg/l es conveniente administrar el antimicrobiano cada 8h para evitar la selección de mutantes resistentes.

b Se pueden administrar 1.000mg en una sola toma si se utiliza la formulación de liberación prolongada

NAC - EVOLUCIÓN

• Adecuada evolución ..…. Estabilidad clínica 2-3 días.

• Inadecuada evolución ….. Empeoramiento clínico 48- 72 h.

•Entre un 10-25% de las NAC son no respondedoras al tratamiento.

•Causas de no respuesta al tratamiento:

Tratamiento inapropiado ó ineficaz, alteración de los mecanismos de defensa (inmunodeficiencias), presencia de complicaciones (shock séptico, enfermedad metastásica, resistencias al tratamiento, entre otras), diagnóstico incorrecto, neumonía recurrente, neumonía necrotizante y absceso pulmonar. Actuación: Reevaluación completa: Estudios microbiológicos (cepillo, LBA) y TAC.

Valorar otros posibles diagnósticos alternativos.

NAC DE MALA EVOLUCIÓN

TRATAMIENTO:

• Ampliar espectro

Betalactámico anti-pseudomonas (Cefepime, Imip, Merop, PipeTazo)

+

Quinolona

• Anciano institucionalizado / ATBs previos / Colonización S.Aureus

+

Vancomicina / Linezolid

• EPOC grave / Inmunodeprimidos / corticoterapia sistémica como factores de riesgo de Aspergillus spp

+

Antifúngico

NAC - PREVENCIÓNNAC - PREVENCIÓN

Medidas Preventivas:

- Vacuna antineumocócica: - V Conjugada 7 serotipos (6 semanas-4 años)

- V Conjugada-13 (Prevenar).

-V Polisacárida-23: Indicada en personas >65 años, y en pacientes entre 2-65 años con enfermedad crónica (EPOC, DM, institucionalizados, CV, etc.) ó inmunodeprimidos.

- Vacuna antigripal.- Quimioprofilaxis antiviral

- Medidas higiénicas: Lavado frecuente de manos e higiene respiratoria.

- Abandono del hábito tabáquico.

- Replantearse la vacunación contra la tosferina , particularmente en lactantes y adultos, con impacto aún desconocido sobre la NAC).

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDADNEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

BIBLIOGRAFÍA

- FARRERAS Y ROZMAN, NEUMOLOGIA Y INFECTOLOGIA, MEDICINA INTERNA

- MANUAL SUPERVIVENCIA DEL MIR 2011

- HARRISON MEDICINA INTERNA medicina inter- Halm EA, Teirstein AS. Clinical practice. Management of community acquired pneumonia. N Engl J Med. 2002; 347: 2039-45.

- MANUAL AMIR INFECTOLOGIA MEDICINA – ASTURIAS 2012- Gil J., Jodra S., Álvarez C., Infecciones de vías respiratorias..

GraciasGraciasLos fallos de los cocineros se

tapan con las salsas, los de los arquitectos con flores y los del médico... con tierra.