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Neumona adquirida en la comunidad en nios (NAC)

Gobierno Bolivariano de Venezuela Ministerio de Poder Popular para la Educacin UniversitariaI.V.S.S Hospital Dr. Juan Motezuma Ginnari community acquired pneumonia in children (CAP)Ahmad Ibrahim Abusadeh

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Embriologa

Origen del divertculo respiratorioEmbriologa humana Armando Valds Valds, Hilda Mara Prez Nez, Ramn Enrique Garca Rodrguez, Antonio Lpez Cap 13 ,p1732. Nuevo tratado de pediatra M. cruz Cap 16.1 p 1357

EMBRIOLOGA DEL SISTEMA RESPIRATORIOEl desarrollo y crecimiento del pulmn se efectan en dos fases (Fig.16.1.1): 1. Fase intrauterina. Se forma el sistema de conduccin y se desarrollan las unidades de intercambio gaseoso. Se distinguen, a su vez, dosetapas: 1) embrionaria o de organognesis; 2) desarrollo pulmonar fetal, con los periodos: a) pseudoglandular, en el que se originan las vas areas; b) canalicular, con maduracin de las vas de conduccin y desarrollo de las unidades respiratorias terminales; c) formacin delos sacos terminales y alveolares, continuando el desarrollo de las unidades de intercambio de gases hasta quedar el pulmn en condiciones para efectuar su normal funcin. 2. Fase postnatal o alveolar. El pulmn crece y los alvolos aumentan su superficie hasta la edad de 18-20 aos en que alcanza el volumeny tamao del adulto. La mayora de los rganos se desarrollan entre las 4 y 8 semanas despus de la fecundacin por diferenciacin de los estratos germinales(Fig. 16.1.2). En esta poca tambin se desarrolla el aparato respiratorio, que a los 22 das es slo una evaginacin del tubo digestivo primitivo procedente del endodermo. A los 26 das de la gestacin el primordio experimenta divisiones que acaban por convertirse en trquea, bronquios, otras vas areas conductivas y la unidad de intercambio gaseoso. A medida que el esbozo pulmonar crece se introduce en el tejido mesenquimatoso, que es de origen mesodrmico, formando la pleura, tejido subpleural, tabiques interlobares, msculo liso, armazn cartilaginoso delrbol respiratorio, colgeno y vasos sanguneos. En la 6 semana se produce la conexin de los vasos arteriales y venosos pulmonares con las cavidades cardiacas derecha e izquierda. A la 7-8 semana estn completas las ramificaciones de este sistema.Existen una serie de factores hormonales y de crecimiento que intervienen en las diversas fases del desarrollo del pulmn: a) En la etapa embrionaria, intervienen factores de crecimiento como el hedgehog snico (Shh), factor de crecimiento de fibroblastos (FGF) y factores de transcripcin como el factor 3 nuclear de hepatocitos (HNF-3), los genes Hox y Gli. El ms importante de todos ellos es el factor de crecimiento de los fibroblastos 10 (FGF-10), que es el encargado de iniciar el desarrollo delpulmn. b) Durante la fase pseudoglandular el factor que induce la ramificacin bronquial hasta las partes ms distales es el factor transformador de crecimiento beta (TGF-); este factor pertenece a la familia de protenas que acta con los correspondientes receptores para este fin. c) En el periodo canalicular intervienen varios factores, el ms importante es el factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF), que induce la liberacin por el endotelio de la enzima que participa en la sntesis del xidontrico. d) En la etapa sacular intervienen el factor transformador del crecimiento beta (TGF-) y el factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1). e) En la etapa alveolar, que se completa en la vida post natal, intervienen el factor A derivado de las plaquetas (PDGF-A) y el factor de transcripcin tiropidal 1 (TTF-1), involucrado en la diferenciacindel neumocito II.

Divertculo respiratorioEl sistema respiratorio se origina como un divertculo medio ventral de la pared de la faringe (intestino anterior), inmediatamente caudal a la eminencia hipobronquial, denominado divertculo respiratorio o esbozo pulmonar, a mediados de la cuarta semana (25 somitas) (Fig. 13.1). Por tanto, el epitelio de revestimiento interno de la laringe, la trquea y los bronquios, al igual que el de los pulmones, tiene origen endodrmico (parnquima). Los componentes cartilaginosos, musculares y tejido conectivo de la tr-quea y los pulmones, en cambio, se derivan del mesodermo esplcnico (estroma).En etapa temprana, el esbozo pulmonar se comunica ampliamente con el intestino anterior (Fig. 13.2) pero, cuando el divertculo se extiende en direccin caudal, queda separado por una hendidura cuyos bordes se fusionan de manera progresiva. Al fusionarse estos rebordes forman un tabique, el tabique traqueoesofgico, y el intestino anterior queda entonces dividido en una porcin dorsal, el esfago y otra ventral, la trquea y losesbozos pulmonares (Fig. 13.3).

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Anatoma

Los pulmones ocupan la mayor parte de la caja torcica, con forma de semicono, en cuya cara interna est situado el hilio anatmico, por el cual penetran los bronquios, nervios y vasos. Pr Anatoma Clnica Cap 5

RECUERDO ANATMICOLos pulmones ocupan la mayor parte de la caja torcica, con forma de semicono, en cuya cara interna est situado el hilio anatmico, por el cual penetran los bronquios, nervios y vasos. Cada pulmn est constituido por varios lbulos divididos, a su vez, en segmentos.Pulmn derecho. Comprende el lbulo superior con tres segmentos:(1) apical, (2) posterior y (3) anterior (en ocasiones puede encontrarse uno externo, inconstante); el lbulo medio con dos segmentos: (4) externo y (5) interno, y el lbulo inferior con cinco segmentos: (6) apical, (7) interno, (8) anterior, (9) externo y (10) posterior.Pulmn izquierdo. El lbulo superior est formado por cinco segmentos agrupados en dos partes, la parte del culmen, que corresponde al lbulo superior, con tres segmentos: superior (1), anterior (2), posterior y (3) la lngula (homlogo del lbulo medio, no separada del superior), compuesta por dos segmentos: externo (4) e interno (5). Ellbulo inferior comprende cinco segmentos: apical (6), interno, tambin denominado paracardiaco (7), anterior (8), externo (9) y posterior

La importancia de estas divisiones est centrada en la posibilidad de localizar las alteraciones radiolgicamente (Fig. 16.1.3). Cada pulmn, lbulo y segmento reciben un pedculo broncovascular autnomo que puede ser aislado, ligado y seccionado quirrgicamente. La trquea se divide en bronquio derecho (ngulo de 20 a 30 con la vertical) y el izquierdo (30 a 50 de inclinacin). Estas ramas iniciales hasta la bifurcacin del bronquio lobar superior reciben el nombre de bronquio principal; en las radiografas de perfil se visualiza como una imagen hiperclara redondeada (Fig. 16.1.4). A partir de la bifurcacin del lbulo superior y hasta el inferior reciben el nombre de bronquio intermediario o tronco comn. Los bronquios lobares de ramificacin de los lbulos y los bronquios de los segmentos se denominan segmentarios (Fig.16.1.5)

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Anatoma A. pulmn derecho, vista anterior. B. pulmn izquierdo, vista anterior

C. pulmn izquierdo, vista posterior. D. pulmn derecho, vista posteriorPr Anatoma Clnica Cap 5

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Anatoma Pr Anatoma Clnica Cap 5

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Anatoma

La trquease divide en bronquio derecho (ngulo de 20 a 30 con la vertical) y el izquierdo (30 a 50 de inclinacin). Estas ramas iniciales hasta la bifurcacin del bronquio lobar superior reciben el nombre de bronquio principal; en las radiografas de perfil se visualiza como una imagen hiperclara redondeada (Fig. 16.1.4). A partir de la bifurcacin del lbulosuperior y hasta el inferior reciben el nombre de bronquio intermediario o tronco comn. Los bronquios lobares de ramificacin de los lbulos y los bronquios de los segmentos se denominan segmentarios (Fig. 16.1.5).6

Concepto

1. Temas de Pediatra Santiago Valds Martn, Anabel Gmez Vasallo , 2006 p 219

Concepto : Es una inflamacin del parnquima pulmonar causada principalmente por la agresin de microorganismos (virus y bacterias), aunque tambin se produce por causas no infecciosas: por aspiracin (de alimentos, cuerpos extraos, hidrocarburos y de sustancias lipoideas), reacciones por hipersensibilidad y las neumonitis inducidas por frmacos o por radiacin 1. Temas de Pediatra Santiago Valds Martn, Anabel Gmez Vasallo , 2006 p 219

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Concepto Manual de Neumologa Clnica Segunda Edicin Editores: Javier de Miguel Dez, Rodolfo lvarez-Sala Walther p 179Neumologa Clnica J. L. lvarez-Sala Walther, P. Casan Clar, F.Rodrguez de Castro, J. L. Rodrguez Hermosa, V. Villena Garrido Ed 201 cap 36 p 289Infectologia peditrica bsica : sociedad espaola de infectologa peditrica 2012 cap 29 p 281

CLASIFICACINLas neumonas pueden clasificarse en funcin del agente causal(1): as, por ejemplo, neumona neumoccica, neumona estafiloccica o neumona por Klebsiellapneumoniae o por Legionella pneumophila. Esta clasificacin es muy poco prctica desde el punto de vista clnico pues, aunque puede haber ciertas particularidades en relacin al agente etiolgico concreto, no son suficientes para establecer un diagnstico con un mnimo grado de confianza, y el patgeno causal generalmente nose conoce en el momento del inicio del tratamiento.Por el tipo de afectacin anatomopatolgica puede distinguirse neumona lobar, bronconeumona, neumona necrotizante, absceso pulmonar y neumona intersticial(1). Las dos ltimas son relevantes en el manejo clnico del paciente: la neumona necrotizante o el absceso suponen la participacin probable de grmenes anaerobios y otros grmenes productores de necrosis; la neumona intersticial aumenta la probabilidad de virus y otros grmenes atpicos, o de Pneumocistis jiroveci, aunquepueden producirla bacterias comunes. La clasificacin ms importante se hace en funcin del tipo de husped, inmunocompetente e inmunodeprimido (o inmunosuprimido), y en funcin del mbito de adquisicin(1). En la figura 1 se representa un algoritmo de clasificacin de las neumonas.Las neumonas en inmunocompetentes se clasifican en neumona adquirida en la comunidad (NAC) o extrahospitalaria y neumona nosocomial o intrahospitalaria(NIH)(1). Esta diferenciacin es muy importante por las diferencias en la etiologa microbiana, como se ver ms adelante. Manual de Neumologa Clnica Segunda Edicin Editores: Javier de Miguel Dez, Rodolfo lvarez-Sala Walther p 179

La neumona intrahospitalaria :La neumona es una de las infecciones que con ms frecuencia requiere un ingreso hospitalario. La clasificacin clsica distingue entre las neumonas adquiridas en la comunidad, las neumonas nosocomiales o intrahospitalarias, las neumonas asociadas al ventilador y las neumonas asociadas a los cuidados relacionados con la salud, denominadas segn el trmino anglosajn health-care associated pneumonia (HCAP). La neumona intrahospitalaria se define como aquella que ocurre una vez transcurridas 48 horas del ingreso de un enfermo en el hospital, excluyndose as las infecciones respiratorias que pudieran encontrarse en perodo de incubacinen el momento del ingreso. La neumona asociada al ventilador es un subgrupo de neumonas intrahospitalarias que se define como aquella que ocurre una vez transcurridas 48 a 72 horas de la realizacin de una intubacin orotraqueal. Las HCAP se solapan, por sus caractersticas clnicas, su diagnstico y su tratamiento, con las neumonas intrahospitalarias. Sin embargo, actualmente prefiere considerarse que estas neumonas son totalmente distintas a las intrahospitalarias, por loque suelen estudiarse de manera diferenciada .Casi todos los datos clnicos y microbiolgicos de las neumonas intrahospitalarias de los enfermos no intubados sehan obtenido por extrapolacin de trabajos realizados en los pacientes que padecan una neumona asociada al ventilador. Esto se debe a la mayor frecuencia de esta ltima, al mayor nmero de estudios que sobre ella se han llevado a cabo y a la mayor exactitud existente en esos casos para definir las diversas variables objeto de anlisis y para identificar los organismos responsables en cada caso. Neumologa Clnica8

OMS:http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/es/Temas de Pediatra Santiago Valds Martn, Anabel Gmez Vasallo , 2006 p 219Nelson tratado de pediatra ed 18 cap 297 p1795Epidemiologia

La neumona en el nio constituye 1,5 % del total de las IRA, es una de las primeras causas de hospitalizacin en Pediatra, y son los nios menores de 1 ao el grupo ms afectado, seguido por el de edad entre 1 y 4 aos. Representa un problema sanitario grave en los que no han cumplido los 5 aos. La OMS reporta que 25 % de las muertes en este grupo de edad es producida por neumona y 90 % de estas defunciones ocurren en pases en desarrollo. La mortalidad en estos pases es 30 veces mayor que la reportada en pases industrializados. La incidencia de neumona diagnosticada clnicamente vara entre 0,01 y 0,02 episodios/nio/ao en pases desarrollados y entre 0,03 y 0,53 episodios/nio/ao en pases en vas de desarrollo. Anabel

Oms :Datos y cifrasLa neumona es responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 aos y se calcula que mat a unos 922 000 nios en 2015.

Epidemiologa y etiologa de la neumona en la niezIgor Rudan, Cynthia Boschi-Pinto, Zrinka Biloglav, Kim Mulholland, Harry CampbellLa neumona es la principal causa nica de mortalidad entre los menores de cinco aos. Se estima que la incidencia en ese grupo de edad es de 0,29 episodios por nio y ao en los pases en desarrollo y de 0,05 episodios por nio y ao en los pases desarrollados. Ello se traduce en unos 156 millones de episodios nuevos cada ao en todo el mundo, de los cuales 151 millones se registran en el mundo en desarrollo. La mayora de los casos se dan en la India (43 millones), China (21 millones), el Pakistn (10 millones), y tambin presentan cifras altas Bangladesh, Indonesia y Nigeria (6 millones cada uno). De todos los casos comunitarios, un 7%-13% son lo bastante graves para poner en peligro la vida y requerir hospitalizacin. Numerosos datos demuestran que los principales factores de riesgo de la incidencia de neumona son la falta de lactancia materna exclusiva, la desnutricin, la contaminacin del aire en locales cerrados, el bajo peso al nacer, el hacinamiento y la falta de inmunizacin contra el sarampin. La neumona provoca aproximadamente un 19% de todas las defunciones entre los nios menores de cinco aos, y ms del 70% de esas muertes se producen en el frica subsahariana y en Asia sudoriental. Aunque la evidencia disponible es an limitada, estudios recientes sealan aStreptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzaey el virus sincitial respiratorio como los principales agentes patgenos asociados a la neumona en la niez.

EPIDEMIOLOGALa NAC es una de las infecciones ms frecuentes de la infancia, observndose entre 1.000 y 4.000 casos/100.000 nios/ao(5). Esta incidencia presenta variaciones segn la edad, afectando ms frecuentemente a nios entre 1 y 5 aos(5).Aunque su mortalidad es baja en pases desarrollados, asocia una elevada morbilidad precisando hospitalizacin el 14%de los nios afectados(5). Aunque existen pocos datos sobre incidencia de la NAC en nios(6), recientemente se ha descritoun aumento de la NAC tanto complicada como no complicada(7,8) as como de la incidencia del derrame pleural paraneumnico(9)

EPIDEMIOLOGA. La neumona es una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil a nivel mundial (sobre todo en los nios 39 CLa mayona < 39 CGeneralmente < 39 C ComienzoAgudo, puede seguir a infeccion respiratoria altaInfeccion respiratoria alta que empeora progresivamenteTos que empeora progresivamente Otros enfermos en el domicilioExcepcionalmenteFrecuentes, simultaneamenteFrecuentes, semanas antes Sintomas y signos asociadosRaros: meningitis, otitis, artritisFrecuentes: meningismo, herpes labialFrecuente: mialgia, exantema, conjuntivitis, faringitis, aftas bucales, diarrea, cistitisFrecuentes: cefalea, dolor faringeo, mialgias, exantema ocasional, conjuntivitis, otitis media, miringitis bullosa hemorragica, enantema, vomitos, diarrea TosProductivaNo productivaCoqueluchoide, paroxistica, productiva a veces Dolor en punta de costadoFrecuente (a menudo dolor abdominal)RaroRaroExploracin clnica

Afectacin generalIntensaVariableLeve AuscultacionEstertores localizados. Matidez ocasional a la percusion. Disminucion de murmullo. Soplo neumonico. BroncofoniaEstertores difusos, bilaterales, sin localizacion anatomica. Sibilancias. Jadeo en el lactante pequenoMuchas veces estertores unilaterales, pero con frecuencia en mas de un lobuloHallazgos radiograficos

InicialInfiltrado alveolar parcheado u opacificacion lobar o segmentariaHiperaireacion. Infiltrado intersticial difuso o perihiliarInfiltrado parcheado alveolo-intersticial en un lobulo aislado, en contiguos o bilateral ProgresionFrecuente, rapidaRaraA veces, puede ser migratoria Derrame pleuralPuede haber, rapidamente progresivoExcepcional: escaso, no progresivoRaro: pequeno no progresivoLaboratorio

Recuento y formula

leucocitariaLa mayona > 15.000. Predominio de neutrofilosLa mayona < 15.000. Predominio de linfocitosLa mayoria recuento normal. En ocasiones neutrofilia Proteina C-reactiva elevadaCasi siempreRaraRaraVSG > 30 mm/1a horaCasi siempreA vecesCasi siempre

Nuevo tratado de pediatra M. cruz Cap 16.15 p 1445

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ComplicacionesTemas de Pediatra Santiago Valds Martn, Anabel Gmez Vasallo , p 219

12.1 De derrames pleuralesA. Infecciosos Staphylococcus aureus (72 a 76%). Streptococcus pneumoniae (57%). Haemophilus influenzae (49 a 75%). Streptococcus pyogenes (86 a 91%). Mycobacterium tuberculosis (3.3%). Adenovirus (11 a 33%). Hongos: histoplasmosis, blastomicosis, aspergilosis. Parsitos (raro): Entamoeba histolytica.Sida: Pneumocystis carinii.B. No infecciosos: alteracin de la presin onctica Enfermedad cardiaca. Enfermedad renal. Enfermedad heptica. Enfermedad metablica43

Tratamiento

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Tratamiento-Preventivo

5) Vacuna anti Haemophilus influenzae tipo b. Se recomienda dosis de refuerzo de 15 a 18 meses de edad. Ver grfica I Nios no inmunizados, mayores de 59 meses con enfermedades de alto riesgo de adquirir infecciones por Hib deben recibir 1 dosis de vacuna pentavalente acelular. Para aquellos infectados con VIH o con deficiencia de IgG2 deben recibir 2 dosis con intervalo de 4 a 8 semanas.Aquellos nios vacunados con alguna combinacin vacunal que incluya pertusis acelular, es muy importante que reciban la dosis de refuerzo, debido a la posibilidad de presentarse disminucin en laproduccin de anticuerpos especficos contra Haemophilus influenzae tipo b, por interferenciainmunolgica. Ver grfica I

(7) Vacuna anti neumoccica conjugada (Streptococcus pneumoniae)Se administran tres (3) dosis con intervalo de dos (2) meses y un refuerzo de los 15 a los 18 meses de edad. Los nios que reciban la primera dosis a partir de los siete (7) meses de vida, deben recibirdos (2) dosis ms un (1) refuerzo. Quienes inicien esquema de 12 a 23 meses, solo recibirn dos (2) dosis. En nios sanos con edades de 24 a 59 meses sin inmunizacin previa, administrar una (1) dosisde vacuna conjugada PCV13, dando prioridad a nios con riesgo moderado de infeccin (asistencia a guarderas, casas de cuidado diario y otros).Desde el 1 de julio de 2014 en Venezuela el PAI incluy la vacuna PCV13, con el esquema de dos dosis: a los dos (2) y cuatro (4) meses de edad, y un (1) refuerzo de los 12 a 15 meses deedad. Nios con alto riesgo de infeccin por S. pneumoniae mayores de 24 meses, adolecentes e individuosde todas las edades con alto riesgo a contraer infecciones por Streptococcus pneumoniae o sus complicaciones deben recibir en forma secuencial esquema mixto con las vacunas conjugadas y depolisacrido 23-valente de manera complementaria. (Ver vacuna Anti neumoccica de polisacridos 23-valente) Recomendaciones del Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizaciones (ACIP) para esquemamixto- Nios vacunados antes de los 2 aos, con esquema completo o con 3 dosis de PCV 13,deben recibir 1 dosis de esta vacuna y con intervalo de 8 semanas una dosis de PV23.- Nios no vacunados antes de los 2 aos o con esquema menor a 3 dosis de vacunasconjugadas PCV 13, deben recibir dos dosis de esta vacuna con intervalo de 8 semanas yluego una dosis de PV23.- Dosis nica de PCV13 debe administrarse a nios y adolescentes de 6 a 18 aos de edadcon asplenia anatmica o funcional, VIH, inmunodeficiencia primaria, insuficiencia renalcrnica, sndrome nefrtico y condiciones de riesgo (implante coclear, fuga de lquido cfaloraqudeo y otras) seguida a las 8 semanas de una dosis de VPS23.- Individuos de 19 y ms aos de edad con enfermedades de inmunodepresin (insuficienciarenal crnica, sndrome nefrtico) asplenia anatmica o funcional, VIH, cardiopatas,enfermedades respiratorias y otras, debe adminstresele dosis nica de PCV13 seguida deuna dosis de VPS23, 8 semanas despus. Aquellos previamente vacunados con VPS23 debenser vacunados con dosis nica de PCV13 un ao despus de haber recibido la VPS23. Dado que existen nios inmunizados con otras vacunas conjugadas sugerimos que el esquema mixtoy complementario ya mencionado, pueda administrarse de igual forma a nios y adolescentes conalto riesgo tanto con PCV 10 como PCV 13. Ver Grafica I.

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FrmacoVaDosis usual Frecuencia Dosis .Max Ampicilina VO50-100 mg/kg/dia c/6h3gIV100-200 mg/kg/dia c/4-6h12g Amoxicilina VO40-50 mg/kg/dia 80-120 mg/kg/dia c/8-12h4gAmpicilina /sulbactam VO50 mg/kg/dia c/6-8 h3gIV100-200 mg /kg/dia c/612gPenicilina cristalina IV 100,000-200,000UI/kg/dia 400,000UI mg/kg/dia c/4-6h24millones de UIcefotaximaIV,IM100-300mg/kg/dia c/6-8 h12g Ceftriaxona IV,IM50-75 mg/kg/dia ----C/12-24 h 4Claritromicina VO,IV 15mg/kg/dia c/12h 1g

Tratamiento- Farmacolgico

FrmacoVaDosis usual Frecuencia Dosis .Max Amikacina iv.Im 15-22.5mg/kg/dia c/8h 1.5g CefepimaIV.IM100-150mg/kg/diac/8-12h6g

Sociedad venezolana de puericultura y pediatra manual de antibiticos en pediatra 2da Edicin Hospital de nios j.M. De los ros servicio de infectologa pautas de tratamiento antibitico en pacientes peditricos hospitalizados publicacin 2013

1 Incluye Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.,entre otras.2 Reportado como agente causal en la literatura internacional, sin embargo, en Venezuela parece ser menos frecuente.3 Cuando est asociado a foco infeccioso en piel.4 En caso de sospecha sospecha de broncoaspiracin5 En caso de sospechar broncoaspiracin debe incluirse cobertura para anaerobios asociando o indicando Penicilina cristalina,Ampicilina/Sulbactam, Amoxicilina/Clavulnico o Clindamicina6 En casos que se sospeche infeccin por Staphylococcus aureus ver flujograma de sepsis.7 En casos que se sospeche infeccin por Chlamydia trachomatis debe asociarse Macrlido a cualquiera de las opciones.8 Independientemente de haber recibido esquema de inmunizacin para Streptococcus pneumoniae acorde a edad.9 En caso de antecedente de esquema de inmunizacin para Haemophilus influenzae tipo b incompleto o inadecuado para la edad.10 En caso de factores de riesgo para infeccin por Streptococcus pneumoniae resistente a Penicilina (tratamiento con betalactmicosen los ltimos 2-3 meses, asistencia a a guardera, edad < de 2 aos, entre otros) puede usarse Penicilina Cristalina o Ampicilina aaltas dosis o Cefalosporina de 3a generacin (Cefotaxima o Ceftriaxona)11 Cualquiera de las opciones puede o no asociarse Macrlido si se sospecha Mycoplasma pneumoniae12 Cualquiera de las opciones debe asociarse a Macrlido, ya que a esta edad son frecuentes los microorganismos atpicos comoMycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae46

Tratamiento- Farmacolgico

FrmacoVaDosis usual Frecuencia Dosis .Max Oxacilina vo50-100 mg/kg/dia c/6h 3g IV IM100-150 mg/kg/dia 200mg mg/kg/dia severa c/4-6h 12gClindamicina IV30mg/kg/diac/6h4.8g

Sociedad venezolana de puericultura y pediatra manual de antibiticos en pediatra 2da EdicinHospital de nios j.M. De los ros servicio de infectologa pautas de tratamiento antibitico en pacientes peditricos hospitalizados publicacin 2013

oral zinc(10 mg/day for