neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial. minaya

Neumonía adquirida en la comunidad y Neumonía nosocomial Facultad de MedicinaMedicina Interna II

Minaya Escolástico, Luis oscar

Definición de Neumonía:

La neumonía es una enfermedad infecciosa aguda del aparato respiratorio bajo, que produce un proceso inflamatorio en el parénquima pulmonar y que se caracteriza por la presencia de tos, usualmente productiva, acompañada en ocasiones por otros síntomas como fiebre, dolor pleurítico y/o taquipnea.

Guias del Diagnostico y Tratamiento de la Neumonia Adquirida en la Comunidad 2007. ATS-IDSA

EPIDEMIOLOGIA:

Mundialmente: 2 a 4 casos por 1,000 habitantes.

5 causas principales de mortalidad en todo el mundo.

4 millones de muertes cada año en el mundo.

USA: Afecta 5.6 millones de pacientes por año . Es la 6ta. causa de mortalidad.

Epidemiología de la neumonía del adulto adquirida en la comunidad.2010 . Sociedad Chilena de Infectología

Clasificación:

• Intra-hospitalaria

• Asociada a ventilador

Nosocomial

Comunitaria

Neumonía

• Neumonía Adquirida en la Comunidad• Neumonía Aspirativa• Neumonía Nosocomial• Neumonía Asociada a Ventilador• Neumonía Asociada a instituciones de

cuidados especiales

NAC: Patógenos involucrados

Reimer and Carroll: Clin Infect Dis 26:742-748, 1998. Marrie: Infect Dis Clin North Am 12:723-740,1998.Bartlett et al: Clin Infect Dis 26:811-838, 1998

6%

16%

10%

7%

20%

40%

Atípicos:23%

S. pneumoniae

M. catarrhalis

H. influenzae

Legionella spp.

M. pneumoniae

C. pneumoniae

Otros

1%

8

FACTORES PREDISPONENTES PARA NAC

Alcoholismo.Desnutrición.Diabetes.Neoplasias.Tratamiento con

esteroides.Edad avanzada.Insuficiencia renal

crónica.Insuficiencia cardiacaCáncer.

Convulsiones.Problemas neurológicos.Problemas dentarios.Enfermedad pulmonar

previa.Tabaquismo.Inmunosupresión.Cirugía reciente.Colonización de

orofaringe.

ETIOLOGIA

BACTERIAS

VIRUS HONGOS

ETIOLOGIA• N. Atípicas

•L. pneumophila 2 -10 %•M. pneumoniae 2 -18%•C. pneumoniae 4 - 15%•C. burnettii 1 - 10%•Virus 2 - 15%• Influenza- Parainfluenza- Adenovirus

•Otros 1 - 5 %

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004 11

ETIOLOGÍA DE LA NAC.

• Grupo I.- Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.

• Streptococcus pneumoniae.• Atípicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella.• Virus Respiratorios.• Haemophilus influenzae.

Terapia: Macrólidos de Generación Avanzada o Doxiciclina.

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ETIOLOGIA DE LA NAC.

• Grupo 2.- Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (cardiaca, EPOC, diabetes).

• Mismos más bacterias gram negativas.• Considerar pseudomona en EPOC ( con 3

exacerbaciones repetidas.

Terapia: Beta Lactámicos, +Macrólidos o Fluorquinolona sóla.

Consenso Nacional de Uso de Antimicrobianos en la Neumonía Adquirida en la Comunidad Neumología y Cirugía de Tórax, Vol. 63(2):67-78, 2004

13

ETIOLOGÍA DE LA NAC.• Grupo 3.- Pacientes con NAC grave.

• Streptococcus pneumoniae.• Legionella.• Staphylococcus aureus.• Haemophilus influenzae.• Bacterias gramnegativas.

Terapia : IV Beta Lactámico,+IV Macrólidos o Fluorquinolona.


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ETIOLOGÍA DE LA NAC.• Grupo 4.- UCI: No Riesgo para P.aeruginosa.

Pacientes con NAC grave.

• Streptococcus pneumoniae.• Legionella.• Staphylococcus aureus.• Haemophilus influenzae.• Bacterias gramnegativas.

Terapia : IV Beta Lactámico,+IV Macrólidos o Fluorquinolona.


Neumonía Adquirida en la Comunidad

FISIOPATOLOGIA• La mayor consecuencia fisiopatológica de la

inflamación e infección de la vía aérea distal es una disminución en la ventilación de las áreas afectadas.

• Si la perfusión es relativamente mantenida, resulta un disbalance ventilación/perfusión, de grado proporcional al extensión de la infección.

• El disbalance ventilación/perfusión genera alteración en el en el intercambio gaseoso e hipoxemia.


FACTORES DE RIESGO• El hábito tabáquico y el alcohol se han

asociado a la presencia de C. pneumoniae.• La comorbilidad hepática y el alcoholismo

provocan con más frecuencia infecciones bacteriémicas, particularmente debidas a S. pneumoniae. Asimismo, los pacientes alcohólicos parecen sufrir más frecuentemente neumonías por Klebsiella pneumoniae.

• En pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), S. pneumoniae, C. pneumoniae y H. influenzae son los principalmente aislados. En EPOC graves debe considerarse P. Aeruginosa.


FACTORES MODIFICADORES• Streptococo pneumoniae multirresistente

• Edad mayor de 55 años• Terapia con betalactámicos en los últimos tres meses• Alcoholismo• Enfermedad o terapia inmunosupresora• Comorbilidad múltiple• Exposición de niños de albergues comunes

• Bacilos entéricos gramnegativos• Residencia en ambientes comunes• Enfermedad cardiorrespiratoria subyacente• Múltiples comorbilidades médicas• Reciente terapia antibiótica

• Pseudomona aeruginosa• Enfermedad estructural del pulmón: bronquiectasias• Terapia con corticoides (mas de 10mg de prednisona al día

durante más de 1 mes)• Terapia antibiótica de amplio espectro por más de 7 días durante

el pasado mes• Malnutrición


MANIFESTACIONES CLINICAS• La mayoría de pacientes experimenta

un inicio agudo o subagudo de fiebre, tos con o sin expectoración, y disnea • Habitualmente se observan también

dolor torácico, cefalea, confusión


MANIFESTACIONES CLINICAS• Al examen físico se encuentra usualmente

taquicardia, taquipnea, fiebre o hipotermia, trastorno de conciencia

• Existe evidencia de que los hallazgos auscultatorios tiene pobre correlación con los hallazgos radiográficos y muestra una amplia variabilidad entre observadores

• Los signos clínicos en ancianos están habitualmente atenuados

• El agente etiológico causante no puede ser predecido de manera confiable sobre la base características clínicas y radiográficas.


MANIFESTACIONES CLINICAS

• El diagnóstico debe basarse en la existencia de una clínica compatible acompañando a determinados hallazgos radiológicos.

• Esto implica necesariamente disponer de una radiografía de tórax para poder realizar un diagnóstico fiable.

Los signos físicos de consolidación son sugestivos pero muchas veces no son encontrados al inicio.


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL• Tuberculosis• Neoplasias• Tromboembolismo pulmonar• Edema agudo del pulmón• Vascultitis• Neumonía eosinofílica, neumonía organizativa• Neumonitis por aspiración• Neumonitis por radiación o fármacos


EXAMENES AUXILIARES • Hematología y bioquímica básica: es indispensable

en cierto grupo de pacientes para estratificar severidad y orientar el manejo

• Gram de esputo: si se solicita antes de iniciar la terapia antibiótica, es la mejor oportunidad para identificar patógenos que necesitan especial manejo

• El esputo debe ser de buena calidad de tal manera que sea representativa de la vía aérea inferior: los límites aceptados son más de 25 neutrófilos y menos de 10 células epiteliales por campo

• La utilidad del examen de esputo disminuye notablemente cuando se ha recibido tratamiento antibiótico previamente.

CELULAS EPITELIALES

PMN ORGANISMO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

> 10 < 25 Flora respiratoria mixta

Saliva. No diagnostica.

< 10 >25 Gram + diplococos forma lanceolada.

S. pneumoniae.

< 10 >25 Gram – cocobacilos ò bastoncillos.

H. influenzae.

< 10 >25 Gram + cocos en grupos ò racimo.

S. aureus.

INTERPRETACION GRAM DE ESPUTO

CELULAS EPITELIALES

PMN ORGANISMO DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

< 10 >25 Encapsulados K. pneumoniae.

< 10 >25 Organismo no predominante

Neumonía atípica

< 10 >25 Cadenas y grupos pleomorficos y bastoncillos gram+ y gram- .

Aspiraciòn pulmonar

INTERPRETACION GRAM DE ESPUTO


EXAMENES AUXILIARES • Cultivo de esputo: permite aislar el germen

en un porcentaje importante de casos (40%), aunque el resultado nunca está disponible en el momento de la decisión terapeútica. Su importancia práctica radica en documentar la sensibilidad del germen a los antibióticos

• Baciloscopía de esputo: Dada la alta incidencia de tuberculosis pulmonar en nuestro medio, es de suma importancia para hacer el diagnóstico diferencial.


EXAMENES AUXILIARES • Hemocultivos seriados: mínimo dos, ya que

son las herramientas más específicas para determinar el patógeno, pero solamente resultan positivos entre 0,5 y 20% de casos. Mientras más severa sea la neumonía, mayor probabilidad de obtener un cultivo positivo.

• Inmunológicas: Los diagnósticos serológicos, sobretodo para Chlamydia y Mycoplasma, requieren muestras de la etapa aguda y de la convalescente, no siendo útiles para el manejo de la infección aguda. La detección de antígeno urinario de S. pneumoniae puede ser de gran utilidad en el diagnóstico etiológico rápido y fiable.


EXAMENES AUXILIARES • Radiografía de tórax frontal: permite hacer el

diagnóstico de certeza de la neumonía, precisar su grado de extensión (factor pronóstico) y detectar complicaciones asociadas.

• En ocasiones, la radiografía aparece normal, sobretodo en las primeras horas de la enfermedad.

• En otras, puede confundirse con atelectasias, neumonitis no infecciosas, hemorragias y falla cardiaca.


DIAGNOSTICO criterios de Fang

• Mayores: • Temperatura mayor 37.8°C• Tos• Expectoración

• Menores:• Dolor pleurítico• Disnea• Leucocitosis mayor 12000• Alteración estado mental• Signos consolidación

Infiltrado pulmonar + 1 criterio mayor ó 2 criterios menores

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA: GUÍA CLÍNICA APLICABLE A LATINOAMÉRICA

PREPARADA EN COMÚN POR DIFERENTES ESPECIALISTAS

SEPAR 2005

Archivos de Bronconeumología; 41: 439 - 456ISSN : 0579-2129

Volumen 41, Número 08, Agosto 2005

DEFINICION

Se define como Neumonía intra hospitalaria ( NIH ) a aquella que se produce 48 horas o más después de la admisión en el hospital .

NIH temprana: Antes de los 5 días.NIH tardía: Después de los 5 días. Algunos autores consideran como NIH

cuando ocurren hasta 30 días post-hospitalización.

Neumonía intrahospitalaria es aquella adquirida en un hospital de la cual no existe evidencia de incubación en el momento del ingreso al medio hospitalario.

Según series epidemiológicas, afecta el 0,5 a 2% de los pacientes hospitalizados, pero esto varia por servicios e incluso entre hospitales.

NEUMONÍA CIERTA Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y

persistentes (> 24 h). Secreciones traqueales purulentas, más uno

de los siguientes: Cavitación radiográfica: por TAC,

preferentemente indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material de punción.

Evidencia histológica de neumonía (biopsia o necropsia) con formación de abscesos o áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria.

Cultivo positivo del parénquima que contenga ≥ 104 unidades formadoras de colonias (ufc)/g de tejido.

NEUMONÍA PROBABLE

Nuevos infiltrados pulmonares progresivos y persistentes (>24 h) y secreciones traqueales purulentas, más uno de los siguientes criterios:

a) cultivo cuantitativo de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida con cepillo protegido (CP: > 103 ufc/ml) o lavado broncoalveolar (LBA: > 104 ufc/ml).

b) aislamiento de microorganismos de hemocultivo, en ausencia de otro foco probable, en las 48 h anteriores o posteriores a la obtención de una muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo).

Los patógenos de los hemocultivos y secreciones deben ser microbiológicamente idénticos, con igual patrón de sensibilidad antibiótica.

c) aislamiento de microorganismos en el líquido pleural, sin instrumentación previa y microbiológicamente idéntico, con igual patrón de sensibilidad antibiótica que el germen aislado de una muestra respiratoria simple.

d) evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con abscesos o áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria, con cultivo negativo del parénquima pulmonar (< 104 ufc/g de tejido).

Factores de riesgo Enfermedades predisponentes serias. Malnutrición. Tto inmunodepresor. Edad (mayores de 60 años). Cirugía reciente. Técnicas invasivas. Enfermedades neuromusculares. Depresión o toma de conciencia. Uso de antiácidos. Estancia en UCI. Intubación endotraqueal. Soporte ventilatorio.

Factores de riesgo

Sexo femenino. Grupos de edad extremos. Hospitalización mayor de 14 días. Sonda naso-gástrica. Procedimientos quirúrgicos en cabeza,

cuello, y abdomen superior. Uso de antibióticos en los 2 meses

anteriores. Enfermedad cardio-respiratoria

asociada.

Factor de riesgo Agente causal frecuente

Broncoaspiración Bacterias anaerobias Cirugía abdominal Enterococcos spp.

Anaerobios

Diabetes mellitus Staphylococcus aureus (Meth-sens. )

Coma, drogadictos I. V. Staphylococcus aureus (Meth-sens. )

Falla renal crónica Staphylococcus aureus (Meth-

sens. )

Factor de riesgo Agente causal frecuente

Glucocorticoides Legionella spp,

aspergillus spp. Hospitalización prolongada

(pisos y UCI) P. aureuginosa, enterobacter spp,Acinetobacter spp.

Antibióticos previos P. aureuginosa,

enterobacter spp. Acinetobacter spp.

Daño estructural pulmonar P. aureuginosa

Factores de riesgo de neumonía intrahospitalaria por microorganismos multirresistentes

VM prolongada (> 4-7 días). Uso previo de antibióticos. Para Acinetobacter baumannii:

neurocirugía y SDRA. Para P. aeruginosa: uso de metronidazol

y EPOC. Para SAMR: traumatismo craneal y uso

de corticoides.

Factores pronósticos de mortalidad Edad avanzada. Mala calidad de vida previa. Presencia de enfermedad rápida o

finalmente fatal Enfermedades con déficit inmunitario

(cáncer, trasplantes, sida). Ingreso en UCI quirúrgicas. Necesidad de oxígeno a

concentraciones superiores al 35%. Necesidad de presión positiva al final

de la espiración. Reintubación.

Factores pronósticos de mortalidad

Disfunciones orgánicas no pulmonares (particularmente cuando el número de defectos es mayor de 3).

Shock. Sepsis grave. Compromiso bilateral. Concentraciones séricas elevadas de

interleucina 6. Tratamiento antibiótico inadecuado. La neumonía tardía. La secundaria a patógenos de alto riesgo

(gramnegativos no fermentadores y SAMR).

Rutas de ingreso de la infección

Micro aspiración de secreciones de la orofaringe previamente colonizada por bacterias patógenas.

Broncoaspiración masiva ( reflejo nauseoso alterado, cuando hay alteración en el estado de conciencia, durante intubación endo-traqueal, utilización de sonda naso gástrica, y en enfermedades esofágicas).

La contaminación hematógena ( la contaminación hematógena de sitios distantes es importante durante período post-operatorio y en pacientes con catéteres y sondas vesicales).

Rutas de ingreso de la infección

Inhalación de aerosoles contaminados ( la aspiración de aerosoles contaminados es la responsable de infecciones por Legionella, algunos virus, mycobacterium tuberculosis y hongos, especialmente durante ventilación mecánica utilizando sistemas de humidificación contaminados).

COLONIZACION DE BOCA Y OROFARINGE: Ausencia de fibronectina / 42%-46% patógenos NIH se aislaron previamente en la oro faringe

(Am J Resp crit care Med 1998;158:1839-47)

COLONIZACION TRAQUEAL: Se produce a las 24 h en un 80-89% / pseudomona aeruginosa

( Chest 1999;116:462-70)

Rutas de ingreso de la infección El tubo endotraqueal

sobrepasa los sistemas de defensa existentes por encima de las cuerdas vocales y altera mecanismos del árbol bronquial como son la tos y el sistema mucociliar de la mucosa.

Las secreciones contaminadas se acumulan por encima del balón del tubo endo-traqueal y no se pueden succionar en forma rutinaria, facilitando su broncoaspiración hacia el tracto respiratorio inferior.

ETIOLOGIA

FUENTE PRINCIPAL: AGENTES ENDOGENOS QUE COLONIZAN AL PACIENTE DURANTE SU HOSPITALIZACION

LOS AGENTES RESPONSABLES VARIAN SEGÚN EL MOMENTO DEL INICIO DE LA NEUMONIA, ASI COMO EL SERVICIO DONDE SE ENCUENTRA EL PACIENTE E INCLUSO ENTRE INSTITUCIONES

Gérmenes más comunes en la NIH

Entre el 75 y el 85 %: Los gram negativos (enterobacterias), con una mortalidad que oscila entre el 30 y el 60 %

El 15 % son originadas por gram positivos (Staphylococcus aureus, Streptococcus) con una mortalidad entre el 5 y el 20 %.

La Pseudomonas sp es el germen más frecuente en el paciente ventilado (20-30 %)

Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP. Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States. National Nosocomial Infections Surveillance System. Crit Care Med.

1999;27:887.


La etiología viral es muy importante causa de neumonía intrahospitalaria en los pacientes pediátricos.

Entre los virus que conviene destacar se encuentran: Influenza A y B, virus respiratorio sincicial, Adenovius, virus parainfluenza 1, 2, 3 y Hantavirus.


Gérmenes %Pseudomonas aeruginosa 15 - 20 Enterobacter sp 10 - 12 Escherichia coli 6 - 7 Klebsiella sp 7 - 8Proteus sp 3 - 4Serratia marcescens 4 - 5 Staphylococcus aureus 10 - 20 Streptococcus pneumoniae 3 - 8

NEUMONIA INTRAHOSPITALARIA DE

INICIO TEMPRANO

1.STAFILOCOCO AUREUS METICILINO SENSIBLE

2.STREPTOCOCO PNEUMONIAE3.HAEMOFILUS INFLUENZAE4.ANAEROBIOS

NEUMONIA DE INICIO TARDIO: GERMENES POTENCIALMENTE

RESISTENTES

1.STAFILOCOCO AUREUS METICILINO RESISTENTE

2.PSEUDOMONA AERUGINOSA3.ACINETOBACTER BAUMANI4.STENOTROPHOMONA

MALTOPHILA

http://radiology.rsnajnls.org/content/vol213/issue2/images/large/r99nv42g4x.jpeg

RADIOLOGIA Los infiltrados pueden ser muy

pequeños y difíciles de apreciar especialmente en radiografías portátiles.

La pausa inspiratoria es prácticamente imposible cuando el paciente se encuentra en ventilación mecánica haciéndolas menos específicas para el diagnóstico.

La Tomografía Axial del tórax puede diagnosticar hasta en un 26% más, infiltrados pulmonares a más de definirlos más exactamente que la placa simple del tórax

Diagnóstico La interpretación de las secreciones

bronquiales purulentas y su diagnóstico microbiológico también es difícil.

La orofaringe de los pacientes moderadamente enfermos hospitalizados, rápidamente aparece colonizada por micro-organismos patógenos.

En aspirados traqueales la presencia de cultivos positivos para micro-organismos comunes o inclusive patógenos como Pseudomonas aureuginosa o el Staphylococcus aureus, no asegura el diagnóstico microbiológico adecuado de neumonía nosocomial.

Diagnóstico

Las más extensas investigaciones se han hecho con la utilización de cepillos endoscópicos protegidos (PSB) y de lavados bronquiolo alveolares (BAL).

Se acepta que cultivos cuantitativos positivos para más de 1000 ó 10000 unidades formadoras de colonias por mL.

Diagnóstico El estudio cuantitativo del aspirado traqueal

tiene una sensibilidad promedio del 81% y una especificidad del 65%.

El punto de corte recomendado para considerar el cultivo positivo es de ≥ 105 a ≥ 106 ufc/ml, para cada microorganismo microbiológicamente significativo

Marquette CH, Georges H, Wallet F, Ramon P, Saulnier F, Neviere R, et al.. Diagnostic efficiency of endotracheal

aspirates with quantitative bacterial cultures in intubated patients with suspected pneumonia.

Comparison with the protected specimen brush. Am Rev Respir Dis. 1993;148:138-44.

GRACIAS

neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial. minaya

Health & Medicine