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Dr. Leonardo G Marianelli

Esp. Medicina Interna

Esp. Infectología

Actualización de Neumonía adquirida en la

comunidad

1- Definición y Clasificación

2- Epidemiologia

3- Etiología

4-Diagnóstico

5- Estudios microbiológicos

6- Tratamiento

Neumonía adquirida en la comunidad

Definición de Neumonía:

Infección del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos

y síntomas de compromiso respiratorio bajo.

Clasificación:

Aguda

Crónica


Clasificación de Neumonía Aguda:

1- Neumonía adquirida en la Comunidad (NAC)

Neumonía adquirida en la comunidad severa o Neumonía

grave de la comunidad= NAC + Criterios de gravedad

2- Neumonía asociada a cuidados de la Salud (NACS)

3- Neumonía Intrahospitalaria

Neumonía Intrahospitalaria (NIH)

Neumonía asociada a Ventilación (NAV)


Definición de Neumonía adquirida en la comunidad:

Infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por

signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un

infiltrado nuevo en la radiografía de tórax, que se presenta en

pacientes no hospitalizados, durante los 14 días previos.


Tos seca

Disnea G II

Fiebre 38°

GUARDIA

27/2/12

Mujer, 27 años, empleada

Consulta:

Claritromicina

Prednisona

29/2/12

Progresa la

Disnea: G IV

4/3/12

CASO CLINICO


EXAMEN FÍSICO

TA: 100/60 mmHg. FC: 140/min Tº: 37ºC FR:32/min

• Hipoventilación generalizada

• Candidiasis oral

• Lúcida



Ingreso

4/3/12

Hb/Hto 9.8 / 31

G. blancos 11.400

Urea/creatinina 0.35 / 0.63

Glucemia 1.29

PH

PO2

PCO2

SAT O2 AA

7.47

50

32

72%

Diagnostico es NAC.

1- ¿Usted internaría el paciente?

2- ¿Solicitaría algún estudio para el diagnostico etiológico?

3- ¿Qué tratamiento antimicrobiano indicaría?

4- ¿Cuántos días?


Epidemiología:

► Causa frecuente de morbilidad y mortalidad.

► Tasa global en los adultos: 5 a 6 casos x 1000 hab/año.

► En Argentina la incidencia global de NAC es de 1.26 por

1000 hab.

► 10 al 25% de las NAC requieren UTI.

► 15 al 45% de los pacientes que requieren UTI fueron

ingresados a una sala general.

► ⅓ de los pacientes son previamente sanos.


Factores predisponente a NAC:

- Alteración del estado de conciencia: ACV, convulsiones, etc

- Tabaquismo

- Malnutrición

- EPOC

- NAC previa

- VIH

- Asplenia

Fármacos:

- Administración de fármacos inmunodepresores.

- Bloqueantes H2 e inhibidor de la bomba de protones.

- Antipsicoticos


Fisiopatogenia

Gérmenes con elevada

virulencia (Legionella)

1) Vía aérea:Inhalación directa

Microaspiración

Macroaspiración

2) Contigüidad

3) Vía Hematógena

Contenido oral infectado

(neumococo)

Excesiva flora cav. oral

(anaerobios)


Causas de NAC en pacientes ambulatorios


Causas de NAC en pacientes internados (NO UTI)


Causas de NAC en pacientes internados en UTI


ConsenSur II

116 ptes84 ptes

Etiologías



3%

Sensibilidad del S. pneumoniae a los

antimicrobianos

• Se consideran: sensibles con CIM ≤ 2 μg/ml

intermedia con CIM 4 μg/ml

resistentes con CIM ≥ 8 μg/ml.SADI 2015

WHONET de 2012 (n: 546) muestras estudiadas:

98% de ellas fueron sensibles a penicilina (CIM < 2)

2% sensibilidad intermedia.


Manifestaciones clínicas

Diagnostico basado en el examen del paciente:

Sensibilidad 47% - 69%

Especificidad 57% -75% Harrison 16º ed.

Inicio brusco NAC por S. pneumoniae

Dolor en puntada de costado NAC bacteriana

SADI.

No existe una buena correlación entre la forma de presentación y la

etiología

Comienzo lento + disociación clínico-radiológica ≠ germenes atipicosSADI.


Laboratorio

Leucopenia = peor pronostico

Biomarcadores:


Proteína C reactiva: PCR

Nivel inferior a 20 mg/l sugiere ausencia de neumonía

valores superiores a 100 mg/l se asocian con el diagnóstico de NAC

Procalcitonina: PCT

- Precursor de calcitonia.

- Aumenta en infecciones bacterianas, no en virales

- Útil para decidir la necesidad de antimicrobianos

- Relación entre nivel de PCT y severidad de NAC

BM

BM


Cuatro usos comunes de los niveles de PCT :

1° Probabilidad de mortalidad en los pacientes críticos.

2° Guía de terapia antimicrobiana empírica en pacientes

con exacerbaciones agudas de EPOC, NAC y sepsis.

3° Junto con los parámetros clínicos para determinar si la

terapia antibacteriana empírica del paciente es eficaz.

4° Determinar cuando no hay ya una necesidad para la

terapia antimicrobiana.


Masculino, 41 años. Soltero. Sin APP

M.C: Fiebre y Disnea


Radiología

* Falsos negativos: Infección precoz

Neutropenia severa

Alta sospecha repetir Rx 24-48 hs

Hay informes de casos y experimentos con animales que favorecen la hipótesis de que la

depleción de volumen puede producir una radiografía normal en un principio, y las

imágenes aparecen tras la hidratación

•Variación de interpretación

* No realizar como seguimiento si el paciente evoluciona bien.


• PSI

• CURB-65

• Guía Intersociedades

• ATS/IDSA

• SMART-COP

Estratificación de riesgo y sitio inicial de atención


Objetivo:

• Clasificar a los pacientes en diferentes grupos de riesgo en función de:

Probabilidad de fallecer a los 30 días.

Necesidad de tratamientos mas agresivos

(ARM / Inotrópicos)

• La estrategia tiene que poder responder a dos aspectos básicos:

a) Ingreso hospitalario

b) Si procede a la hospitalización ubicación adecuada.


• Reconocimiento de

pacientes de bajo riesgo;

para no sobrestimar la

NAC

• PSI puede infravalorar la

gravedad de la enfermedad,

especialmente en pacientes

jóvenes sin enfermedades

concomitantes.


CURB-65

• Confusión / Urea: BUN > 19 mg/dl / FR (Respiratoria) > a 30/minuto

• TA (Blood pressure): TAS< a 90/mmHg o TAD <60/mmHg / Edad > 65 años

Puntaje

CURB-65

Mortalidad % Recomendación

0 0.6 Ambulatorio

1 2.7 Ambulatorio

2 6.8 Hospitalización corta

3 14 Neumonía severa

4 o 5 27.8 Neumonía severa

Están dirigidas a identificar a los pacientes de alto riesgo para

que la gravedad de la enfermedad no se subestime.


Grupo Argentino de Estudio de la NAC

GUIA PRACTICA – INTERSOCIEDADES- 2003


Criterios de ATS/IDSA para definir Neumonía Grave de la

comunidad.

1 criterios mayor o 3 menores = Neumonía Grave de la comunidad.


0 – 2 PUNTOS: Bajo riesgo de necesidad de asistencia respiratoria o vasopresores (ARV)

3 – 4 PUNTOS: Riesgo Moderado de ARV. (1 de 8)

5 - 6 PUNTOS: Riesgo Alto de ARV. (1 de 3)

≥ 7 PUNTOS: Riesgo Muy Alto de ARV. (2 de 3)


PSI y CURB-65 :

Útiles para valorar el riesgo de muerte, ninguna de ellas

fue diseñada para evaluar la necesidad de ingreso en la

UTI.

SMART-COP / ATS/IDSA :

Apropiados para identificar precozmente a los pacientes candidatos

de precisar soporte inotrópico y/o ventilatorio y/o ingreso en la UTI

“La interpretación de estos modelos debe hacerse con precaución

por la falta de suficientes estudios de validación externa.”

NINGUNO REEMPLAZA AL CRITERIO MEDICO


Algoritmo en la práctica clínica: ConsenSur II. 2009


DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO


Microbiología

Microorganismos es identificado en el 60% de los estudios de NAC

Microorganismos es identificado en el 20% de las NAC habituales.

Esputo:

- Apto (< 10 células epiteliales > 25 PMN) excepto Mycobacterium

tuberculosis

- Procesado dentro de las 2 hs o mantenerlo a 4º si se retrasa su

procesamiento no mas de 24 hs.

- Sensibilidad y especificidad variables (11 al 100%)

Hemocultivos:

Positivos 7% -16% de los pacientes hospitalizados

⅔ S. pneumoniae


Detección de antígenos

Ventajas: Son mas sensibles y específicos que esputo

- Son rápidos y fácil de realizar, aun después del inicio del antimicrobiano

- Para S. pneumoniae la sensibilidad es 82% y especificidad del 97%

-Para L. pneumophila la sensibilidad es 70-90% y especificidad del 99%

- Para . Influenza la sensibilidad es 50-70% y especificidad del 100%


Serologías:

-Diagnostico de Mycoplasma, Chlamydia

o Legionella.

Reacción en cadena de Polimerasa (PCR)

-Diagnostico de etiología viral o bacteriana

-Paneles de diagnostico contra múltiples virus respiratorios


Serología para VIH (Test rápido)

SADI 2015


Tratamiento

“Un retraso en el INICIO del tto en más de 6 hs AUMENTA LA MORBIMORTALIDAD!!!!”

SADI 2015

+ Macrolido?


SADI 2015


Recomendaciones sobre uso de antiviralespara influenza

1- Cuando existe circulación del virus de la Influenza

Hospitalizados con NAC : Oseltamivir 75 mg cada 12 hs

Ambulatorio con NAC: > 65 años, inmunocomprometidos, IRC, ICC, BDT

obesidad, embarazadas y puérperas hasta 2 semanas

después del parto

2- Administración durante las primeras 48 hs, ptes graves debe iniciarse en

cualquier momento.

3- En sujetos con vacunación previa para influenza se debe iniciar

igualmente tratamiento.


Se incluyeron : 656 ptes durante el período de estrategia beta-lactámicos

739 durante el períodos de estrategia betalactámicos-macrólido,

888 durante el periodo de estrategia fluoroquinolona.

Entre los pacientes con sospecha clínica de la NAC ingresados en las sala, una

estrategia de tratamiento empírico con monoterapia con betalactámicos no fue

inferior a estrategias con una combinación de betalactámico + macrólido o

monoterapia fluoroquinolona en relación a la mortalidad a 90 días

Estrategias en periodos de 4 meses. Objetivo:demostrar la no inferioridad de

la estrategia de beta-lactámicos a la beta-lactámicos-macrólido

y fluoroquinolona con respecto a la mortalidad a 90 días


Evolución

Clínica: Anormalidad Duración

Fiebre 2 - 4 días

Tos 4 - 9 días

Crepitantes 3 - 6 días

Laboratorio:

Leucocitosis 3 - 4 días

Aumento PCR 1 -3 días

Radiografía:

1) Mas lenta que la evolución clínica

2) 7 días 56% mejora clínicamente – 25% resuelve radiológicamente

3) 28 días 78% curación clínica – 53 % resolución radiográfica

“ Repetir entre las 7 -12 semanas en pacientes > 40 años, fumadores para

documentar la resolución de la neumonía y descartar otra enfermedad

subyacente. (Ej. Neoplasia)”


Duración del tratamiento

No debe ser suspendido hasta que el paciente permanezca afebril por

48 a 72 horas

El tratamiento de la NAC ambulatoria no debe ser inferior a los 5 días

Puede prolongarse en:

- Paciente no respondedores.

- Infección extrapulmonar.

- Por el patógeno identificado: Pseudomona, SAMR, etc


Switch a terapia oral

Criterios:

- Resolución de la fiebre

- Mejoría de la función respiratoria.

- Disminución de la leucocitosis

- Normal función del aparato digestivo.


Tos seca

Disnea G II

Fiebre 38°

GUARDIA

27/2/12

Mujer, 27 años, empleada

Consulta:

Claritromicina

Prednisona

29/2/12

Progresa la

Disnea: G IV

4/3/12


EXAMEN FÍSICO

TA: 100/60 mmHg. FC: 140/min Tº: 37ºC FR:32/min

• Hipoventilación generalizada

• Candidiasis oral

• Lúcida

Neumonía severa de la comunidad

Ingreso 4/3/12

Hb/Hto 9.8 / 31

G. blancos 11.400

Urea/creatinina 0.35 / 0.63

Glucemia 1.29

PH

PO2

PCO2

SAT O2 AA

7.47

50

32

72%

27 años

sin antecedentes patológicos

FC 140 + FR > 30

27 años

NO

FR: 32

27+20+10+10= 6767 – 10 (x ser mujer) = 57 ( I )

FC 140

PO2 < 60


CURB-65

Confusión NO

Urea: > 7 mmol/l (VN 6,5) o BUN > 19 mg/dl NO

FR (Respiratoria) > a 30/minuto SI

TA (Blood pressure): TAS< a 90/mmHg o TAD <60/mmHg NO

Edad mayor a 65 años NO

Puntaje

CURB-65

Mortalidad % Recomendación

0 0.6 Ambulatorio

1 2.7 Ambulatorio

2 6.8 Hospitalización corta

3 14 Neumonía severa

4 o 5 27.8 Neumonía severa


Grupo Argentino de Estudio de la NACGUIA PRACTICA – INTERSOCIEDADES- 2003

2 lob. Alt / FC > 125 / FR > 30 / PO2 < 60

FR > 30PAFI < 2502 lob alt


5

5 - 6 PUNTOS: Riesgo Alto de ARV. (1 de 3)


EVOLUCION

Tratamiento: Ampicilina / Sulbactam + Claritromcina

TMP-SMX dosis PJ + Corticoides

ARM

Elisa para VIH: Reactivo

CD4: 27/mm3

Mala evolución: Ganciclovir / Anfotericina B

Múltiples complicaciones.

Fallece


CONCLUSIONES

1- Es una patología frecuente con alta morbimortalidad

2- S pneumoniae y Mycoplasma p. MO mas frecuentes.

3- Biomarcadores puedes sumar en el diagnostico etiológico y la

gravedad del cuadro

4- Score estan lejos de ser suficientemente seguros para tomar

decisiones correctas, siendo el criterio medico lo mas importante.

5- Los esquemas terapeuticos no se han modificado en los últimos

años


Nuevos desafios

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