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Manejo práctico de la sepsis y el shock séptico

Congreso de Medicina Interna San José, Costa Rica

Agosto 7, 2015

Rodrigo Cartín-Ceba, MD, MSc

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Objectivos

•Describir la epidemiología y patofisiología de la sepsis y el shock séptico

•Revisar las definiciones de sepsis y shock séptico

•Revisar intervenciones terapéuticas prácticas para el manejo de la sepsis y el shock séptico

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Por qué es importante la sepsis?

• 25% de los ingresos a la UCI

• >750,000/año en los Estados Unidos

• Mortalidad

• ~20% a 60% basado en la severidad

• Las muertes por sepsis al año exceden las muertes anuales por cáncer de próstata, mama y SIDA combinadas

http://www.nigms.nih.gov/Education/factsheet_sepsis.htm

Mortalidad de pacientes con sepsis severa

Kaukonen K.

JAMA.

2014;311(13):1308-

1316

Kaukonen K. JAMA. 2014;311(13):1308-1316

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SRIS

• Infección

• Pancreatitis

• Trauma

• Quemaduras

• Anafilaxia

• Toxinas

Shock

séptico

Sepsis

severa

Sepsis

+ infección:

documentada

or sospechada

+ hipoperfusión

o daño a órgano

blanco

+ hipotensión

persistente a pesar de

30 mL/Kg de fluidos

IV

Patogénesis de la sepsis?

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Patógeno

Qué tipo de shock es el shock séptico?

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Hipovolémico

Obstructivo

Vasoplégico

(Distributivo)

Cardiogénico

Crit Care Med 2013; 41:580–637.

Manejo de la sepsis y el shock séptico

• Identificación temprana

• Antibióticos

• Líquidos intravenosos

• Protocolos de resuscitación

• Vasopresores

• Control de la fuente de infección

• Uso de corticoesteroides

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Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11: 2568-2575

La importancia de actuar rápidamente!

Basic Clinical Examination ESICM PACT module 2005

• “Los pacientes no se mueren de su enfermedad, ellos se mueren de las anormalidades fisiológicas causadas por su enfermedad”

Sir William Osler

(1849-1919)

Manejo de la sepsis y el shock séptico

• Identificación temprana

• Antibióticos (adecuados y lo más temprano posible)

• Líquidos intravenosos

• Protocolos de resuscitación

• Vasopresores

• Control de la fuente de infección

• Uso de corticoesteroides

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Uso temprano y correcto de antibióticos es extremadamente importante

Kumar et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

Sobrevida disminuye ~8% por

cada hora de retraso del inicio

de antibióticos

Manejo de la sepsis y el shock séptico

• Identificación temprana

• Antibióticos

• Líquidos intravenosos

• Protocolos de resuscitación

• Vasopresores

• Control de la fuente de infección

• Uso de corticoesteroides

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Determinantes del flujo en un catéter

Presión del líquido DP

Diámetro interno del catéter pr 4

Viscosidad del líquido usado 8h

Largo del catéter l

DP pr 4

8h lFlujo=

Peripheral IV

Braun Introcan ml/min l/h

1.7x32 16g 215 13 Gray

1.3x32 18g 105 6 Green

1.1x25 20g 65 4 Pink

0.7x19 24g 22 1 Yellow

Jelco

2.25x50 14g 315 19 Orange

0.95x25 22g 38 2 Blue

Triple Lumen CVC (7F (2.4mm)x20cm)

Proximal 18g 27 1.6

Medial 18g 25 1.5

Distal 16g 52 3.1

Total 6.2

Qaud Lumen CVC (8.5F (2.9mm) x 20cm)

Proximal 18g 30 1.8

Medial 1 14g 90 5.4

Medial 2 18g 27 1.6

Distal 16g 53 3.2

Total 12

Flow

Comparación de diferentes flujos

Terapia con líquidos intravenosos

• Resuscite tempranamente

• Acceso venoso adecuado

• No utilizar bombas de infusión (usar bolsas de presión)

• Usar al menos 30 mL/kg de cristaloide (~2-3L)

• No usar coloides basados en almidones para resuscitar pacientes con sepsis

• Solución de albúmina no ofrece beneficios significativos al compararla con cristaloides

• Lactato de Ringers es preferible al uso de salino al 0.9%

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Modelo de la terapia de resuscitación con líquidos intravenosos

British Journal of Anaesthesia 113 (5): 740–7 (2014)

Manejo de la sepsis y el shock séptico

• Identificación temprana

• Antibióticos

• Líquidos intravenosos

• Protocolos de resuscitación

• Vasopresores

• Control de la fuente de infección

• Uso de corticoesteroides

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http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Documents/SSC_Bundle.pdf

Campaña de “Sobreviviendo a la sepsis”

Terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT)

Rivers et al. NEJM 2001;345:1368

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Entrega de oxígeno (DO2) = GC x CaO2

CaO2 = (1.39 X SaO2 X Hb) + (0.0031 X PaO2)

Transfusión de GR

Dobutamina

Resultados con la intervención temprana

• Rivers: 30.5 vs. 46.5 %, p=0.009

• ProCESS: 21 vs. 18.2 vs. 18.9%, ns

• ARISE: 18.6 vs. 18.8%, ns

• PROMISE: 29.5% vs. 29.2%, ns

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014;370:1683-1693

The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014;371:1496-1506

ProMISe Trial Investigators. N Eng J Med 2015; 372: 1301-1311

Angus DC, et al. Intensive Care Medicine 2015

Angus DC, et al. Intensive Care Medicine 2015

Manejo de la sepsis y el shock séptico

• Identificación temprana

• Antibióticos

• Líquidos intravenosos

• Protocolos de resuscitación

• Vasopresores

• Control de la fuente de infección

• Uso de corticoesteroides

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Recomendaciones para el uso de vasopresores

• Objetivo de lograr una PAM ≥ 65 mmHg

• Norepinefrina (noradrenalina) es el agente de primera línea

• Evitar usar dopamina (riesgo de arritmias)

• Vasopresina se puede añadir pero no usar como monoterapia

• Epinefrina (adrenalina) puede usarse en sustitución de la noradrenalina cuando no hay una respuesta adecuada

Manejo de la sepsis y el shock séptico

• Identificación temprana

• Antibióticos

• Líquidos intravenosos

• Protocolos de resuscitación

• Vasopresores

• Control de la fuente de infección

• Uso de corticoesteroides

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Control de la fuente de infección

• Se debe de controlar la fuente de infección en las primeras 6 horas

• Técnicas de control de la infección:• Drenaje

• Desbridamiento

• Remoción de catéter o dispositivo infectado

• Control definitivo (ejemplo: cirugía)

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe

sepsis and septic shock: 2013 Crit Care Med. 2013: 41 (2):580-637.

Manejo de la sepsis y el shock séptico

• Identificación temprana

• Antibióticos

• Líquidos intravenosos

• Protocolos de resuscitación

• Vasopresores

• Control de la fuente de infección

• Uso de corticoesteroides

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Uso de corticoesteroides

• Múltiples meta-análisis no han demostrado un beneficio en la sobrevida

• Usar dosis bajas de hidrocortisona para el shock séptico refractario o en casos de sospecha de insuficiencia adrenal

• No usar el test de estimulación con ACTH

• Descontinuar los corticoesteroides en cuanto se hayan suspendido el uso de vasopresores, no hay necesidad de retirada gradual

• No usar corticoesteroides en ausencia de shock

Mensaje principal

• Identificación de la sepsis tempranamente, las primeras 3-6 horas van a determinar los resultados clínicos

• Usar antibióticos adecuados y rápidamente

• Usar cristaloides como primera línea para la resuscitación intravenosa

• Norepinefrina como primera línea de presores

• Buscar siempre el control de la fuente de infección

• Usar dosis bajas de corticoesteroides en el shock refractario

Las horas doradas!

Safar P. Critical care medicine – Quo Vadis? Crit Care Med 1974; 2:1–5.

Hillman K, Cur Opinion Crit Care 2010

• “La UCI mas sofisticada del mundo se convierte en un sitio extremadamente

caro de manejo terminal del paciente si el sistema pre-UCI falla en reconocer y

actuar”

Peter Safar

cartinceba.rodrigo@mayo.edu

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