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Manejo prctico de la sepsis y el shock sptico

Congreso de Medicina Interna San Jos, Costa Rica

Agosto 7, 2015

Rodrigo Cartn-Ceba, MD, MSc

2010 MFMER | slide-1

Objectivos

Describir la epidemiologa y patofisiologa de la sepsis y el shock sptico

Revisar las definiciones de sepsis y shock sptico

Revisar intervenciones teraputicas prcticas para el manejo de la sepsis y el shock sptico

2010 MFMER | slide-2

Por qu es importante la sepsis?

25% de los ingresos a la UCI

>750,000/ao en los Estados Unidos

Mortalidad

~20% a 60% basado en la severidad

Las muertes por sepsis al ao exceden las muertes anuales por cncer de prstata, mama y SIDA combinadas

http://www.nigms.nih.gov/Education/factsheet_sepsis.htm

Mortalidad de pacientes con sepsis severa

Kaukonen K.

JAMA.

2014;311(13):1308-

1316

Kaukonen K. JAMA. 2014;311(13):1308-1316

2010 MFMER | slide-5

SRIS

Infeccin

Pancreatitis

Trauma

Quemaduras

Anafilaxia

Toxinas

Shock

sptico

Sepsis

severa

Sepsis

+ infeccin:

documentada

or sospechada

+ hipoperfusin

o dao a rgano

blanco

+ hipotensin

persistente a pesar de

30 mL/Kg de fluidos

IV

Patognesis de la sepsis?

2010 MFMER | slide-6

Patgeno

Qu tipo de shock es el shock sptico?

2010 MFMER | slide-7

Hipovolmico

Obstructivo

Vasoplgico

(Distributivo)

Cardiognico

Crit Care Med 2013; 41:580637.

Manejo de la sepsis y el shock sptico

Identificacin temprana

Antibiticos

Lquidos intravenosos

Protocolos de resuscitacin

Vasopresores

Control de la fuente de infeccin

Uso de corticoesteroides

2010 MFMER | slide-9

Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 11: 2568-2575

La importancia de actuar rpidamente!

Basic Clinical Examination ESICM PACT module 2005

Los pacientes no se mueren de su enfermedad, ellos se mueren de las anormalidades fisiolgicas causadas por su enfermedad

Sir William Osler

(1849-1919)

http://en.wikipedia.org/wiki/Image:William_Osler.jpg

Manejo de la sepsis y el shock sptico

Identificacin temprana

Antibiticos (adecuados y lo ms temprano posible)

Lquidos intravenosos

Protocolos de resuscitacin

Vasopresores

Control de la fuente de infeccin

Uso de corticoesteroides

2010 MFMER | slide-13

Uso temprano y correcto de antibiticos es extremadamente importante

Kumar et al. Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 6

Sobrevida disminuye ~8% por

cada hora de retraso del inicio

de antibiticos

Manejo de la sepsis y el shock sptico

Identificacin temprana

Antibiticos

Lquidos intravenosos

Protocolos de resuscitacin

Vasopresores

Control de la fuente de infeccin

Uso de corticoesteroides

2010 MFMER | slide-15

Determinantes del flujo en un catter

Presin del lquido DP

Dimetro interno del catter pr 4

Viscosidad del lquido usado 8h

Largo del catter l

DP pr 4

8h lFlujo=

Peripheral IV

Braun Introcan ml/min l/h

1.7x32 16g 215 13 Gray

1.3x32 18g 105 6 Green

1.1x25 20g 65 4 Pink

0.7x19 24g 22 1 Yellow

Jelco

2.25x50 14g 315 19 Orange

0.95x25 22g 38 2 Blue

Triple Lumen CVC (7F (2.4mm)x20cm)

Proximal 18g 27 1.6

Medial 18g 25 1.5

Distal 16g 52 3.1

Total 6.2

Qaud Lumen CVC (8.5F (2.9mm) x 20cm)

Proximal 18g 30 1.8

Medial 1 14g 90 5.4

Medial 2 18g 27 1.6

Distal 16g 53 3.2

Total 12

Flow

Comparacin de diferentes flujos

Terapia con lquidos intravenosos

Resuscite tempranamente

Acceso venoso adecuado

No utilizar bombas de infusin (usar bolsas de presin)

Usar al menos 30 mL/kg de cristaloide (~2-3L)

No usar coloides basados en almidones para resuscitar pacientes con sepsis

Solucin de albmina no ofrece beneficios significativos al compararla con cristaloides

Lactato de Ringers es preferible al uso de salino al 0.9%

2010 MFMER | slide-18

Modelo de la terapia de resuscitacin con lquidos intravenosos

British Journal of Anaesthesia 113 (5): 7407 (2014)

Manejo de la sepsis y el shock sptico

Identificacin temprana

Antibiticos

Lquidos intravenosos

Protocolos de resuscitacin

Vasopresores

Control de la fuente de infeccin

Uso de corticoesteroides

2010 MFMER | slide-20

http://www.survivingsepsis.org/Bundles/Documents/SSC_Bundle.pdf

Campaa de Sobreviviendo a la sepsis

Terapia temprana dirigida por objetivos (EGDT)

Rivers et al. NEJM 2001;345:1368

2010 MFMER | slide-23

Entrega de oxgeno (DO2) = GC x CaO2

CaO2 = (1.39 X SaO2 X Hb) + (0.0031 X PaO2)

Transfusin de GR

Dobutamina

Resultados con la intervencin temprana

Rivers: 30.5 vs. 46.5 %, p=0.009

ProCESS: 21 vs. 18.2 vs. 18.9%, ns

ARISE: 18.6 vs. 18.8%, ns

PROMISE: 29.5% vs. 29.2%, ns

Rivers E et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

The ProCESS Investigators. N Engl J Med 2014;370:1683-1693

The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group. N Engl J Med 2014;371:1496-1506

ProMISe Trial Investigators. N Eng J Med 2015; 372: 1301-1311

Angus DC, et al. Intensive Care Medicine 2015

Angus DC, et al. Intensive Care Medicine 2015

Manejo de la sepsis y el shock sptico

Identificacin temprana

Antibiticos

Lquidos intravenosos

Protocolos de resuscitacin

Vasopresores

Control de la fuente de infeccin

Uso de corticoesteroides

2010 MFMER | slide-27

Recomendaciones para el uso de vasopresores

Objetivo de lograr una PAM 65 mmHg

Norepinefrina (noradrenalina) es el agente de primera lnea

Evitar usar dopamina (riesgo de arritmias)

Vasopresina se puede aadir pero no usar como monoterapia

Epinefrina (adrenalina) puede usarse en sustitucin de la noradrenalina cuando no hay una respuesta adecuada

Manejo de la sepsis y el shock sptico

Identificacin temprana

Antibiticos

Lquidos intravenosos

Protocolos de resuscitacin

Vasopresores

Control de la fuente de infeccin

Uso de corticoesteroides

2010 MFMER | slide-29

Control de la fuente de infeccin

Se debe de controlar la fuente de infeccin en las primeras 6 horas

Tcnicas de control de la infeccin: Drenaje

Desbridamiento

Remocin de catter o dispositivo infectado

Control definitivo (ejemplo: ciruga)

Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe

sepsis and septic shock: 2013 Crit Care Med. 2013: 41 (2):580-637.

Manejo de la sepsis y el shock sptico

Identificacin temprana

Antibiticos

Lquidos intravenosos

Protocolos de resuscitacin

Vasopresores

Control de la fuente de infeccin

Uso de corticoesteroides

2010 MFMER | slide-31

2010 MFMER | slide-32

Uso de corticoesteroides

Mltiples meta-anlisis no han demostrado un beneficio en la sobrevida

Usar dosis bajas de hidrocortisona para el shock sptico refractario o en casos de sospecha de insuficiencia adrenal

No usar el test de estimulacin con ACTH

Descontinuar los corticoesteroides en cuanto se hayan suspendido el uso de vasopresores, no hay necesidad de retirada gradual

No usar corticoesteroides en ausencia de shock

Mensaje principal

Identificacin de la sepsis tempranamente, las primeras 3-6 horas van a determinar los resultados clnicos

Usar antibiticos adecuados y rpidamente

Usar cristaloides como primera lnea para la resuscitacin intravenosa

Norepinefrina como primera lnea de presores

Buscar siempre el control de la fuente de infeccin

Usar dosis bajas de corticoesteroides en el shock refractario

Las horas doradas!

Safar P. Critical care medicine Quo Vadis? Crit Care Med 1974; 2:15.

Hillman K, Cur Opinion Crit Care 2010

La UCI mas sofisticada del mundo se convierte en un sitio extremadamente

caro de manejo terminal del paciente si el sistema pre-UCI falla en reconocer y

actuar

Peter Safar

cartinceba.rodrigo@mayo.edu

2010 MFMER | slide-36

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