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ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO? NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentación es la cuarta de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados sobre

la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario, provincia de

Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran opiniones,

datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catálogos de empresas

medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie, resumidos

bajo el titulo de bibliografía, para quien desee ampliar toda la información aquí vertida.

CAPITULO IV

ELIGIENDO UN ACCESO VASCULAR - COMO CLASIFICARLOS?

LOS ACCESOS VASCULARES SEGÚN SU TIEMPO DE PERMANENCIA

LAS VIAS VENOSAS DE CORTA ESTANCIA

AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL – JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A.

ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE

ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – U.N.R.

INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA U.N.R.

DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO

“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer” Psi. Silvia Salinas

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CLASIFICACION DE UN ACCESO VASCULAR SEGÚN EL TIEMPO DE PERMANENCIA

Retomemos nuestra clasificación los accesos vasculares o vías venosas. En ella vemos que el punto 2, las vías venosas pueden clasificarse de acuerdo al tiempo de permanencia o según el tiempo que las dejare colocadas o en uso y necesidad, pudiendo dividirse según estas clasificación en accesos vasculares de corto tiempo, tiempo intermedio y de larga duración.

Tomando la variable “tiempo de permanencia o estancia” del dispositivo, las vías venosas pueden ser clasificadas de la forma en que aparecen en la siguiente tabla:

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Según el tiempo que ese paciente necesite el dispositivo, las vías venosas deberán ser confeccionadas de una u otra forma, se deberán elegir los catéteres ad hoc y se tomaran los cuidados correspondientes para cada caso (cuidado posterior de los catéteres – técnicas de antisepsia, de infusión, cebado del dispositivo, punción de los reservorios, etc.).

De acuerdo al tiempo de permanencia o estancia de una via venosa o acceso vascular, podemos agrupar a los distintos dispositivos en cada uno de los grupos vistos anteriormente y asi tendremos:

1. LAS VIAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO

Son accesos vasculares que se dejarán colocados por cortos periodos de tiempo, desde horas a 48 a 72 horas, si bien este último plazo es ciertamente arbitrario. Están representadas básicamente por las V.V.P. (Vías Venosas Periféricas) y en general en nuestro medio utilizamos dos tipos de dispositivos:

� DISPOSITIVOS CON ALETAS (mal llamados genéricamente “Butterfly” o mariposas, pues esta denominación es la marca registrada del laboratorio Abbott).

� LOS ANGIOCATHS (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas. Existe un tercer grupo de dispositivos periféricos de corta estancia que he denominado “MIXTOS” representados por aquellos que

poseen aletas para su fácil colocación y fijación, con punta de teflón <no acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con guía metálica para su inserción.

LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS:

Se incluyen aquí a los clásicos “BUTTERFLY™”, que son una marca registrada del laboratorio ABBOTT® y que por ser tal vez los primeros, los lideres o los de mejor calidad, se han asociado como sinónimo de dispositivo con aletas, aunque también estos materiales se conocen como PALOMILLAS ó MARIPOSAS, que como se dijera anteriormente se clasifican según su � en escala Gauge (Ga ó G), desde

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el de mayor �, el N° 19, y desde allí van disminuyendo en calibre, pero aumentando en el numero de Ga, hasta llegar al 27 Ga, que sería el mas fino de la serie. Verán, como se ha dicho en alguna parte del relato, que estos dispositivos (sobretodo los mas finos), dado su uso en neonatología, para ser colocados en venas de la región temporal (Principalmente ramas de la temporal superficial), son también conocidos como CATETERES PERICRANEALES.

Los Colores de sus aletas los identifican, poseen una aguja de acero inoxidable y una tubuladura de PVC con un conector tipo Luer Lock, con un Cap que evita la salida de sangre, pero que permite ver el flash de sangre cuando la luz venosa ha sido alcanzada.

Son dispositivos de corta estancia, para cortos periodos de tiempo, pues si bien son poco trombogenicos, la rigidez y filo de la aguja hace que los movimientos del paciente, acaben perforando la pared del vaso y extravasando las sustancias infundidas.

En la foto se muestran los BUTTERFLY™, de la casa ABBOTT™, mas utilizados. (NOTESE QUE VAN DEL 19 AL 27 Ga, DE > A < EN �, Y QUE TODOS SON EN NUMEROS IMPARES).

LAS MEDIDAS DE LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS, BUTTERFLY® O PALOMILLAS DE USO HABITUAL, DE ACUERDO A LAS NORMAS ISO, CON SU MEDIDA EN ESCALA Ga, COLOR DE PABELLON, CALIBRE Y LONGITUD EN MILIMETROS (mm).

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Los dispositivos con aletas que se presentan en numero “PAR”, 16 Ga, son destinados a la puncion de los vasos de las FISTULAS ARTRIO-VENOSAS, las cuales necesitan un alto flujo, tanto de aspiración, como de retorno una vez dializada la sangre.

Como es fácil darse cuenta, estos dispositivos con aletas, no solo que son de un calibre importante, sino que además poseen una tubuladura de PVC de mucho mayor �, y hasta poseen un clamp de seguridad, que permite además del cap correspondiente, conectar el hub del catéter con comodidad y seguridad.

A manera de resumen:

� LOS DISPOSITIVOS CON ALETAS, como dijéramos anteriormente son mal llamados genéricamente Butterflies. � Se clasifican según la escala G ó GA ó Gauche y son comercializados en números impares, siendo los de menor diámetro los

número 27 Ga, estando en el otro extremo los de mayor diámetro los 19 Ga. � Existen para hemodiálisis dispositivos con aletas especiales, de un diámetro especial y son los únicos dispositivos con aletas en

número par. Son los 16 Ga para punción de fístulas A-V en hemodiálisis. � Los dispositivos con aletas se utilizan para estancias venosas cortas (Ej. Anestesias o hidrataciones básicas) y presentan

algunas VENTAJAS tales como: � Bajo costo, fáciles y cómodos para colocar, poco trombogénicos (el acero inoxidable de la aguja es casi inerte), se fijan

adecuadamente por sus aletas, entre otros. � Como CONTRAS están: � Poseen flujos bajos (aun los de mayor diámetro) debido a que son largos y de diámetros de sección pequeños, que el acero de la

aguja lesiona fácilmente la pared venosa con los movimientos y deben ser removidos, lo cual no los hace aptos para una hidratación o reposición volumétrica agresiva (en volumen y en tiempo).

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LOS ANGIOCATHS:

Tal vez si uno dice “angiocath”, el lector piense en cualquier dispositivo. Quiza lo mismo pase si hablo de “catéteres sobre aguja”, pero si digo “ABBOCATH™” ,estoy convencido que todos rápidamente sabran a que me refiero.

ANGIOCATHS DE LA CASA ABBOTT®, MARCA REGISTRADA ABBOCATHS™ DE DIFERENTES DIAMETROS

PASO INICIAL DE LA COLOCACION DE UN ANGIOCATH – VEANSE LAS PARTES DEL ANGIOCATH CATETER DE TEFLON SOBRE LA AGUJA – AGUJA DENTRO DEL CATETER – EL HUB DE LA AGUJA Y EL VENT FITTING (AIREADOR O FILTRO DE

AIRE QUE PERMITE VER EL SPLASH DE SANGRE, PERO NO DEJA QUE LA SANGRE SE DERRAME)

TECNICA DE FIJACION DE UN ANGIOCATH

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ABBOCATHS™ DE DIFERENTES DIAMETROS – EN LA PRIMERA IMAGEN DE ARRIBA HACIA ABAJO EL DE MAYOR ���� 14 Ga Y EL DE MAS ABAJO EL

DE MENOR ���� EL 24 Ga. EN EL MEDIO EL 14 Ga ���� CON CONO COLOR NARANJA Y A LA TERCERA FOTO DIFERENTES ABBOCATHS™ ORIGINALES

Es muy común en medicina, asociar nombres de marcas registradas, a productos genéricos. Ya lo vimos con los BUTTERFLY™, como sinónimo de dispositivos con aletas y lo mismo pasa con los “ABBOCATH®”, como sinónimo de ANGIOCATH. Pero una vez mas, se debe señalar que tanto BUTTERFLY™, COMO ABBOCATH™, SON MARCAS REGISTRADAS DEL LABORATORIO ABBOTT™ y que si bien fueron los primero, son lideres, son excelentes en calidad, no es correcto mencionarlos por su nombre de fantasia, sino que seria mejor denominarlos ANGIOCATH o dispositivos CATETER SOBRE AGUJA. Estos catéteres deben cumplir normas ISO (International Organization for Standardization), como se puede apreciar en el siguiente esquema:

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Como se puede observar, la norma marca que son catéteres sobre agujas, que tienen un TUBO CATETER, este a su vez tiene un HUB de tipo LUER, , una AGUJA con su correspondiente HUB y el cual permite adaptar algo muy ingenioso que es el “VENT FITTING”, que traducido seria algo asi como un “filtro de ventilación”, o sistema que permite salir el aire, permite que se pueda observar el flash de sangre cuando la aguja ingresa al lumen del vaso, pero que no permite el escape de sangre que es tan molesto y tan desagradable no solo por lo higienico, sino por el peligro de accidentes biológicos.

La calidad de un buen dispositivo CATETER SOBRE AGUJA, o ANGIOCATH, dependerá básicamente de: UN BUEN FILO DEL BISEL DE LA AGUJA Y DE UNA MUY BUENA CALIDAD DE MATERIAL DEL CATETER (HABITUALMENTE TEFLON™), PARA QUE HAGAN UNA UNIDAD CON LA AGUJA y asi penetrar a la luz del vaso, sin rupturas de la pared del mismo, y sin lesiones de la punta del catéter.

La técnica de inserción esta un tanto reflejada en el esquema que sigue

A: INGRESO DE LA UNIDAD “CATETER SOBRE AGUJA” DEL ANGIOCATH – B: RETIRO DE LA AGUJA FIJANDO EN SU LUGAR EL CATETER – C:

AVANCE DEL CATETER SOBRE LA AGUJA EN LA LUZ DEL VASO.

TABLA DE MEDIDAS DE “CATETERES SOBRE AGUJA”, ANGIOCATHS O “ABBOTCATHS®”, DE ACUERDO A LAS NORMAS ISO, CON SU

MEDIDA EN ESCALA Ga, COLOR DE PABELLON, CALIBRE (����) Y LONGITUD EN MILIMETROS (mm).

INDICADOR DEL CATETER

NUMERO EN Ga

DIAMETRO EXTERIOR EN MM (REAL) Y VARIANTES SEGÚN EL FABRICANTE

DIAMETRO EXTERIOR NOMINAL DEL TUBO DEL CATETER EN MM CON LAS VARIANTES

SEGÚN EL FABRICANTE

COLOR DEL CONO SEGÚN NORMA ISO CORRESPONDIENTE

24 0.650 -0.749 0.7

22 0.750 -0.949 0,8; 0,9

20 0.950 -1.149 1,0; 1,1

18 1.150 -1.349 1,2; 1,3

16 1.550 -1.849 1,6, 1,7, 1,8

14 1.850 -2.249 1,9, 2,0, 2,1, 2,2

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ANGIOCATÉTERES CON ALETAS CONEXIÓN ACCESORIA EN DIFERENTES ���� - SE RESPETAN LOS COLORES DE LOS

CONOS DE ACUERDO AL D.I. DE CADA UNO MEDIDOS EN Ga IGUAL QUE LOS DE LA CASA ABBOTT™

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Se ha extratado de una tabla más extensa, los diámetros de las AGUJAS Y TROCARES INTERNOS de los dispositivos de mayor uso, como asi también la longitud de la aguja, el color del cono, el tipo de bisel, el � externo en mm., y por ultimo la escala Gauge.

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Se puede apreciar, que los números más pequeños indican un calibre de MAYOR DIÁMETRO EXTERIOR (D.E.). EL DIÁMETRO INTERIOR (D.I.), dependerá del ancho y del espesor de la pared en este caso de la aguja o del cateter.

Todo lo mostrado nos permite interpretar adecuadamente, por ejemplo, por que las agujas endovenosas e intramusculares de uso común, independientemente de su longitud, que es diferente, poseen ambas 21 Ga., de diámetro de sección o calibre. O, por que,los Angiocaths, ( que se insiste, son mal llamado o mal conocidos solamente como Abbotcath®), independientemente de su longitud (la cual es de 5 cm ó 2 pulgadas para los mas gruesos), se clasifican desde los de mayor diámetro (�) que son los de 14 Ga, y desde allí desciende su calibre pasando por el 16 Ga,, 18 Ga, 20 Ga, 22 Ga, 24 Ga., estos últimos, son catéteres muy finos, muy cortos y casi de uso exclusivamente pediátrico.

En la tabla que se expone a continuación se hace una comparación de las distintas agujas y elementos utilizados habitualmente (agujas endovenosoas, intramusculares y dispositivos con aletas), pero también de las agujas que actúan como trocares de los dispositivos angiocaths, en los cuales el diámetro externo de las mismas, sera el diámetro interno o luz del dispositivo que quedara colocado en la vena del paciente, por ello el valor que mas nos interesara ser el valor del diamtro externo de la aguja, pues de el dependerá para el caso de los angiocath (N° 14 Ga, 16 Ga en especial), la velocidad de flujo. Sin perjuicio de ser expuesto en este momento del capitulo, será retomado al momento de hablar de los dispositivos en particular.

TABLA COMPARATIVA EN ESCALA GAUGE (Ga ó G) DE LAS AGUJAS DE USO COMUN, PERO TAMBIEN DE LAS QUE FORMA PARTE DE LOS DISPOSITIVOS CATETER SOBRE AGUJA Y COLORES DE CONOS.

ESCALA Ga Ø EXTERIOR Ø INTERIOR ESPESOR DE LA

PARED

14 Ga 0.083 “ / 2.108 mm 0.063 “ / 1.6 mm 0.01 “ / 0.254 mm

16 Ga 0.065 “ / 1.651 mm 0.047 “ / 1.194 mm -

18 Ga 0.050 “ / 1.270 mm 0.033” / 0.838 mm 0.0085 “ / 0.216 mm

20 Ga 0.035” / 0.9081 mm 0.02375”/0.603 mm 0.006”/0.1524 mm

21 Ga 0.03225”/0.8192 mm 0.02025”/0.514 mm* -

22 Ga 0.02825”/0.7176 mm 0.01625”/0.413 mm -

23 Ga 0.02525”/0.6414 mm 0.01325”/0.337 mm 0.006”/0.1524 mm

24 Ga 0.02025”/0.5652 mm 0.01225”/0.311 mm 0.005”/0.1270 mm

27 Ga 0.01625”/0.4128 mm 0.00825”/0.210 mm 0.004”/0.1016 mm

28 Ga 0.01425”/0.3620 mm 0.00725”/0.184 mm 0.0035”/0.0889 mm

30 Ga 0.01225”/0.3112 mm 0.00625”/0.159 mm -

*PARA EL CASO DE LAS AGUJAS 21 G HABITUALMENTE DE PABELLON VERDE (INTRAMUSCULARES O ENDOVENOSAS) LO QUE VALE AQUÍ ES EL DIAMETRO INTERNO, DADO QUE LA AGUJA ENTRA DIRECTAMENTE A LA LUZ DEL VASO Y ES A SU TRAVES QUE SE PERFUNDE LA SUSTANCIA,. AQUÍ NO SE TRATA DE ANGIOCATETERES O CATETERES SOBRE AGUJAS COMO EN LOS EJEMPLOS DE LOS DISPOSITIVOS 14,16,18,20,22 Y 24 Ga, EN LOS QUE SE RESALTO EL DIAMETRO EXTERNO DE LA AGUJA EN mm, DADO QUE ESE SERA EL ���� DE SECCION QUE PERMITIRA CALCULAR EL FLUJO POR MINUTO.

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Como se hiciera para los dispositivos con aletas y a manera de resumen se destacan los siguientes hechos:

� EL GRUPO DE LOS ANGIOCATH O CATÉTERES SOBRE AGUJAS, esta representado por los conocidos genéricamente como “ABBOCATHS®”, que ya lo mencionamos es la marca registrada solo de los que elabora el laboratorio ABBOTT®.

� Los angiocath están agrupados según su diámetro de sección de mayor a menor en escala Ga y en números pares, siendo los mas gruesos los de calibre (diámetro) 14Gs y llegando en el otro extremo a los diámetros mas finos como los 22 Ga o 24 Ga.

� Las VENTAJAS de estos dispositivos se reflejan en que:

� Permiten en sus diámetros mayores, grandes volúmenes de líquidos en cortos tiempos, al ser cortos y gruesos, � Permiten que el teflón de la vaina que queda colocada en la luz venosa no lesione la pared, por lo cual son ideales para pacientes

inquietos o excitados.

� Si le buscamos alguna DESVENTAJA podríamos decir que: � Son algo más costosos que los de aletas y � Son más trombogénicos, si se los compara con el acero inoxidable de los dispositivos con aletas.

LOS DISPOSITIVOS “MIXTOS”:

Si bien para muchos este tipo de dispositivos, pueden ser incluidos dentro del grupo de catéteres con aletas,en realidad, yo prefiero incluirlos en un grupo separado tanto de las mariposas o palomillas, como asi también de los angiocath. Estos dispositivos, si bien poseen aletas, poseen una tubuladura de PVC de alargue y un cap que permite ver el flash de sangre, difieren sustancialmente de los BUTTERFLY® clásicos, pues no tienen agujas de acero inoxidable, sino que poseen una guía interna de metal, que le da rigidez a una vaina , habitualmente de TEFLON®, y que es la que queda finalmente colocada en la luz de la vena, asimilándolos en parte a los angiocaths.

En la foto se pueden observar este tipo de dispositivos, que intenta sumar las bondades de un sistema con aletas, al hecho de dejar colocado dentro de la vena, un elemento “NO RIGIDO, NO PUNZANTE”, que acompaña los movimientos del vaso y evita su ruptura o punción accidental, cosa muy frecuente de ver con el uso de las MARIPOSAS.

DISPOSITIVOS CON ALETAS, PERO QUE SE COLOCAN COMO CATÉTERES COBRE AGUJA Y POSEEN TEFLON™ EN LUGAR DE ACERO INOXIDABLE COMO ELEMENTO INTRAVASCULAR. TUBULADURA DE EXTENSIÓN DE P.V.C. Y HUB UNICO O MULTIPLE SEGÚN MODELO Y �.

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LOS CATÉTERES PERICRANEALES:

Es muy común que a los dispositivos con aletas de calibre delicado (25Ga o 27 Ga) se los denomine CATÉTERES PERICRANEALES. Son los mismos catéteres con aletas, palomillas o mariposas (BUTTERFLY™), pero que al ser utilizados para su colocación en venas superficiales de las regiones parietales de los neonatos, reciben la denominación de Pericraneales.

RESUMEN:

LAS VÍAS VENOSAS DE CORTO TIEMPO O CORTA ESTANCIA

� DISPOSITIVOS CON ALETAS (mal llamados genéricamente “Butterfly” o mariposas, pues esta denominación es la marca registrada del laboratorio Abbott).

� LOS ANGIOCATHS (sin aletas), mal llamados y reconocidos como Abbocaths, dado que este termino indica la marca especifica y registrada que el laboratorio Abbott dio a sus dispositivos E.V. sin aletas.

� El grupo de dispositivos periféricos de corta estancia que he denominado “MIXTOS” representados por aquellos que poseen aletas para su fácil colocación y fijación, con punta de teflón <no acero como en los de aletas puros> y que poseen una aguja interna con guía metálica para su inserción.