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ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO? NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentación es la segunda de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados

sobre la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario,

provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran

opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones en diferentes formatos como PWP, PPT, PDF,

WORD, libros, escritos, clips de video, sitios webs, papers, catálogos de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y

lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie, resumidos bajo el titulo de bibliografía, para quien

desee ampliar toda la información aquí vertida.

CAPITULO II

INTENTANDO HABLAR UN MISMO IDIOMA

AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL – JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A.

ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE

ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – U.N.R.

INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA U.N.R.

DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO

“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer” Psi. Silvia Salinas

INTENTANDO HABLAR UN MISMO IDIOMA El desarrollo de los dispositivos para la confección de accesos venosos, ha sufrido en los últimos años y en un muy corto tiempo, un avance extraordinario.

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Cada vez más, las empresas dedicadas a la investigación y desarrollo de este tipo de productos, nos deslumbra y nos inundan con información, con nuevos materiales, con elementos que hacen que las vías de acceso sean menos traumáticas, lleven a menores complicaciones, sean más duraderas, más confortables para los pacientes, entre otros tantos beneficios.

Pero claro está, este avance hizo que quienes estén dispuestos a realizar un acceso vascular, deban conocer algunos detalles de los distintos dispositivos con que el mercado cuenta en la actualidad, los materiales con que están hechos, sus diámetros internos, externos, las medidas, las escalas en que se miden, entre otras muchas cosas, y es por ello que se hace básico y esencial que podamos conocer y hablar un mismo idioma a la hora de referirnos a las vías de acceso venoso.

Como formador de especialistas en cirugía general, asisto todos los días a situaciones que me permiten comprobar que los médicos en formación, alumnos de la carrera de especialización, no solo de cirugía, sino de otras especialidades, si bien pueden llegar a realizar un acceso vascular, desconocen en gran medida, muchos de los elementos que conforman y hacen a que los accesos vasculares hoy puedan ser realizados de una mejor manera, por eso y como una forma de que lo que sigue actúe como disparador, he de colocar en un grafico una serie de nombres, de siglas, de signos, que nos demuestran la complejidad del tema, y el por qué se hace necesario, tener un mínimo de conocimiento a la hora de decidir el mejor acceso venoso para “ese” paciente, único e irrepetible.

LUER LOCKIMPLANTABLE

UNITIZADOFRENCH

INCHPOLISULFONA

GaFr

MIDLINE CATHETERANGIOCATH

BLUE FLEX TIPSILICONATITANIOPORTAL

RESERVORIOVOLUMEN DE

CEBADO

PULGADASGAUCHESILICONA

PEEL AWAYGUIA METALICA

SELDINGERCUFF

P.I.C.C.DRUMPORTSIVAM

LUER SLIPENELSENKASTNER

TIPCIERRE

HEPARÍNICO

A manera de un “glosario”, iré tratando de describir cada uno de los términos que he señalado en la imagen anterior, como una manera de que en el desarrollo de los capítulos siguientes, el lector sepa de que se trata cada termino. He de tratar de acompañar el

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texto, con la mayor cantidad de fotos, imágenes, esquemas y tablas, que ayuden a comprender de que se trata cada uno de los términos

analizados. A todo esto lo vamos a denominar APRENDIENDO EL IDIOMA DE LOS ACCESOS VASCULARES.

Empezaremos por los términos más utilizados, que son los de las medidas, diámetros (�), longitudes, y otras características de los dispositivos más utilizados en la confección de accesos vasculares.

LA PULGADA:

También denominada en inglés “INCH”, o simbolizada con un par de comillas (“) luego de un numero. Se trata de una medida, que se utiliza habitualmente para medir la longitud de un catéter. Una pulgada es igual a 2.5 cm o 25 mm. A manera de ejemplo y para que se tenga una referencia concreta, se puede comprender mejor si tenemos en cuenta que los angiocath de uso común en adultos (Ej.: Abbotcath®, de 16 Ga o de 14 Ga,) tienen 2 pulgadas de longitud, vale decir que el teflón que queda inserto dentro de la luz de la vena mide 5 cm.

UN ANGIOCATH CON UNA VAINA DE TEFLÓN DE 2” (2 PULGADAS o In) ES DECIR 5 cm DE LONGITUD

UNA GUÍA METÁLICA (“J” WIRE GUIDE) DE 0.032” o 0.032 PULGADAS, EQUIVALENTES A 0.8 mm DE ����

EL FRENCH ó FRANCÉS:

También denominado literalmente “FRANCÉS” o representado por su abreviatura “Fr”. Esta medida proviene de la denominada Escala francesa o escala de Charrière. Es una escala que mide el diámetro de sección de elementos tubulares, cilíndricos y entre ellos, las sondas y los catéteres. Como se expreso precedentemente, en la escala francesa, las unidades de medida se abrevian con las letras Fr, FR, Ch, CH, o simplemente F, letras que se colocan al lado del valor del diámetro del catéter. El diámetro de un catéter se obtiene aproximadamente al dividir el valor del diámetro en Francés, por 3 para obtener el valor que correspondería en milímetros. Según la fórmula expresada, el diámetro en milímetros de un catéter de 10 Fr, sería (VALOR DEL DIÁMETRO EN FRENCHS DIVIDIDO 3)= 10/3= 3.3333 mm.

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PERO COMO NORMA GENERAL EL VALOR DE UN FRENCH ES IGUAL A 0.3 mm.

Una “tablita” de GREGANNA® Medical Devices, nos permite hacer rápidamente la conversión de FRENCH a pulgadas y a milímetros. Se la muestra en la foto siguiente.

A medida que aumenta el valor en Frenchs, lógicamente aumentará el diámetro de un catéter, como se ve en la tabla de conversiones de la casa ARROW®.

(Tabla de conversión de medidas de ARROW™)

Para intentar dejar más claro lo antepuesto, se ejemplificaran con algunas equivalencias las mediciones de un catéter en la escala Francesa:

Las siguientes ecuaciones resumen las relaciones diámetro (Ø) y French (Fr):

Ø (mm) = Fr/3 (El número de French dividido 3), mientras que

Un Fr = Ø (mm) x 3 (vale decir "diámetro por 3")

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Por ejemplo, si el tamaño es 9 French, el diámetro en milímetros es de 3 mm. El French es equivalente al diámetro en mm multiplicado por tres, y no la circunferencia (diámetro por π) que es como a veces se piensa. Nuevamente lo ejemplifico mejor en una escala de conversión, de French a Inches (Pulgadas) y a milímetros, pero que además permite pasar el catéter a través del orifico de la tabla, lo cual rápidamente me demuestra que � en French, Inn y mm posee el catéter. (Tabla de WILSON- COOK® Medical Inc.).

ALGUNOS EJEMPLOS DE CATETERS PARA APLICAR Y COMPRENDER LA ESCALA “FRENCH”

CATÉTER DE TRES VÍAS DE 7 FRENCH (7 Fr.) ESTE CATÉTER TIENE UN DIÁMETRO DE 2.33 mm

CATÉTER DE DOBLE LUMEN, PARA HEMODIÁLISIS, DE VENA YUGULAR INTERNA DE 11.5 FRENCH (11.5 Fr.) = 3.83 mm ����

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INTRODUCTORES “PEEL AWAY” ADELANTE®, DE 6 F Y DE 8 F (6 Y 8 French) VALE DECIR DE 2 mm Y 2.6 mm DE ����

CATÉTER DOBLE LUMEN DE SUBCLAVIA DE 14 Fr. EQUIVALENTE A 4.66 mm DE ���� DE LA CASA ARROW®

En algunos países (especialmente de habla francesa), la unidad French es denominada como Charrière, en honor a un fabricante de instrumentos quirúrgicos llamado Joseph-Frédéric-Benoît Charrière, quien lo describiera. La escala Charriere es abreviada con las letras Ch., pero las unidas Ch, son sinónimos de las unidades French (FR).

Se han mostrado tablas de los distintos laboratorios, que permiten rápidamente saber qué número de frenchs posee el catéter al hacerlo pasar por los diferentes orificios y a la vez correlacionarlos con las distintas escalas de medida (Pulgadas o Inches y milímetros). En la foto anterior y en la siguiente se muestran sendos medidores y calibradores del laboratorio ARROW®.

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EL GAUGE – Ga – “G”:

La palabra GAUGE, literalmente, del inglés, significa “CALIBRE”. En medicina, se ha adoptado una verdadera “escala” que con la palabra GAUGE, con las letras Ga ó simplemente representada por la letra “G”, es utilizada para la medición de los diámetros externos (D.E.) y calibres internos (D.I.), de distintos dispositivos de uso medicinal, como agujas hipodérmicas, angiocatéteres, catéteres con aletas, catéteres, entre otros. El origen de esta escala de medida, no tiene es precisamente la medicina, sino que comenzó siendo utilizada para la medición de “cables” pelados, macizos, utilizados para diferentes usos <ingeniería, construcción, etc.>, pero no medicinal. En esta medición de cables que se menciona, históricamente , se utilizaron varias escalas, entre las que se destacaron la S.W.G. (Estándar Wire Gauge), o la A.W.G. ( American Wire Gauge) y la B.W.G. ( Birmingham Wire Gauge). De todas ellas, la B.W.G. o escala de Birmingham, fue adoptada por la industria de insumos médicos, para la medición de dispositivos vasculares.

La siguiente tabla nos muestra las equivalencias de las diferentes escalas antes nombradas.

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Se han resaltado en azul el numero de “GAUGE” y en rojo los valores que tanto en PULGADAS (Inch) y en MILÍMETROS (mm),la B.W.G. utilizó para medir los cables y de donde derivan las medidas los � de agujas, catéteres y demás dispositivos médicos de uso actual.

Con el tiempo la ISO: International Organization for Standardization u Organización Internacional para la Estandarización, fue dictando normas, modificaciones a ellas y adaptando las medidas que originalmente fueran creadas para los cables, el alambre y el acero, para los insumos médicos, ( agujas y distintos dispositivos endovenosos), los cuales comenzaron a clasificarse definitivamente en la Escala Gauge, que paso de ser una simple palabra, que significaba “Calibre”, a ser una guía orientativa de un número que representa el diámetro externo y el calibre interno de una aguja o de un catéter endovascular, sin perjuicio de las otras escalas de uso tradicional, como la escala francesa “French = Fr”, también conocida como “Charriere”.

Lo que a continuación se presenta, es una muestra de cómo se fueron adoptando las normas internacionales (ISO), que cada país las tomo y su vez le agrego detalles específicos para cada región, sin perder el espíritu y menos aun cambiar lo establecido por la ISO.

AGUJAS HIPODÉRMICAS Y SUS CALIBRES, DE ACUERDO A LA ESCALA GAUGE O Ga.

SE PUEDE APRECIAR COMO LOS COLORES DE LOS PABELLONES O CONOS DE ADAPTE “LUER” TIENEN COLORES ESTANDARIZADOS DE ACUERDO AL ���� DE LA AGUJA SEGÚN LO QUE MARCA LA ESCALA GAUGE

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RELACIÓN GAUGE – MILÍMETROS – COLORES DE CONO: En la siguiente figura, se agrega a la escala GAUGE, el calibre en número, el color del cono de adaptación tipo LUER y el � de la aguja hipodérmica como así también la longitud de la misma en milímetros (mm)

En la tabla que se expone a continuación se puede observar cómo se derivó de la B.W.G., una escala de uso “no medico”, los números, los � (Diámetros Internos y Externos), el color de los cono tanto de las agujas hipodérmicas, como de los distintos catéteres.

EL CALIBRE DE LAS AGUJAS Y CATÉTERES DERIVADO DE LA BIRMINGHAM WIRE GAUGE

AGUJA/CATETER DIÁMETRO EXTERIOR

NOMINAL DIÁMETRO INTERIOR NOMINAL

ESPESOR DE PARED NOMINAL

COLOR CONO

COLOR CONO

N° PULGADAS MM PULGADAS MM

PULGADAS MM

AGUJAS CATETER

14 0,083 2,108 0,063 1,600 0,01 0,254

16 0,065 1,651 0,047 1,194 " "

18 0,050 1,270 0,033 0,838 0,0085 0,216

19 0,042 1,067 0,027 0,686 0,0075 0,191

20 0,03575 0,9081 0,02375 0,603 0,006 0,1524

21 0,03225 0,8192 0,02025 0,514 " "

22 0,02825 0,7176 0,01625 0,413 " "

23 0,02525 0,6414 0,01325 0,337 0,006 0,1524

24 0,02225 0,5652 0,01225 0,311 0,005 0,1270

25 0,02025 0,5144 0,01025 0,260 " "

26 0,01825 0,4636 " " 0,004 0,1016

27 0,01625 0,4128 0,00825 0,210 0,004 0,1016

28 0,01425 0,3620 0,00725 0,184 0,0035 0,0889

30 0,01225 0,3112 0,00625 0,159 " "

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EL HUB:

Un HUB es el CONO, EL CUBO, EL EJE, de conexión, ya sea de una aguja o de un catéter o de las luces de un catéter multilumen. En términos generales se habla de HUB CATHETER sinónimo de CONECTOR DEL CATETER.

Los HUB son generalmente de tipo LUER, ya sea LUER LOCK O LUER SLIP y en su manipulación se debe ser muy cuidadoso, a la hora de la administración de una sustancia, conectar un sistema de perfusión, cambio del mismo, sellado heparínico, permeabilización del catéter o limpieza del mismo. Se muestran algunas imágenes solo a los fines didácticos.

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SERIE ENELSEN®: Abreviado con la letra “N”

Con la letra “N” de ENELSEN, se agrupan una serie de agujas, de grueso calibre, con las cuales se pueden realizar punciones directas venosas, y colocar catéteres por venopunción directa, cuando no se cuenta con los materiales necesarios para realizar la técnica de Seldinger.

Es facil comprender, con solo ver el calibre de las agujas Enelsen, el por que fueron perdiendo uso, dejandose de lado y se vieron reemplazadas por cateteres que son insertados con tecnica de Seldinger, pura o modificada.

Las complicaciones devenidas de las punciones directas con las agujas ENELSEN ó “N” (10, 9 o la 11), solían ser serias, ya sea la ruptura venosa y el severo hematoma que producía o más aun la temida puncion accidental de la arteria, la cual dado el calibre de las agujas “N”, era realmente peligrosa y el hematoma que producia de riesgo.

Durante un tiempo era posible conseguir las agujas Enelsen, con kits que preparados de fabrica traian en un solo envase Aguja, cateter y conector tipo Luer, para insertar al cateter una vez retirada la aguja. En la foto se muestra uno de ellos.

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Pero lo cierto es que ya sea por algunos de estos motivos o por el hecho del avance y simplicidad de la tecnica de Seldinger, la aguja Enelsen, y el uso de Cateteres de Cloruro de Polivinilo por su interior o de Silicona, fueron practicamente desterrados de las practicas de acceso venoso convencional.

SERIE KASTNER®:

Los dispositivos que se encuadran dentro de este grupo, suelen ser reconocidos simplemente con la letra “K” y se refieren a una serie de artículos que la empresa RIVERO®, tiene en su listado de productos y que incluye desde tubos de avenamientos pleurales (K 225 / K 227), sondas de Aspiración (K95/K97), y SONDAS NASOGRÁSTRICAS PEDIÁTRICAS, confeccionados en su mayoría de P.V.C.. Son estas últimas las que más nos interesa rescatar, pues durante años, esta sondas, caratuladas con la letra “K” y conocidas vulgarmente como K 30, K 31, K 33, K 35, fueron utilizadas como catéteres endovenosos ya sea para canalización venosa por venodisección, como así también para la colocación dentro del lumen venoso, a través de punciones directas del vaso con agujas como las tipo “N” ( ENELSEN).

Del propio catálogo de productos de la casa RIVERO®, se extracta las características de las sondas naso gástricas pediátricas, que bajo el mote de “K” 30 a 35, hemos utilizado durante años como catéteres endovenosos, principalmente para confección de vías por venodisección o por punción directa venosa, con agujas del tipo “ENELSEN” = “N”. –Estos catéteres, en verdad S.N.G. pediátricas están confeccionadas con PVC (Cloruro de Polivinilo), material que luego será analizado.

SONDAS KASTNER PARA ALIMENTACIÓN NASO GÁSTRICA

ARTÍCULOS BIOMÉDICOS KASTNER™ RIVERO®

K-30 Sonda radiopaca para alimentación nasogástrica, calibre 2,8 mm, 8 Fr con ORX Línea longitudinal radiopaca

K-31 Sonda radiopaca para alimentación nasogástrica, calibre 2,3 mm, 7 Fr con ORX Línea longitudinal radiopaca

K-33 Sonda para alimentación nasogástrica, calibre 2 mm, 6 Fr – 45 cm de longitud

K-35 Sonda para alimentación nasogástrica, calibre 1,4 mm, 4 Fr

Los colores de los pabellones o conos de conexión, están determinados por los diámetros de los catéteres, que como se dijo, desde el de mayor � interno el K: 30, y hasta el de menor � interno el K: 35, pasaba por el K: 31 y el K 33. (Se muestran en la foto algunos de los catéteres <Sondas Naso gástricas Pediátricas> con sus pabellones y colores).

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Estos colores tenían una lógica y cada color correspondía a un diámetro � interno, independientemente del diámetro externo del catéter, el cual dependía muchas veces del espesor con que el fabricante realizaba la sonda. Para el caso de la casa RIVERO®, lo Catéteres tipo K 30 a 35 tenían diámetros (�) que se correspondían a un color de pabellón exacto e inalterable, como por ejemplo el K 35 con su pabellón AZUL, o el K 33 con el pabellón VERDE, o el K 31 de pabellón NARANJA y el K 30 con un pabellón TRANSPARENTE. Estos colores se fueron alterando a medida que otras empresas y otras marcas introdujeron sus productos al mercado, que si bien mantuvieron el � interno de cada catéter correspondiente al tipo “K”, el color vario.

Las sondas (usadas como catéteres) tenían un extremo (tip) distal. que era romo, con varias perforaciones, el cual era cortado y biselado ligeramente para que pudiera deslizarse mejor dentro de la vena cuando se lo colocaba por disección, y se cortaba sin bisel o bien se dejaba como venía de fabrica cuando se pasaba por dentro de la aguja Enelsen®. En el otro extremo, el proximal, un pabellón o cono, tipo LUER SLIP HEMBRA, con una tapa y de distintos colores, permitía adaptar el conector MACHO del sistema de perfusión, denominado genérica y vulgarmente como “PERFUS”. De todos modos el P.V.C. es un material que, para uso endovascular, ha caído prácticamente en el desuso, pues ha sido superado ampliamente por otros materiales como la silicona, el poliuretano o el teflón. La rigidez del PVC, lo hacia un material que provocaba daños endoteliales importantes y por ende trombosis venosa en forma precoz, por lo cual si bien su rigidez lo hacía muy práctico a la hora de colocarlo, su comportamiento ulterior, era muy desventajoso.

EL CAP:

El CAP de un catéter es la TAPA, EL TAPÓN, EL CAPUCHÓN, EL OBTURADOR, con el que se ocluye el lumen, su parte distal, la que utilizara para conectar a un sistema de perfusión, a una bomba, a un equipo de diálisis, etc. Los CAPS, cumplen la función de seguridad al tapar el conector tipo LUER de un catéter. Muchas veces es la doble seguridad que se suma al “CLAMP” que muchos catéteres traen agregados. También se utilizan CAPS en las llaves de tres vías y en otros dispositivos que no son hub de catéteres, como así también hay una gran variedad de caps, como se muestran en las imágenes. Algunos de ellos además de cubrir, ocluir o tapar el hub de un catéter, permite a su través la infusión de líquidos o drogas, ya sea con agujas o bien sin ellas, caps especiales que evitan riesgos biológicos, como pueden ser las pinchaduras accidentales. A continuación se muestran algunas imágenes de diferentes modelos y tipos de CAPS.

CAPS LUER LOCK (MACHO-HEMBRA) CAPS EN CATETER DOBLE LUMEN CAPS DE UNA LLAVE DE TRES VÍAS

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LOS INTRODUCTORES:

Existen muchas variedades de introductores. Algunos son utilizados por los hemodinamistas para colocar diferentes catéteres endovasculares de distintos tamaños, sin tener que remover el introductor de la luz del vaso. No es el objetivo de este capítulo referirnos a ellos, por más que serán mostradas algunas imágenes, sino que por el contrario, cuando hablamos de ACCESOS VASCULARES, en este caso nos referiremos a los dispositivos que nos permiten introducir una guía metálica, o un catéter a su través.

Los hay de diferentes tamaños y materiales, como así también de diferentes calibres (habitualmente tabulados en Frenchs <Fr>), según el catéter que desee introducir. Algunos son rígidos, no partidos, vale decir que no se abren, sino que una vez colocado el catéter se retira el introductor y queda el catéter en la luz, mientras que otros son con sistema PEEL AWAY, que serán vistos a continuación.

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SISTEMA PEEL AWAY:

Si lo usáramos como un sustantivo, nos estaríamos refiriendo a “LA CASCARA, A LA CORTEZA” y al calificativo o adjetivo de “ PARTIDA, QUEBRADA” y es que justamente un dispositivo tipo “PEEL AWAY” o también llamado en la jerga “CHAUCHA”, es eso, un introductor, un tubo, que está quebrado, marcado, partido a lo largo de toda su longitud, en sus dos laterales (valga la analogía, siendo que se trata de un cilindro y en realidad no tiene caras), pero que permite pasar a su través un catéter y luego quebrarlo, partirlo y retirarlo, sacarlo, abriendo sus dos partes, sus dos cascaras o cortezas, que al estar marcadas, se retiran como una chaucha, dejando colocado el catéter en la luz del vaso. Para su mayor comprensión se muestran algunos modelos de este sistema de introducción de catéteres.

A: COLOCACIÓN DE UN INTRODUCTOR CON SISTEMA “PEEL AWAY” EN LA LUZ VENOSA SOBRE LA GUIA METALICA B: RETIRO DE LA GUIA Y APERTURA DE LAS VALVAS DEL INTRODUCTOR “PEEL AWAY”

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DIFERENTES DISPOSITIVOS INTRODUCTORES “PEEL AWAY” DE DIFERENTES MARCAS Y EMPRESAS

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EL TIP:

Cuando nos referimos al “TIP” de un catéter, nos referimos a su “punta”. Es común escuchar que el Tip del catéter esta adecuadamente colocado en la vena cava superior, lo que equivale a decir que su punta esta correctamente ubicada.

Indudablemente cada “TIP” o punta de un catéter, variara de acuerdo a la marca del fabricante, pero fundamentalmente de acuerdo al número de luces o lúmenes que el catéter posea. En la imagen que sigue se muestra el TIP de un catéter de línea media a “Midline Catheter” de Arrow® de una vía.

TIP DE UN CATÉTER QUINTON® TIP DE UN CATÉTER CON VÁLVULA DE GROSHONG®

EL BLUE FLEX TIP® ó PUNTA AZUL FLEXIBLE®:

Se refiere a la “PUNTA AZUL FLEXIBLE”, de los dispositivos de la casa ARROW®. Es un dispositivo patentado por esta empresa y se trata de una punta o “TIP”, del catéter (habitualmente de poliuretano), que tiene la particularidad de ser sumamente flexible, lo cual hace que al chocar contra el endotelio de un vaso (habitualmente el venoso), tan sensible a las lesiones y por ende a las trombosis, el tip se doble por su gran flexibilidad, haciendo que no se prácticamente lesivo para el vaso.

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Es patrimonio de la casa Arrow® y es un elemento muy importante a la hora de elegir que catéter colocar. Lo de BLUE, se debe simplemente a que es de color AZUL, para fácil identificación.

BLUE FLEX TIP™ DE LA CASA ARROW™ Y COMO ACTÚA DENTRO DE UN VASO UN BLUE FLEX TIP™ SOBRE LA WIRE-GUIDE Se muestran algunos catéteres con la punta azul flexible o BLUE FLEX TIP®.

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CATÉTER DE 16 Ga DE POLIURETANO CON BLUE FLEX TIP™ DE ARROW™

CATÉTER PICC DE DOBLE VÍA DE ARROW®, CON BLUE FLEX TIP

TIP DE UN CATETER DE DOBLE LUMEN PARA HEMODIÁLISIS

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LOS DILATADORES: (Dilatador de tejidos = TISSUE DILATOR)

Elemento sumamente importante cuando se realizan accesos venosos a través de la técnica de Seldinger, en la cual una vez colocada la aguja en la luz venosa y hecho pasar la guía metálica, se retira la aguja y se debe proceder a realizar una dilatación de la piel y del tejido celular subcutáneo (NO DE LA VENA!!!!!! COMO ERRÓNEAMENTE MUCHOS CREEN) y para ello se utilizan diferentes tamaños, acorde al catéter a colocar. Así los catéteres de 16 Ga de una vía, que son los que habitualmente se colocan, si bien traen un dilatador, prácticamente su diámetro hace innecesario su uso, salvo por una pequeña apertura en la piel. No así cuando lo que debemos colocar son catéteres como los doble vía para hemodiálisis, donde sus 12 French, hacen necesarios utilizar diferentes dilatadores, que progresivamente vayan abriendo el camino en la piel y en el Tejido Celular Subcutáneo (T.C.S.), se insiste:

“NO SE DEBE INTRODUCIR EL DILATADOR EN LA VENA” LA VENA NO ES DILATABLE POR ESTE MECANISMO, Y LO ÚNICO QUE PUEDE CONSEGUIR ES UNA LESIÓN GRAVE.

SET ARROW® CATETER DE UNA SOLA LUZ CON DILATADOR

DILATADOR DEL SET, SIENDO COLOCADO SIGUIENDO LA GUÍA METÁLICA

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DILATADOR DE UN CATETER DE DOBLE LUMEN PARA DIÁLISIS DE 12 FRENCH DE ����

APERTURA DE LA PIEL CON BISTURÍ N° 11 PARA PASAJE DEL DILATADOR

Nunca estará de más recordar lo expresado precedentemente y que se ve como error muy común al observar la realización de un acceso vascular:

“NO SE DEBE INTRODUCIR EL DILATADOR EN LA VENA” – LA VENA NO ES DILATABLE POR ESTE MECANISMO, Y LO ÚNICO QUE PUEDE

CONSEGUIR ES UNA LESIÓN GRAVE.

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LAS GUÍAS METÁLICAS:

Este elemento “MAL” denominado por algunos como “Pelo”, tiene como nombre verdadero el de : “Guidewire” ó GUÍA DE ALAMBRE y es el instrumento que nos permite, a través de la técnica descripta por Seldinger, acceder a la luz de un vaso y como su nombre lo dice, sirviéndonos de ella como “guía”, pasar por “encima de ella” <envainándola>, dilatadores, introductores, para finalmente retirarla y colocar el catéter que definitivamente quedara en la luz.

El acceso típico y la guía de intervención se construye con un muelle helicoidal exterior soldada a un miembro interior, ya sea un cable de cinta de alambre, el núcleo o en ambos.

Las guías son construidas con distintos metales y extremadamente delgadas y muy delicadas, siendo sus diámetros <medidos en pulgadas o Inch>, esto acorde al catéter o dispositivo que se pretenda introducir.

Guías de Alambre “Guidewires” con diámetros superiores a las 0,032 "<pulgadas>, generalmente se construyen utilizando un alambre de CINTA INTERIOR (a veces llamado CABLE DE SEGURIDAD) que se suelda a ambos extremos de la bobina para proporcionar integridad longitudinal. El alambre de núcleo en este caso se suelda en el extremo proximal y terminaría antes de la soldadura distal.

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Las guías con diámetros inferiores a 0.032 "por lo general no tienen suficiente espacio para llevar cable de cinta e hilo central. Como resultado, se utiliza solo el alambre del núcleo y se sueldan los extremos proximal y distal para proporcionar integridad longitudinal en los mandriles de diámetro más pequeño. Este diseño también puede aplicarse a cables de guía por encima de 0,032 "de diámetro sin pérdida de resistencia o integridad estructural.

Las guías de alambre para intervención pueden ser producidas en un número infinito de longitudes y diámetros, y por lo general se especifican mediante pulgadas para su diámetro (� en “ o Inn), y en centímetros para la longitud de la guía.

Los DIÁMETROS (����) de GUIDEWIRE mas utilizados son:

0,018 ", 0,021", 0,025 ", 0,032", 0,035 "y 0,038"

La LONGITUD TÍPICA de un alambre de acceso, si bien variara según el dispositivo que desee introducir, es por lo común de dos medidas: 45 cm y 70 cm

Las guías de uso habitual para técnica de Seldinger, son fabricadas con una punta flexible en uno de sus extremos, pudiendo ser

el mismo tanto forma RECTA o configuración en "J".

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El Guidewire en “J” normalmente tiene un radio de 3 mm. Esta punta en “J”, se endereza fácilmente para su introducción e inserción en la aguja de punción y luego en el vaso, pero, al tener memoria, vuelve a la forma de J, una vez en el sistema vascular para así no lesionar el endotelio del vaso y ayudar al pasaje en los vasos mas tortuosos o bifurcaciones.

Aunque el radio J más común es de 3 mm otros diseños incorporan radios tan pequeños como 1,5 mm y tan grande como 15 mm.

GUÍA METÁLICA <Guidewire en “J”> MONTADA SOBRE EL SISTEMA DE AVANCE PATENTADO POR ARROW® - SRROW ADVANCER™

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EL SISTEMA LUER:

El nombre LUER, se aplica al sistema de adapte o acople entre múltiples elementos, como por ejemplo jeringas con agujas, jeringas y angiocatéteres, conectores, prolongadores, infusores, etc. En realidad, este sistema de acople es un “cono”, que recibe el nombre de LUER, en honor aparentemente al apellido de un médico alemán, que por el siglo XIX se dedicaba a la fabricación de instrumental medico. Herman Wulfing Luer, describió así el CONO LUER, , que fue estandarizado como accesorio de la industria de insumos médicos, como un dispositivo de conexión que evita fugas entre los elementos acoplados. En todo sistema Luer, existirá un cono de montaje “macho” y su contraparte de adapta “hembra”.

El sistema LUER es utilizado en agujas hipodérmicas, jeringas, catéteres, perfus, llaves de tres vías, dispositivos para Hemodinamia y en todos aquellos sistemas en donde se precisa en adapte entre elementos, con firmeza y sin fugas. Hoy en día los conectores con sistema Luer, ya están normatizados por las normas de la I.S.O.

DIFERENTES SISTEMAS LUER, TANTO “LOCK”, COMO “SLIP”

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Básicamente existen dos sistemas LUER.

1. SISTEMA LUER LOCK: Se trata de un sistema de adapte o conexión, que bloquea la unión de los elementos con un dispositivo a rosca. El SISTEMA DE BLOQUEO LUER <LOCK>, se usa en los mismos elementos que su par el sistema SLIP.

El sistema LUER LOCK, tiene como dijimos anteriormente todo sistema Luer, dos piezas para su adaptación y sellado perfecto.

Una de las piezas es MACHO y la otra HEMBRA. Se muestran en las imágenes distintos dispositivos con las partes Hembra y Macho respectivamente.

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DISTINTOS CONECTORES LUER “MACHOS” Y “HEMBRAS” EN DIFERENTES SISTEMAS

PROLONGADOR CON EXTREMOS CON TERMINALES TIPO LUER. EN UN EXTREMO UN CONECTOR LUER MACHO Y EN EL OTRO UN CONECTOR TIPO LUER HEMBRA, CADA UNO CON SU RESPECTIVO CAP. EL CONECTOR PROXIMAL ES HEMBRA, Y EL DISTAL ES MACHO, COMO ES LÓGICO LOS CAPS PARA CADA EXTREMO TENDRÁN SU CONTRAPARTIDA, VALE DECIR QUE EL END CAP DEL EXTREMO DISTAL DEL PROLONGADOR SERA HEMBRA Y EL CAP DEL EXTREMO PROXIMAL, MACHO.

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PROLONGADOR CON EXTREMOS CON CONECTORES TIPO LUER LOCK, UNO MACHO Y OTRO HEMBRA

2. SISTEMA LUER SLIP: A diferencia del sistema <LOCK> o BLOQUEANTE, el sistema <slip>, es un sistema DESLIZANTE, que permite conectar y desconectar los dos elementos de unión, con simplemente imprimir presión y un cuarto de giro, tanto para unirlos, como para separarlos.

JERINGA CON CONECTOR LUER SLIP

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DISTINTAS JERINGAS TODAS CON SISTEMA DE ADAPTACIÓN LUER SLIP

EL CUFF:

Literalmente un CUFF, es un “MANGUITO” y precisamente es esto, pues es un manguito, un collar, que envuelve a los catéteres del tipo semiimplantable y que queda sepultado junto a estos en el túnel subcutáneo que se labra para su colocación.

Los CUFF, están confeccionados de una fibra sintética, un poliéster conocido como DACRON, que tiene múltiple usos, desde ropa, hasta prótesis vasculares, pero que en este caso se utiliza como sustancia generadora de una reacción o respuesta inflamatoria en el T.C.S., con la consiguiente cicatrización, que intenta evitar la migración de gérmenes a través del catéter desde su ingreso en piel y hasta su entrada a la luz del vaso.

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Como se puede ver y se verá más en profundidad en el capítulo referido a catéteres tunelizados, existen CUFF de DACRON y además, CUFF con sustancias antimicrobianas, patentados con el nombre de VITACUFF®, por el laboratorio BARD™.

EL VOLUMEN DE CEBADO ó PRIMING VOLUME:

El Volumen de Cebado o su equivalente del inglés “Priming Volume”, es la cantidad de centímetros cúbicos o de mililitros que se deben instilar en un lumen, para completar toda su luz, para llenarla por completo, logrando de esa manera que no pueda producirse entrada retrograda de sangre dentro del lumen y provocar así posibles trombos o coágulos. Como es lógico, los catéteres con punta de GROSHONG®, no tienen volumen de cebado, dado que la válvula de este tipo de catéteres, evita el reflujo en sentido inverso, es decir desde el vaso hacia la luz o luces del catéter.

En los diferentes catéteres, cada uno de ellos indica claramente cual es este volumen, cuanta es la cantidad de solución heparinizada (habitualmente se utiliza un solución fruto de la dilución de 1 cc de heparina sódica = 5.000 U de Heparina Sódica en 100 cc de suero salino estéril al 0,9 % ó 9 x mil <solución llamada “fisiológica>).

Es fácil darse cuenta, que las cantidades de solución heparinizada (SUERO + HEPARINA), es “MÍNIMA”, para lograr el relleno o “cebado” de cada luz o lumen, por lo cual no es necesario, como es costumbre ver, hacer profusos lavados de los lúmenes con jeringas de 20 cc y pasarle grandes cantidades de solución heparinizada, que lo único que logran es agregar efecto anticoagulante a un paciente que en muchos casos deberá ser hemodializado y recibirá por ello dosis de anti coagulantes.

En el caso de que el catéter tenga más de una vía, luz o lúmenes, cada lumen tendrá un volumen de cebado o Priming volumen, el

cual estará claramente identificado, normalmente en cada uno de los clamps de cierre de los lúmenes, como en la imagen que sigue.

VOLUMEN DE CEBADO DE LAS LUCES DE CATÉTERES DOBLE LUMEN DE HEMODIÁLISIS IMPRESO SOBRE LOS CLAMPS

A manera de clarificar más aún lo antepuesto, se vemos como la casa Arrow®, muestra en su manual de catéteres las cifras exactas de liquido (VOLUMEN DE CEBADO ó PRIMING VOLUME) que lleva cada luz y se transcriben en la siguiente tabla a los simples efectos de ver lo pequeño de los volúmenes de cebado. En la misma tabla se puede ver el � de cada catéter en French, la longitud en centímetros

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y en pulgadas, la cantidad de luces o lúmenes, los volúmenes de cebado y además la velocidad de flujo que permite cada luz, de acuerdo a su �, expresado en Ga o gauges y en cc/hr respectivamente.

También el volumen de cebado puede estar inscriptos sobre los propios catéteres, como se puede observar en la foto siguiente,

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O finalmente el volumen de cebado puede estar grabado sobre el HUB de los lúmenes de un catéter como en la foto que se muestra a continuación. (1.4 cc para el LUMEN VENOSO – AZUL O DISTAL y 1.2 cc para el LUMEN ARTERIAL – ROJO O PROXIMAL),

Y 1.9 cc para el lumen venoso o distal (AZUL) y 1.5 cc para el lumen arterial o proximal (ROJO) de otro catéter de doble lumen, en este caso con cobertura antiséptica de ARROW®, de 14 French de � y 25 centímetros de longitud.

EL CIERRE HEPARÍNICO ó SELLADO HEPARÍNICO

El “sellado heparínico” de un catéter o de las luces de un catéter, cuando este tuviera más de una, es el procedimiento por el cual se realiza el “llenado completo” de la luz del dispositivo, de acuerdo al volumen de cebado o Priming volumen del catéter y es una maniobra que debe realizarse con solución de heparina sódica (un centímetro cubico ó un mililitro = 5.000 Unidades de heparina sódica, diluidas en 100 cc de solución de cloruro de sodio al 0,9% o 9 x mil), mediante la instilación de esta solución en cada luz y proceder al clampeo del catéter mientras se continua la inyección de la misma, una vez que se ha sobrepasado del volumen de cebado. De esta manera, se garantiza que el “SELLADO O CIERRE” mediante el clampeo del lumen, realizado cuando todavía se ejercía presión positiva dentro del lumen, evite el retorno de sangre dentro de las luces y la posibilidad de coágulos o trombos en las mismas.

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EN ESTE CASO, SE TRATA DE UN CATETER ARROW® DE 14 Fr, CON VOLUMENES DE CEBADO PARA REALIZAR EL CIERRE HEPARINICO DE 1.9 cc Y DE 1.5 cc, PARA LAS LUCES VENOSA Y ARTERIAL RESPECTIVAMENTE (O AZUL DISTAL Y ROJO PROXIMAL)

EL LUMEN:

Se refiere a la “LUZ” de de un dispositivo. Cuando se refiere al lumen de un catéter, de una sonda, de una aguja o de un vaso, se está refiriendo a la LUZ de ese elemento.

En materia de accesos vasculares, hoy se cuenta con dispositivos que pueden estar construidos con una sola luz o LUMEN, SIMPLE VÍA, O SIMPLE LUMEN, o bien de varios LÚMENES (Doble lumen, tres vías, cuatro y hasta de cinco vías, como se verá más adelante).

CATÉTERES DE DOBLE Y DE TRIPLE VÍA O DOBLE Y TRIPLE LUMEN

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CATÉTERES DE SIMPLE, DOBLE Y TRIPLE LUMEN

CATÉTER DE CUATRO LUCES O LÚMENES

CATETER SEMIIMPLANTABLE DE UNA SOLA VÍA O SIMPLE LUMEN

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CATÉTER SEMIIMPLANTABLE DE TRIPLE VÍA O LUMEN

CATÉTER DE TRIPLE VÍA DE LA CASA ARROW® ( Nótese los diferentes colores de los HUBS)