1

ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO? NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentación es la primera de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados

sobre la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario,

provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran

opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catálogos

de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie,

resumidos bajo el titulo de bibliografía, para quien desee ampliar toda la información aquí vertida.

CAPITULO I

GENERALIDADES

AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL – JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A.

ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE

ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – U.N.R.

INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA U.N.R.

DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO

“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer” Psi. Silvia Salinas

INTRODUCCIÓN: La confección de una vía venosa (acceso vascular), sea esta periférica o central, es un acto médico (independientemente que muchas veces lo realice un profesional de enfermería), que lamentablemente, y en no pocas ocasiones, no está debidamente basado en el conocimiento o saber necesarios, en la práctica indispensable para tal tarea, en la toma de decisiones no siempre bien fundamentadas y por último, sin los cuidados estrictamente necesarios que estos procedimientos demandan, a fin de evitar complicaciones que en ciertos casos pueden ser graves para el paciente y costosas para cualquier sistema de salud, como por ejemplo y por solo nombrar dos: La

2

inutilización de venas para un paciente, o la infección del acceso venoso, con lo que representa en costo de cuidados, cultivos, tratamientos con antibióticos de alto precio y sin mencionar las temibles resistencias de gérmenes intranosocomiales.

El trabajar y desarrollar in extenso un capítulo sobre las vías para acceder al sistema vascular, me pareció una buena oportunidad para tratar de transmitir un saber que se hace necesario en una práctica que tal vez, por “rutinaria”, ha perdido en un alto porcentaje, el cumplimiento de normas, guías y protocolos, que deberían ser conocidos y cumplidos estrictamente a fin de evitar las complicaciones a las cuales hacía referencia en el párrafo anterior.

Así las cosas, intentare en este capítulo, compartir con los lectores parte de este “conocimiento”, de este “saber experto” (como lo denominamos en pedagogía), y trataré de transformarlo (la llamada transposición didáctica) en algo práctico, de fácil y agradable lectura, buscando a la vez transmitirle una experiencia recogida en muchos años de dedicación al estudio del tema de las Vías Venosas.

El tema del capítulo “ACCESOS VASCULARES”, es muy amplio y son muchos los aspectos que se podrían tratar, desde como confeccionar una vía, las técnicas, los cuidados, las infecciones relacionadas con los dispositivos, etc,etc,etc……. y seguramente no lograría abarcarlos a todos. Por lo cual decidí, sin que esto signifique disminuir las pretenciones o bajar el nivel del conocimiento, acercar al lector los elementos básicos y necesarios, para que a la hora de decidir un acceso vascular pueda definir claramente si debe o no confeccionarlo, cual elegir, que dispositivo utilizar y que técnica seleccionar.

Este es el desafío, este es el objetivo planteado y esperando poder cumplirlo comienzo el camino que nos llevara a través de su desarrollo. Los invito a que lo transitemos y des-andemos juntos.

Cuando estamos frente a un paciente y hemos determinado que “ese” paciente, requiere, necesita y amerita, la colocación de una vía venosa, de un acceso vascular, tendremos que pensar, preguntarnos y respondernos a una serie de preguntas, de cuyas respuestas adecuadas y acertadas dependerá el éxito de la practica a realizar.

3

Nótese que me he referido primeramente a “ese” paciente, lo cual significa, que “NO TODOS LOS PACIENTES SON IGUALES”, que cada paciente es diferente, cada paciente es “ese” paciente y no otro, y por ende tendré que partir de esta consideración si deseo que mi practica sea correcta.

Y por qué digo esto? Pues porque muchas veces uno asiste a la “INDICACIÓN” a la “PRESCRIPCIÓN” de una H.P. (HIDRATACIÓN PARENTERAL), en un paciente que tolera la ingesta oral, que puede tomar líquidos, que puede hidratarse por sus propios medios, y sin embargo se le indica una prescripción totalmente innecesaria.

Algo similar a lo anterior sucede, cuando un paciente que ha restablecido sus funciones normales, (Ej. Luego de un P.O.P.) y que tolera la ingesta oral, es conveniente, es prudente y es necesario, siempre que se pueda, proceder a la indicación del retiro de las vías y accesos venosos “INNECESARIOS”, lo antes posible, a fin de evitar complicaciones.

Ahora bien, y antes de continuar. QUE ES UN ACCESO VENOSO?

Transcribiré aquí una definición, o mejor dicho, un concepto, extractado de una presentación del Dr. Ferraresi que dice:

Por ello es que a la hora de pensar en un ACCESO VASCULAR o UNA VÍA DE ACCESO VASCULAR, debo plantearme una serie de preguntas.

4

La o las primera/s pregunta/s que debo realizarme son:

Si las respuestas a estas primeras preguntas me marcan claramente la REAL necesidad de un acceso vascular, habré dado el primer paso en firme, para no cometer un error en el acto médico que habré de indicar, prescribir y solicitar al profesional en enfermería que lo realice o bien que yo mismo deba practicar.

Pero una vez decidida la necesidad de un acceso vascular, deberé ahora preguntarme, para que requiero y para que lo necesita el paciente. Aparecen entonces, dos nuevas preguntas:

Lógicamente las respuestas a estas preguntas pueden ser muchas, muy variadas y de estas respuestas, surgirán nuevas preguntas que me he realizar más adelante. A manera de ejemplo he de colocar algunas de las “posibles” respuestas a las preguntas de “PARA QUE Y POR QUE”, necesito un acceso vascular.

Así tendré: (Solo algunas a manera de ejemplo)

5

� Hidratación parenteral en un paciente que no puede hacerlo por boca ( Realización de un procedimiento anestesiológico –Anestesia General, Bloqueo troncular, N.L..A –Neuro Lepto anestesia para procedimiento endoscópico-, POP inmediato, Alteraciones en la deglución, Secuelas neurológicas que le impiden hidratarse).

� Necesidad de una REPOSICIÓN VOLUMÉTRICA Y EXPANSIÓN PLASMÁTICA agresiva y urgente en un paciente en estado de shock,

� Paciente con una patología critica en sala de cuidados intensivos,(U.T.I.), en A.M.R. (Asistencia Mecánica Respiratoria).

� Necesidad de transfundir HEMODERIVADOS (Sangre entera, Puré de G.R., Plasma –P.F.C. , Plaquetas, Factores de coagulación, etc.).

� Administración de MEDICACIÓN PARENTERAL (Antibióticos, Analgésicos, entre otros). � Complemento de la hidratación oral, en un paciente que no logra los requerimientos diarios necesarios

para el cumplimiento de las funciones vitales (Ej. Diuresis horaria). � Drogas oncológicas (Quimioterapia –Qx)

La lista, como ustedes se darán cuenta, es mucho más larga, y cualquiera que tengas algunos años de praxis médica, se dará cuenta que estas son solo algunas de las respuestas que pueden aparecer, que pueden surgirme cuando definida la indicación, me pregunte el POR QUE Y EL PARA QUE del acceso vascular.

Siguiendo en el camino que nos lleva a definir correctamente la/s practica/s en cuestión, la segunda pregunta que nos formulamos (POR QUE Y PARA QUE?), nos ha abierto un abanico, un menú, un algoritmo, de posibles respuestas, que deberé seleccionar, que deberé elegir acertadamente y que deberé adecuar no solo a “ese” paciente, sino que tendrá que ver con una nueva pregunta que aparecerá en mi desarrollo.

Esta pregunta es:

Lógicamente, no es lo mismos una vía venosa para pasar sueros (Clorurados al 0.9% o Dextrosados al 5%), que una vía venosa para administrar sustancias HIPERTÓNICAS, sustancias IRRITANTES, antibióticos por largo tiempo, NUTRICIÓN PARENTERAL, sea esta TOTAL O COMPLEMENTARIA, (N.P.T. ó N.P.C.), solo por nombrar algunas de las posibilidades.

6

La respuesta a cada una de estas preguntas, me conducirá y me llevara indefectiblemente, como si fuera un algoritmo que va achicando y que como un cuello de botella o un embudo, me va a conducir a ser cada vez más concreto, más exacto, más contundente en mi respuesta y elección, a fin de hacer que el margen de error y por ende el numero de complicaciones sea el menor posible, teniendo

siempre presente que LAS COMPLICACIONES 0% “NO EXISTEN”!!!!!!. Toda practica medica, todo gesto medico (invasivo como

un acceso vascular o no invasivo, como la prescripción de un medicamento) lleva implícito la posibilidad de una complicación, es por ello que cuanto más conocimiento de la practica tengamos, cuanto más sepamos de los efectos indeseables un fármaco, cuanto menos “EMPÍRICA* E INTUITIVAMENTE” actuemos, el margen de error será menor y de aparecer “esa” complicación, o “ese” efecto indeseable, sabré como tratarlo, resolverlo y mitigarlo, sin riesgo grave para el paciente.

(*Entiéndase el termino EMPÍRICO, a lo intuitivo, a lo realizado sin conocimientos precisos y adecuados, y no a la corriente filosófica de John Locke y David Hume, quienes consideran que el conocimiento se origina desde la experiencia o a la definición del D.R.A.E. que lo señala como aquel “Procedimiento fundado en la práctica y la experiencia”) Prof. Dr. Luis del Rio Diez. Viene el turno entonces de responder a otra pregunta muy importante y es el tiempo que necesitaré, que “ese” paciente, utilice la vía venosa, el acceso vascular, entonces la pregunta a responder es:

La respuesta a estas preguntas, nos conducirán indefectiblemente a darnos cuenta que muchos pacientes solo utilizaran el acceso vascular por muy corto tiempo, ya sea porque se trata de la realización de un procedimiento anestésico, una cirugía breve, una práctica mini invasiva, una sedación, un estudio endoscópico o imagenológico, entre otros actos que requerirán de un mantener un

7

acceso vascular expedito para el antes, el durante y el post procedimiento, no solo para el pasaje de drogas, sino para la eventualidad de producirse una complicación, tener a mano, lista, preparada y en condiciones una vía directa al torrente vascular del paciente.

Sin embargo habrá pacientes que requerirán vías venosas de mayor duración, que deberán cumplir con su función tal vez por periodos no de horas, sino de algunos días. Por citar algún ejemplo, aquel paciente que fue operado de una patología gástrica, fue sometido a una sutura intestinal y debe permanecer con un aspirativo nasogástrcio (S.N.G.), y sin ingesta por 5 a 7 días. Ese paciente claro está necesitará si o si, ese acceso venoso, esa vía para hidratarse adecuadamente lo que dure el tiempo de la síntesis o rafia intestinal en producir el fenómeno normal de cicatrización y pueda volver a tolerar la ingesta.

Pero también habrá pacientes que requerirán vías venosas por más tiempo aun, como ser aquellos que realizan diálisis (HEMODIÁLISIS), a los cuales se le colocan dispositivos, habitualmente de doble lumen o vía, para cumplir con el proceso de hemodializarlos y deberán utilizar dicho acceso vascular, dicho catéter tal vez por dos, tres o más semanas.

O aquel paciente que deba recibir en forma ambulatoria o en internación domiciliaria, antibióticos por alguna patología infecciosa crónica (Ej. Osteomielitis crónica), y que requerirá de tratamiento E.V. (Endo Venoso) por 4 o más semanas.

Y qué decir de los pacientes que deben ser sometidos a procedimientos de administración de drogas antiblásticas (Quimioterapia – Qx) y que requieren varios ciclos, muchos de ellos de meses de duración y hasta de años, por la no remisión de la patología, O los pacientes que por alguna patología abdominal llegaron a la situación de requerir alimentación parenteral total (N.P.T.) o bien complementaria (N.P.C.), como podría ser el caso de un síndrome de intestino corto, en el cual el paciente dependerá de un adecuado acceso vascular que en no pocos casos será prácticamente de por vida.

Esto nos lleva a la conclusión de que NO TODAS LAS VÍAS ESTÁN PENSADAS PARA UN MISMO TIEMPO, que EXISTEN CATÉTERES, ACCESOS Y DISPOSITIVOS para cortos periodos de tiempo o cortas estancias, los habrá para estancias intermedias y desde luego existen los que permiten obtener vías de larga estancia o permanencia en el torrente vascular central y todas ellas tendrán características y cualidades diferentes, que deberemos tenerlas en consideración a la hora de elegir el mejor acceso, el más adecuado y el dispositivo correcto para el fin buscado.

Es por todo lo anterior que como veremos más adelante en el desarrollo del capítulo, las vías, los accesos vasculares, pueden ser clasificados o enlistados en tres grandes grupos:

8

Pero volviendo a la preguntas que debo hacerme antes de elegir o seleccionar un acceso vascular, toca el turno ahora de preguntarme elementos referidos al paciente y a su patología, como por ejemplo:

Sin apartarme de las preguntas relacionadas con el paciente y su estado, habrá otras preguntas que deberé hacerme antes de

disponerme a elegir el dispositivo y el lugar donde realiza el acceso vascular. Y entre estas preguntas están:

9

Podemos darnos cuenta fácilmente que todas las preguntas que nos formulamos anteriormente, apuntan básicamente a responder a dos simples, pero muchas veces muy complejas preguntas:

Hemos llegado hasta aquí respondiendo a todas las preguntas que nos hiciéramos precedentemente. Si todas ellas han sido adecuadamente, debemos ahora formularnos algunas otras, para que nuestra objetivo, nuestra meta al final del camino en la elección de la vía de acceso vascular adecuada para cada paciente, sea cumplido. Entre las preguntas que deberé hacerme y responder MUY HONESTAMENTE están:

Las preguntas formuladas en el párrafo anterior tienen que ver indudablemente con el contexto en que esté desarrollando mi actividad, y en ese sentido no es lo mismo estar en un centro de salud que desempeñarme en un hospital de alta complejidad. No será lo mismo estar acompañado de un estudiante de enfermería que estar sustentado por la experiencia y habilidades de un enfermero/a profesional de años de trabajo.

Así también deberé tener en cuenta donde me encuentro al momento de atender a “ese” paciente, pues no será lo mismo ubicados en la etapa pre hospitalaria, en la escena de un trauma o de un quemado grave, o de una P.C.R., que estar asistiendo al paciente en el Shock Room de un centro de Trauma nivel I.

No solo la infraestructura del lugar hace y marca la diferencia de lo que puedo y “debo” hacer, sino que muchas veces deberé preguntarme “con que cuento?”, que “elementos tengo?”, “hay disponibilidad de materiales para tener opciones?, “me debo resignar y aceptar lo que hay?”.

10

Y por último, también deberé preguntarme si estoy o no capacitado para resolver la eventualidad de una complicación en la confección de un acceso vascular (Ej. Vía Venosa Central por Punción). Se resolverla? Estoy entrenado y capacitado para hacerlo?, Tengo los elementos necesarios? (Ej. Un tubo de avenamiento pleural –K 225- o una válvula de Heimlich, para resolver un neumotórax producto de la lesión de la pleural visceral al intentar un acceso venoso subclavio).

En el caso de no estar entrenado o capacitado para resolver una complicación, tengo a mi lado alguien que sepa cómo superarla y resolverla, como por ejemplo un cirujano que pueda colocar un tubo de avenamiento pleural bajo agua?

Por eso me parece muy atinado en este momento de nuestro camino, resumir algunas de todas estas preguntas:

Situados en el mejor de los escenarios, en el mas cómodo y adecuado, podríamos decir que nos encontramos en un centro de alta complejidad, con personal de enfermería profesionalizado, con equipos médicos de todas las especialidades, con guardias activas, con quirófanos las 24 horas e imágenes de disposición “full time” y que sumado a esto el recurso material, vale decir elementos para la confección de accesos vasculares, no solo que esta en cantidad, sino el calidad y variedad, lo cual me permite a mi poder elegir el mejor dispositivo para “ese” paciente en particular.

Si me encuentro en esa situación me enfrento entonces a una serie de preguntas que deberé saber responder si me precio de trabajar en un centro de ese nivel a saber, entre otras más:

11

Veremos luego, en el desarrollo del capítulo, que hay un gran menú, una gran variedad de opciones en lo que a materia de dispositivos para accesos vasculares se refiere, como así también en su composición (materiales), sus diámetros, sus denominaciones, sus calibraciones y sistemas de medidas y que cada uno de estos elementos tienen alguna característica especial, que lo hacen singularmente indicado para cada situación en particular, para cada paciente, para cada necesidad, para cada indicación. Es por ello que se hace necesario conocerlos, para llegado el momento proceder a la correcta elección de los mismos. Pero eso se tratará más adelante.

HEMOS LLEGADO HASTA ESTA PARTE DEL CAMINO, RECORRIENDO E INTENTANDO RESPONDER UNA SERIE DE PREGUNTAS, LAS CUALES SON BÁSICAS DE FORMULARLAS ANTES DE PROCEDER A DECIDIR EL ACCESO VASCULAR Y UNA VEZ INDICADO PERMITIRNOS REALIZARLO EN EL LUGAR INDICADO, CON EL MATERIAL ADECUADO Y EN LA FORMA CORRECTA.

Para terminar con esta introducción y a manera de resumen, haré un listado de las preguntas más importantes, vistas anteriormente. las que deberé responder antes de proceder a decidir realizar un acceso vascular.

Las he de agrupar bajo el título de “DECIDIENDO UNA VÍA VENOSA” y las he de presentar como cuadros, imágenes o pequeñas

presentaciones , a fin de que sean más fácilmente visible, más reconocibles y en el afán de que sean recordadas al momento de tener que decidir un acceso vascular, resaltándolas al final de las presentaciones.

“DECIDIENDO UNA VÍA VENOSA”

12

13

14

FINALMENTE Y RESUMIENDO TODAS LAS PREGUNTAS LLEGARÉ A LA PREGUNTA FINAL:

CUAL ELIJO?

15

ENTONCES, Y POR SI NO QUEDO CLARO; “QUE ME DEBO

PREGUNTAR ANTES DE REALIZAR UN ACCESO VASCULAR?”

ALGUNAS PREGUNTAS QUE PUEDEN AYUDARNOS EN LA TOMA DE UNA DECISIÓN

� Se hacer venopunciones? Si nunca las realice y estoy solo, no es un buen momento para empezar!!! En medicina y sobretodo en prácticas como estas, se sigue aplicando el viejo aforismo “see one, do one and teach one” – ver cómo hacer una primero, hacer una después bajo la supervisión de alguien experimentado y por último y cerrando el proceso de enseñanza aprendizaje, el enseñarle a otro a confeccionar una venopunción.

� Cual se hacer? Si conozco todas las vías de abordaje, las he practicado, no cabe dudas que optaré por la que menor riesgo implique, para ese pacientes en sus condiciones. Si por el contrario solo conozco alguna de las vías de abordaje, sería conveniente que me replanteara la opción o pida la ayuda de alguien con mayor experiencia.

� Donde la puedo hacer? Cuantas veces nos encontramos con el hecho de que la vía que yo sabía hacer, está contraindicada por alguna situación especial (Ej.: Superficies quemada o, áreas de piel con patologías infecciosas). En estas situaciones debo tener alternativas y si yo no las tengo, deberé pedir ayuda. Nada peor que el empecinamiento por hacer solo lo que yo sé hacer. Primero está el paciente!!!

16

� Para que la necesitan? A todos nos ha pasado recibir el pedido de una vía venosa centra y que al evaluar el paciente nos damos cuenta que está tomando líquidos o que come, o que la vía venosa periférica es reciente, tiene buen flujo y se utiliza solo para una hidratación parenteral. Las indicaciones para la confección de vías venosas centrales deben ser precisas (ver tabla) y siempre que se puedan evitar y/o resolver de otra manera, tanto mejor.

� Porque una Punción Venosa Central <P.V.C>.? Va de la mano de la pregunta anterior. Siempre que se pueda y contando con un paciente con adecuado capital venoso periférico, las vías venosas periféricas, colocadas con adecuada técnica (cuidado de la piel <antisepsia>) y cuidados mínimos, son excelentes alternativas y resuelven la mayoría de los abordajes venosos que los pacientes requieren. Se deben limitar las venopunciones para los casos que realmente lo requieren.

� Tengo algún acceso vascular periférico? Si estos existen y las sustancias a infundir no son irritantes para las venas periféricas (flebitis químicas precoces), no dudemos que son la opción. Sin embargo si la indicación de una vía venosa central es precisa, esta no deberá dilatarse.

� Por cuánto tiempo la necesita? Esta es una pregunta que nos orientara no solo en la necesidad real de una PVC, sino que nos marca el tipo de material a utilizar. Ej. El uso de catéteres implantables para quimioterapia, semiimplantables para NPT o PICCs para la administración ambulatoria de drogas.

� Quien es el paciente? Como está? Que le pasa? Que patología tiene? Son preguntas que me orientaran a realizar la mejor opción para cada caso en particular. Por ejemplo, un que no colabora, excitado o muy ansioso, es probable que sea un verdadero problema para un abordaje por punción y los riesgos aumentaran. O por ejemplo un paciente en AMR, con elevados valores de PEEP, representan un riesgo mayor de punción pleural incidental ante una punción en busca de la vena subclavia. Para cada paciente se deberá elegir la vía venosa más adecuada teniendo en cuenta su situación.

� Se necesita lograr medición de PRESIÓN VENOSA CENTRAL (P.V.C.)? Lógica e inevitameblemente la necesidad de medir PVC en un paciente, me obliga a llegar hasta el sistema de las venas cavas antes de su ingreso a la aurícula derecha. Sea que lo haga por las venas del cuello (Subclavia o Yugular Interna y hasta por la V.Yugular Externa) para acceder a la Vena Cava Superior (V.C.S.), o que llegue a la Vena Cava Inferior (V.C.I.), algo mas difícil por cierto, pero accesible por un acceso femoral por ejemplo, en estos casos y para estos pacientes tendré que tomar los recaudos para dejar adecuadamente colocado el catéter en el sistema cavo, lo cual lo podre certificar semiológicamente a través del comportamiento del menisco de liquido del catéter, el cual deberá oscilar con la respiración del paciente (Bajará con la inspiración y el aumento de la presión negativa intratoráxico y subirá con la espiración, la tos, el esfuerzo defecatorio o cualquier maniobra de Valsalva). También podre corroborar su adecuada colocación si estoy en un quirófano y tengo la posibilidad de contar con un equipo de radiología (Intensificador de Imágenes) o bien con un equipo de rayos que me permita colocar el tip del catéter a nivel de la bifurcación traqueal (Carina), sitio de reparo más exacto para decir que la punta o tip del catéter está ubicado en la Vena Cava.

17

� Existen contraindicaciones? Muchas veces actuamos sin pensar en ellas. Si bien existen algunas que son contraindicaciones “relativas”, alunas otras son “absolutas” y nos obligan a no realizar el procedimiento.

Aunque parezca algo evidente, siempre deberemos explicarle al paciente (si está en condiciones de comprenderlo), el procedimiento que hemos de llevar adelante, indicándole como será, el tipo de anestesia, como se hará, para que, que le permitirá, que necesitaremos de el como colaboración y otros aspectos que permitan que paciente colabore, nos brinde su confianza y nos permita hacer un mejor procedimiento.

Desde el punto de vista laboratorial es muy importante que antes de realizar un acceso vascular por punción, evaluemos la hemostasia del paciente, a través de los tiempos que un coagulograma básico nos muestre.

Si el paciente esta lucido y colabora es muy importante colocarlo en la posición más adecuada para la práctica. Se han descripto en la literatura muchas posiciones como por ejemplo la colocación de un rodillo inter escapular, colocar al paciente en posición de Trendelenburg, rotar la camilla quirúrgica hacia el lado a venopunzar, pedirle que realice maniobras de Valsalva, etc. Cada operador deberá conocer de acuerdo a la técnica que utilizará y al paciente a tratar, la mejor posición para hacer más certero y sencillo el acceso.

Siempre que se pueda es muy beneficioso y se podría decir “obligatorio”, el traslado del paciente a quirófano, no solo por una cuestión de comodidad para el cirujano (Luz de una lámpara cialítica, Camilla regulable en altura, rotación lateral, elevación de miembros inferiores, colocación de una máscara de Campbell <Con efecto Venturi>, posibilidad de monitoreo cardiaco para alertar de mal posiciones del catéter, sitio con mejores normas de asepsia y antisepsia, por nombrar solo algunas)especiales, etc.), sino por una cuestión infectológica (disminución de I.R.C. <Infecciones relacionadas con el catéter>).

Todo procedimiento quirúrgico invasivo como lo es una Venopunción y la introducción de un catéter en el torrente sanguíneo deberá realizarse en una sala con las condiciones de un quirófano.

Habrá que evaluar si no tiene lesiones de piel en el área a trabajar, si tiene accesos previos en ese sitio o existe la posibilidad de patologías vasculares motivadas por punciones anteriores (Ej. Trombosis venosas de las venas a punzar), las cuales pueden necesitar para su diagnostico de una ecografía con efecto doppler.

Es importante tener en cuenta si no se realizarán procedimientos ulteriores sobre el área (Ej. Vaciamientos de cuello en el sitio de colocación del catéter) para los cuales el catéter actuaría como impedimento y requeriría su extracción.

Como vemos, a la hora de realizar un acceso venoso, se deben tener en cuenta muchos factores, que pueden considerarse como contraindicaciones. La mayoría de las mismas, podríamos aseverar que son de carácter relativo y que las que son de carácter ABSOLUTO, realmente son muy pocas, dado que la mayoría son en realidad solucionables y tienen mucho que ver, con la experiencia del operador, las posibilidades físicas del centro y los recursos disponibles.

18

A manera de resumen, citamos entre las contraindicaciones para la confección de una vía venosa o acceso venoso (nos centramos casi exclusivamente en los accesos por punción), a las siguientes: (Es casi seguro que alguno de los lectores podría citar a su entender alguna otra aquí no mencionada).

CONTRAINDICACIONES PARA UN ACCESO VASCULAR (Y no todas por cierto……..)

• Lesiones de la piel en el sitio de acceso a la vena (Quemadura, trauma, infección, otro)

• Hipertensión del sistema venoso cavo (Ej.: Sde. De la Vena Cava Superior) • Traumatismos proximales al sitio de inserción el catéter. • Hipertensión Arterial Sistémica, con una Presión Sistólica por encima de 180 mm Hg.

• Luego de TRES (3) INTENTOS FALLIDOS en el mismo sitio. • Luego de haber punzado accidentalmente la Arteria Carótida. • Si el paciente tiene una fistula Arterio-Venosa del Miembro Superior homolateral.

• En y para la atención inicial del paciente en shock hipovolémico • Coagulopatías severas, hasta su corrección

• Pacientes que no colaboran o se niegan a colaborar pese a una adecuada explicación • Pacientes en A.M.R. con P.E.E.P. muy elevada • Pacientes con traqueostomías

• Trombosis venosas de la región, identificada con doppler vascular • Pacientes con anatomías muy complejas (OBESOS, CUELLOS MUY CORTOS, DIFICULTAD ANATÓMICA PARA LA

ROTACIÓN, u otros)

• Paciente que será sometido a cirugía de cuello del mismo lado

• No contar con la posibilidad de controles radiológicos. • No poseer equipos / dispositivos adecuados • No saber el operador resolver una eventual complicación

• Pacientes donde los reparos anatómicos no son adecuados, por patología previas como cicatrices, posiciones viciosas, etc.).

• Patología pleuropulmonar contralateral (para el caso de elegir venas de la región cérvico-torácica).

� Dónde estoy? No cabe dudas que estar en un centro de cierta complejidad, con áreas quirúrgicas para las prácticas, o contar con especialistas que puedan resolver eventuales complicaciones es el “desiderátum”. Pero muchas veces no tengo la posibilidad de trasladar el paciente a un ámbito quirúrgico (LO CORRECTO!!), o no cuento con especialistas o estoy solo. En estos casos se deberá rever la opción de una PVC.

19

� Con que cuento? Recuerdo que en mi época de residencia, los únicos elementos que teníamos para punciones venosas centrales eran las agujas Enelsen 10 (N 10), verdaderas “armas” de punción. Por suerte la industria medica lanzo al mercado elementos más delicados, más finos, con mejores materiales y demás, que han llevado a que la tasa de complicaciones durante y sobretodo post punción sean muy bajas. A la hora de elegir el dispositivo a utilizar deberá pensar no solo para que, por que, por cuanto tiempo y otras preguntas que ya repasamos, sino que deberé elegir el dispositivo que represente el menor riesgo para el paciente y no ceder ante las presiones de su confección con materiales riesgosos. Muchas veces es preferible una venodisección en manos hábiles, que una venopunción con elementos inadecuados.

� Puedo hacer controles post-punción? La confección de PVC en el área cérvico-torácica, impone la necesidad

de un control radiológico ulterior. Si esta posibilidad no existe, se debe pensar que ante el riesgo de una complicación (sobre todo las pleuro-pulmonares), su diagnostico será solo clínico y por ende su resolución basada en elementos incompletos. Es por ello, que debería pensar antes de lanzarme a la confección de una PVC, si cuento con este recurso o no.

� Conozco las posibles complicaciones? Se hace necesario el tener presentes las complicaciones que una PVC puede deparar, aun en las manos mas expertas. Solo se puede reconocer aquello en lo que se piensa, se sospecha, se conoce y que por ende podemos ir a buscar, diagnosticar y tratar. Si no las conocemos asumimos un riesgo extra. En las tablas que siguen se repasan algunas de las tantas complicaciones que una venopunción puede presentar.

Algunas son poco frecuentes, pero debemos necesariamente; CONOCERLAS, SOSPECHARLAS y DIAGNOSTICARLAS.

Alonzo Borja en su “Review” de 1972 sobre las punciones de la vena subclavia por vía infra clavicular no solo repasa las complicaciones de la técnica, sino que cita a otros autores que abordan las complicaciones desde otros puntos de vista.

Algunos conceptos allí vertidos son verdaderamente alarmantes:

En muchos artículos, autores como Shapira, Stern, Borow y Escaro, llegaron a recomendar enfáticamente el abandono de la práctica de los accesos venosos centrales por punción en vista de sus potencialmente graves complicaciones. No obstante ello muchos otros autores fueron más cautos en cuanto a la sugerencia de proscripción y propusieron rutas más seguras para encontrar accesos venosos centrales.

En realidad, y para ser claros:

20

Las complicaciones de los accesos vasculares, y principalmente los venosos centrales se pueden agrupar en

tres grandes grupos:

� LAS RELACIONADAS CON LA VENOPUNCIÓN � LAS RELACIONADAS CON LA POSICIÓN DEL CATÉTER � LAS RELACIONADAS CON UNA INADECUADA O MALA TÉCNICA DE COLOCACIÓN

Otra manera de clasificar las complicaciones de los accesos vasculares es:

� COMPLICACIONES MECÁNICAS � COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Hay distintos factores que incrementan el riesgo de complicaciones tanto mecánicas como infecciosas:

21

� COMPLICACIONES MECÁNICAS:

Entre las más frecuentes podemos mencionar:

� NEUMOTÓRAX: Resultante de la perforación pleural. Su incidencia global es del 0-15%10. Es menos frecuente en

las punciones de la vena yugular interna. La necesidad de drenaje pleural estará determinado por el tamaño del neumotórax.

� PUNCIÓN ARTERIAL: Tal vez la más frecuente de las complicaciones relacionadas a la confección de una vía central. Su incidencia global es de 3-15% según las distintas series. En general es leve, resolviéndose con compresión local.

� HEMATOMA LOCAL Y/O MEDIASTINAL: La coagulopatía y las punciones múltiples son los factores más importantes de sangrado durante la punción, 12. En pacientes con presiones sistólicas mayores a 180 mm hg se incrementa el riesgo de hematoma ante punción accidental de las arterias carótida y subclavia. Si el recuento de plaquetas es < 50000 se recomienda la administración de plaquetas previamente

� TROMBOSIS VENOSAS: Su incidencia es muy alta oscilando entre el 33-67% en pacientes portadores de vías centrales de más de una semana de evolución, aunque el porcentaje de trombosis clínicamente significativa es mucho menor (0-15%). El riesgo de trombosis depende del paciente, del lugar de inserción (femoral>yugular>subclavia), del catéter, de la duración de la vía y de la dificultad en la confección.

� ARRITMIAS CARDIACAS: Producidas por el paso de la guía metálica, o por la punta del catéter. Son frecuentes y transitorias.

� OBSTRUCCIÓN DEL CATÉTER: Por trombosis intraluminal. � MAL POSICIÓN: Hoy día algunos discuten la obtención de una radiografía de control de rutina al finalizar el

procedimiento, mas aun si no hubo dificultades en la confección de la vía central. No obstante, en una radiografía de control la carina traqueal marca el límite inferior de seguridad para situar la punta del catéter fuera del pericardio.

22

� HEMOTORAX � EMBOLISMO AÉREO: su frecuencia es de 0,3%15. Se produce por aspiración de aire a través del catéter. � ROTURA Y EMBOLISMO DEL CATÉTER O GUÍA � PUNCIÓN DE ESTRUCTURAS VECINAS: Neumotórax o neumomediastino por punción traqueal, hidrotórax por

perforación pleural y alojamiento del catéter en cavidad pleural, quilotorax por punción del conducto torácico, parálisis de cuerdas vocales, de diafragma, Sme. de Horner, por punciones nerviosas, mediastinitis por lesión esofágica, punción tiroidea, osteomielitis clavicular, peritonitis por perforación intestinal, urinoma por perforación vesical, punción de manguito de tubo endotraqueal.

� COMPLICACIONES INFECCIOSAS Su incidencia varía entre el 5-26%9, 16. Y va en aumento en la actualidad debido al mayor uso, mayor tiempo de

duración del catéter, y al aumento de las infecciones nosocomiales. La bacteriemia asociada a catéter es una temible entidad por estar asociada directamente al Shock Séptico. En cuanto a la etiología:

� 64% estafilococos ( coagulasa (–) 42%, S. Auereus 13%) � 20% gramnegativos � 3,5% cándida

Debido al aumento de los costos que ocasionan las infecciones asociadas a catéter, se han elaborado guías y

recomendaciones con el objeto de disminuir su incidencia. Como resumen se puede decir que se debe mantener una formación continuada del personal, elaborar protocolos y asegurar su cumplimiento mediante sistemas de vigilancia.

Se ha postulado que la vena subclavia, salvo contraindicación, debería ser la de primera elección por el menor

índice de infecciones y trombosis, aunque un trabajo publicado le resta importancia al sitio de inserción a favor de estrictas medidas de asepsia y mantenimiento del catéter.

El empleo de catéteres impregnados con antibióticos (rifampicina/minociclina) o antisépticos

(clorhexidina/sulfadiazina) ha demostrado disminuir el riesgo de infecciones asociadas a catéteres. El uso de antibióticos endo luminales( antibiotic-lock technique) en altas concentraciones ha sido objeto de

múltiples estudios, pero aun no hay evidencia suficiente que recomiende su uso. A manera de resumen se refieren en sendos cuadros, las complicaciones más comunes y las no tanto, con

especial énfasis al NEUMOTÓRAX.

23

24

Como se mencionó anteriormente se hizo especial mención el NEUMOTORAX, por ser “LA COMPLICACIÓN”, que más

debemos prevenir, en la cual siempre debemos pensar, la estamos obligados a despistar y si se produjera tendremos que tratar de algunas de las diferentes maneras.

25

� Con quien estoy? Un poco lo comentaba al responder a la pregunta de donde estaba? No cabe dudas que el hecho de contar con personas de mayor experiencia, con especialistas que puedan resolver una eventual complicación (NADIE ESTAMOS EXENTOS DE SUFRIRLAS!!!) y con las condiciones físicas y los recursos adecuados para ello, la situación es otra y los riesgos para el paciente serán menores.

� Cual elijo? Al finalizar la lectura de este trabajo, deberíamos estar en condiciones de responder a esta última pregunta.

Luego de leer todo lo escrito en la introducción nos podemos dar cuenta que ya no es cuestión de decidir “alegremente” una PVC. Su correcta indicación y confección, el material, la vía y la técnica a elegir, deberían ser fruto de un proceso de razonamiento que considera como mínimo algunos de los elementos que vimos precedentemente. Es nuestra obligación, deseable y muy pertinente a la vez, que a la hora de elegir un acceso vascular, cualquiera de nosotros definamos adecuadamente cual es la mejor opción para ese paciente en particular. Por todo ello, se hace necesario conocer las opciones con que cuento para dicha práctica, siempre priorizando el hecho de que debemos limitar los accesos vasculares centrales, para aquellas situaciones que realmente lo ameriten, pues son practicas invasivas, algunas más que otras y que todas (SIN EXCEPCIÓN) conllevan riesgos que pueden ser en cierto casos, de mucha gravedad. ENTONCES:

Vamos a tratar de colaborar un poco más aún en ayudar a responder finalmente la pregunta: QUE ACCESO VASCULAR ELEGIR?.

A tal fin, tratare en una primera parte, de que todos hablemos un mismo idioma, que todos podamos comprender a que nos referimos cuando hablamos específicamente un dispositivo para confeccionar un acceso vascular. Y en ese intento, desarrollaré en la siguiente parte, (CAPITULO II) lo que he dado en llamar:

INTENTANDO HABLAR UN MISMO IDIOMA.