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ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO?

NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentación es la novena de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados

sobre la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario,

provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran

opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catálogos

de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie,

resumidos bajo el titulo de bibliografía, para quien desee ampliar toda la información aquí vertida.

CAPITULO IX

LAS PUNCIONES VENOSAS CENTRALES

AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL – JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A.

ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

PROFESOR UNIVERSITARIO - DOCENTE DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE

ROSARIO - UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – U.N.R.

INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA U.N.R.

DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO

Para el final he dejado ex profeso a las PUNCIONES VENOSAS CENTRALES, incluidas como se vio en la clasificación que realicé y cuya imagen adjunto al pie, en las técnicas o formas de realizar un acceso venoso, en donde aparecían las punciones venosas directas o venopunciones, las cuales podían ser periféricas, centrales o centrales pero por una vena periférica (Catéteres PICC). El material que se mostrará a continuación es un extracto del libro que sobre Punciones Venosas Centrales he publicado oportunamente y en el cual podrán encontrar la ampliación de todas las vías de abordaje a las diferentes venas centrales. PUNCIONES VENOSAS CENTRALES. Vías y Técnicas de Abordaje. Segunda Edición. Año 2004. Librería AKADIA Editorial. ISBN: 950-9020-98-2

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VÍAS VENOSAS CENTRALES – ACCESOS DIRECTOS

PUNCIONES VENOSAS CENTRALES Volvamos a retomar nuestra clasificación de los accesos vasculares trabajada en todos los capítulos anteriores:

Es el momento ahora y para finalizar estos nueve capítulos de ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO?, hacer un breve repaso de los accesos venosos que se logran por el ingreso directo a venas de grueso calibre y alto flujo, a través de las cuales se logra llegar al sistema de la vena cava superior o bien el de la vena cava inferior, logrando así la confección de una VÍA VENOSA CENTRAL.

Se han de detallar someramente las distintas vías de abordaje y las técnicas más conocidas, pues no es el objetivo de este capítulo desarrollarlas in extenso, mas aun cuando se cuenta con un libro que específicamente se explaya en esa materia (Punciones Venosas Centrales – Vías y Técnicas de abordaje. Editorial Akadia), por lo cual se enfocará este último capítulo a considerar aspectos de índole general, que deberán ser tenidos en cuenta al momento de encarar la confección de un acceso venoso central e intentar realizar una punción venosa central (P.V.C.).

VÍAS VENOSAS CENTRALES – ACCESOS DIRECTOS Como se dijo anteriormente, no es la idea desarrollar cada una de las técnicas de abordaje a cada vena, pues ya existe un libro

que aborda ese tema, sino que se darán solo algunos lineamientos sobre las vías venosas centrales logradas por punción. En este sentido se abordarán y desarrollaran los siguientes ítems:

1. INDICACIONES DE UNA PUNCIÓN VENOSA CENTRAL (P.V.C.) 2. REPAROS ANATÓMICOS PRINCIPALES 3. LAS DIFERENTES VÍAS VENOSAS (VENAS A PUNZAR) 4. TÉCNICAS DE ABORDAR LAS VENAS (SITIOS DE PUNCIÓN)

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INDICACIONES DE P.V.C. (Punción Venosa Central)

Si bien en la primera parte del capítulo se nombraron algunas, es un buen momento para repasarlas, sin dejar de reconocer,

que seguramente habrá otras indicaciones (menos frecuentes por cierto) que pueden motivar una P.V.C..

Entre las más comunes tenemos:

� HIDRATACIÓN PARENTERAL EN UN PACIENTE SIN CAPITAL VENOSO PERIFÉRICO � PACIENTE QUE RECIBE DROGAS HIPERTÓNICAS, IRRITANTES O SUSTANCIAS QUE

PROVOCAN FLEBITIS QUÍMICAS DE VENAS SUPERFICIALES. � NUTRICIÓN PARENTERAL (TOTAL O COMPLEMENTARIA) � MONITOREO INVASIVO (Medición de Presión Venosa Central por ejemplo u otros) � CIRUGÍAS QUE REQUIERAN UNA VÍA EXPEDITA Y SEGURA � VÍAS VENOSAS QUE SE PREVÉN POR UN TIEMPO QUE EXCEDE EL USO DE VÍAS DE

CORTO TIEMPO � GRANDES QUEMADOS O QUEMADOS EN MM.SS. � QUIMIOTERAPIA PROLONGADA EN PACIENTES SIN VENAS PERIFÉRICAS � HEMODIÁLISIS EN PACIENTES CON ACCESOS (FISTULAS) OCLUIDAS O HASTA

MADURACIÓN DE LOS MISMOS � COLOCACIÓN DE MARCAPASOS � INTRODUCCIÓN DE CATETER DE TERMO DILUCIÓN, CATETER CON BALÓN O DE SWAN

Y GANZ � HEMODIÁLISIS EN AGUDOS (Insuficiencia Renal Aguda por Necrosis Tubular Aguda

por ejemplo).

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PUNTOS ESENCIALES A TENER EN CUENTA EN UNA P.V.C. Una P.V.C. (Punción Venosa Central), debe ser asumida como una verdadera practica quirúrgica, independientemente de quien la

realice y que puede acompañarse de complicaciones, algunas de las cuales pueden comprometer la vida del paciente. Es por ello que se remarcaran algunos puntos “esenciales” que deberán tomarse en cuenta al momento de practicarlas.

Los repasamos:

1. EXPLICACIÓN PREVIA DEL PROCEDIMIENTO A REALIZAR, AL PACIENTE

2. OBTENCIÓN DE SU CONSENTIMIENTO (CONSENTIMIENTO INFORMADO)

3. SI COLABORA PEDIRLE SU MÁXIMA COLABORACIÓN PARA EL PROCEDIMIENTO

4. CONOCIMIENTO ACABADO DE LA ANATOMÍA DE LA REGIÓN EN DONDE SE TRABAJARÁ

5. REALIZACIÓN DE LA PRACTICA BAJO NORMAS DE ANTISEPSIA RIGUROSA

6. EVITAR PUNZAR SITIOS QUEMADOS, LESIONADOS O CON ZONAS DE DERMATITIS DE CUALQUIER TIPO.

7. USO DE MATERIALES ACORDES A UNA PRACTICA QUIRÚRGICA

8. REALIZARLA DE SER POSIBLE EN QUIRÓFANO

9. ADECUADA ANESTESIA LOCAL O BIEN SEDACIÓN DEL PACIENTE SI FUERA NECESARIO

10. INTRODUCCIÓN DE LA AGUJA CON EL BISEL HACIA ARRIBA

11. DIRIGIR LA PUNTA DE LA AGUJA HACIA LOS PUNTOS DE REPARO Y RESPETANDO LOS EJES Y ÁNGULOS DE LA TÉCNICA ELEGIDA

12. AVANCE SUAVE CON LA AGUJA DE PUNCIÓN CON PRESIÓN NEGATIVA CONTINUA

13. NO AVANZAR MAS ALLÁ DE LOS LIMITES DE SEGURIDAD (CONOCIMIENTO DE LA PROFUNDIDAD DEL VASO QUE SE QUIERE PUNZAR).

14. RETIRO DE LA AGUJA ASPIRANDO

15. LAVADO DE LA AGUJA CON PEQUEÑAS CANTIDADES DE SUERO PARA EVITAR OBSTRUCCIONES DE LA MISMA CON GRASA DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

16. UTILIZAR JERINGAS DE NO MAS DE 10 cc (La más adecuada es la de 5 cc) PUES EJERCEN MAYOR PRESIÓN NEGATIVA Y SON MAS FÁCILES PARA MANIPULAR.

17. OBTENCIÓN DE LIBRE FLUJO DE SANGRE UNA VEZ ALCANZADO EL LUMEN DE LA VENA

18. FLUJO VENOSO (NO EN “JET” = ARTERIAL)

19. SUAVE DESCONEXIÓN DEL EJE AGUJA-JERINGA (CUARTO DE VUELTA PARA EL SISTEMA LUER SLIP Y DESENROSCAR EN LOS LUER LOCK), SALVO QUE SE TRABAJE CON SISTEMAS DE RAULERSON® (JERINGA O BULBO)

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20. PEDIR AL PACIENTE QUE MANTENGA LA RESPIRACIÓN AL DESCONECTAR LA JERINGA DE LA AGUJA, PARA MINIMIZAR RIESGO DE ENTRADA DE AIRE Y EMBOLIA GASEOSA.

21. AUMENTAR TODOS LOS CUIDADOS EN PACIENTES EN RESPIRADOR (A.M.R.) Y MAS AUN SI ESTÁN SOMETIDOS A ALTAS PRESIONES POSITIVAS DE FIN DE ESPIRACIÓN (P.E.E.P.)

22. INTRODUCCIÓN DE LA GUÍA METÁLICA SIN ESFUERZOS

23. SI LA GUÍA METÁLICA NO AVANZA SUAVEMENTE O HACE UN STOP “NUNCA” INTENTAR RETIRARLA POR DENTRO DE LA AGUJA. SE DEBERÁ RETIRAR AMBAS EN BLOQUE, POR EL RIESGO DE CORTE DE LA GUÍA Y EMBOLIA DEL SEGMENTO SECCIONADO

24. UTILIZACIÓN DEL DILATADOR DE TEJIDOS, SIN INTRODUCIR EL MISMO EN LA LUZ DEL VASO

25. USO DE UN BISTURÍ N° 11, PARA AMPLIAR LA INCISIÓN DE LA PIEL, PARA EL CASO DE CATÉTERES DE DIÁMETROS IMPORTANTES.

26. AVANCE Y COLOCACIÓN DEL CATETER EN EL SISTEMA DE LA VENA CAVA, EVITANDO COLOCARLO EN CAVIDADES CARDIACAS (Control Fluoroscópico, Control por monitorio cardiaco, Medición de PVC, ver oscilación del menisco de sangre u otras maniobras que confirmen que el TIP del catéter esta en vena cava).

27. CORRECTA FIJACIÓN DEL DISPOSITIVO A PIEL MEDIANTE EL SISTEMA DE SUJECIÓN VARIABLE (FASTENER CATHETER CLAMP) O BIEN EL FIJADOR CON ALAS DEL CATETER.

28. CORROBORAR LA ADECUADA COLOCACIÓN MEDIANTE MANIOBRAS DE SIFÓN.

29. CIERRE HEPARÍNICO EN EL CASO QUE CORRESPONDIERA O CONEXIÓN DIRECTAMENTE DEL SISTEMA INFUSOR.

30. COLOCACIÓN DE LOS CAPS EN CASO DE PACIENTES A DIALIZAR ULTERIORMENTE LUEGO DEL SELLADO O CEBADO HEPARÍNICO

31. CURACIÓN PLANA OCLUSIVA ADECUADA Y DE SER POSIBLE EL USO DE DISPOSITIVOS AUTOADHESIVOS TRANSPARENTES, TIPO TEGA DERM® 3M™

32. CONTROL RADIOGRÁFICO PARA CONTROL DE UBICACIÓN DEL TIP DEL CATETER Y COMPROBAR AUSENCIA DE COMPLICACIONES, ENTRE ELLAS MAL POSICIONES DEL CATETER.

33. ADECUADA COMPRESIÓN DEL SITIO EN CASO DE PUNCIÓN ACCIDENTAL DE LA ARTERIA

34. EVALUAR SI ES PRUDENTE CONTINUAR CON EL PROCEDIMIENTO SI FUE PUNZADA LA ARTERIA

35. NO REALIZAR MAS DE TRES INTENTOS INFRUCTUOSOS EN EL MISMO SITIO

36. NO PASAR AL LADO CONTRALATERAL SIN UNA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PREVIA EN EL CASO DE HABERSE REALIZADO PUNCIONES DE LA VENA SUBCLAVIA O LA YUGULAR INTERNA INFRUCTUOSAMENTE O CON MUCHA DIFICULTAD, O ANTE SÍNTOMAS O SIGNOS DE ALERTA (Disnea, Enfisema subcutáneo, Dolor en hemitórax punzado, Sangre con burbujas, entre otras).

37. CONOCIMIENTO DETALLADO DE LA TÉCNICA ELEGIDA

38. CONOCIMIENTO DE TÉCNICAS ALTERNATIVAS

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39. CONOCIMIENTO DE MANIOBRAS PARA AUMENTAR LA REPLECIÓN DEL SISTEMA VENOSO CENTRAL TALES COMO:

� POSICIÓN DE TRENDELENBURG � REALIZACIÓN DE MANIOBRAS DE VALSALVA � VISUALIZACIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA INGURGITADA � ROTACIÓN DEL PACIENTE � RODILLO INTER-ESCAPULAR

40. CONOCIMIENTO DE LAS POSIBLES COMPLICACIONES QUE LA TÉCNICA PUEDE DEPARAR

41. DISPONIBILIDAD DE LOS MÉTODOS PARA RECONOCER LAS COMPLICACIONES

42. CONOCIMIENTO DE CÓMO TRATAR LAS COMPLICACIONES

43. POSIBILIDAD DE DERIVACIÓN A UN CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD DE SER NECESARIO

Se han detallado hasta aquí, algunas de las guías y puntos más importantes, de los cuidados a tener en cuenta antes, durante y luego de realizar una venopunción central.

A continuación se resaltará el rol del conocimiento anatómico del sitio a venopunzar.

LA ANATOMÍA DE LA REGIÓN A PUNZAR

Es insoslayable, que aquel profesional que decida hacer una venopunción central, conozca la anatomía normal de la región a abordar (Región lateral del cuello, región supra e infraclavicular, región inguino-crural, axilar, etc.). No se debe abordar una región sin saber reconocer sus reparos anatómicos, los planos superficiales y los elementos <vasculares y no vasculares> que se hallan en profundidad. Solamente aquel que sabe esta anatomía estará en condiciones de hacer una adecuada punción, minimizar el riesgo de una complicación y eventualmente darse cuenta de que se ha producido.

CONOCIMIENTO DE LA CONOCIMIENTO DE LA ANATOMIAANATOMIA

DE LA REGION A PUNZARDE LA REGION A PUNZAR

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REPAROS ANATÓMICOS A TOMAR EN CUENTA

El abordaje a las venas de la región cérvico-torácica (Venas Subclavia, Yugular interna, Yugular Externa o Tronco Venoso Braquiocefálico), tiene puntos de reparo en común, como se ven en las fotos. Las estructuras óseas (esternón y clavícula), como los haces del músculo esternocleidomastoideo que en ellos se insertan son los reparos a identificar.

Las imágenes nos permitirán ver claramente los reparos a tener en cuenta a la hora de decidir el acceso venoso a una vena de la región cérvico torácica, los cuales los podemos dividir en:

1. REPAROS ÓSEOS:

� ESTERNÓN (Hueco supra esternal)

� CLAVÍCULA ( Fosita infraclavicular, de Morestin o Mohrenheim)

2. REPAROS MUSCULARES:

� HACES DEL MUSCULO ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO (Triangulo de Sedillot)

3. REPAROS VASCULARES:

• VENA YUGULAR EXTERNA

4. OTROS REPAROS:

� MAMILA IPSILATERAL (Homolateral)

� CARTÍLAGO TIROIDES

� PULSO DE LA ARTERIA CARÓTIDA INTERNA (Por palpación)

CLAVICULACLAVICULA

HUECO SUPRAESTERNALHUECO SUPRAESTERNALE.C.M. HAZ ESTERNALE.C.M. HAZ ESTERNAL

V.Y.E.V.Y.E.

HUECOHUECO

SUPRACLAVICULARSUPRACLAVICULAR

FOSITA DE MOHRENHEIMFOSITA DE MOHRENHEIM

TRIANGULO DETRIANGULO DE

SEDILLOTSEDILLOT

ESTERNONESTERNON

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IMAGEN QUE MUESTRA LOS REPAROS ÓSEOS Y MUSCULARES A TOMAR EN CUENTA PARA LA CONFECCIÓN DE UNA P.V.C. EN LA REGIÓN CERVICOTORÁXICA. SE APRECIA TAMBIÉN LA V.Y.E. COMO UNO DE LOS ELEMENTOS A CONSIDERAR EN LA ANATOMÍA Y REPARO DE LA REGIÓN A VENOPUNZAR, SU PRESENCIA ES SIGNO DE ADECUADA REPLECIÓN VENOSA. NÓTENSE ADEMÁS LAS FOSITAS Y TRIANGULAS DEMARCADOS POR LOS MÚSCULOS Y LOS REPAROS ÓSEOS (Triangulo de Sedillot y Fosita de Mohrenheim

<para algunos de Morestin>)

LA REGIÓN CÉRVICO-TORÁCICA

En las dos fotos anteriores se mostraron los puntos anatómicos que sirven de reparo para realizar el acceso por punción a una vena de la recién cervical o torácica (Vena Subclavia, Vena Yugular Interna, Vena Yugular Externa u otra).

En la foto que sigue, he intentado ubicar, los sitios o puntos de abordaje a los distintos vasos de la región y las vías por las cuales puedo acceder a ellos, tomando en cuenta los reparos anatómicos que mencionamos anteriormente.

Como se ve, los relieves (fositas, depresiones) que estas estructuras dejan entre sí, serán los sitios donde realizaré la punción con la aguja. Luego la dirección de la misma deberá seguir los reparos que fueron tomados previamente, de acuerdo a la técnica que haya seleccionado previo a la punción.

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SITIOS DE ABORDAJE A LAS DIFERENTES VENAS DE LA REGIÓN CÉRVICO TORÁCICA Y

DIFERENTES PUNTOS DONDE PRACTICAR LA PUNCIÓN DE LAS MISMAS

hhhh

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hhhh

hhhh

hhhh

hhhh

VENA YUGUL AR INTERNA

VIA ANTERIOR

YUGULAR INTERNA

VIA POSTERIOR

VENA YUGUL AR

EXTERNA

VENA SUBCLAVIA

INFRACLAVICULAR

VENA SUBCLAVIA

SUPRACLAVICULAR

VENA YUGUL AR INTERNA

VIA MEDIA

hhhh

TRONCO VENOSO

BRAQUIOCEF ALICO

Ahora se detallaran las vías de acceso venoso más utilizados, para el abordaje a las venas centrales. Veremos así los abordajes a las Venas:

I. YUGULAR INTERNA II. SUBCLAVIA

III. YUGULAR EXTERNA IV. FEMORAL

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ACCESO VENOSO A LA VENA YUGULAR INTERNA

Repasaremos juntos algunas de las ventajas e indicaciones que esta vía venosa, y este acceso poseen, independientemente de la vía que elijamos para su abordaje. En las tablas que siguen se describen tanto las ventajas e indicaciones, como así también algunas desventajas y contraindicaciones que la punción de esta vena pueden tener.

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VÍAS DE ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNA

La vena Yugular Interna, puede ser abordada por tres vías diferentes como se puede ver, y a su vez cada vía, puede tener distintas variantes si cambiamos la altura de la punción, la dirección de la aguja, los ángulos y los reparos. Las tres vías de abordajes básicos a la Vena Yugular Interna son: ANTERIOR, MEDIA Y POSTERIOR.

Como se puede observar en el esquema, hay al menos 15 técnicas distintas para abordar este vaso, ya sea por la vía anterior, la media o la posterior.

En general, el abordaje de la V.Y.I. se asocia a un menor número de complicaciones pleuro-pulmonares (Nx ó Hx) si la comparamos con la Vena Subclavia, motivo por el cual, y esta es una opinión personal, para la mayoría de las situaciones debería ser el abordaje de elección. Incluso, la V.Y.I. en los últimos tiempos ha venido siendo utilizada para la colocación de dispositivos de largo plazo como los catéteres semiimplantables o tunelizados y aun los Port, Sistemas con Reservorio, R.V.S. o SIVAM, que antes eran patrimonio casi exclusivo de la vena subclavia.

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PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR INTERNA POR LA VÍA ANTERIOR

Esta vía y esta técnica lleva asociado el mayor índice de punciones accidentales de la arteria Carótida, tomando en cuenta los tres abordajes a la V.Y.I, es por ello que de las tres vías (Anterior, Media y Posterior), es probablemente la menos utilizada, sin dejar de destacar que es preferida por algunos profesionales.

VIA ANTERIOR PARA LA VENA YUGULAR INTERNA

En el abordaje a la vena Yugular Interna por vía anterior, solo me limitaré a describir la Técnica de Mostert, la más utilizada por

aquellos que eligen esta vía.

Como puede verse en la foto y los esquemas la vena es alcanzada punzando por dentro del borde interno del haz esternal del músculo E.C.M, mientras la mano contra lateral siente el pulso de la Arteria Carótida y la desplaza medialmente, por fuera de esta y por dentro del músculo E.C.M, se alcanza muy superficialmente a la vena yugular. Los detalles del sitio exacto de punción la inclinación y ángulo de la aguja se ven en el esquema.

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EL ABORDAJE A LA V.Y.I. POR LA VÍA MEDIA

Es la vía de elección en lo personal, para abordar a la V.Y.I., pues considero (opinión personal), que los reparos anatómicos casi siempre bien visibles, la corta distancia de la Vena a la piel, la distancia algo mayor de la arteria respecto al sitio de punción, la posibilidad de direccionar la aguja hacia fuera y de ir corrigiendo su trayecto hacia adentro en caso de nuevos intentos, entre otros, son los argumentos que la hacen a vía más clásica para la punción de la V.Y.I.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNAPOR LA VIA MEDIA

De las cuatro o cinco técnicas descriptas para la vía media, la más clásica y aceptada es la que describiera Daily.

PUNCION DE LA VENAPUNCION DE LA VENAYUGULAR INTERNA POR VIAYUGULAR INTERNA POR VIA

MEDIAMEDIA

TECNICA DE DAILYTECNICA DE DAILY

DIRE CCIO N DE LA

AGUJA

CORRECTA

INCO RRE CTA

1 2 3 4

INCO RRE CTO

30° DE ANGULO

PLANO CO RONAL

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Como lo podemos ver en el esquema del articulo original de Daily, la vena es abordada sobre el triangulo de Sedillot, formado por los haces esternal y clavicular del E.C.M . y el borde-cara superior de la clavícula. En el punto medio de este triangulo (muy constante por cierto) y direccionando la punta de la aguja hacia la mamila ipsilateral, con un ángulo de 30º respecto al eje frontal, la vena es alcanzada a escasos centímetros de la piel. El riesgo de punción accidental de la Arteria es menor que en la vía anterior y la comodidad que le da al paciente esta vía es muy aceptada.

Una modificación a la técnica de Daily, introducida por English y cols., es utilizada en quirófano, con el paciente anestesiado, y en aquellos pacientes en los cuales se hace necesario un acceso vascular rápido y que permita reposición volumétrica agresiva. Para ello se punza la V.Y.I con un Angiocath de calibre 16 o 14 Ga sobre el ángulo superior del triangulo de Sedillot, dirigiendo la punta de la aguja hacia la mamila homolateral. Alcanzada la luz venosa, se desliza la vaina de teflón y se comienza la infusión. Es de destacar que este acceso venoso es rápido, seguro y permite rápidos y altos volúmenes de líquido, pero deberá ser reemplazado por una vía más segura antes de despertar el paciente, en razón que las dos pulgadas (2” ó incas) del angiocath (5 cm) no son longitud suficiente para soportar los movimientos del cuello que el paciente pueda hacer una vez despierto.

VARIANTE PARA EL ACCESO A VARIANTE PARA EL ACCESO A LA VENA YUGULAR INTERNALA VENA YUGULAR INTERNA

VIA MEDIAVIA MEDIA

UTILIZANDO ANGIOCATHSUTILIZANDO ANGIOCATHS

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EL ABORDAJE A LA V.Y.I. POR LA VÍA POSTERIOR

Es la vía de acceso elegida por muchos especialistas en clínica médica, estando entre sus argumentaciones el hecho anatómico de que la vena yugular interna esta por fuera de la arteria, por debajo del E.C.M . y por ende si avanzamos desde afuera hacia adentro, el primer elemento que encontraremos en este trayecto es la vena, por lo cual el riesgo de punción arterial y de hematomas es menor.

ABORDAJE A LA VENA YUGULAR INTERNAPOR LA VIA POSTERIOR

De las distintas técnicas descriptas para abordar la V.Y.I. por vía posterior, la de Jernigan fue la pionera y la que marco el

camino para que otras modificaciones y variantes fueran descriptas ulteriormente, por lo cual será esta técnica la que se describirá en la foto y los esquemas.

Como puede observarse, el sitio de punción esta sobre el borde posterior del músculo E.C.M . , en un sitio que se ubica a dos traveses de dedo por encima de la clavícula, por dentro de la V.Y. Externa, y dirigiendo la punta de la aguja hacia el Hueco Supra Esternal, con un ángulo de 45º en todos los planos. Al avanzar lentamente por los planos y generando presión negativa con la jeringa, la vena es alcanzada a los 3 o 4 cm de la piel.

TECNICA DE JERNIGANTECNICA DE JERNIGANABORDAJE A LA VENA YUGULARABORDAJE A LA VENA YUGULAR

INTERNA POR VIA POSTERIORINTERNA POR VIA POSTERIOR

X: DOS TRAVES ES DE DE DO, SOBRE EL BORDE

EXTERNO DEL E CM.

HACIA EL H.S.E.

X

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PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA

Así, como hiciera con la vena yugular interna, también el abordaje de la Vena Subclavia tiene ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones. Las dos tablas que siguen intentan resumirlas.

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAPUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAALGUNAS VENTAJASALGUNAS VENTAJAS

�� PUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTESPUNTOS DE REFERENCIA MUY CONSTANTES�� DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA)DISTANCIA A LA VENA MUY CORTA (S/T V.SUPRA)�� VASO DE GRUESO CALIBREVASO DE GRUESO CALIBRE�� POSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOSPOSICION MUY CONSTANTE AUN EN COLAPSADOS�� AUSENCIA DE VALVULAS AUSENCIA DE VALVULAS �� DEJA LIBRE LOS MMSS.DEJA LIBRE LOS MMSS.�� VENA DE ALTO FLUJO VENA DE ALTO FLUJO �� BAJA INCIDENCIA DE TROMBOBAJA INCIDENCIA DE TROMBO--FLEBITISFLEBITIS�� ESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENENESTRUCTURAS VECINAS RIGIDAS QUE CONTIENEN

LA FORMACION DE HEMATOMASLA FORMACION DE HEMATOMAS�� MUY COMODA PARA EL PACIENTEMUY COMODA PARA EL PACIENTE

PUNCION DE LA VENA SUBCLAVIAPUNCION DE LA VENA SUBCLAVIADESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONESDESVENTAJAS/CONTRAINDICACIONES

�� TRAUMATISMOS TORAXICOS.TRAUMATISMOS TORAXICOS.�� COAGULOPATIAS COAGULOPATIAS -- TPOS PROLONGADOS.TPOS PROLONGADOS.�� HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S.HIPERTENSION EN EL CIRCUITO DE V.C.S.�� LUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDASLUEGO DE 3 PUNCIONES FALLIDAS�� FISTULAS O CANULAS AFISTULAS O CANULAS A--V IPSILATERALESV IPSILATERALES�� FALTA DEL MATERIAL ADECUADOFALTA DEL MATERIAL ADECUADO�� SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIASI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA ANATOMIA�� DE LA REGIDE LA REGIÓÓN.N.�� SI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/SSI NO SE CONOCE ADECUADAMENTE LA/S TECNICA/S�� SI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONESSI NO SABE RESOLVER POSIBLES COMPLICACIONES�� SI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLASSI NO SE CUENTA CON QUIEN PUEDA TRATARLAS�� PACIENTES EN RESPIRADORPACIENTES EN RESPIRADOR�� PACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIAPACIENTES CON PATOLOGIA PULMONAR PREVIA�� PACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORAPACIENTE EXCITADO O QUE NO COLABORA

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LAS VÍAS DE ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA

La vena subclavia puede ser punzada por dos vías diferentes: Por debajo de la clavícula (vía Infraclavicular) o bien por encima de la clavícula (vía supraclavicular).

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA SUPRACLAVICULAR

PUNCIÓN DE LA VENA SUBCLAVIA POR LA VÍA INFRACLAVICULAR

Existen no menos de una veintena de variantes a la técnica original que Robert Aubaniac publicara allá por el año 1952, para abordar a la vena subclavia por vía infraclavicular. Algunas de ellas se muestran en los siguientes esquemas.

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULARPUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

SITIOS DE PUNCIONSITIOS DE P UNCION SITIOS DE P UNCIONSITIOS DE P UNCION

DIRE CCIO N DE LADIRECCIO N DE LA

AGUJA DURANTE LAAGUJA DURANTE LA

PUNCIONPUNCION

PUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULARPUNCION SUBCLAVIA POR VIA INFRACLAVICULAR

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA

ARTERIA SUBCLAVIAARTERIA SUBCLAVIA

ART. SUBCLAVIAART. SUBCLAVIA

VENAVENA

SUBCLAVIASUBCLAVIA

Robert Aubaniac describió en una prensa medica (Francia) en 1952, el abordaje a la vena subclavia por la vía infraclavicular y si bien la describió colocando un dispositivo que quedaba in situ, fue el pionero y el que dio paso a todas las técnicas de punción subclavia por esta vía, que hoy conocemos y practicamos. Su técnica está reflejada en las fotos y los esquema que adjunto, en los cuales se ve el sitio de punción, la dirección de la aguja y los ángulos que debe llevar para alcanzar la vena subclavia.

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Es importante ver en los esquemas el trayecto que lleva la aguja y los distintos planos anatómicos que atraviesa, para poder comprender por qué el riesgo de lesiones pleuropulmonares es mucho mayor en comparación con el abordaje de la V.Y.I. El desconocimiento de las relaciones anatómicas, hace que los cuidados no se tomen y que el riesgo de Neumotórax aumente considerablemente. Por ello es que me pareció importante remarcar estas relaciones y el trayecto de la aguja hasta alcanzar la vena.

VENA SUBCLAVIAVENA SUBCLAVIA

ARTERIA SUBCLAVIAARTERIA SUBCLAVIA

ART. SUBCLAVIAART. SUBCLAVIA

VENAVENA

SUBCLAVIASUBCLAVIA

Nunca será poco el esfuerzo por enseñar a los médicos jóvenes, las relaciones de los vasos subclavios con la cúpula pleural (ver esquema), para que comprendan que una mala maniobra, una técnica inadecuada, una mala posición del paciente, pueden conducir a una complicación muy grave para el paciente.

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ABORDAJE A LA VENA SUBCLAVIA POR LA VÍA SUPRACLAVICULAR

Desde que en 1965 el australiano David Yoffa publicara en The Lancet su trabajo “Venopunción y cateterización subclavia supraclavicular”, esta vía ha demostrado ser de utilidad como alternativa a la vía infraclavicular, y cuenta con no pocos adeptos a la misma.

La vía tiene como secreto la correcta identificación del ángulo que forman el haz clavicular del músculo E.C.M . y la clavícula. Desde allí y siguiendo la dirección y ángulos que Yoffa señala en su trabajo, la vena subclavia es alcanzada a escasos centímetros por debajo de la piel.

Si bien todo acceso a la vena subclavia impone un conocimiento acabado de la región para evitar complicaciones, en el caso del abordaje por la vía supraclavicular esta condición se hace aun más necesaria. Es por ello que se muestra en los siguientes esquemas las relaciones entre los vasos subclavios, la clavícula y la cúpula pleural.

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La técnica de Yoffa por ser la primera en abordar a la vena subclavia por encima de la clavícula se repasa en la siguiente foto y esquema.

TECNICA DE YOFFATECNICA DE YOFFA

PUNCIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

Es cierto que no es una vía de “elección”, pero se transforma en una alternativa válida en ciertas circunstancias y tanto su abordaje por punción, como su disección quirúrgica, en manos medianamente entrenadas son una vía que puede ayudar a resolver algunas situación especiales.

Algunas de las características de la Vena Yugular Externa y del abordaje a la misma son resumidas en la siguiente tabla.

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Si bien es cierto que es una vía de corta estancia, fácilmente colapsable con los movimientos del cuello, con las oscilaciones respiratorias, que posee un sistema valvular que dificulta muchas veces el acceso del catéter o que se colapsa precozmente en un paciente en shock, aun así deberemos tomarla en cuenta como alternativa.

Se describen en las fotos y esquemas que siguen dos de las técnicas que más se utilizan.

TECNICA DE RAMSTECNICA DE RAMS

Las diferencias entre las dos técnicas (Rams y Blitt) están marcadas por el uso de la técnica de Seldinger con una guía en “J”, para el caso de Blitt y cols, mientras que la punción es directa en el caso de Rams.

TECNICA DE BLITTTECNICA DE BLITT

REALIZADA CON TECNICA DEREALIZADA CON TECNICA DE

SELDINGER (CON GUIA EN SELDINGER (CON GUIA EN ““JJ ””))

La variante de colocar “transitoriamente” y como alternativa para conseguir una vía rápida, de urgencia y que sirva para una reposición volumétrica importante en ciertos pacientes (Ej. Anestesiados) un Angiocath de calibre importante (16 Ga ó 14 Ga), es para tener en cuenta y contarla en nuestro arsenal terapéutico.

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PUNCIÓN DE LA VENA FEMORAL

La vena femoral es una vena de fácil acceso, de anatomía muy constante, con reparos anatómicos muy fáciles de reconocer e identificar (salvo en casos particulares como un obeso severo, por Ej.), lo cual la hace una alternativa muy útil.

Si bien durante mucho tiempo se la denostó por estar en un pliegue, por ubicarse en una zona “sucia” y otras características, la experiencia ha demostrado que una buena técnica, un buen cuidado de la vía post-punción y su selección adecuada, hacen de esta vía una excelente opción a la hora de lograr un acceso venoso central.

Algunas características de la vía se detallan en la tabla siguiente.

PUNCION DE LA VENA FEMORALPUNCION DE LA VENA FEMORAL

hhVENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI.VENA ALTERNATIVA PARA ACCESO A VCI.hhUBICADA EN UN PLIEGUEUBICADA EN UN PLIEGUEhhZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENERZONA SUCIA / DIFICIL DE CURAR Y DE MANTENERhhHIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACIONHIGIENICA / ABUNDANTE TRANSPIRACIONhhFACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFIFACIL ACCESO EN PERSONAS DELGADAS PERO DIFI--

CULTOSO EN OBESOSCULTOSO EN OBESOShhCONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.)CONSTANCIA ANATOMICA (V.A.N.)hhVENA DE GRUESO CALIBREVENA DE GRUESO CALIBREhhC.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALESC.I. EN PATOLOGIAS ABDOMINALEShhNO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTONO SIEMPRE SE LOGRA MEDIR P.V.C.POR TRAYECTO

MUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULARMUY LARGO HASTA V.C.I. PREAURICULARhhVIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPOVIA PARA DEJAR CORTOS PERIODOS DE TIEMPOhhALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.YALTA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES INFECC.Y

TROMBOTICASTROMBOTICAShhSISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSASSISTEMA DE ABUNDANTES VALVULAS VENOSAS

La técnica de su punción es muy fácil y a los fines de su descripción he elegido la que describiera Moncrief y que es tomada por la A.H.A (American Heart Asociation) en su descripción de la vía femoral en su curso A.C.L.S. Los esquemas que agrego a la foto muestran claramente el sitio de punción venoso, por dentro de la arteria, con un ángulo de 45º y con una dirección cefálica. Otros autores punzan la vena en forma perpendicular (no es lo que recomiendo) y dirigen la aguja hacia el hombro contra lateral a la punción. (Solo una variante)

PUNCION DE LA VENA FEMORALPUNCION DE LA VENA FEMORALTECNICA DE J.A. MONCRIEFTECNICA DE J.A. MONCRIEFTECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)TECNICA DE LA A.H.A. (Manual A.C.L.S.)

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PARA EL FINAL

Una venopunción si bien es una práctica cotidiana, su inadecuada realización puede implicar para el paciente serias complicaciones y para cualquier sistema de salud costos elevados en la atención de las mismas (Ej. I.R.C., sepsis, neumotórax, internaciones prolongadas, etc.).

El conocimiento de las vías, la anatomía, las técnicas, los cuidados pre, intra y post procedimientos harán que los riesgos se disminuyan y que la práctica se convierta en algo beneficioso no solo para el paciente, sino para el profesional médico, la atención de enfermería y todo el sistema de salud.

““ UN FRACASO ENSEUN FRACASO ENSEÑÑA MAS QUE A MAS QUE MILES DE EXITOSMILES DE EXITOS

Y SOLO LOS AUTENTICOS Y SOLO LOS AUTENTICOS PROFESIONALES O LOSPROFESIONALES O LOS

VERDADEROS MAESTROS SE VERDADEROS MAESTROS SE ATREVEN A RECONOCERLOATREVEN A RECONOCERLO

Y PUBLICARLO PARA Y PUBLICARLO PARA ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS ADOCTRINAMIENTO DE LOS DEMAS

ESTUDIOSOS ESTUDIOSOS ””

AGUADO Y NALDAAGUADO Y NALDA

En el último capítulo de esta serie (CAPITULO X) se referencian los sitios web, libros de texto, artículos, papers, comunicaciones y diferentes presentaciones en distintos formatos PPT, PWP, WORD ó PDF, para quien quiera ampliar cada uno de los temas tratados en los 9 capítulos de esta serie.