Accesos Vasculares en Pediatría 1°ParteAna Paula Rebollo

Hospital Pediátrico Alexander Fleming

Definición

Lograr un acceso vascular significa, comunicar una estructura vascular con el exterior mediante un dispositivo tubular,

por maniobras de punción o individualización quirúrgica, con el objetivo de administrar soluciones parenterales, medicinas, realizar

determinaciones hemodinámicas o extraer sangre para analizar

IMPORTANTE!!!

Evaluar las necesidades del paciente para la colocación de accesos vasculares en forma criteriosa

Identificar, el acceso disponible adecuado para sus necesidades

Aplicar y/o adaptar las técnicas propias de colocación de accesos vasculares a su ámbito laboral

Conocer y aplicar las medidas de prevención de riesgos

Reconocer precozmente signos y síntomas de las complicaciones relacionadas con la terapéutica EV

Administrar cuidados de calidad a los pacientes

Accesos Venosos Periféricos

Indicaciones:

Administrar fluidos intravenosos

Administrar Derivados de la sangre

Infusión de drogas

Obtención de muestras de sangre para laboratorio

Complicaciones más frecuentes:

Trombosis

Hematomas

Celulitis

Flebitis

Punción arterial

Síndrome compartimental

Técnica

Primero deben usarse los vasos de menor calibre, desde el extremo distal al proximal de los miembros superiores

Deben evitarse las venas de las extremidades inferiores en niños que caminan. La circulación de estas venas es más lenta, aumentando el riesgo de flebitis y trombosis

Lavarse las manos con agua y jabón antiséptico

Colocarse guantes no estériles

Selección de una vena, palpación para determinar el estado del vaso, aplicando torniquete.

Preparación de la piel: iodopovidona 5-10%, clorhexidina al 4%, alcohol 70%, se limpiara en forma circular y se esperara 30 seg.

Tener cerca descartador y medios de fijación (cinta o parches)

Seleccionar el catéter que vamos a utilizar, (teflón o aguja)

Colocarse antiparras

Fijar la vena a través de la piel con el dedo índice o pulgar

Sostener la aguja paralela a la vena con el bisel hacia arriba o abajo y en dirección al flujo de sangre

Colocar el catéter en la primera punción, de lo contrario cambiarlo.

Introducir la aguja hasta que aparezca sangre

Liberar el torniquete

Fijar el acceso venoso al miembro

Si se utiliza un catéter con estilete después que fluya la sangre avanzar el catéter y retirar el estilete.

Accesos Venosos Centrales

Indicaciones:

Imposibilidad de acceso periférico

Monitorización de PVC

Infusión de drogas y fluidos que necesitan vía central (aminas, electrolitos, soluciones hipertónicas)

Nutrición parenteral

Accesos para hemodiálisis, plasmaféresis, hemofiltración y exanguíneotransfusión.

Instalación de marcapasos de emergencia

Necesidad de más de un acceso venoso

Medición de la Presión de la Arteria Pulmonar

Colocación de Sets de doble lumen para diálisis.

Colocación de Sets para quimioterapia.

Antibioticoterapia prolongada.

Extracción continua de sangre para diagnóstico de laboratorio.

Contraindicaciones (relativas):

Coagulopatías

Diarrea (vía femoral)

Quemados

Politraumatizados

Sepsis de la zona de punción

Complicaciones:

Trombosis

Hematomas

Celulitis

Flebitis

Trombosis

Lesión de nervios

Hemoneumotórax, Quilotórax

Fístulas arteriovenosas

Desprendimiento y embolismo de segmentos del catéter

Técnica

Punción percutánea:

Punción con aguja e introducción a través de ella del cateter

Punción con el catéter montado sobre la aguja (abocath) se trata de catéteres cortos.

Tras elegir el punto de punción se desinfecta y punciona con una inclinación de 20-30⁰, asegurándose antes de fijar el catéter de que el sistema refluye correctamente.

Venotomía:

Se anestesia la zona y se lava con antiséptico

Se purga el catéter con solución fisiológica heparinizada. Incisión: 0.5 cm en lactantes y de 1 a 2 cm en niños, perpendicular al recorrido de la vena.

Se coloca 8 a 10 cm de sutura de 0000 alrededor de los puntos proximal y distal expuestos del vaso.

Se eleva la vena con una pinza curva para mejor visualización del punto de venotomía, se aprieta el cabo distal de sutura y con una tijera de punta recta se hace una pequeña incisión en la vena para introducir el catéter a su través en dirección proximal

Después apretar la seda del cabo proximal ajustándola al catéter, aspirar y asegurarse de que refluye adecuadamente el catéter antes de fijar, suturar la incisión con seda.

Vena subclavia Las ventajas del abordaje de esta vía son presentar unas

referencias anatómicas muy fijas y precisas, encontrarse a escasa distancia de la piel (0.5 a 4 cm por vía supraclavicular o 6-8 cm por vía subclavicular).

Contraindicaciones específicas de canalización de esta vía:

Traumatismos torácicos graves (mayor riesgo de neumotórax).

Coagulopatías.

Traumatismos cervicales o cirugía de cabeza o cuello.

Hipertensión en el circuito de la vena cava superior.

Realización de 3 punciones fallidas.

Vena yugular interna

Se considera la vía venosa central de elección dada la baja incidencia de complicaciones y la seguridad de localización con referencias fijas.

Vena femoral

Complicaciones e inconvenientes:

Alta incidencia de tromboflebitis y tromboembolias.

Frecuentes infecciones en el punto de ingreso.

Trayecto largo hacía el corazón.

Posibilidad de compresión del catéter por determinadas patologías intrabdominales.

Difícil de practicar en pacientes obesos o edematosos.

Zona de punción sucia (pliegue).

Posibilidad de desarrollar edema en los miembros inferiores.

Accesos Arteriales

Indicaciones:

Monitorización continua de la tensión arterial

Necesidad de muestras frecuentes para gasometría

Contraindicaciones:

Coagulopatías graves

Circulación arterial local comprometida

Sepsis local

Complicaciones:

Isquemia

Hematomas

Embolia

Trombos

Sepsis

Lesiones nerviosas

Formación de fístulas arterio-venosas

Técnica Percutánea directa:

Se penetra en la piel con ángulo de 10-30°, cuando el flujo de sangre se observa en el catéter, se avanza 0,5mm más llevando el catéter a un ángulo de 10° y se avanza este sobre el estilete

Transficional:

Se penetra en la piel con ángulo de 30-45°, se continua el avance del catéter y el estilete juntos más allá del punto donde refluye la sangre, se retiran el catéter y estilete lentamente hasta que refluya sangre y se avanza de nuevo el catéter

Canalización umbilical

El cálculo de la longitud de catéter a introducir puede

hacerse con:

Longitud de catéter arterial (posición alta): Peso (Kg) x 3 + 9 cm.

Longitud catéter venoso: (Peso (Kg) x 3 + 9) ÷ 2 cm.

Complicaciones canalización umbilical arterial:

Alteración perfusión extremidades (más frecuente), tromboembolismo distal o en riñones, sepsis relacionada con catéter, perforación vascular, hipoglucemia refractaria por localización de la punta del catéter en la arteria celíaca, perforación de peritoneo, falsos aneurismas, parálisis del nervio ciático y localización anómala en arteria ilíaca, pérdida de una extremidad por isquemia grave, embolismos aéreos y de gelatina de Wharton, enterocolitis necrotizante.

Complicaciones canalización umbilical venosa:

Salida accidental del mismo (más frecuente), derrame pleural/ taponamiento cardíaco, arritmias, endocarditis, infarto hemorrágico del pulmón e hidrotórax, hipertensión portal, enterocolitis necro-tizante, perforación de colon y peritoneo, necrosis hepática y quiste hepáticos, infección.

Accesos Intraóseos

Sirve para todo tipo de soluciones, hemoderivados o sangre, drogas, etc. Por lo que es seguro y valioso para pacientes graves con imposibilidad de conseguir otro acceso.

Técnica

Utilizar aguja de acceso intraóseo, biopsia medular o punción lumbar.

Introducir en la superficie anterior de la tibia. 1-3cm por debajo y dentro de la tuberosidad anterior de la misma.

Dirigirse en forma perpendicular al hueso con inclinación que aleje la punta de la epífisis proximal (cartílago de crecimiento)

Contraindicaciones:

Fractura ósea proximal al sitio de punción

Celulitis en el sitio de punción

Osteosporosis

Osteoénesis imperfecta

Complicaciones:

Fractura tibial

Síndrome compartimental

Osteomielitis

Necrosis cutánea

Embolia ósea

Embolia grasa

CONTINUARÁ…