respuestas accesos vasculares 2014

Respuestas

Actividad acreditada por la Comisión Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con 14,4 créditos y 120 horas lectivas

Sociedad Española de Enfermería Nefrológica

CURSO DE FORMACIÓN CONTINUADA

EN LA APLICACIÓN DE

CUIDADOS AL PACIENTE PORTADOR

DE ACCESO VASCULAR

PARA HEMODIÁLISIS

FORMACIÓN CONTINUADA EN LA APLICACIÓN DE CUIDADOS AL PACIENTE PORTADOR DE ACCESO VASCULAR PARA HEMODIÁLISIS. CURSO 2013

ISBN-13: 978-84-695-7027-2 Nº Registro. 201311866

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MÓDULO I: Pacientes portadores de fístula arteriovenosas interna (FAVI) 1.- La respuesta es la C. La pared de una arteria posee tres capas o túnicas: 1) túnica interna, 2) túnica media y 3) túnica externa. La capa más interna, la túnica interna o íntima, contiene un revestimiento de epitelio pavimentoso simple llamado endotelio, una membrana basal y una capa de tejido elástico llamada lámina elástica interna. […] La capa media, o túnica media, es normalmente la capa más gruesa. Está constituida por fibras elásticas y musculares lisas que se extienden en forma circular alrededor de la luz, de forma similar a como un anillo rodea un dedo. La túnica media también posee una lámina elástica externa compuesta por tejido elástico. Debido a su contenido en fibras elásticas, las arterias normalmente poseen alta distensibilidad, lo cual significa que sus paredes se estiran con facilidad o que se expanden sin romperse en respuesta a leves incrementos en la presión. La capa más externa la túnica externa, está compuesta en su mayor parte por fibras elásticas y colágenas. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos

y hemodinamia. En: Tortora GJ, Derrickson B. Principios de anatomía y fisiología. 11ª edición. México DF: Panamericana; 2006: 21: 741.

2.- La respuesta es la A. Evidencia en dos bibliografías:

Bibliografía 1:

Guía de estudio. Estructura y función de los vasos sanguíneos.

1. Las arterias transportan la sangre que sale del corazón. La pared arterial tiene una túnica interna, una túnica media (que mantiene la elasticidad y contractilidad) y una túnica externa. […]

11. Las venas están formadas por las mismas tres túnicas de las arterias, pero tienen la túnica interna y la túnica media más delgada. La luz de una vena es, además, mayor que la de una arteria comparable.

12. Las venas contienen válvulas para impedir el reflujo de sangre.

BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos y hemodinamia. En: Tortora GJ, Derrickson B. Principios de anatomía y fisiología. 11ª edición. México DF: Panamericana; 2006: 21: 803-804.

Bibliografía 2:

Venas de los miembros superiores. […] Las venas superficiales son más grandes que las profundas y devuelven la mayor parte de la sangre de los miembros superiores. Las venas profundas están localizadas en lo profundo del cuerpo. Normalmente acompañan a las arterias y tienen los mismos nombres que las arterias correspondientes. Tanto las venas superficiales como profundas tienen válvulas, pero son más numerosas en las venas profundas. […]

Venas de los miembros inferiores. […] Todas la venas de los miembros inferiores tienen válvulas, que son más numerosas que en las venas de los miembros superiores.


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BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos

y hemodinamia. En: Tortora GJ, Derrickson B. Principios de anatomía y fisiología. 11ª edición. México DF: Panamericana; 2006: 21: 785-792.

3 - La respuesta es la A. El envejecimiento y el aparato circulatorio.

1.- Los cambios asociados con el envejecimiento incluyen la disminución de la distensibilidad de los vasos sanguíneos, la disminución del tamaño del músculo cardiaco, la disminución del gasto cardiaco y el aumento de la de la presión arterial sistólica. 2.- La incidencia de la enfermedad coronaria (CAD), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y ateroesclerosis se incrementan con la edad. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos


4.- La respuesta es la B. Evidencia en dos bibliografías:

Bibliografía 1:

Guía de estudio. Estructura y función de los vasos sanguíneos.

2. Las arterias transportan la sangre que sale del corazón. La pared arterial tiene una túnica interna, una túnica media (que mantiene la elasticidad y contractilidad) y una túnica externa. […]

11. Las venas están formadas por las mismas tres túnicas de las arterias, pero tienen la túnica interna y la túnica media más delgada. La luz de una vena es, además, mayor que la de una arteria comparable.

12. Las venas contienen válvulas para impedir el reflujo de sangre.

BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos y hemodinamia. En: Tortora GJ, Derrickson B. Principios de anatomía y fisiología. 11ª edición. México DF: Panamericana; 2006: 21: 803-804.

Bibliografía 2:

Venas de los miembros superiores. […] Las venas superficiales son más grandes que las profundas y devuelven la mayor parte de la sangre de los miembros superiores. Las venas profundas están localizadas en lo profundo del cuerpo. Normalmente acompañan a las arterias y tienen los mismos nombres que las arterias correspondientes. Tanto las venas superficiales como profundas tienen válvulas, pero son más numerosas en las venas profundas. […]

Venas de los miembros inferiores. […] Todas la venas de los miembros inferiores tienen válvulas, que son más numerosas que en las venas de los miembros superiores. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos



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5.- La respuesta es la D. Rama, descripción y región irrigada. […] Arteria braquial. La arteria braquial es la continuación de la arteria axilar dentro del brazo. La arteria braquial proporciona la principal irrigación sanguínea al brazo y es superficial y palpable a lo largo de su curso. Comienza en el tendón del músculo redondo mayor y termina un poco más allá del pliegue del codo. Al principio la arteria braquial es medial con respecto al húmero, pero a medida que desciende se curva lateralmente en forma gradual y atraviesa la fosa cubital, una depresión triangular por delante del codo donde se puede fácilmente detectar el pulso de la arteria braquial y escuchar los diferentes sonidos cuando se toma la presión sanguínea de una persona. Más allá del pliegue del codo, la arteria braquial se divide el radial y cubital. […] BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos


6.- La respuesta es la B. Rama, descripción y región irrigada. […] Arteria radial. La arteria radial es la rama más pequeña y continuación directa de la arteria braquial. Pasa junto a la cara lateral (radial) del antebrazo y por la muñeca y la mano, irrigando estas estructuras. En la muñeca la arteria radial hace contacto con el extremo distal del radio, donde está cubierto sólo por fascia y piel. Debido a lo superficial de su localización en este punto, es un sitio común para tomar el pulso radial. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos


7.- La respuesta es la C. Rama, descripción y región irrigada. […] Tronco braquiocefálico. El tronco braquiocefálico se divide formando la arteria subclavia derecha y la arteria carótida común derecha. La arteria subclavia derecha se extiende desde el tronco braquiocefálico hasta la primera costilla y luego pasa hacia la axila. Distribuye sangre hacia el cerebro y la médula espinal, el cuello, el hombro, la pared y las vísceras torácicas y los músculos escapulares. […] La continuación de la arteria subclavia derecha hacia la axila se llama arteria axilar. (Nótese que la arteria subclavia derecha que discurre por debajo de la clavícula es buen ejemplo de la práctica de dar a un mismo vaso diferentes nombres a medida que atraviesa diferentes regiones). Irriga el hombro los músculos torácicos y escapulares y el húmero. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos

y hemodinamia. En: Tortora GJ, Derrickson B. Principios de anatomía y fisiología. 11ª edición. México DF: Panamericana; 2006: 21: 768

8.- La respuesta es la A. […] Vena. Descripción y región drenada. Superficiales. […] Venas medianas antebraquiales (venas medianas del antebrazo) comienzan en los plexos venosos palmares, redes de venas en las palmas. Los plexos drenan las venas digitales palmares de los dedos. Las venas medianas antebraquiales ascienden en la parte anterior de los antebrazos para unirse con las venas basílica o mediana cubital y a veces con ambas. Drenan las palmas y los antebrazos.


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BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos


9.- La respuesta es la D. […] Vena. Descripción y región drenada. Superficiales. Venas cefálicas. Las venas cefálicas y basílicas son las principales venas superficiales que drenan los miembros superiores. Se originan en la mano y conducen la sangre desde las pequeñas venas superficiales hasta las venas axilares. […] Las venas cefálicas terminan donde se unen con las venas axilares, justo debajo de las clavículas.[…] Venas basílicas. Las venas basílicas comienzan en la región medial de las redes venosas dorsales de las manos y ascienden a lo largo de la cara posteromedial del antebrazo y anteromedial del brazo […]. Por delante del codo las venas basílicas están conectadas con las cefálicas a través de las venas medianas cubitales, que drenan el antebrazo. Después de recibir a las venas medianas cubitales, las venas basílicas siguen ascendiendo hasta la región media del brazo. Allí penetran los tejidos profundos y corren junto con las arterias braquiales hasta su unión con las venas braquiales. Cuando las venas basílicas y braquiales se unen en el área de la axila forman las venas axilares. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos


10.- La respuesta es la C. […] Vena. Descripción y región drenada. Profundas. […] Venas subclavias son la continuación de las venas axilares que terminan en el extremo esternal de las clavículas, donde se unen con las venas yugulares internas para formar las venas braquiocefálicas. Las venas subclavias drenan los brazos, el cuello y la pared torácica. […]. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos


11.- La respuesta es la D. […] Vena. Descripción y región drenada. […] Venas yugulares externas. Las venas yugulares externas derecha e izquierda comienzan en las glándulas parótidas cerca del ángulo de la mandíbula. Son venas superficiales que descienden por el cuello a lo largo de los músculos esternocleidomastoideos. Terminan en un punto a nivel medioclavicular, donde drenan en las venas subclavias. Las estructuras generales drenadas por las venas yugulares externas son del exterior del cráneo, como el cuero cabelludo y regiones superficiales y profundas de la cara. Cuando aumenta la presión venosa, por ejemplo durante la tos importante, el esfuerzo o en casos de insuficiencia cardiaca, las venas yugulares externas se ingurgitan a los lados del cuello. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos



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12.- La respuesta es la C. Rama, descripción y región irrigada. […] Arteria cubital o ulnar. La arteria cubital, la rama más grande de la arteria braquial, atraviesa la cara lateral (ulnar o cubital) del antebrazo y luego la muñeca y la mano, irrigando con sangre estas estructuras. En la palma, ramas de las arterias radial y cubital se anastomosan formando el arco palmar superficial y el arco palmar profundo. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos


13.- La respuesta es la C. Venas de los miembros inferiores. Vena descripción y región drenada. Venas profundas.

Venas tibiales posteriores […] Venas tibiales anteriores. […] Venas poplíteas. […]

Venas femorales. Las venas femorales acompañan a las arterias femorales y son la continuación de las venas poplíteas, justo por encima de la rodilla. Las venas femorales se extienden por la superficie posterior de los muslos y drenan los músculos de los muslos, los fémures, los genitales externos y los ganglios linfáticos superficiales. Las tributarias más grandes de las venas femorales son las venas femorales profundas. Justo antes de penetrar la pared abdominal, las venas femorales reciben a las venas femorales profundas y a las venas safenas magnas. Las venas resultantes de esta unión penetran la pared corporal e ingresan en la cavidad pelviana. Aquí se conocen como las venas iliacas externas. Ante la necesidad de extraer muestras de sangre o de obtener registros de la presión del lado derecho del corazón, se introduce un catéter en la vena femoral cuando ésta atraviesa el triangulo femoral. El catéter pasa a través de las venas iliacas externa y común y por la vena cava inferior para llegar a la aurícula derecha. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos


14.- La respuesta es la A. Vena. Descripción y región drenada. Vena cava inferior. Las dos venas iliacas comunes que drenan a los miembros inferiores, pelvis y abdomen se unen para formar la vena cava inferior. La vena cava inferior se extiende hacia la zona superior del cuerpo, a través del abdomen y el tórax hasta la aurícula derecha.

[…] Respuestas de las preguntas de las figuras. […] 21.23 La vena cava superior drena las regiones por encima del diafragma, y la vena cava inferior drena las regiones por debajo de él. […] 21.26 La vena cava inferior devuelve al corazón la sangre de las vísceras abdominopelvianas. BIBLIOGRAFÍA: Tortora GJ, Derrickson B. El aparato circulatorio: vasos sanguíneos

y hemodinamia. En: Tortora GJ, Derrickson B. Principios de anatomía y fisiología. 11ª edición. México DF: Panamericana; 2006: 21: 790 y 807.


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15.- La respuesta es la D.

BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Anatomy of dialysis vascular access. En:

Tushar J. Vachharajani. Atlas of dialysis vascular access. Wake Forest University School of Medicine: Assistance–Amanda Goode, MA; 2010: 2. [Consultado 12 de febrero 2013]. Disponible en: http://www.fistulafirst.org/atlas/index.html

16.- La respuesta es la A.

BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Anatomy of dialysis vascular access. En: Tushar J. Vachharajani. Atlas of dialysis vascular access. Wake Forest University School of Medicine: Assistance–Amanda Goode, MA; 2010: 3. [Consultado 12 de febrero 2013]. Disponible en: http://www.fistulafirst.org/atlas/index.html


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17.- La respuesta es la C.







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19.- La respuesta es la B.



20.- La respuesta es la D. […] La FAV radiocefálica puede ser realizada en dos territorios: en la tabaquera anatómica entre los tendones extensores corto y largo del pulgar, y en el tercio distal del antebrazo. BIBLIOGRAFÍA: Polo JR, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En:

Jofré R, López Gómez JM, Pérez García R, Rodríguez Benítez P. Tratado de Hemodiálisis. Ed. Médica Jims 2006. 9: 213-241.

21.- La respuesta es la A. En aquellos pacientes en los que se han agotado las opciones de AV en la extremidad superior, puede considerarse su implantación en la extremidad inferior. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso

vascular en hemodiálisis: Creación del acceso vascular. Sociedad Española de Nefrología 2004; 2: 35-36. [Consultado 12/02/2013].

Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

22.- La respuesta es la A. En la mayor parte de los casos, con un lecho venoso distal ya agotado, la anastomosis arterial de la prótesis habrá de ser lo más distal posible y la venosa tan central como sea preciso para asegurar la permeabilidad del AV, pero también tan periférica como sea posible. Cuanto más proximal sea el lugar del implante, mayor flujo y permeabilidad se conseguirá; pero cuanto más distal sea, más respetado quedará el árbol vascular venoso para reconstrucciones u otras opciones de AV.


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BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso

vascular en hemodiálisis: Creación del acceso vascular. Sociedad Española de Nefrología 2004; 2: 37. [Consultado 10/02/2013].


23.- La respuesta es la D. Las prótesis sólo deben ser consideradas en los pacientes en los que no es posible la realización de una fístula arteriovenosa autóloga. (Evidencia B). BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso



24.- La respuesta es la C. Con el fin de construir una fístula húmero-cefálica laterolateral que pudiera aprovechar para la punción de todas las venas del pliegue del codo, nuestro grupo diseñó una variante técnica en 1981, consistiendo en la colocación de un corto segmento de PTFE de 6 mm entre la arteria y la vena […]. BIBLIOGRAFÍA: Polo JR, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En:



Fístulas arteriovenosas autólogas en el brazo. 1: fístula arteriovenosa en tabaquera anatómica; 2: fístula arteriovenosa radiocefálica; 3: fístula arteriovenosa humerocefálica; 4: fístula arteriovenosa humerobasílica. BIBLIOGRAFÍA: Jiménez Almonacid P. Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis En:

Lorenzo V, López JM, de Francisco ALM, Marrero D. Nefrología digital. Nefrología al día. Sociedad Española de Nefrología. Plus medical. Barcelona 2010. 20: 401. [Consultado 10/02/2013]. Disponible en: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=home


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Fístulas arteriovenosas protésicas en el brazo. 1: fístula arteriovenosa radiobasílica recta antebraquial; 2: fístula arteriovenosa humerobasílica en asa o loop antebraquial; 3: fístula arteriovenosa humeroaxilar; 4: fístula arteriovenosa axiloaxilar en asa o loop; 5: fístula arteriovenosa humeroyugular (externa o interna). BIBLIOGRAFÍA: Jiménez Almonacid P. Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis En:


27.- La respuesta es la D. […] La historia clínica, la búsqueda de enfermedades concomitantes y la valoración del estado cardiovascular resulta imprescindible para seleccionar el emplazamiento adecuado del acceso vascular, así mismo la estimación sobre la esperanza de vida del enfermo y el tiempo que puede permanecer en hemodiálisis pueden también ser valorados a la hora de decidir el tipo y la localización del acceso vascular.[…]. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en hemodiálisis: Creación del acceso vascular. Sociedad Española de Nefrología 2004; 1: 15. [Consultado 10/02/2013].


28.- La respuesta es la C. El acceso vascular para hemodiálisis ideal debe cumplir al menos tres requisitos:

• permitir el acceso seguro y repetido del sistema vascular del paciente. • proporcionar flujo suficiente para administrar la dosis de hemodiálisis. • presentar pocas complicaciones.


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Las fístulas autólogas son las que mejor cumplen estos requisitos en especial las radiocefálicas. Todas las guías clínicas coinciden en dos principios básicos para disminuir la morbilidad asociada a los accesos vasculares para hemodiálisis:

• incrementar el porcentaje de fístulas autólogas realizadas en periodo prediálisis.

• disminuir el uso de catéteres centrales. BIBLIOGRAFÍA: Jiménez Almonacid P. Fístulas arteriovenosas para hemodiálisis En:


29.- La respuesta es la B. […] Además, deberíamos incluir la palpación de los pulsos, señalando la presencia o ausencia de los mismos y objetivar asimetrías; la toma de presiones arteriales en ambas extremidades superiores; la exploración del sistema venoso mediante la palpación venosa, con o sin torniquete. En ocasiones, será necesario completar la exploración física con técnicas de imagen como el ecocardiograma, eco-Doppler, flebografía, arteriografía o resonancia magnética. El eco- Doppler tiene la ventaja de que no requiere la administración de contraste yodado para su realización y, por tanto, puede ser utilizado en pacientes con ERCA. Se trata de una técnica útil en enfermos en que la exploración física es difícil, como sucede en obesos, diabéticos, pacientes con antecedentes de AV previos y mujeres de edad avanzada. Se considera que, para la realización de un AV con garantías de maduración, se requiere un diámetro venoso mínimo de 3 mm y un diámetro arterial de 1,5-2 mm. BIBLIOGRAFÍA: Barbosa. F. Indicación del acceso vascular desde el punto de vista

nefrológico. En: González Álvarez MT, Martínez Dercós M. Parte I Planificación del acceso vascular. Marge medica books. 2010: 25.

30.- La respuesta es la C. Tabla 1. Recomendaciones para la preservación de la red venosa.

• Advertencia al paciente sobre su importancia.

• Proveerle de un carnet o recomendarle la colocación de un brazalete o pulsera.

• Recomendar punciones en dorso de la mano.

• Empleo de técnicas de laboratorio de bajo consumo plasmático (capilar, seca).

• Difusión de este problema a todos los profesionales.

• Evitar la implantación de CVC en cintura escapular, sobre todo en vena subclavia.

• Se recomienda el uso de catéteres femorales en pacientes con reagudizaciones en el curso de la ERC evolutiva.

• Estimulación del desarrollo muscular/vascular mediante ejercicios isométricos o prácticas de dilatación venosa.

• Atender al mismo cuidado de la red venosa en pacientes en DP o portadores de un trasplante renal. En estos últimos es preciso concienciar a pacientes y profesionales

• De la importancia en i) el rescate de FAVI RC que se trombosan y ii) la reparación antes que el cierre, de FAVI de codo en ausencia de ICC.


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BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso vascular en hemodiálisis: Creación del acceso vascular. Sociedad Española de Nefrología 2004; 1: 24. [Consultado 10/02/2013].


31.- La respuesta es la B. En los pacientes con ERC progresiva se ha de considerar la creación de la FAVI cuando la tasa de filtración glomerular (TFG) sea inferior a 20 ml/min.

En cualquier caso la FAVI ha de estar realizada con una antelación previa al inicio de la HD entre 4-6 meses. (Evidencia D).

Si el tipo de AV seleccionado es una prótesis, se aconseja su implantación con 4-6 semanas de antelación al inicio de la HD. (Evidencia D).

Antes de la realización del AV se proporcionará la debida información al paciente y se obtendrá la firma de un modelo reconocido de consentimiento informado. (Evidencia D).

La demora en la construcción del AV superior a cuatro semanas por el equipo quirúrgico representa un riesgo demostrado de iniciar la HD mediante CVC. (Evidencia B).

El AV debe de ser realizado con carácter preferente en los pacientes con ERC de rápida evolución, en los que presentan un fracaso de desarrollo y en los portadores de CVC sin AV permanente. (Evidencia D).

La creación de forma sistemática de un AV en pacientes tratados mediante DP o portadores de un injerto renal no está indicada. (Evidencia C). BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso



32.- La respuesta es la D. Ha de realizarse un estudio de imagen en niños menores de 15 kg de peso, historia de marcapasos o catéteres centrales previos. (Evidencia B). BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso



33.- La respuesta es la D. […] En la actualidad se consideran como líneas guía admitidas por la mayoría de los grupos, en cuanto a la localización del acceso:

• Lo más distal en la extremidad como sea posible. • Empleo de la extremidad no dominante. • Creación de un AV autólogo con preferencia al protésico. • Las condiciones individuales pueden modificar o aconsejar otra línea distinta.


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BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso

vascular en hemodiálisis: Procedimientos previos a la realización del acceso vascular. Sociedad Española de Nefrología 2004; 1: 14-30. [Consultado 10/02/2013].Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

34.- La respuesta es la C. La fístula humerocefálica puede ser la opción preferida en pacientes ancianos, diabéticos, mujeres y en general en los pacientes donde los vasos periféricos no son adecuados para técnicas más distales. (Evidencia B). BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso

vascular en hemodiálisis: Creación del acceso vascular. Sociedad Española de Nefrología 2004; 2:33. [Consultado 10/02/2013].


35.- La respuesta es la C. Una buena presión arterial y una arteria no calcificada resultan óptimas para que el acceso permanente de diálisis funcione a largo plazo. Dado que existe variabilidad en la anatomía arterial, se debería utilizar la prueba de Allen para valorar la permeabilidad de las arterias cubital y radial y las colaterales que se cruzan en el arco palmar de la mano entre los dos sistemas. A los pacientes que no tengan unas buenas colaterales se les puede realizar una FAV con una arteria del brazo con la prueba de Allen positiva, pero se debe tener especial cuidado para evitar la oclusión de la arteria. BIBLIOGRAFÍA: Peter F, Lawrence PF. Acceso vascular para hemodiálisis en

adultos. En: Nissenson A. R, Fine R. Manual de diálisis. Barcelona 2009 4ª edición: Editorial Elservier-Masson; 4: 59.

36.- La respuesta es la C. La mayoría de los pacientes prefieren que se utilice para la diálisis el brazo no dominante. Así pues, a igualdad de otros factores se elige el antebrazo no dominante para la realización del primer acceso. BIBLIOGRAFÍA: Lawrence PF. Acceso vascular para hemodiálisis en adultos. En:

Nissenson AR, Fine RN. Manual de Diálisis. Barcelona 2009; 4ª edición: Editorial Elservier-Masson; 4: 59.

37.- La respuesta es la A. A Durante el periodo de maduración se producen una serie de cambios estructurales (remodelado vascular) que facilitan su punción y funcionamiento.

• En las FAV autólogas se produce un aumento del diámetro de la luz y del grosor de la pared de la vena (arterialización).

• En las FAV protésicas se produce una endotelización, creación de neoíntima e integración del material protésico.


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BIBLIOGRAFÍA: Martínez de Merlo MT. Manual de accesos vasculares para

hemodiálisis. Fístulas arteriovenosas. Cuidados generales. SEDEN. 2012. (1): 16-33.

38.- La respuesta es la A. El tiempo que transcurre desde la creación del AV hasta que puede ser utilizado para una HD eficaz se conoce como maduración. En esta fase, como adaptación al nuevo flujo, se producen cambios importantes en la pared venosa que van a permitir una canalización apropiada, como son el aumento del diámetro venoso y del grosor de su pared (fenómeno que se conoce como arterialización). En este periodo debe comprobarse el adecuado desarrollo de la fístula.

En FAV, la maduración retrasada (más de ocho semanas) o anómala, apunta a la existencia de estenosis arterial o perianastomótica en un elevado porcentaje de casos y debe confirmarse mediante técnicas de imagen. En muchos casos, especialmente en pacientes con enfermedad aterosclerótica, la causa es una disminución del flujo arterial. Según distintas series entre un 28% y un 53% de las FAVI autólogas nunca maduran adecuadamente. En circunstancias normales la maduración es gradual, de tal manera que después de 4-6 semanas las FAVI radiocefálicas y humerocefálicas deben haber madurado y ser aptas para su empleo.

Las FAVI cúbitobasílicas tardan algo más, en torno a 6 semanas. Una vez desarrolladas, las FAVI normofuncionantes radiocefálicas pueden tener flujos de 500 a 900 ml/min. En prótesis y FAVI más proximales se obtienen mayores flujos que pueden alcanzar los 800-1400 ml/mn.

En el momento actual, en la mayoría de las unidades se utilizan métodos de evaluación clínica para determinar el grado de maduración. Sin embargo, sería ventajoso desarrollar criterios cuantitativos objetivos bien definidos para evaluar las FAVI autólogas tras su construcción, que ayuden a identificar precozmente su fracaso. En este sentido, el eco-Doppler ha sido propuesto como la técnica de elección por ser no invasiva y estar exenta de complicaciones, incluso teniendo en cuenta la variabilidad interobservador. En diversos estudios se han descrito diversos parámetros predictivos de la maduración como la velocidad del flujo sanguíneo a las 24 horas y el diámetro de la vena, el flujo venoso de salida a las dos semanas de la construcción, un diámetro venoso mínimo de 0,4 cm también a las dos semanas de su realización, así como un flujo de 500 ml/min o mayor. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso

vascular en hemodiálisis: Creación del acceso vascular. Sociedad Española de Nefrología 2004; 2.4:40. [Consultado 10/02/2013]. Disponible en:

http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418


Los métodos a utilizar son:

1. Examen físico con la realización de una inspección sistemática del acceso [...] 2. Desarrollo de la sesión de diálisis [...] 3. Presión venosa dinámica (PVD) [...] 4. Presiones intra-acceso o estáticas (PIA) [...] 5. Medidas del flujo del AV mediante técnicas de dilución, eco-Doppler u otros

métodos [...] 6. Control periódico de la dosis de diálisis y de la recirculación [...] 7. Pruebas de imagen [...]


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BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso vascular en hemodiálisis: Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. Procedimientos para la detección de disfunciones. Sociedad Española de Nefrología 2004; 4:63-64. [Consultado febrero/2013]. Disponible en:

http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guia_acceso_vascular.pdf?check_idfile=984

40.- La respuesta es la D. Evidencia en dos bibliografías:

Bibliografía 1:

[…] Periodo de utilización en hemodiálisis. Del buen estado del acceso vascular va a depender la eficacia del tratamiento dialítico y en consecuencia la salud y bienestar de la persona que se dializa. Los conocimientos y aptitud de la enfermera/o y del paciente son factores determinantes para la evolución del acceso.

La decisión del momento de canalizar el AV por primera vez ha de hacerlo personal debidamente entrenado para evitar complicaciones (evidencia C).

La enfermera/o debe conocer la historia del acceso venoso, realizar la correcta punción del mismo, minimizar los factores de riesgo y detectar precozmente los problemas.

Los cuidados en este periodo discurren en tres fases:

Prepunción: donde por observación se valora la higiene, el trayecto venoso, la existencia de hematomas, estenosis, aneurismas, pseudoaneurismas, edema, isquemia, infección, mala cicatrización de punciones anteriores… Se revisan los datos al respecto de anteriores punciones.

Por palpación se valora el frémito en todo el trayecto venoso y se detectan variaciones en el flujo indicativas de estenosis.

Por auscultación se detectan alteraciones discontinuas o silbantes en el flujo del acceso. En buenas condiciones el soplo de la FAVI es continuo, uniforme y suave.

El conocimiento del tipo de acceso, la anatomía del mismo y la dirección del mismo son primordiales para programar la zona de punción. Se debe tener un mapa del acceso.

Una vez valorado todo lo anterior se aplica una técnica aséptica estricta previa a la punción. El paciente debe lavarse el brazo previamente. BIBLIOGRAFÍA: Miranda Camarero MV. Cuidados de las fístulas arteriovenosas.

Intervenciones y actividades del profesional de enfermería. Diálisis y trasplante: publicación oficial de la Sociedad Española de Diálisis y Trasplante 2010; 31,1: 12-16.

Bibliografía 2:

[…] Pasos del proceso de punción

Valoración

[…] Puncionar para valorar el flujo se considera inaceptable y puede complicar las intervenciones orientadas a lisar el trombo y recuperar el flujo. BIBLIOGRAFÍA: Dinwiddie LC. Venopunción del acceso vascular para hemodiálisis:

ciencia y arte. En: Nissenson AR, Fine RN. Manual de Diálisis. 4ª ed. Barcelona: Elsevier Masson 2009; 24:383-384.


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41.- La respuesta es la C. ESTENOSIS POSTANEURISMÁTICA EN EL TRAYECTO VENOSO O PROTÉSICO

• Está producida por el flujo turbulento dentro del aneurisma. • A la observación vemos zonas de punción muy marcadas, sin posibilidad de

cambio. • Cuando el aneurisma es en la zona arterial y en las fístulas autólogas, las

punciones se realizarán, si es posible, alternando la dirección de las punciones (distal y proximal) para evitar deterioro de la piel.

• En la auscultación hay una variación en el soplo tras la zona estenótica. • A la palpación, se puede notar mayor presión en la zona previa a la estenosis

que en la zona posterior. • En las fístulas protésicas se verá reflejada en la presión arterial estática, que

está más elevada que la venosa. • No hay problemas de flujo ni de presión de retorno.

BIBLIOGRAFÍA: Martínez de Merlo MT. Complicaciones de las fístulas

arteriovenosas. En: Martínez de Merlo MT. Manual de accesos vasculares para hemodiálisis: fístulas ateriovenosas, catéter venoso central. Cuidados de enfermería. SEDEN. Madrid 2012. 1: 39.

42.- La respuesta es la D. Evidencia en dos bibliografías: Bibliografía 1:

- Infección del injerto. […] Las infecciones que afectan a los injertos protésicos pueden estar localizadas, con la formación de un seroma o un absceso peri-injerto o pueden presentarse con una bacteriemia sistémica y sepsis metastásica en todo el organismo.

[…] Se debería cultivar el fluido y el médico debería valorar al paciente.

[…] Una infección del injerto puede aparecer en una erosión de la piel o en una antigua incisión, primero como un aviso de hemorragia y posteriormente con una hemorragia con gravísimas consecuencias. BIBLIOGRAFÍA: Kaufman JL. Principales complicaciones del acceso vascular para

hemodiálisis crónica. En: Nissenson AR, Fine RN. Manual de Diálisis. 4ª ed. Barcelona: Elsevier Masson 2009; 5:97-98.

Bibliografía 2:

- ¿Qué complicaciones se asocian a la manipulación continuada de la FAVI?:

[…] Infección: Las infecciones se presentan en su mayoría en los orificios de punción y con mayor incidencia en los injertos sintéticos, y son con mucha frecuencia causa de hemorragias, trombosis, pseudoaneurismas y tromboflebitis de las venas del miembro portador del acceso vascular. Ante el mínimo signo de infección y como prevención de mayores problemas, deben realizarse hemocultivos seriados del acceso vascular y de una vena periférica simultáneamente. En caso de infección es necesario dar tratamiento antibiótico y alejar las punciones de la zona infectada si es posible, o se dejará descansar la zona un tiempo hasta que hayan desaparecido los síntomas. BIBLIOGRAFÍA: López L. Accesos vasculares. En: Andreu L, Force E. 500

cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. Barcelona: Masson 2001; 7: 107-108.


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43.- La respuesta es la B. Evidencia en dos bibliografías:

Bibliografía 1:

[…] Normalmente en la etiología de los aneurismas confluyen varios factores, tanto intrínsecos al paciente, como extrínsecos. Dentro de los factores intrínsecos podemos destacar las anormalidades de los principales componentes de la pared vascular (colágeno y elastina). Sin embargo, el factor más determinante a la hora de la formación de aneurismas es la técnica que enfermería utiliza para canalizar la FAVI.

Una vez retiramos la aguja, esta zona que ha perdido la continuidad es rellenada por un trombo, este tejido cicatricial debilita la pared vascular provocando a su vez la elongación de la misma, por pérdida de resistencia, modificándose por tanto la morfología venosa.

Es, por tanto, clara la relación existente entre la técnica de punción del acceso vascular y la formación de aneurismas, y en éste punto debemos hablar de las tres técnicas utilizadas a la hora de abordar una FAVI para su canalización:

• Punción escalonada: En ésta técnica se distribuyen las punciones a lo largo de todo el vaso, lo que contribuye además al desarrollo de toda la FAVI.

• Punción por zonas: Las punciones se concentran en dos zonas específicas, con lo que irremediablemente desembocará en la formación de aneurismas.

• Punción del ojal: Se seleccionan entre 1 y 3 puntos para cada aguja, donde se pinchará siempre con el mismo ángulo, con lo que el nuevo pinchazo arrastra el trombo formado por el anterior. Se forma un tejido cicatricial que se ajusta totalmente a la aguja durante la inserción.

BIBLIOGRAFÍA: Tienda Moreno M, Quiralte Baglietto A. Otras complicaciones de las

FAVIS. Cuidados de enfermería. Revista SEDEN. I Trimestre 2000; 1: 3.

Bibliografía 2:

Se evitará en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuración, en zona de hematoma, costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o pseudoaneurimas. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Tratamiento de las complicaciones en el acceso vascular. 3: 57. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado 10/02/2013]. Disponible en:


44.- La respuesta es la A. […] Estenosis. La causa más frecuente es la hiperplasia media-intima que se ve favorecida por el gran flujo vascular (turbulencias y estrés sobre la pared vascular) y el traumatismo repetido de las punciones sobre la vena. Cuando es crítica conduce a la trombosis del acceso. […] BIBLIOGRAFÍA: Díaz Romero F, Polo JR, Sellarés VL. Accesos vasculares

subcutáneos. En: Sellares VL. Manual de nefrología. Nefrología clínica. Hipertensión arterial. Diálisis. Trasplante renal, 2ª Ed.; Harcourt Brace España, 2002; 19: 379-381.


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45.- La respuesta es la C. - Pruebas de imagen:

A. Ecografía. Ante la alteración de los parámetros antes citados la eco-Doppler permite, de forma no invasiva, confirmar y localizar con frecuencia la presencia de una estenosis o trombosis. Como inconvenientes están que tiene variabilidad interobservador y que no es útil en la valoración de vasos centrales.

B. Angiografía (Fistulografía). Es precisa y permite la posibilidad de realizar tratamiento percutáneo en el mismo acto. Como inconvenientes están que es invasiva y que emplea medios de contraste yodados. Indicaciones:

I. Alteración de los parámetros de monitorización, como prueba de imagen inicial, si no hay estudio previo con eco-Doppler.

II. Sospecha de estenosis o trombosis de vasos centrales. III. Estenosis confirmada mediante eco-Doppler susceptible de tratamiento

percutáneo. IV. Sospecha de estenosis a pesar del hallazgo negativo de la eco- Doppler.

C. Angiografía con CO2 o con gadolinio. Es invasiva, evita los medios de contrates yodados, aunque es menos precisa que la angiografía convencional. Se reserva para casos de alergia a contrastes yodados y elevado riesgo de nefrotoxicidad.

D. RM con gadolinio. Es no invasiva, precisa en todo el trayecto vascular si se dispone de la tecnología adecuada, pero más cara que la eco-Doppler.

[…] La angiografía con medio de contraste yodado es una técnica precisa en el diagnóstico de las estenosis de los AV, que explora todo el trayecto venoso hasta vasos centrales, y que permite el tratamiento percutáneo inmediato si las características de la lesión cumplen criterios para el mismo, lo que evita demoras y por tanto riesgo de trombosis en lesiones severas. Entre los inconvenientes están que es invasiva en relación a la eco-Doppler y la RM, que expone a radiaciones ionizantes, y que el contraste yodado puede inducir hipotensión y reacciones alérgicas, y puede empeorar la insuficiencia renal por nefrotoxicidad. Por estas razones, la fistulografía puramente diagnóstica debe evitarse si no se contempla la posibilidad de un tratamiento percutáneo en el mismo acto. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso

vascular en hemodiálisis: Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. Procedimientos para la detección de disfunciones. Sociedad Española de Nefrología 2004; 4:64,74. [Consultado en febrero de 2013]. Disponible en:

http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guia_acceso_vascular.pdf?check_idfile=984

46.- La respuesta es la D. Accesos vasculares protésicos

Las fístulas arteriovenosas (FAV) protésicas, casi exclusivamente politetrafluoroetileno (PTFE), tras los catéteres centrales, son las que presentan una mayor incidencia de complicaciones infecciosas.

[…] La contaminación en el acto quirúrgico se somete a las mismas consideraciones que cualquier tipo de infección en el contexto de la cirugía vascular. La incidencia de infección a 30 días se sitúa entre el 5 y el 10%.


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[…] La punción repetitiva es un factor de riesgo inevitable –según las series puede ser la causa hasta del 50% de las infecciones. La dificultad en la canulación, la formación de hematoma periprotésico, el sangrado mantenido posdiálisis y, por supuesto, la ruptura de las condiciones estériles durante la canulación, aumenta la posibilidad de desarrollo de infección en la zona de punción. BIBLIOGRAFÍA: Aparicio-Martínez C, González-García A, del Río-Prego A. Accesos

vasculares para hemodiálisis. Complicaciones: infecciones del acceso vascular (autólogo o protésico). Angiología 2005; 57 (Supl 2): 131-132.

47.- La respuesta es la B. Retirada de las agujas […] Se recomienda un tiempo de hemostasia mínimo de 10-15 minutos o bien hasta que se haya formado un coágulo estable en el sitio de punción. Éste puede variar de un paciente otro, dado que puede estar influido por el tipo de AV, estado del mismo y factores propios del paciente. Para favorecer la formación del coágulo, la presión durante el tiempo de hemostasia ha de ser continua, sin interrupciones hasta comprobar que es completa. Tiempos largos de sangrado (más de 20 minutos) de forma periódica en punciones no complicadas pueden indicar un aumento de la presión intraacceso, un lugar de punción no adecuado (zona de piel deteriorada, punciones muy cercanas, etc.) o unos tiempos de coagulación prolongados. BIBLIOGRAFÍA: Galera Fernández A, Martínez de Merlo MT, Ochando García A.

Cuidados del acceso vascular. En: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de acceso vascular en hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología 2004; 3:58-59. [Consultado en febrero de 2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guia_acceso_vascular.pdf?check_idfile=984

48.- La respuesta es la C. 45-year-old male who recently started hemodialysis developed an allergic reaction to betadine. The rash as seen above was erythematous and maculo-papular in nature. The patient complained of severe itching and required therapy with anti-histaminic medications. Allergic reaction to betadine, iodine, antibiotic cream and tape are not uncommon and need to be well documented in the patient’s chart forfuture reference.

Esta imagen corresponde a un paciente de 45 años que había comenzado recientemente en hemodiálisis y que desarrollo una reacción alérgica al betadine. El rash que presentó, como se aprecia en la imagen superior, fue eritematoso y máculo-papuloso.

El paciente refería picor intenso y precisó tratamiento con antihistamínicos. Las reacciones alérgicas a la povidona iodada, pomadas antibióticas y esparadrapo son comunes y es necesario dejarlo bien reflejado en la historia del paciente. BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Arteriovenous fistulas. En: Tushar J.

Vachharajani. Atlas of dialysis vascular access. Wake Forest University School of Medicine: Assistance–Amanda Goode, MA; 2010: 48. [Consultado 6 de febrero 2013]. Disponible en: http://www.fistulafirst.org/atlas/index.html


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49.- La respuesta es la C. Evidencia en dos bibliografías:

Bibliografía 1:

36-year-old man with a right brachiocephalic fistula created in 2004. The fistula has several small aneurysms which have been stable. The overlying skin is intact without any change in pigmentation. The fistula did not have any evidence of outflow obstruction on physical examination. A central vein stenosis was ruled out on fistulogram. The fistula needs to be monitored and patient was educated to inform about any increase in size or skin changes. The fistula size should be measured and documented in the medical records for future reference. 36-year-old man with a right brachiocephalic fistula created in 2004. The fistula has several small aneurysms which have been stable. The overlying skin is intact without any change in pigmentation. The fistula did not have any evidence of outflow obstruction on physical examination. A central vein stenosis was ruled out on fistulogram. The fistula needs to be monitored and patient was educated to inform about any increase in size or skin changes. The fistula size should be measured and documented in the medical records for future reference.

La imagen corresponde a un varón de 36 años de edad portador de una fístula braquiocefálica derecha realizada en el 2004. La fístula presenta pequeños aneurismas que se mantienen estables. La piel que los recubre está intacta y no ha sufrido cambios en la pigmentación. Al examinar la fístula no presenta ninguna evidencia de obstrucción del flujo de salida. Mediante fistulografía se descartó una estenosis a nivel central. Se debe realizar un seguimiento de la fístula y el paciente recibirá educación sobre vigilar el aumento de tamaño o cambios en la piel. Debe medirse el tamaño de los aneurismas y registrarlo en la historia del paciente para valorar su evolución. BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Arteriovenous fistulas. En: Tushar J.


Bibliografía 2:

Se evitará en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuración, en zona de hematoma, costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o pseudoaneurimas. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Cuidados del acceso vascular. 3: 57. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado 10/02/2013]. Disponible en:


50.- La respuesta es la C. Development of pseudoaneurysms over time in an arteriovenous graft is not uncommon. The pseudoaneurysms develop at frequently punctured sites and may worsen in the presence of proximal stenosis. The needle puncture sites should be rotated to minimize this complication. Smaller pseudoaneurysms can be treated endovascularly with a covered stent as along as it does not compromise the cannulation segment, as shown in the next image. Larger pseudoaneurysms need to be treated surgically. Pseudoaneurysms tend to develop clots and can lead to thrombosis of the access. The risk of bleeding is higher if the pseudoaneurysm is


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cannulated for dialysis.

Desarrollar pseudoaneurismas en una prótesis a lo largo del tiempo no es raro. Los pseudoaneurismas se desarrollan en las zonas habituales de punción y pueden empeorar si existe una estenosis proximal.

Se deben rotar los lugares de punción para minimizar esta complicación. Pequeños pseudoaneurismas pueden ser tratados endovascularmente con un stent a lo largo del segmento, sin que se comprometa la canalización. Grandes pseudoaneurismas precisan ser tratados quirúrgicamente.

Los pseudoaneurismas tienden a desarrollar coágulos y se puede producir la trombosis del acceso. El riesgo de sangrado es mayor si el pseudoaneurisma se canaliza para diálisis. BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Arteriovenous fistulas. En: Tushar J.


51.- La repuesta es la C. Smaller pseudoaneurysms with superficial skin changes can be at an increased risk of rupture and bleeding. Panel A shows multiple pseudoaneurysms in a patient with significant skin changes. Due to multiple medical problems she was a high risk for surgical intervention and hence an endovascular procedure was performed. Patient underwent an endovascular procedure involving a deployment of a covered stent (B) resulting in salvaging the graft and preventing the pseudoaneurysms from expanding further. A covered stent is a stent coated with PTFE-like material making it suitable for cannulation during dialysis, if absolutely necessary.

Los pequeños aneurismas con cambios en la superficie de la piel presentan mayor riesgo de ruptura y sangrado.

La figura A muestra múltiples pseudoaneurismas en un paciente con cambios significativos en la piel. Dado que el paciente presentaba diversos problemas médicos asociados y esto aumentaba el riesgo de una intervención quirúrgica se realizó un procedimiento endovascular.

La figura B corresponde a la imagen en la que el paciente se ha sometido al procedimiento endovascular en el que se le ha colocado una endoprótesis cubierta obteniendo como resultado la recuperación de la prótesis y previniendo la expansión de los pseudoaneurismas. BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Arteriovenous fistulas. En: Tushar J.


52.- La repuesta es la A. La hipertensión venosa es extrema y afecta a toda la extremidad, e incluso a la mama en la mujer, cuando es causada por una estenosis de una vena central intratorácica generalmente debida a catéteres centrales previos. BIBLIOGRAFÍA: Polo JR, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En:

Jofré R, López JM, Luño J, Pérez R, Rodríguez P. Tratado de Hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: Jims, S.L.; 2006: 9: 233.


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53.- La respuesta es la B. La infección en los lugares de punción en venas autólogas es extremadamente infrecuente y suele controlarse con cambio de lugar de punción y antibioterapia específica después del cultivo de la zona afecta.

[…] La infección periprótesica en las zonas de punción es un problema grave que exige un rápido tratamiento. Es la causa del 50% de las bacteriemias en pacientes en hemodiálisis. El diagnóstico es simple: signos inflamatorios locales o clara supuración en un lugar de punción que puede presentarse sin síntomas generales o asociado a fiebre en agujas, usualmente peridiálisis, y hemocultivos positivos a gérmenes que también se cultivan en exudados tomados de los lugares de punción. BIBLIOGRAFÍA: Polo JR, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En:

Jofré R, López JM, Luño J, Pérez R, Rodríguez P. Tratado de Hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: Jims S L.; 2006: 9: 230-231.

54.- La respuesta es la C. […] También ha sido demostrado que la relajación en la asepsia estricta en la punción de las prótesis aumenta el número de infecciones periprotésicas. Las medidas de asepsia más eficaces que deben emplearse en la punción y hemostasia postdiálisis en una prótesis son: lavado escrupuloso de las manos del paciente y de la enfermera antes de la diálisis, aplicación de un antiséptico en la zona de punción (povidona yodada o clorhexidina), campo estéril y guantes estériles, y uso de mascarilla.

La infección periprotésica es un problema afortunadamente no muy frecuente hallado en nuestra experiencia con una incidencia de 0.1 episodios por injerto-año de diálisis. BIBLIOGRAFÍA: Polo JR, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En:

Jofré R, López JM, Luño J, Pérez R, Rodríguez P. Tratado de Hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: Jims S L.; 2006: 9: 230-231.

55.- La respuesta es la D. ESTENOSIS POSTANEURISMÁTICAS EN EL TRAYECTO VENOSO O PROTÉSICO

• Está producida por el flujo turbulento dentro del aneurisma.

• A la observación vemos zonas de punción muy marcadas, sin posibilidad de cambio.

• Cuando el aneurisma es en la zona arterial y en las fístulas autólogas, las punciones se realizaran, si es posible, alternando la dirección de las punciones (distal y proximal) para evitar deterioro de la piel.

• En la auscultación hay una variación en el soplo tras la zona estenótica.

• A la palpación, se puede notar mayor presión en la zona previa a la estenosis que en la zona posterior. En las fístulas protésicas se verá reflejada en la presión arterial estática, que está más elevada que la venosa.

• No hay problemas de flujo ni de presión de retorno. BIBLIOGRAFÍA: Martínez de Merlo MT. Complicaciones de las fístulas

arteriovenosas. En: Martínez de Merlo MT. Manual de accesos vasculares para hemodiálisis: fístulas ateriovenosas, catéter venoso central. Cuidados de enfermería. Grupo Mundoprint SL. 2012. I: 2:39.


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¡Haciendo pared!

56.- La respuesta es la B. ESTENOSIS EN EL TRAYECTO DE FÍSTULA PROTÉSICA

• La presión intra-acceso estará muy elevada en la zona anterior a la estenosis.

• Si la estenosis es importante y las dos punciones se realizan antes de la zona estenosada, se puede producir recirculación.

• Si ambas punciones se realizan en la zona posterior, habrá falta de flujo.

• La punción y canalización será dificultosa si se realiza sobre la zona estenosada.

• No habrá problemas si la punción arterial está por debajo de la estenosis y la venosa por encima.




• Se puede observar la diferencia de calibre de la vena entre una zona y otra.

• A la auscultación y palpación se puede apreciar la diferencia del thrill y soplo entre ambas zonas oyéndose claramente un soplo piante.

• Habrá problemas de flujo si la punción arterial se realiza posterior a la estenosis, o si el bisel de la aguja queda en esta zona.

• Si la estenosis está después de la unión del sistema venoso superficial con el profundo, no habrá presión intraacceso.



58.- La respuesta es la D. 2.b) DURANTE LA PUNCIÓN […]

• En las fístulas autólogas, la utilización del compresor y la posición del bisel de la aguja, dependerá del estado de la misma

• Las punciones con el bisel hacia abajo dañan menos la piel y la cicatrización es mejor

• En las fístulas protésicas, se puncionará con el bisel hacia arriba, pero la canalización se hará con el bisel hacia abajo, para evitar dañar la pared posterior.

• Se centrará la aguja sobre la luz del vaso dependiendo de la posición del bisel, para evitar que haga pared y dificulte la salida o retorno de la sangre.


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• Siendo preciso, dependiendo de la posición del bisel, la colocación de una pequeña calza de gasa, si el bisel está hacia arriba, o haciendo una ligera compresión en caso que el bisel esté hacia abajo y roce la pared posterior.

BIBLIOGRAFÍA: Martínez De Merlo MT. Fístulas arteriovenosas. En: Manual de

accesos vasculares para hemodiálisis: fístulas arteriovenosas, catéter venoso central. Cuidados de enfermería. SEDEN 2012. Pagina 23.

59.- La respuesta es la C. En las FAVIs autólogas, las trombosis casi siempre son debidas a estenosis venosa o arterial. En las prótesis, la trombosis se asocia con cierta frecuencia a estenosis venosa periprotésica, aunque también puede ser ocasionada por excesiva compresión en la hemostasia postdiálisis o por compresión postural durante el sueño. BIBLIOGRAFÍA: Díaz F, Polo JR, Lorenzo V. Accesos vasculares subcutáneos. En:

Lorenzo V, Torres A, Hernández D, Ayus JC. Manual de nefrología. Madrid: Harcourt; 2002: 19: 381.


Es la oclusión parcial de la luz del acceso. Se debe a varias causas:

Por hiperplasia de la íntima, debido al barotrauma que genera la turbulencia del flujo de sangre arterial sobre las células del endotelio venoso en la zona peri-anastomótica y afecta:

• En las fístulas autólogas, a la zona posterior a la anastomosis arterial.

• En las fístulas protésicas, a la zona posterior a la anastomosis venosa.

Por remodelación de la íntima (fístula autóloga) o neoíntima (fístula protésica) como respuesta al trauma por multipunción en la misma zona.

Zonas estenóticas postaneurismas.

La progresión de la estenosis puede producir trombosis de la fístula, o una oclusión total de la luz del vaso, con los consiguientes efectos sobre la circulación. Puede tener diferentes localizaciones, presentando distintos signos y síntomas, que veremos a continuación.


arteriovenosas. En: Martínez de Merlo MT. Manual de accesos vasculares para hemodiálisis: fístulas ateriovenosas, catéter venoso central. Cuidados de enfermería. SEDEN. Madrid 2012. 1: 34.


Retire la aguja extravasada y realice compresión en la zona de punción. Si la extravasación es venosa, escoja otra vena alternativa y, en caso de tener que recurrir a puncionar la misma, elija una zona lo más alejada posible y por encima de la zona de extravasación. Si la extravasación es arterial, verifique que el hematoma no compromete el funcionamiento de la FAVI, comprobando el latido y el thrill. Proceda a puncionar nuevamente salvando la zona extravasada. Coloque hielo sobre la zona extravasada para ayudar a la reabsorción del hematoma, protegiendo la piel del paciente.


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BIBLIOGRAFÍA: Miranda Camarero MV. Protocolo de atención a pacientes en

tratamiento con hemodiálisis. En: Poyato Muñoz J. Manual de Protocolos y procedimientos de Actuación de Enfermería Nefrológica. Madrid: Seden-Janssen-Cilag; 2001: 2:79-81.

62.- La respuesta es la C. La estenosis de la vena subclavia del miembro del acceso vascular puede dar lugar a un cuadro de hipertensión venosa que cursa fundamentalmente con edema refractario y progresivo del miembro, disfunción del acceso y trastornos tróficos de la extremidad.

[…] Este cuadro puede aparecer en el 15-20% de los pacientes en hemodiálisis, a menudo con historia previa de manipulación o canalización de la vena subclavia.

[…] La primera opción terapéutica en la estenosis de subclavia es la angioplastia con endoprótesis.

[…] Deben ser tratados todos los casos sintomáticos ya que la tendencia del edema es a la progresión, con aparición de trastornos cutáneos, compresión nerviosa e incluso gangrena de las partes distales. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Tratamiento de las complicaciones en el acceso vascular. 5: 91-92. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado 12/2/2013]. Disponible en:


63.- La respuesta es la D. […] Es más frecuente en pacientes diabéticos y se suele asociar generalmente a fístulas realizadas con arterias con gran calibre como la humeral o la femoral.

[…], la medida de la pulsioximetría puede ser considerada un método simple para evaluar el grado de robo. Una pulsioximetría normal descarta completamente el robo de una fístula para diálisis.

[…] Se puede evitar el robo no realizando angioaccesos en una extremidad con déficit vascular previo […] BIBLIOGRAFÍA: Polo JR, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En:

Jofré R, López JM, Luño J, Pérez R, Rodríguez P. Tratado de Hemodiálisis. 2ª ed. Barcelona: Jims SL; 2006: 9: 230-231.

64.- La respuesta es la A. A: Transposed basilic vein AVF with a tight stenosis at the “swing site” (arrowhead).

B: Waist on the balloon shown during percutaneous angioplasty.

C: Complete resolution of the stenosis.

D: Recurrence of the stenosis 4 months later. A “swing site” stenosis typically presents as a highly pulsatile fistula with a high pitched bruit on physical examination. The dialysis venous pressures are recorded to be high and often the patient continues to bleed for a prolonged period of time once the needle is withdrawn post dialysis therapy.


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La imagen A se corresponde con una estenosis en la superficialización de la vena basílica. La imagen B se corresponde con el balón de la angioplastia percutánea.

La imagen C se corresponde con la resolución completa de la estenosis.

La imagen D se corresponde con una recurrencia de la estenosis. BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Arteriovenous fistulas. En: Tushar J.

Vachharajani. Atlas of dialysis vascular access. Wake Forest University School of Medicine: Assistance–Amanda Goode, MA; 2010: 41. Consultado 6 de febrero 2013. Disponible en: http://www.fistulafirst.org/atlas/index.html

65.- La respuesta es la C. Son la causa fundamental de disfunción de las fístulas arteriovenosas y pueden aparecer en cualquier tramo de ellas y en venas centrales de drenaje, aunque las más frecuentes son perianastomóticas. Deben tratarse las estenosis superiores al 50%, con lo que mejora la calidad de la diálisis y evita la trombosis de la fístula arteriovenosa BIBLIOGRAFÍA: Jiménez P. Fístulas Arteriovenosas para hemodiálisis. En: Lorenzo

V, López JM, de Francisco ALM, Marrero D. Nefrología al día. Barcelona; Plus medical 2010:20: 409.

66.- La respuesta es la B. HEMATOMAS

Se pueden producir:

1. Por extravasación:

• Durante la punción, por dificultad en la misma o canalización incorrecta, al quedar parte del bisel fuera del vaso (la sangre refluye sin dificultad pero al retornar parte se extravasa).

• Durante la sesión, por manipulaciones bruscas de las agujas o movimientos del paciente.

2. Por fragilidad y falta de elasticidad de la pared vascular en accesos inmaduros, aunque la aguja esté bien canalizada.

3. A la retirada de las agujas por mala posición de la compresión. 4. Si el hematoma comprime el trayecto venoso, la canalización será dificultosa y

no se tendrá buen flujo si se punciona en dirección proximal, al quedar el bisel en la zona del hematoma. En este caso la punción se realizará dirección distal.

5. Tampoco se tendrá buen flujo si se punciona posterior al hematoma. 6. Los hematomas producidos en las primeras punciones pueden dificultar el buen

desarrollo de las mismas, al hacer compresión sobre la vena, e impedir su dilatación.

7. En caso de fístulas protésicas, los hematomas que se producen al puncionar la pared posterior de la prótesis, pueden pasar desapercibidos, y seguir sangrando si no se hace una buena hemostasia.

BIBLIOGRAFÍA: Martínez de Merlo MT. Complicaciones de las fístulas arteriovenosas. En: Martínez de Merlo MT. Manual de accesos vasculares para hemodiálisis: fístulas ateriovenosas, catéter venoso central. Cuidados de enfermería. SEDEN. Madrid 2012. 1: 45-46.


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67.- La respuesta es la B. PROCEDIMIENTOS PARA LA DETECCIÓN DE DISFUNCIONES Los métodos a utilizar son:

1- Examen físico con la realización de una inspección sistemática del acceso:

Observación (Edema, hematomas, etc.), palpación (Thrill, zonas de endurecimiento, etc.) y auscultación (soplo) siempre antes de las punciones, y tras finalizar la sesión HD. Desarrollo escaso o anómalo de una FAVI (maduración tardía).

2- Desarrollo de la sesión de diálisis: Dificultad en la canulación. Registro de la presión arterial negativa, flujo de bomba y presión venosa durante la HD; se considerará anormal el aumento de la presión arterial negativa, la imposibilidad de alcanzar flujos de bomba previos, y/o el aumento de la presión venosa con el flujo habitual, respecto a los valores en sesiones previas. Aumento del tiempo de sangrado postpunción.

3- Presión venosa dinámica (PVD). De utilidad preferente en prótesis.

4- Presiones intra-acceso o estáticas (PIA). De utilidad preferente en prótesis.

5- Medidas del flujo del AV mediante técnicas de dilución, eco-Doppler u otros métodos. Útil tanto en prótesis como en FAVI.

6- Control periódico de la dosis de diálisis y de la recirculación (R). Datos tardíos de disfunción del AV.

7- Pruebas de imagen:

• Ecografía. Ante la alteración de los parámetros antes citados la eco-Doppler permite, de forma no invasiva, confirmar y localizar con frecuencia la presencia de una estenosis o trombosis. Como inconvenientes están que tiene variabilidad interobservador y que no es útil en la valoración de vasos centrales. […]

BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de acceso vascular en hemodiálisis: Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. Procedimientos para la detección de disfunciones. 4: 63-64. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado en febrero de 2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guia_acceso_vascular.pdf?check_idfile=984

68.- La respuesta es la B. Valores por debajo de los cuales se puede hablar de dosis mínimas (subdiálisis)

[…] Aclaramiento para un tratamiento estándar (3 sesiones de 4 horas semana)

• En hombres menor de 180 ml/min.

• En mujeres menor de 150 ml/min.

• Aunque más exacto será relacionarlo con el volumen de distribución de la urea (igual al volumen de agua del paciente)

Cálculo aproximado para un aclaramiento adecuado: Volumen de distribución multiplicado por 5-6,6.

Ejemplo: Volumen de distribución de 40 L. Un aclaramiento adecuado sería 200 ml/min para mujer, 260 ml/min para hombre.


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BIBLIOGRAFÍA: Martínez de Merlo MT. Manual de accesos vasculares para

hemodiálisis. Fístulas arteriovenosas. Cuidados generales. SEDEN. 2012. (1): 16-33.

69.- La respuesta es la C. Protocolo para medir la recirculación basado en la urea:

Realizar la prueba aproximadamente 30 minutos después de comenzar la diálisis y parar la ultrafiltración:

A. Poner la velocidad de la bomba a 500 ml/min (o el máximo posible).

B. Extraer muestra de la línea arterial (A) y venosa (V).

C. Reducir, de forma inmediata, la velocidad del flujo a 120 ml/min.

D. Parar la bomba, después de reducir el flujo, exactamente 10 segundos.

E. Poner una pinza en la línea arterial justo por encima del puerto de extracción.

F. Extraer la muestra arterial sistémica (S) del puerto de extracción arterial.

G. Retirar la pinza de la línea y reanudar la diálisis y la ultrafiltración.

H. Medir el nitrógeno ureico sanguíneo en las muestras A, V y S y calcular el porcentaje de recirculación (R) mediante la fórmula:

R= [(S-A)/(S-V)] x 100

BIBLIOGRAFÍA: Sherman RA, Kapoian T. Recirculación del acceso de diálisis. En: Nissenson AR, Fine RN. Manual de diálisis. Ed Elsevier España SL. 2009: 6:104.

70.- La respuesta es la B. La susceptibilidad de los injertos AV con bajo flujo sanguíneo a la trombosis explica la poca frecuencia de la recirculación en estos accesos. La mayoría de los injertos se coagulan antes de que el flujo sea lo bastante bajo como para que se produzca recirculación. Por el contrario, la recirculación constituye un indicador precoz del riesgo de trombosis en los pacientes con fístulas AV autólogas, que pueden permanecer permeables con flujos sanguíneos más bajos. De este modo, aunque las estenosis del acceso sean más frecuentes en los injertos AV, se observan más casos de recirculación en las fístulas que en los injertos.

La recirculación tiene escaso valor como herramienta de detección selectiva para la estenosis del acceso vascular en los pacientes con injertos AV. Su valor es significativamente mayor para las fístulas, no solo por razones ya mencionadas, sino porque la principal herramienta para la detección selectiva de las estenosis del acceso, la presión venosa (o intra-acceso) tiene menos trascendencia en las fístulas que en los injertos. A menudo, la presión no se eleva aunque exista estenosis venosa en las fístulas, debido a la presencia de flujo sanguíneo colateral alrededor de la estenosis. BIBLIOGRAFÍA: Sherman RA, Kapoian T. Recirculación del acceso de diálisis. En:

Nissenson AR, Fine RN. Manual de diálisis. Ed Elsevier España SL. 2009: 6:105.


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EXAMEN FÍSICO

El examen físico sistemático del AV, ha demostrado su eficacia en la detección de la disfunción del mismo. Este examen se realizará mediante la observación directa, palpación y auscultación del AV, antes y después de cada sesión de diálisis. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. 4: 66 Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

72.- La respuesta es la C. Palpación: Se valorará el thrill del AV en la anastomosis y en todo el trayecto venoso. El thrill debe ser uniforme en todo el trayecto y disminuir de intensidad a medida que nos alejamos de la anastomosis. En prótesis, la presencia de thrill en toda su longitud, desde la anastomosis arterial a la venosa, garantiza un flujo superior a 450 ml/min. La existencia de un thrill débil, así como la palpación de un pulso discontinuo y saltón son signos sugestivos de estenosis o trombosis. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. 4: 67. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

73.- La respuesta es la D. A) Observación: Se valorará todo el trayecto venoso, apreciando la existencia de hematomas, estenosis visibles, aneurismas, pseudoaneurismas, edema, frialdad del miembro, enrojecimientos, puntos purulentos y tiempo de hemostasia tras la retirada de agujas.

En las FAVI autólogas una estenosis podría ser detectada a simple vista. El trayecto venoso entre la anastomosis y la zona estenótica estará a gran tensión pudiéndose encontrar zonas dilatadas en esta parte del vaso. El trayecto posterior a la estenosis estará a menor tensión e incluso colapsado durante la diástole cardiaca, y la simple elevación del brazo del paciente acentuará este fenómeno.

La presencia de edema severo y progresivo, cianosis, calor y/o circulación colateral en el miembro del AV son signos indicativos de hipertensión venosa por obstrucción proximal total o parcial. El no tratamiento de esta complicación puede progresar hacia necrosis tisular. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de



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74.- La respuesta es la A. 4.2.- CONTROLES DURANTE LA SESIÓN DE DIÁLISIS

Al inicio de la sesión de HD, la dificultad en la canulación del AV debe ser indicación de la realización de pruebas de imagen. Los cambios de la presión arterial prebomba con respecto a los valores en sesiones anteriores (más del 25% o superiores a –50-250 mmHg en función del calibre de la aguja y el tipo de monitor empleado y no achacables a una punción incorrecta del acceso), así como la imposibilidad de mantener los flujos de sangre habituales en 3 sesiones consecutivas, son indicativos de una reducción del propio flujo del AV en la anastomosis o distalmente a la zona de punción. El aumento de la presión venosa (PV) durante la HD a los flujos habituales, descartada una punción incorrecta puede ser indicativo de una estenosis a nivel proximal. El tiempo de coagulación aumentado tras la retirada de las agujas en ausencia de coagulopatías o exceso de anticoagulación, puede estar relacionado con un incremento de la presión intraacceso, debido a una estenosis posterior a la zona de punción. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de


75.- La respuesta es la C. 4.3.- PRESIÓN VENOSA DINÁMICA

El estudio protocolizado de la presión venosa dinámica (PVD) ha demostrado su eficacia en la detección de estenosis y prevención de la trombosis en prótesis. Sin embargo, la PV es una herramienta de menor utilidad en el caso de las FAVI puesto que las estenosis en más del 50% de los casos se localizan en la propia anastomosis o en la rama venosa adyacente, traduciéndose en una caída del flujo y de la presión arterial del circuito, a diferencia de los injertos, en los cuáles, en más del 80% la estenosis se sitúa en la anastomosis venosa generando una resistencia al flujo que se traduce en el aumento de la PV. Por otro lado, el desarrollo de colaterales en FAVI autólogas como compensación a la reducción del calibre a nivel proximal hace que el flujo pueda derivarse sin aumento retrógrado de la presión, lo que no sucede en los injertos con estenosis localizadas principalmente en la anastomosis venosa. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de



4.4.- PRESIÓN ESTÁTICA O INTRA-ACCESO

Besarab y cols. describen por primera vez la importancia de la monitorización periódica de la PVIA, o estática (a bomba parada), en la prevención de las trombosis de los accesos vasculares. La PVIA fue inicialmente determinada a través de un dispositivo de alto flujo colocado en línea entre el dializador y la aguja venosa, que se conectaba a un transductor y un monitor.


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Posteriormente, se diseñó un sistema estéril de dos dispositivos conectados a transductores, uno situado entre la aguja y la línea venosa, y otro en la cámara venosa. Estos sistemas, aunque precisos, resultaban incómodos y costosos.

Por último, se describió un método simplificado, que no precisa ningún aparataje especial, y por tanto sin costes adicionales, fácil de realizar, y reproductible por el personal médico y de enfermería, basado en la determinación de la presión reflejada en el transductor de la máquina de HD conectado a la línea venosa y la presión hidrostática creada por la columna de sangre situada entre el AV y la cámara venosa. A diferencia de la PVD, la PVIA no depende de las oscilaciones del flujo de la bomba de sangre, ni del calibre ni disposición de las agujas; únicamente está influenciada por la tensión arterial (TA) sistémica, por lo que se recomienda emplear un valor de PVIA normalizado (PVIAn) a la TA media (TAM). Este método simplificado, ha sido aceptado mayoritariamente. En un acceso normofuncionante la PVIAn es normalmente menor del 50% de la TAM determinada simultáneamente (PVIAn < 0.5 es considerada normal).

Como se ha comentado en otros apartados, su utilidad es mayor en la detección de estenosis en las prótesis, en las que en torno a un 80% se localizan cerca de la anastomosis venosa. La determinación periódica de la PVIAn, no es capaz de detectar estenosis localizadas en los AV distalmente a la aguja venosa, bien dentro del acceso o a nivel de la anastomosis arterial. Para ello, es útil la medición de la llamada presión arterial intra-acceso (PAIA), que de manera similar a la PVIA, considera la presión obtenida en el transductor de presión conectado a la línea arterial (medido simultáneamente a la medición de la presión en la línea venosa), y de la altura en cm entre la aguja arterial o el brazo del sillón y la cámara arterial, obteniendo el valor de la PAIA, y de la PAIAn. Cuando existe una estenosis en el cuerpo de la prótesis (entre ambas punciones), la PVIA permanece normal o disminuida mientras que la PAIA está aumentada. La estenosis a nivel de la anastomosis arterial está relacionada con una disminución de la PAIA siendo esta inferior al 35% de la TAM. Así, un valor de PAIAn < 0.3 podría ser indicativa de estenosis a nivel de la anastomosis arterial y una diferencia entre PAIAn y PVIAn mayor de 0.5 podría ser indicativo de estenosis intra-acceso. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. 4: 69-70. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418


4.5.- MEDICIÓN DEL FLUJO DEL ACCESO VASCULAR

Actualmente se considera que la medición directa del flujo del AV (Qa) es uno de los métodos más efectivos en la detección de estenosis cuando se utiliza de forma periódica tanto en FAVI nativas como en prótesis.

[…]Utilidad. A pesar que la mayoría de los autores han evidenciado que la determinación del Qa es un método efectivo en la detección de estenosis y/o en la prevención de trombosis, tanto en FAVI como en prótesis, existe una gran discrepancia en la literatura en cuanto al valor de Qa que ha de considerarse anormal, y por tanto, ser criterio de remisión a pruebas de imagen. La diversidad de métodos para medir el Qa es uno de los factores que justifica estas discrepancias, pero no el único.


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BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. 4: 70-72. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

78.- La respuesta es la D. Utilidad. A pesar que la mayoría de los autores han evidenciado que la determinación del Qa es un método efectivo en la detección de estenosis y/o en la prevención de trombosis, tanto en FAVI como en prótesis, existe una gran discrepancia en la literatura en cuanto al valor de Qa que ha de considerarse anormal, y por tanto, ser criterio de remisión a pruebas de imagen. La diversidad de métodos para medir el Qa es uno de los factores que justifica estas discrepancias, pero no el único.

Con el empleo de DU en FAVI, algunos autores no han hallado capacidad discriminativa del riesgo de trombosis con la monitorización del Qa al estudiar tanto FAVI como prótesis. En otros estudios realizados exclusivamente en FAVI, la determinación del flujo ha mostrado su utilidad con el rango de < 500 ml/min como el de mayor valor predictivo de la presencia de una estenosis. Otro estudio prospectivo halla una mayor eficiencia con valores más elevados de flujo en la detección de estenosis, diferenciando si la FAVI es radiocefálica distal (menor de 750 ml/min) o proximal (menor de 1000 ml/min). En este trabajo, los cambios en el tiempo superiores al 25% del valor basal no mejoran la rentabilidad diagnóstica frente al valor absoluto del flujo, aunque la combinación de ambos mejora la sensibilidad para la detección de estenosis.

En el caso de las prótesis, diversos estudios prospectivos con DU han observado una mayor discriminación del riesgo de trombosis mediante la medición del flujo del AV en comparación con el estudio de la presión venosa. Valores absolutos menores de 600 ml/mn ó de 650 ml/mn, o reducciones superiores a un 15% con respecto a valores previos, se relacionan con un mayor riesgo de trombosis y serían indicación de un estudio de imagen para identificar una posible estenosis. No obstante, algunos ensayos clínicos randomizados no han mostrado ser más eficaces en la monitorización del Qa de la prótesis, en comparación con la PVD en la supervivencia del AV ni en la reducción de la tasa de trombosis.

La técnica dilucional basada en diferencias en la conductividad ha mostrado tener valor predictivo en la tasa de trombosis de FAV, cuando se remitía a fistulografía con un Qa menor de 750 ml/min. Un estudio reciente con el método de dilución del hematocrito por la ultrafiltración en FAVI y prótesis (90% FAVI), ha mostrado una sensibilidad y especificidad del 84,2% y 93,5% respectivamente en la detección de estenosis, cuando se remitía a fistulografía con Qa menor de 700 ml/min.

A pesar de las limitaciones anteriormente comentadas, la eco-Doppler convencional también ha demostrado su utilidad en la medición del flujo del acceso tanto en prótesis como en FAVI. Schwartz y cols. en un estudio prospectivo reciente que compara flujo medido con eco-Doppler y DU en FAVI, no encontraron diferencias en la detección de estenosis entre las dos técnicas, aunque el punto de corte con mayor rentabilidad diagnóstica era diferente (465 ml/min con DU y 390 ml/min con eco-Doppler).

Debido a las discrepancias del valor del Qa por debajo del cual se ha de remitir a pruebas de imagen, puede ser más interesante valorar las variaciones en el tiempo que la cifra en valores absolutos.


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BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de acceso vascular en Hemodiálisis. Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. 4: 71-72. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418


4.6.- Control periódico de la dosis de diálisis y de la recirculación.

La caída en la dosis de diálisis respecto a valores previos, con la misma pauta de tratamiento puede ser indicativo de disfunción del AV y obliga a realizar otras exploraciones. La recirculación (R) del acceso vascular es un marcador de disfunción tanto en FAVI, como en prótesis, aunque es un signo tardío lo que reduce su rendimiento. Ocurre tanto en situaciones de estenosis distales a la aguja arterial cuando el Qa es inferior al Qb, como en obstrucciones al retorno venoso. En ambos casos, la R aumenta a medida que aumenta el Qb. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de


80.- La respuesta es la D. Aunque en un AV normofuncionante la R es de 0, se considera que valores de R mayores del 5% mediante métodos dilucionales o mayores del 10% por métodos basados en urea, es indicación de llevar a cabo un estudio del AV mediante otros procedimientos. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de


81.- La respuesta es la C. 4.7.- PRUEBAS DE IMAGEN

La angiografía con medio de contraste yodado es una técnica precisa en el diagnóstico de las estenosis de los AV, que explora todo el trayecto venoso hasta vasos centrales, y que permite el tratamiento percutáneo inmediato si las características de la lesión cumplen criterios para el mismo, lo que evita demoras y por tanto riesgo de trombosis en lesiones severas. Entre los inconvenientes están que es invasiva en relación a la eco-Doppler y la RM, que expone a radiaciones ionizantes, y que el contraste yodado puede inducir hipotensión y reacciones alérgicas, y puede empeorar la insuficiencia renal por nefrotoxicidad. Por estas razones, la fistulografía puramente diagnóstica debe evitarse si no se contempla la posibilidad de un tratamiento percutáneo en el mismo acto. En el paciente con alergia a los contrates yodados o riesgo de nefrotoxicidad, se puede emplear CO2 o gadolinio como medio de contraste. La estimación del grado de estenosis es significativamente mas baja con CO2 que con contraste yodado. Así, cuando el medio de contraste yodado se usa como patrón, la sensibilidad, especificidad y precisión del CO2 son 94, 58 y 75% respectivamente.


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BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de acceso vascular en Hemodiálisis. Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. 4: 64-65. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

82.- La respuesta es la B. 2.) DURANTE LA PUNCIÓN […]

La punción arterial se puede realizar tanto en dirección distal como proximal, según el estado de la fístula y para favorecer la rotación de las punciones

La punción venosa se hará siempre en dirección proximal

En caso de unipunción también se realiza en dirección proximal

Se dejará sin puncionar las zonas próximas a la anastomosis vascular, para posteriores reanastomosis en caso necesario

La separación entre las agujas será la adecuada para evitar la recirculación

Cuando la punción o canalización ha sido dificultosa, o en las primeras punciones, es recomendable comprobar con suero salino la correcta posición de las agujas (flujo y presiones) antes de comenzar la extracorpórea

Si se ha producido extravasación por punción dificultosa, es necesario ejecutar una buena hemostasia antes de realizar una segunda punción. Sobre todo en fístulas protésicas. […]


accesos vasculares para hemodiálisis: fístulas arteriovenosas, catéter venoso central. Cuidados de enfermería. SEDEN 2012. Pagina 22.

83.- La respuesta es la D. Se evitará en todo momento punciones en zonas enrojecidas o con supuración, en zona de hematoma, costra o piel alterada y en zonas apicales de aneurismas o pseudoaneurimas. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Cuidados del acceso vascular. 3: 57. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

84.- La respuesta es la C. La retirada de las agujas ha de realizarse cuidadosamente a fin de evitar desgarros. La hemostasia de los puntos de punción se hará ejerciendo una ligera presión de forma suave, para evitar las pérdidas hemáticas sin llegar a ocluir el flujo sanguíneo. Teniendo en cuenta que existe un desfase entre el orificio de la piel y el del vaso (no suelen quedar completamente uno encima del otro), la presión durante la hemostasia se ejercerá sobre el orificio de la piel y en la dirección en que estaba colocada la aguja.

Se recomienda un tiempo de hemostasia mínimo de 10-15 minutos o bien hasta que se haya formado un coágulo estable en el sitio de punción. Éste puede variar de un


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paciente a otro, dado que puede estar influenciado por el tipo de AV, estado del mismo y factores propios del paciente. Para favorecer la formación del coágulo, la presión durante el tiempo de hemostasia ha de ser continua, sin interrupciones hasta comprobar que es completa. Tiempos largos de sangrado (mas de 20 minutos) de forma periódica en punciones no complicadas, pueden indicar un aumento de la presión intraacceso.

Cuando la hemostasia de los puntos de punción se realice por separado, uno a uno, se debe hacer primero la hemostasia del punto más proximal (retorno), ya que de no hacerse así, al comprimir el otro punto se aumentaría la presión dentro del acceso lo que favorece el posible sangrado.

Los apósitos de colágeno, acortan el tiempo de hemostasia y mejoran la cicatrización de los puntos de punción. No se recomienda el uso de pinzas o torniquetes especiales para realizar la hemostasia de las punciones. Nunca han de utilizarse en los AV protésicos.

La hemostasia en las primeras punciones ha de realizarse siempre por personal de enfermería experto, puesto que la pared vascular todavía es muy frágil y hay riesgo de formación de hematomas. Posteriormente educaremos al paciente para que realice su propia hemostasia. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Cuidados del acceso vascular. 3: 58-59. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

85.- La respuesta es la D. Cuidados del AV por parte del paciente en el periodo interdiálisis.

Se instruirá al paciente que la retirada del apósito se haga al día siguiente de la sesión de diálisis, de manera cuidadosa. En caso de que el apósito esté pegado a la piel, éste se humedecerá para evitar tirones y sangrado. Nunca ha de levantarse la costra de la herida. En caso de sangrado el paciente sabrá comprimir los puntos de punción, y hacer la hemostasia de igual forma que cuando lo realiza al final de la sesión de HD.

Así mismo, mantendrá una adecuada higiene del brazo del AV con lavado diario con agua y jabón, o con mayor frecuencia si las circunstancias lo aconsejan. En general, deberá seguir las recomendaciones señaladas en el periodo de maduración. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Cuidados del acceso vascular. 3: 59-60. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

86.- La respuesta es la C. […] Se puede desinfectar la piel con clorhexidina, povidona yodada o alcohol. El alcohol desinfecta de forma instantánea, mientras que la povidona yodada necesita secarse durante 2 a 3 minutos […] BIBLIOGRAFÍA: White J, Oliver MJ Schwab SJ. Acceso vascular temporal para

hemodiálisis. En: Nissenson AR, Fine RN. Manual de Diálisis. Barcelona: Editorial Elservier-Masson; 2009: 26. 2009: 59.


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87.- La respuesta es la C. Cuando se completa la valoración del flujo, el responsable de la punción deberá identificar los lugares de punción recientes y preguntar al enfermo acerca de su experiencia con estas punciones (positiva o negativa). Si el paciente no tiene ojales establecidos, el responsable de la punción deberá elegir el lugar para las agujas arteriales y venosas. Cualquier punto de interrupción de la piel, asociado o no a exudado o inflamación, debería ser notificado al nefrólogo o enfermero especialista antes de proceder a la punción. La selección del sitio implica una toma de decisiones en relación con la rotación de los lugares de punción, evitar estenosis, aneurismas y pseudoaneurismas y la proximidad a la anastomosis. Se deben tener en consideración el punto de entrada y la localización de la punta tras la punción, para garantizar que el procedimiento tenga éxito. Los accesos se doblan, pero las agujas de acero no.

[…]. La aguja arterial se puede poner de forma retrógrada o anterógrada. […]. BIBLIOGRAFÍA: Dinwiddie LC. Venopunción del acceso vascular para hemodiálisis:

ciencia y arte. En: Nissenson A.R, Fine R.N. Manual de Diálisis. Barcelona: Editorial Elservier-Masson; 2009: 384.

88.- La respuesta es la D. Hay otro tipo de técnica de punción llamada punción en ojal, la cuál se lleva utilizando en Europa más de 25 años, con gran éxito. […] requiere la inserción de la aguja en el mismo sitio y a la misma profundidad y ángulo en cada punción, creando un túnel o tramo muy similar al de un piercing o pendiente.

There is another cannulation technique called the Buttonhole Technique, which has been in use in Europe for over 25 years with much success. [...] requires inserting the needle into the same site and at the same depth and angle for each and every cannulation, creating a tunnel or track that is very similar to a pierced earring hole. BIBLIOGRAFÍA: Lynda K B.Improving Arteriovenous Fístula Cannulation Skills. NNJ

2005; 2(6):1-7.

89.- La respuesta es la B. Se recomienda un tiempo de hemostasia mínimo de 10-15 minutos o bien hasta que se haya formado un coágulo estable en el sitio de punción. Éste puede variar de un paciente a otro, dado que puede estar influenciado por el tipo de AV, estado del mismo y factores propios del paciente. Para favorecer la formación del coágulo, la presión durante el tiempo de hemostasia ha de ser continua, sin interrupciones hasta comprobar que es completa. Tiempos largos de sangrado (mas de 20 minutos) de forma periódica en punciones no complicadas, pueden indicar un aumento de la presión intraacceso. [... ]

Los apósitos de colágeno, acortan el tiempo de hemostasia y mejoran la cicatrización de los puntos de punción. No se recomienda el uso de pinzas o torniquetes especiales para realizar la hemostasia de las punciones. Nunca han de utilizarse en los AV protésicos. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Cuidados del acceso vascular. 3: 58-59. Sociedad Española de Nefrología 2004. Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418


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90.- La respuesta es la D. Una técnica correcta incluye otros aspectos que el personal de enfermería debe vigilar:

Antes de la conexión al circuito ha de comprobarse con una jeringa con suero salino la correcta canalización de las agujas, principalmente en las punciones dificultosas o primeras punciones, para evitar la extravasación sanguínea y el consiguiente hematoma.

Para evitar salidas espontáneas o accidentales de las agujas, éstas deben estar fijadas correctamente a piel, a la vez que se debe comprobar que el extremo distal de la aguja no dañe la pared vascular.

El brazo del AV se colocará de forma segura y confortable, manteniendo las punciones y las líneas del circuito sanguíneo a la vista del personal de enfermería.

BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de acceso vascular en Hemodiálisis. Cuidados del acceso vascular. 3: 58. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

91.- La respuesta es la C. Como pueden ver en la figura, si realizamos la presión formando un ángulo de 90º respecto al punto de punción en piel, no estaríamos haciendo presión sobre el agujero realizado en la pared del vaso sanguíneo, con el consiguiente sangrado del mismo y la formación del hematoma, por ello es muy importante asegurarnos el hacer hemostasia tanto en el punto de punción en piel como en el punto de punción en el vaso sanguíneo.

La retirada de las agujas es tan importante como la inserción. Cuando un acceso es canalizado, se crean dos agujeros por cada aguja, uno a través de la piel y otro a través del vaso sanguíneo (ver figura). Es importante recordar que ambos agujeros deben ser comprimidos cuando se retiran las agujas, para asegurarnos que no se produce sangrado Si no cubrimos adecuadamente el sitio de sangrado en el vaso sanguíneo, se produce un sangrado y acúmulo del mismo en los tejidos, causando hematoma y dificultando las siguientes canalizaciones y limitando el área de punción, así como aumentando el riesgo de fallo del acceso al aumentar la presión o la formación de estenosis. Por lo tanto, debería utilizarse dos dedos por cada punto de punción (uno para cada agujero). El no utilizar dos dedos por cada sitio de punción


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puede ser una de las razones del sangrado que suele ocurrir justo después de que el paciente se levante de su sitio.

- Needle removal is just as important as needle insertion. When an access is cannulated, there are two holes that are created from each needle, one through the skin and another through the blood vessel wall (see Figure). It is important to remember that both holes must be compressed when needles are removed in order to ensure that bleeding stops from both sites. If the site into the blood vessel wall is not covered adequately, there will be leakage of blood into the tissues – causing bruising and hematoma formation – and can put an access at risk for difficult cannulation, limitation of cannulation sites, and access failure due to increased pressure or stenosis formation.

Therefore, two fingers should be used to hold each site – one covering each hole. Not using two fingers per site may be one of the reasons for breakthrough bleeding, which usually occurs soon after the patient leaves the chair. BIBLIOGRAFÍA: Lynda K B.Improving Arteriovenous Fístula Cannulation Skills. NNJ

2005; 2(6):1-7. 92.- La respuesta es la B. No es aconsejable la punción de la vena basílica proximal (por encima del pliegue del codo) si antes no se ha realizado la transposición subcutánea, pues está situada en posición subfascial e íntimamente relacionada con el nervio cutáneo antebraquial. BIBLIOGRAFÍA: Polo JR, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En:

Jofré R, López JM, Luño J, Pérez R, Rodríguez P. Tratado de hemodiálisis. Barcelona: Médica JIMS. SL; 2006: 217.

93.- La respuesta es la C. La vibración y soplo del AV son métodos físicos útiles para valorar la evolución de éste. La disminución de la vibración y la presencia de un soplo piante son también indicativos de estenosis. […]. BIBLIOGRAFÍA: Galera Fernández A, Martínez de Merlo MT, Ochando García A.

Revista ANGIOLOGÍA 2005; 57 (Supl 2): S159-S168. 94.- La respuesta es la B. Aunque se ha aconsejado el ejercicio postoperatorio (comprimir repetidamente con la mano una pelota de goma) como método para acelerar la “maduración” de la fístula, no se ha demostrado que produzcan variaciones fisiológicas del flujo después del ejercicio. Parece más útil la colocación de un compresor de goma, sin ocluir el “thrill” colocado cerca de la axila durante cinco minutos, tres o cuatro veces al día […]. BIBLIOGRAFÍA: Polo JR, Echenagusia A. Accesos vasculares para hemodiálisis. En:



Protocolo para medir la recirculación basado en la urea:


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Realizar la prueba aproximadamente 30 minutos después de comenzar la diálisis y parar la ultrafiltración:

1. Poner la velocidad de la bomba a 500 ml/min (o el máximo posible).

2. Extraer muestra de la línea arterial (A) y venosa (V).

3. Reducir, de forma inmediata, la velocidad del flujo a 120 ml/min.

4. Parar la bomba, después de reducir el flujo, exactamente 10 segundos.

5. Poner una pinza en la línea arterial justo por encima del puerto de extracción.

6. Extraer la muestra arterial sistémica (S) del puerto de extracción arterial.

7. Retirar la pinza de la línea y reanudar la diálisis y la ultrafiltración.

8. Medir el nitrógeno ureico sanguíneo en las muestras A, V y S y calcular el porcentaje de recirculación (R) mediante la fórmula:

R= [(S-A)/(S-V)] x 100 BIBLIOGRAFÍA: Sherman RA, Kapoian T. Recirculación del acceso de diálisis. En:

Nissenson AR, Fine RN. Manual de diálisis. Ed Elsevier España SL. 2009: 6:104.

96.- La respuesta es la C. C) Auscultación: Se valorará el soplo del acceso en la anastomosis y en todo el trayecto venoso. En los AV con buena función se ausculta un soplo continuo y suave que progresivamente disminuye en intensidad. En AV previamente desarrollados, la disminución de la intensidad del soplo se relaciona con la existencia de estenosis a nivel de la anastomosis. La existencia de un soplo sistólico discontinuo y agudo (piante) en el trayecto venoso, indica la existencia de una lesión, y es debido al paso de la sangre por la zona estenótica. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de


97.- La respuesta es la B. 2.d) AL RETIRAR LAS AGUJAS Objetivo:

Realizar una buena hemostasia. Plan de actuación:

• Se tomarán las oportunas medidas de asepsia

• La extracción de las agujas se realizará cuidadosamente para evitar desgarros

• La hemostasia se hará con una ligera presión y de forma continuada sin llegar a ocluir la luz del vaso

• El tiempo de hemostasia varia de unos pacientes a otros (se recomienda entre 10-15 min.) Ya que depende del tipo y estado del acceso, y de factores intrínsecos del paciente


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• En las primeras punciones se efectuará con especial cuidado, ya que no es raro la formación de hematomas tras la retirada de las agujas, debido a la fragilidad de la pared vascular:

Si no se hace la hemostasia de ambas punciones a la vez, hay que realizar primero la punción venosa y luego la arterial (al hacerlo a la inversa puede volver a sangrar la punción arterial al aumentar la presión)

Los apósitos de colágeno favorecen la hemostasia y la cicatrización

No es recomendable la utilización de pinzas de presión para realizar la hemostasia, sobre todo en las prótesis


accesos vasculares para hemodiálisis: fístulas arteriovenosas, catéter venoso central. Cuidados de enfermería. SEDEN 2012. 31.

98.- La respuesta es la C. 1.2. Objetivo del documento

El objetivo del documento de estándares y recomendaciones para la UDE es poner a disposición de las administraciones públicas sanitarias, gestores -públicos y privados- y profesionales, criterios para la organización y gestión de estas unidades, contribuyendo a la mejora en las condiciones de seguridad y calidad de su práctica, en las múltiples dimensiones que la calidad tiene, incluyendo la eficiencia en la prestación de los servicios, así como para su diseño y equipamiento. Los aspectos relativos a la organización y gestión son el objeto de interés del documento, que no tiene como objetivo ni el carácter de guía clínica. La UDE es la estructura organizativa y de gestión que da soporte a la práctica clínica que idóneamente se debería realizar mediante la aproximación sistemática contemplada en las guías clínicas, procesos asistenciales integrados, protocolos, vías clínicas y otros instrumentos de gestión clínica. […] BIBLIOGRAFÍA: Palanca Sánchez I, Conde Olasagasti J, Elola Somoza J, Bernal

Sobrino JL, Paniagua Caparrós JL. Grupo de Expertos. Unidad de depuración extrarrenal: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad 2011; 10.

99.- La respuesta es la D. Prevención de infección nosocomial

[…] La SEN ha publicado las guías sobre enfermedades víricas en HD, recomendando un conjunto de medidas protectoras a utilizar por el personal. El responsable médico y de enfermería deben verificar periódicamente que se conocen y aplican las medidas de protección universales, así como realizar formación continuada en el personal sanitario y no sanitario, concienciándolo de su papel como potencial transmisor de la enfermedad. La SEN señala las acciones potencialmente contaminantes:

• Utilizar los mismos guantes para procedimientos en distintos pacientes.

• Tocar con guantes superficies que posteriormente pueden ser tocadas sin guantes (por ejemplo: teléfono, bolígrafos, etc.).

• No lavarse las manos entre paciente y paciente, aunque se hayan usado guantes.

• No limpiar de forma inmediata las salpicaduras.

• Utilizar los mismos materiales para distintos pacientes (recipientes de solución antiséptica, compresores de venopunción, pinzas de coagulación, pinzas, rollos


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de esparadrapo, incluso las bandejas de alimentos) sin haberlos limpiado y desinfectado previamente. […]

BIBLIOGRAFÍA: Palanca Sánchez I, Conde Olasagasti J, Elola Somoza J, Bernal

Sobrino JL, Paniagua Caparrós JL. Grupo de Expertos. Unidad de depuración extrarrenal: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad 2011; 32.

100.- La respuesta es la D. 1.4. Mediana del Índice de Charlson en pacientes incidentes en HD

Fundamento: Los pacientes, que inician en la actualidad tratamiento renal sustitutivo (TRS), cada vez tienen mayor edad y mayor número y severidad de patologías asociadas (comorbilidad). Ambos factores tienen un impacto significativo sobre su morbimortalidad y su calidad de vida. De ahí la necesidad de disponer de un sistema, que permita ajustar adecuadamente los resultados de las diversas modalidades de TRS, a la edad y la comorbilidad de los pacientes.

Dada su sencillez, la extensión de su uso en pacientes en diálisis y su validez para ajustar los resultados, tanto en términos de estado de salud como de morbimortalidad, se propone el Índice original de Charlson (con inclusión de la edad del paciente como un ítem más, de manera que la puntuación se incrementa en un punto por cada década de edad por encima de los 40 años), modificado de acuerdo con la propuesta de Beddhu y cols (ANEXO I).

Fórmula: Mediana del Índice de Charlson, calculado durante el primer mes de tratamiento, de todos los pacientes incidentes

Unidades: Puntuación del índice (numéricas)

Periodicidad: anual [...]

[...] En el estudio de Bedhu (13) se propone una división de la comorbilidad en cuatro grupos: baja (<4), media (4 y 5), alta (6 y 7) y muy alta (>7), que presentan un número de admisiones y de días de ingreso, unos costes hospitalarios y unas tasas de mortalidad anual significativamente crecientes. Los pacientes con IC > 7 tenían una tasa de mortalidad por paciente y año de 0,47, es decir cerca de la mitad de los pacientes. [...] BIBLIOGRAFÍA: Angoso M, Alcalde G, Álvarez-Ude F, Arenas MD. Gestión de calidad

en hemodiálisis. En: Maduell F. Centros de Hemodiálisis. Guías SEN. (10), 142-44. Consultado en febrero 2013 en: www.senefro.org

101.- La respuesta es la A. Acceso vascular, […]

• Porcentaje de pacientes incidentes con acceso vascular (AV) utilizable.

Numerador: 100 x Nº de pacientes con fístula AV autóloga o protésica utilizable. Denominador: nº de pacientes incidentes en el periodo de estudio. Anual > 75 %

• Porcentaje de pacientes prevalentes con FAV autóloga.

Numerador: 100 x Nº de pacientes prevalentes con FAV autóloga en la última sesión del período de estudio. Denominador: Nª de pacientes prevalentes en el periodo de estudio. Anual > 80 %

• Porcentaje de pacientes prevalentes con catéter tunelizado.


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Numerador: Nº de pacientes prevalentes con catéter tunelizado utilizado durante los 3 últimos meses del periodo en estudio. Denominador: Nº de pacientes prevalentes en el periodo de estudio. Anual < 10%

• Tasa anual de trombosis de Acceso Vascular (FAV autóloga).

Numerador: Nº de trombosis en FAV autóloga en el año en estudio. Denominador: Nº de pacientes año en riesgo con FAV autóloga. Anual< 0,25

• Tasa anual de trombosis de Acceso Vascular (prótesis).

Numerador: Nº de trombosis en prótesis en el año en estudio. Denominador: Nº de pacientes año en riesgo con prótesis. Anual < 0,50

BIBLIOGRAFÍA: Palanca Sánchez I, Conde Olasagasti J, Elola Somoza J, Bernal Sobrino JL, Paniagua Caparrós JL. Grupo de Expertos. Unidad de depuración extrarrenal: estándares y recomendaciones. Madrid: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad 2011; 34, 105-105.

102.- La respuesta es la A. ISO 9001: 2000

La norma ISO está constituida por un conjunto de estándares auditables [5], y como tal, certificables por una entidad independiente, que especifican los requisitos que debe tener un sistema de gestión de la calidad, en la cual la organización ha de demostrar:

• Su capacidad para proporcionar, de forma constante, productos que satisfagan los requisitos del cliente y los requisitos legales aplicables.

• Aumentar la satisfacción del cliente, mediante la aplicación eficaz del sistema de gestión de la calidad, incluyendo los procesos de mejora continua y la prevención de la no conformidad. [...] BIBLIOGRAFÍA: Angoso M, Alcalde G, Álvarez-Ude F, Arenas MD. Gestión de calidad

en hemodiálisis. En: Maduell F. Centros de Hemodiálisis. Guías SEN.(10), 127.consultado en febrero 2013 en: www.senefro.org

103.- La respuesta es la D. Son diversos los factores que se relacionan con este bajo cumplimiento. Algunas publicaciones indican que la categoría profesional (menor entre médicos y auxiliares de enfermería), la especialidad médica (mejor entre los internistas respecto a anestesistas y cirujanos), el sexo (menor en varones), la presión asistencial (menor cumplimiento cuanto mayor es el número de oportunidades de realizar la higiene) o la facilidad de realizar las actividades con guantes contribuyen de forma no despreciable a la no realización de esa práctica.

Otros factores que también desempeñan un papel importante son las creencias, las percepciones, los conocimientos y la predisposición de los profesionales para cumplir las recomendaciones establecidas, así como la motivación individual y la percepción del riesgo de transmisión de las infecciones para con ellos mismos. En un estudio observacional realizado en un hospital universitario de Suiza, se preguntó al personal sanitario acerca de su actitud hacia a la higiene de las manos. Se identificaron como situaciones que no favorecían una actitud positiva del profesional: la irritación y la sequedad de piel a consecuencia de los productos utilizados, la dificultad de acceso a


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los productos en los puntos de atención a los pacientes, la falta de tiempo y la no identificación de figuras clave que dieran ejemplo y recordaran la importancia de llevar a cabo esta técnica antes y después de estar en contacto con un enfermo. […] BIBLIOGRAFÍA: Pi-Sunyer Cañellasa T, Banqué Navarrob M, Freixas Salac N,

Barcenilla Gaited F. Higiene de las manos: evidencia científica y sentido común. Med Clin Monogr (Barc). 2008; 131(Supl 3):56-9.

104.- La respuesta es la B. […] En estos momentos, la acción que se recomienda con más frecuencia, y sobre la que existen más pruebas científicas, es la fricción de las manos con preparados alcohólicos. Los preparados con alcohol se prefieren cuando en las manos no hay suciedad visible, ofrecen mayor facilidad de aplicación, son más rápidos y eficaces y presentan menos efectos secundarios en la piel. A la fricción de las manos con un preparado alcohólico antes y después del contacto directo con pacientes, la OMS y los CDC le conceden un grado de evidencia máximo (IA).

[…]En una revisión publicada recientemente se aportan suficientes datos que confirman que la higiene de las manos no sólo es importante en los hospitales, sino que también es un elemento clave para la prevención de las enfermedades infecciosas y para evitar la diseminación de microorganismos multirresistentes, tanto en la comunidad como en la atención sanitaria domiciliaria. BIBLIOGRAFÍA: Pi-Sunyer Cañellasa T, Banqué Navarrob M, Freixas Salac N,

Barcenilla Gaited F. Higiene de las manos: evidencia científica y sentido común. Med Clin Monogr (Barc). 2008; 131(Supl 3):56-9.

105.- La respuesta es la D. NORMALIZACIÓN DE CRITERIOS PARA LA ATENCIÓN DE LOS PACIENTES DE FORMA TRANSITORIA. INFORME DE ENFERMERÍA

[…] Acceso vascular: Tipo.

• Calibre habitual de las agujas.

• Cuidados especiales.

• Autocuidados.

• Sellado anticoagulante (en caso de catéter permanente).

• Flujo sanguíneo de extracción habitual.

• Presión venosa con dicho flujo.

• Problemas más habituales […] BIBLIOGRAFÍA: Pérez García R, Álvarez-Ude A, Fernández F. Normalización de

criterios para la atención de los pacientes de forma transitoria. En: Maduell F. Guías de centros de hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología 2004; 7:92. [Consultado en febrero de 2013]. Disponible en:

http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guiacentroshd130606_copy1.pdf?check_idfile=2402


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MÓDULO II: Pacientes portadores de catéteres endovenosos temporales o permanentes 106.- La respuesta es la A. La localización de primera elección para el implante del catéter venoso central debe ser la vena yugular interna; la canalización de la vena subclavia ha caído en desuso por la alta incidencia de estenosis, que podrían comprometer el funcionamiento de una futura fístula arteriovenosa interna ipsilateral. La vena femoral es una buena opción cuando se necesite hemodiálisis, hemoperfusión o plasmaféresis por un tiempo corto (< 1 semana) o en pacientes con dificultades para adquirir la posición de decúbito supino; sin embargo, debe evitarse en pacientes candidatos a un trasplante renal en los que deba preservarse ese territorio. BIBLIOGRAFÍA: García Rebollo S, Solozábal Campo CA. Accesos vasculares

percutáneos. En: Lorenzo V, López JM, de Francisco ALM, Marrero D. Nefrología digital. Nefrología al día. Sociedad Española de Nefrología. Plus medical. Barcelona 2010; 21:414. En: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=home

107.- La respuesta es la D. A pesar de la morbimortalidad que conlleva la presencia de catéteres venosos centrales, se ha detectado en los últimos años un cambio en el perfil del acceso vascular: se estima que el porcentaje de pacientes que inician hemodiálisis en España con catéteres venosos centrales oscila entre el 24 y el 50%. Esta tendencia se relaciona, sobre todo, con una variación en las características de los pacientes, que son más ancianos y con mayor porcentaje de diabéticos, así como con la aparición de condiciones clínicas que señalan al catéter venoso central como el acceso vascular más apropiado. BIBLIOGRAFÍA: García Rebollo S, Solozábal Campo C.A. Accesos vasculares

percutáneos. En: Lorenzo V, López JM, de Francisco ALM, Marrero D. Nefrología digital. Nefrología al día. Sociedad Española de Nefrología. Plus medical. Barcelona 2010; 21:413. En: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=home

108.- La respuesta es la A. […] Tabla II. Indicaciones del uso de catéteres centrales para hemodiálisis.

- Diálisis en la insuficiencia renal aguda

- Diálisis peritoneal con complicación (fiebre de origen desconocido, peritonitis)

- Maduración de acceso vascular

- Complicación de acceso vascular previo (infección, hematoma, trombosis)

- Insuficiencia cardíaca con descompensación hemodinámica

- Alteraciones de la coagulación (trombofilia y trombosis en el acceso vascular de repetición)


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- Agotamiento de posibilidades de la fístula arteriovenosa

- Imposibilidad de punción cruenta (corea, atetosis...)

- Fobia a las agujas

[…] Las normas del comité de expertos de la NKF establecen el límite de tiempo para la implantación de catéteres temporales en tres semanas. Siempre que se presuma que su uso será más prolongado, debe optarse por catéteres cuffed.

[…] Los flujos teóricos deben ser mayores de 200 cm3 y son óptimos si superan los 300 cm3 con presiones menores de 200 mmHg. Los flujos teóricos se suelen encontrar entre 300 cm3/min para 83 mmHg con el catéter de 24 cm y 162 mmHg para conseguir 500 cm3/min en el catéter de 40 cm.

No obstante, in vivo son muy variables y dependen tanto de características anatómicas, como posturales, de la viscosidad sanguínea, de la volemia del individuo. No siempre son iguales y se modifican tanto de un individuo a otro como entre una y otra diálisis. BIBLIOGRAFÍA: Fernández Quesada F. Catéteres centrales para hemodiálisis.

ANGIOLOGÍA 2005; 57 (supl 2): 145-157. 109.- La respuesta es la B. Guia 11: Management of central venous access complications. Vascular Society Guideline. Catheter dysfunction is a relatively common event for haemodialysis patients. It reduces the effective blood flow rate and reduces dialysis dose. Catheter dysfunction may be minimized by using the appropriate material, a perfect insertion technique [1] and strict protocols for catheter care [2]. Catheter design and material are essential for achieving high blood flow and adequate performance [3,4]. Tunnelled catheters provide usually higher flows (up to 400 ml/min) at low resistance and reduced recirculation compared with non-tunnelled catheters. Dual catheters with independent lines and side holes at the tip provide higher flows than dual-lumen catheters [5,6]. Catheters inserted in the right internal jugular vein offer the best flow compared with other central venous sites [7]. Catheter dysfunction must be detected and corrected early in order to restore blood flow and dialysis dose. La disfunción del catéter es un evento común en los pacientes en hemodiálisis. Produce una reducción en la efectividad del flujo de sangre y de la dosis de diálisis. La disfunción del catéter puede ser minimizada mediante el uso de un material apropiado, una perfecta técnica de inserción y unos estrictos protocolos de cuidado del mismo. El diseño y material del catéter son aspectos esenciales para conseguir un adecuado flujo de sangre. Los catéteres tunelizados proporcionan habitualmente altos de flujos de sangre (alcanzando los 400 ml/min) con una baja resistencia y reducida recirculación comparados con los catéteres no tunelizados. Los catéteres dobles, con líneas y orificios de salida independientes, proporcionan flujos más altos que los catéteres de doble luz. Los catéteres insertados en la vena yugular derecha ofrecen mejor flujo comparados con otras localizaciones venosas centrales. La disfunción de un catéter debe ser detectada y corregida de forma temprana para restaurar el flujo y la dosis de diálisis. BIBLIOGRAFÍA: Management of central venous access complications. Guideline 11

Vascular Access Society. Consultado el 04/02/2013 en: http://www.vascularaccesssociety.com/images/stories/guidelines/11.%20management%20of%20central%20venous%20access%20complications.pdf


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110.- La respuesta es la C. Las luces arterial y venosa pueden estar separadas por completo (p. ej., catéter de Tesio), parcialmente separadas (catéter partido tipo Ash) o unidas a lo largo de su longitud. En este último tipo de catéteres, las luces pueden tener formas diferentes; en “cañón de escopeta” (p. ej., Niagara, Permcath), catéter redondo simple con septo en línea media (“doble D” p. ej., el Opti-Flow), en círculo C, coaxial (p. ej., Duoflow) o en forma de triple luz (p. ej., Trialysis).

BIBLIOGRAFÍA: John J, White MD, Matthew J, Oliver MD, Steve J, Schwab MD.

Acceso vascular temporal para hemodiálisis. En: Nissenson A, Fine R. Manual de diálisis. Eselvier 2009. 2: 21-36.

111.- La respuesta es la B. […] Los catéteres temporales (sin manguito y sin túnel subcutáneo) son principalmente de poliuretano, material rígido a temperatura ambiente para facilitar su inserción, pero que se ablanda con la temperatura corporal para reducir al mínimo la lesión del vaso. Los catéteres con manguito y túnel subcutáneo (catéteres permanentes) están compuestos principalmente por silicona o elastómeros de silicona, son flexibles y requieren un estilete y/o una vaina para su inserción. Las paredes de los catéteres de silicona deben ser más gruesas que los de poliuretano ya que proporcionan un menor soporte estructural. BIBLIOGRAFÍA: John J, White MD, Matthew J, Oliver MD, Steve J, Schwab MD.


112.- La respuesta es la D. El lugar de preferencia para la inserción es la yugular interna derecha. Los catéteres que se colocan en la yugular interna izquierda proporcionan menos flujo de sangre, de forma significativa, que los colocados en el lado derecho, y la probabilidad de que haya que retirarlos por funcionamiento defectuoso es cuatro veces mayor. Si es posible, los catéteres no se deberían insertar en la vena subclavia […]. En los pacientes encamados se suelen colocar catéteres femorales temporales, pero las tasas de infección son mayores que si se ponen en el cuello. BIBLIOGRAFÍA: John J, White MD, Matthew J, Oliver MD, Steve J, Schwab MD.



Los catéteres temporales (sin manguito y sin túnel subcutáneo) son principalmente de poliuretano, material rígido a temperatura ambiente para facilitar la inserción, pero que se ablanda con la temperatura corporal para reducir al mínimo la lesión del vaso. Los catéteres con manguito y túnel subcutáneo (catéteres permanentes) están


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compuestos principalmente de silicona y elastómeros de silicona, son flexibles y requieren un estilete y/o una vaina para su inserción.

Las paredes de los catéteres de silicona deben ser más gruesas que las de los de poliuretano porque la silicona proporciona un menor soporte estructural. La silicona y el poliuretano tienen menor riesgo trombogénico que materiales como el teflón y el polivinilo que se utilizaban en el pasado.

BIBLIOGRAFÍA: White J, Oliver MJ, Schwab SJ. Acceso vascular temporal para

hemodiálisis. En: Nissenson AR, Fine RN. Manual de Diálisis. Barcelona: Editorial Elservier-Masson; 2009: 23.




115.- La respuesta es la D. La indicación de catéteres permanentes tiene evidencia de nivel B en paciente mayores, mujeres, obesos, con comorbilidad importante o con accesos dificultosos previos.[…]


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En muchos trabajos se cuestiona que las FAVI protésicas tengan mayor supervivencia o mejores prestaciones que los catéteres tunelizados centrales, dado su alto índice de complicaciones como trombosis e infecciones y con prestaciones funcionales muchas veces inferiores a los catéteres; sobre todo en personas obesas, vasculares, diabéticas o ancianas.[…] BIBLIOGRAFÍA: Solozabal CA. Utilización de catéteres y tipos. En: González MT,

Martínez R. Manual de accesos vasculares para hemodiálisis. Marge: 2010: 78.

116.- La respuesta es la B. Los catéteres con manguito y túnel subcutáneo son mucho más largos (por lo general más de 70 cm de longitud), para poder crear el túnel subcutáneo y conseguir que la punta quede colocada en la aurícula derecha o en la vena cava inferior, según se requiera. BIBLIOGRAFÍA: White J, Oliver M, Schwab S. Acceso vascular temporal para

hemodiálisis. En: Nissenson A, Fine R. Manual de diálisis. Eselvier 2009. 2: 23-24.

117.- La respuesta es la C. Como antiséptico es recomendable la clorhexidina al 2%; ya que la povidona iodada necesita al menos tres minutos para ejercer su acción, es bacteriostática al igual que el alcohol y ha demostrado que puede ser perjudicial para el catéter, llegando incluso a corroer el mismo hasta su rotura. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

accesos vasculares para hemodiálisis. Catéteres venosos centrales. 6: 128. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en:


118.- La respuesta es la A. Existen otros catéteres de polietileno o teflón, pero no suelen ser utilizados actualmente. El material utilizado para la fabricación de los catéteres es importante, ya que existen determinadas soluciones antibióticas o antisépticas que se usan habitualmente y que son incompatibles con el mismo. El alcohol, el polietilenglicol que contiene la crema de mupirocina o la povidona iodada interfieren con el poliuretano y pueden romper el catéter. BIBLIOGRAFÍA: G Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Catéteres venosos centrales. 6:132. Sociedad Española de Nefrología 2004. 6:119. [Consultado el 10/02/2013]. Disponible en:


119.- La respuesta es la A. Como aparece en el prospecto de algunos fármacos, podemos ver lo siguiente “…este medicamento contiene un componente llamado polietilenglicol (macrogol)…”, esto lo


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encontramos por ejemplo en muchas pomadas o cremas, como por ejemplo, la pomada de mupirocina (aunque no lo encontramos en la presentación de mupirocina nasal).

Es importante tener esto en cuenta porque tal y como nos comentan las guías del acceso vascular para hemodiálisis de la Sociedad Española de Nefrología, el polietinglicol interfiere con el poliuretano y puede llegar a dañar este material.

BIBLIOGRAFÍA: Vademecum internacional. Prospecto Bactrobam pomada 2%.

[Consultado el 20/02/2013]. Disponible en: http://www.vademecum.es/medicamento-bactroban_prospecto_58868

120.- La respuesta es la C. Universal precautions using sterile material should be applied by caregivers whenever a central vein catheter is manipulated, connected or disconnected. The use of disposable sterile material such as masks and gowns has been suggested to protect against transmission of Staphylococci or other organisms.

Branching of central vein catheters to the dialysis machines as well as their disconnection is resource intensive, and therefore sometimes two trained staff members (one nurse focusing on the catheter and one helper for the management of the dialysis machine and to assist the nurse) are deployed to enable connection and disconnection.

Se deberían aplicar precauciones universales mediante el uso de material estéril cada vez que se manipule, conecte o desconecte un catéter venoso central. El uso de material desechable tal como mascarilla y bata se ha sugerido para proteger contra la transmisión de estafilococos y otros organismos.[…]

La conexión de un catéter venoso central al monitor de hemodiálisis, así como su desconexión debe realizarse por dos miembros de personal capacitado (un enfermero que se encargará del catéter y un ayudante que se ocupará del monitor de hemodiálisis y ayudará al enfermero). […]

BIBLIOGRAFÍA: Vanholder R, Canaud B Fluck R et al. Diagnosis, prevention and

treatment of haemodialysis catheter-related bloodstream infections (CRBSI): a position statement of European Renal Best Practice (ERBP). NDT Plus 2010; 3: 236.

121.- La respuesta es la C. 5. CUIDADOS DEL CATÉTER Y PROFILAXIS DE LA INFECCIÓN Aplicación de un vendaje oclusivo con povidona yodada al 10% o clorhexidina al 2% después de cada sesión de diálisis y realizarlo solamente por el personal de diálisis.

Después de cada sesión de HD, y para evitar la coagulación del catéter, se debe inyectar por cada orificio el volumen equivalente al espacio muerto de cada una de las luces, con una solución que contenga 3.000-5.000 unidades de heparina disueltas en suero salino.

Inmediatamente antes de la siguiente diálisis se aspira cada orificio para extraer los posibles coágulos que pudieran haberse formado y la heparina residual. A continuación se lava con suero salino heparinizado y se comienza la HD.

Evitar la administración de sueros a través del catéter en los periodos interdialíticos.


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BIBLIOGRAFÍA: García Rebollo S, Hernández Marrero D, Díaz Romero F. Accesos

vasculares percutáneos. En: Lorenzo Sellares V, et al. Manual de nefrología: Nefrología Clínica, Hipertensión Arterial, Diálisis y Trasplante renal. Elsevier España SA. 2ª ed. Madrid 2002; 18: 362-363.

122.- La respuesta es la A. […] Al finalizar la sesión de HD y durante el sellado de las luces del catéter, el pinzado ha de realizarse de forma rápida y bajo presión positiva para evitar el flujo de retorno en la luz del catéter.

[…] Los tapones utilizados al final del sellado del catéter han de ser de un solo uso y con rosca de seguridad (luer-lock).

[…] El alcohol, el polietilenglicol que contiene la crema de mupirocina o la povidona yodada, interfieren con el poliuretano, y pueden romper el catéter. La povidona yodada también interfiere con la silicona, y produce su degradación y rotura. No se recomienda la utilización de pomadas antimicrobianas de forma rutinaria, ya que no disminuye el riesgo de infección y crean cepas resistentes BIBLIOGRAFÍA: Galera Fernández A, Martínez de Merlo MT, Ochando García A.

Cuidados del acceso vascular. En: Rodríguez Hernández J A, Gutiérrez Julián J M y col. Guías de acceso vascular en hemodiálisis. Sociedad Española de Nefrología 2004; 3:58-59. [Consultado en febrero 2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guia_acceso_vascular.pdf?check_idfile=984

123.- La respuesta es la B. 2. d) CUIDADOS DEL CATÉTER

• No es recomendable utilizar soluciones alcohólicas para la desinfección de las ramas (extensiones).

• Es necesario la movilización de las pinzas a lo largo de las ramas, para evitar fisuras.

• Los conectores (terminales de las extensiones), se limpiarán con solución salina antes y después de la conexión.

• También es necesario lavar el catéter, las extensiones y las pinzas, para eliminar los restos que puedan quedar al retirar los apósitos.

• Es recomendable que durante la sesión de hemodiálisis las conexiones estén protegidas con gasas.

• Al finalizar la sesión se cubrirá con un apósito acolchado, diferente del utilizado para cubrir el orificio.

• Se colocará de manera que no haga acodaduras, y se pueda viciar con el tiempo.

• En pacientes mayores o desorientados se hará una buena fijación para evitar tracciones o salidas accidentales del catéter.


arteriovenosas. En: Martínez de Merlo MT. Manual de accesos vasculares para hemodiálisis: fístulas ateriovenosas, catéter venoso central. Cuidados de enfermería. Grupo Mundoprint SL. 2012. II: 1:60.


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124.- La respuesta es la C. Independientemente de la causa del mal funcionamiento, se pueden adoptar medidas simples: cambios de postura del paciente, limpiar el catéter con suero salino a presión, darle la vuelta al catéter (los que no tiene manguito) e intercambiar las luces arterial y venosa para intentar mejorar el flujo sanguíneo. No está clara la eficacia de estas intervenciones, pero se realizan con frecuencia. Por ejemplo, un estudio aleatorio con catéteres temporales muestra que en el 25-57% de los tratamientos de diálisis fue necesario invertir las luces (según el diseño del catéter). BIBLIOGRAFÍA: White J, Oliver MJ, Schwab SJ. Acceso vascular temporal para

hemodiálisis. En: Nissenson AR, Fine RN. Manual de Diálisis. Barcelona: Editorial Elservier-Masson; 2009: 29.

125.- La respuesta es la D. Los catéteres venosos centrales se utilizan con mucha frecuencia. La medida e interpretación de la recirculación es diferente en estos catéteres respecto de los accesos AV. Los cuatro puntos siguientes son dignos de atención:

• La recirculación puede medirse con la misma técnica que se utiliza para los accesos AV, aunque el desequilibrio AV es irrelevante porque se utiliza la sangre venosa central para todas las medidas.

• Un bajo nivel de recirculación (menor del 10%) es normal en los catéteres venosos centrales, incluso aunque el flujo venoso central supere en gran medida a la tasa de flujo sanguíneo del dializador. Se ha propuesto que el flujo retrógrado provocado por la contracción auricular podría se la causa de este hallazgo.

• El uso de catéteres centrales en venas con tasas de flujo sanguíneo intrínsecamente bajas, como las venas femorales, puede dar lugar a altos valores de recirculación. Cuando se utiliza esta localización, los catéteres deberían medir al menos 19,5 cm. Con catéteres cortos (p.ej., de 15 cm) hay datos de recirculación por encima del 38%. También se han observado valores muy altos de recirculación (79%) en catéteres defectuosos, en los que pasa flujo sanguíneo de la luz venosa directamente a la luz arterial.

• Al contrario que en los accesos AV, la inversión de las líneas con los catéteres venosos centrales, en general sólo produce un leve aumento de recirculación (5-10%).

BIBLIOGRAFÍA: Sherman RA, Kapoian T. Recirculación del acceso de diálisis. En:

Nissenson AR, Fine RN. Manual de Diálisis. Barcelona: Editorial Elservier-Masson; 2009: 108.

126.- La respuesta es la B. NORMAS DE ACTUACIÓN

6.7.1.- El seguimiento clínico del catéter se realizará en cada sesión de diálisis. Deberá constar en los registros de enfermería. Evidencia B.

6.7.2.- La inversión de las vías arterial y venosa aumenta la recirculación y reduce la eficacia de la diálisis. Evidencia B.


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6.7.3.- El seguimiento funcional en cada sesión se refiere al registro de las presiones y flujos aparentes. Evidencia C.

6.7.4.- El seguimiento funcional periódico consiste en la evolución del Kt/V y determinaciones opcionales de recirculación o mediciones de flujo real mediante ultrasonografía o técnicas de dilución. Evidencia A.

6.7.5.- No se recomiendan los cultivos rutinarios en ausencia de signos infecciosos. Evidencia B. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Catéteres venosos centrales. 6:132. Sociedad Española de Nefrología 2004. [Consultado el 10/08/2013] Disponible en:


127.- La respuesta es la A. La presencia de recirculación es prácticamente mínima en catéteres colocados en venas yugular y subclavia (no existe recirculación cardiopulmonar como en las FAV), por lo que cualquier recirculación mayor del 5-10% es sugestiva de alteraciones en el catéter: cambio de posición de la punta, coágulo en la luz o regurgitación tricúspidea. La determinación de Kt/V resulta imprescindible para conocer el grado de diálisis necesaria para la normalización de la situación clínica del paciente. Cualquier cambio en el Kt/V deberá tenerse en cuenta ya que puede ser consecuencia de un déficit funcional del catéter o ser consecuencia de cambios en la situación del paciente. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

acceso vascular en Hemodiálisis. Sociedad Española de Enfermería Nefrológica. Capítulo 6. Catéteres venosos centrales pg 133. [Consultado el 10/08/2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules.php?name=webstructure&idwebstructure=418

128.- La respuesta es la D. Accesos vasculares percutáneos

4.1. Complicaciones precoces

Ocurren de manera inmediata a la implantación y surgen en las primeras horas. Suelen ser infrecuentes y están relacionadas con la punción venosa o con la inserción, habiéndose descrito un número considerable de ellas: hematoma, punción arterial, neumotórax, neumomediastino, taponamiento pericárdico, rotura cardíaca, hematoma retroperitoneal, embolismo aéreo, arritmias cardíacas, parálisis del nervio recurrente laríngeo, pseudoaneurisma de carótida o femoral, embolismo del catéter, rotura del catéter, reacciones a la anestesia local, reacciones vagales, etc.

Conviene mantener una vigilancia estricta tras las primeras horas postpunción. Cuando se produce la salida de sangre por el orificio de salida, debe comprimirse la zona de punción venosa, en la fosa supraclavicular, aunque lo más efectivo es evitar el decúbito manteniendo al paciente sentado para reducir la presión venosa en la yugular.

La disfunción temprana que ocurre la primera vez que se realiza diálisis a través del catéter se relaciona con el proceso de inserción, en concreto con mala posición de la punta o con acodamiento del catéter (kinking). Se observa malposición de la punta del catéter cuando se sitúa en la vena cava superior, y el acodamiento se produce en el


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momento de realizar la tunelización. Es recomendable que la curva principal del catéter se apoye en la clavícula cuando se trate de acceso por vía yugular. BIBLIOGRAFÍA: García Rebollo S, Solozábal Campos A. Accesos vasculares

percutáneos. Sociedad Española de Nefrología. Nefrología digital 2011; 21. [Consultado en febrero de 2013]. Disponible en: http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCap&idpublication=1&idedition=13&idcapitulo=74

129.- La respuesta es la B. Parte VII. Capítulo 1

3 Problemas frecuentes en la fase de diálisis

3.1 Catéter venoso central

[…] Se debe conocer el material del catéter, la longitud y el diámetro para saber el volumen del cebado final de cada rama, ya que un cebado superior con anticoagulante o fibrinolítico puede provocar sangrados en pacientes predispuestos por otras patologías.

[…] Si el catéter ofrece buen flujo de sangre por la rama venosa, pero no por la arterial aunque admite su retorno, se puede realizar la diálisis con líneas invertidas conociendo que se produce una recirculación del 20% aunque el flujo sea elevado.

[…] Un problema que se produce en los catéteres de larga duración, al no variar el punto de clampaje de la rama externa arterial o venosa con la pinza, es que se llega a romper el material, obligando a un recambio innecesario que podría evitarse si setuviera la precaución de variar la posición de la pinza de cierre. BIBLIOGRAFÍA: Foraster A, Ocharán J. Actitud que hay que seguir ante los

problemas más frecuentes de los accesos vasculares. En: González Álvarez T, Martínez Cercós R. Manual de accesos vasculares para hemodiálisis. Barcelona 2011; VII-1: 223-225.

130.- La respuesta es la D. The cuff of the catheter is exposed at the exit site. The exit site shouldbe evaluated prior to each dialysis session. A catheter with an exposed cuff can be easily pulled out and can lead to loss of a vital vascular access site. The exposed catheter cuff would also suggest that the tip is no longer at the proper location and delivery of blood through this catheter may not be adequate. The replacement of the catheter over a guide wire can be easily performed with proper anchoring and the patient can return for dialysis therapy on the same day.

El cuff del catéter se ha exteriorizado a través del orificio de salida. El orificio de salida se debe evaluar prioritariamente antes de cada sesión de diálisis. BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Tunneled catheters. En: Tushar J.


131.- La respuesta es la B. La mejor prevención de las infecciones son las medidas de asepsia empleadas en la inserción y manipulación del catéter. No se recomienda el uso de antibióticos


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profilácticos aplicados de forma intravenosa, en sellado o en pomada. Los pacientes que han tenido infecciones previas por Staphylococcus aureus han de ser evaluados para descartar la existencia de una colonización nasal por dicho microorganismo. Se han de implantar medidas de intervención para erradicar el estado de portador crónico de S. aureus en los pacientes en hemodiálisis crónica. BIBLIOGRAFÍA: García S, Solozábal A. Accesos Vasculares Percutáneos. En:

Lorenzo V, López JM, de Francisco ALM, Marrero D. Nefrología al día. Barcelona; Plus medical 2010: 21: 421.

132.- La respuesta es la C. En la valoración del orificio se detectará:

• Picor o dolor.

• Zonas enrojecidas o maceradas.

• Presencia de costras o exudado tanto en el seno como en los bordes.

BIBLIOGRAFÍA: Martínez de Merlo MT. Manual de accesos vasculares para hemodiálisis. Catéter venoso central. Cuidados generales. SEDEN. 2012. (1): 51-66.

133.- La respuesta es la A. […] Cuando se produce la salida de sangre por el orificio de salida, debe comprimirse la zona de punción venosa, en la fosa supraclavicular, aunque lo más efectivo es evitar el decúbito manteniendo al paciente sentado para reducir la presión venosa en la yugular. BIBLIOGRAFÍA: García Rebollo S, Solozábal Campos A. Accesos vasculares


134.- La respuesta es la C. […] Para mejorar la supervivencia de los catéteres venosos centrales es fundamental detectar y tratar precozmente cualquier signo de disfunción tardía, asumiéndolo como el inicio de una trombosis (tabla 2).


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BIBLIOGRAFÍA: García Rebollo S, Antonio Solozábal Campos C. Accesos vasculares


135.- La respuesta es la A. Los flujos teóricos deben ser mayores de 200 cm3 y son óptimos si superan los 300 cm3 con presiones menores de 200 mmHg. Los flujos teóricos se suelen encontrar entre 300 cm3/min para 83 mmHg con el catéter de 24 cm y 162 mmHg para conseguir 500cm3/min en el catéter de 40 cm (tabla I). No obstante, in vivo son muy variables y dependen tanto de características anatómicas, como posturales, de la viscosidad sanguínea, de la volemia del individuo. No siempre son iguales y se modifican tanto de un individuo a otro como entre una y otra diálisis. BIBLIOGRAFIA: Catéteres centrales para hemodiálisis F. Fernández-Quesada, R.

Ros-Vidal, A. Rodríguez-Morata, F. Selles-Galiana, M.J. Lara-Villoslada, J. Cuenca-Manteca, E. Ros-Díe ANGIOLOGÍA 2005; 57 (Supl 2): S145-S157.

136.- La respuesta es la C. Los flujos teóricos deben ser mayores de 200 cm3 y son óptimos si superan los 300 cm3 con presiones menores de 200 mmHg. Los flujos teóricos se suelen encontrar entre 300 cm3/min para 83 mmHg con el catéter de 24 cm y 162 mmHg para conseguir 500cm3/min en el catéter de 40 cm (tabla I). No obstante, in vivo son muy variables y dependen tanto de características anatómicas, como posturales, de la viscosidad sanguínea, de la volemia del individuo. No siempre son iguales y se modifican tanto de un individuo a otro como entre una y otra diálisis. BIBLIOGRAFIA: Fernández-Quesada F, Ros-Vidal R, Rodríguez-Morata A, Selles-

Galiana F, Lara-Villoslada MJ, Cuenca-Manteca J, Ros-Díe E. Catéteres centrales para hemodiálisis. ANGIOLOGÍA. 2005; 57 (Supl 2): S145-S157.

137.- La respuesta es la A. 6. COMPLICACIONES TARDÍAS […] 6.1.2. Diagnóstico bacteriológico de la infección Si existe supuración en la zona de entrada del catéter en la piel hay que hacer un cultivo y una tinción de Gram de dicha zona. Si presenta fiebre mayor de 38ºC hay que realizar hemocultivos simultáneos centrales (con una muestra extraída del catéter) y periféricos (con dos muestras de vena periférica). BIBLIOGRAFÍA: García Rebollo S, Hernández Marrero D, Díaz Romero F. Accesos

vasculares percutáneos. En: Lorenzo Sellares V. Manual de nefrología: Nefrología Clínica, Hipertensión Arterial, Diálisis y Trasplante renal. Elsevier España S A. 2ª ed. Madrid 2002; 18: 363.


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138.- La respuesta es la D. 6.9.- DISFUNCIÓN

[…] La disfunción tardía es debida generalmente a trombosis. Su presencia, ya sea intraluminal o por la formación de una vaina de fibrina, supone el 40% de la disfunción de los catéteres. Su tiempo de aparición oscila entre los 73 y 84 días.

[…] El diagnóstico suele realizarse con una radiografía de tórax y venografía a través del catéter, o desde el miembro superior ipsilateral si se trata de vena yugular o subclavia, o desde el miembro inferior si son venas femorales.

Tras detectar la disfunción hay que identificar rápidamente el problema y debe ser tratada inmediatamente ya que retrasar la solución predispone al paciente a una inadecuada diálisis y una mayor manipulación que se traduce en un aumento del riesgo de infección. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso

vascular en hemodiálisis: Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. Procedimientos para la detección de disfunciones. Sociedad Española de Nefrología 2004; 6:136-138. [Consultado en febrero de 2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guia_acceso_vascular.pdf?check_idfile=984

139.- La respuesta es la B. Ante una disfunción del CVC para HD deben aplicarse las siguientes medidas: 1.- Lavados enérgicos con suero fisiológico. Se debe emplear una jeringuilla de 10 ml. Si tras 3 intentos no se soluciona el problema y persiste el déficit de flujo a la aspiración debe instaurarse una terapia fibrinolítica. 2.- Terapia fibrinolítica intraluminal. La aplicación de urokinasa o activador tisular del plasminógeno resuelve el 74-95% de los casos. Se usa en forma de sellado de ambas luces (aunque la disfunción sea de una sola luz), durante unos 15 minutos. Si se ha podido realizar la diálisis, es aconsejable dejar un sellado con urokinasa hasta la siguiente sesión. Es importante aspirar el contenido de las luces antes de iniciar la sesión de diálisis. Si esta medida no resulta eficaz en un máximo de tres sesiones, se pasa a la pauta de infusión sistémica. 3.- Terapia fibrinolítica sistémica. Se suele infundir durante la diálisis (sustituyendo parcial o totalmente a la heparina) y las dosis de urokinasa oscilan entre 10.000 y 20.000 UI (baja dosis) y 250.000 UI (alta dosis). Esta terapia está contraindicada de manera absoluta en pacientes con sangrado activo o hemorragia intracraneal reciente (<10 días), politraumatismo o hipertensión arterial no controlada. Existen además contraindicaciones relativas: trombo en corazón izquierdo, endocarditis, sepsis, embarazo, retinopatía hemorrágica, cirugía o biopsia reciente. Durante la infusión deben monitorizarse las constantes vitales cada 15 minutos por si surgiesen reacciones adversas. Con esta pauta, se consiguen resoluciones del 81 tras la primera infusión y del 99% tras la tercera. También se ha utilizado factor activador del plasminógeno tisular (2,5 ml en 50 ml de salino en 3 horas de diálisis) con un 100% de respuestas inmediatas y un 67% a los 30 días. Desde 1999 la urokinasa está retirada del mercado en USA a causa de su


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procedencia humana. No existen por lo tanto estudios comparativos recientes norteamericanos entre la urokinasa y el activador tisular del plasminógeno recombinante. En Europa se sigue usando la urokinasa porque su comparativo en precio, tasa de complicaciones y eficacia es similar o incluso mejor. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y col. Guías de acceso

vascular en hemodiálisis: Vigilancia y seguimiento del acceso vascular. Procedimientos para la detección de disfunciones. Sociedad Española de Nefrología 2004; 6:138-139. [Consultado en febrero de 2013]. Disponible en: http://www.senefro.org/modules/webstructure/files/guia_acceso_vascular.pdf?check_idfile=984


La disfunción temprana que ocurre la primera vez que se realiza diálisis a través del catéter se relaciona con el proceso de inserción, en concreto con mala posición de la punta o con acodamiento del catéter (kinking). BIBLIOGRAFÍA: García S, Solozábal CA. Accesos Vasculares Percutáneos. En:

Lorenzo V, López JM, de Francisco ALM, Marrero D. Nefrología al día. Barcelona; Plus medical 2010: 21: 420-421

141.- La respuesta es la C. Evidencia en 2 bibliografías. Bibliografía 1:

La imagen 1 se corresponde con la malposición de las puntas de un catéter de tesio que están ubicadas en la vena cava superior. Tesio catheter with malpositioned tips. Catheter tips are in the proximal superior vena cava.

La imagen 2 se corresponde con la posición de la punta del catéter en bipedestación o en decúbito supino.

The catheter tip often retracts from a supine to an erect position, especially if it is anchored on breast or pectoral fat. Thus, the tip of the catheter should be placed in the right atrium.

La imagen 3 se corresponde con un catéter yugular interno izquierdo acodado en el túnel subcutáneo y con la punta mal posicionada.

Left internal jugular catheter with kink in the subcutaneous tunnel (arrow). The tip is placed in the left innominate (brachiocephalic) vein. The catheter is unlikely to provide adequate blood flows for dialysis. BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Tunneled catheters. En: Tushar J.

Vachharajani. Atlas of dialysis vascular access. Wake Forest University School of Medicine: Assistance–Amanda Goode, MA; 2010: 17-20. [Consultado 6 de febrero 2013]. Disponible en: http://www.fistulafirst.org/atlas/index.html

Bibliografía 2:

La mal posición de la punta del catéter sucede cuando se sitúa en vena cava superior, o la luz arterial no está colocada medialmente en la vena cava o aurícula derecha.


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Sucede a menudo en obesos donde el cambio de posición de decúbito a bipedestación hace que la punta se desplace desde aurícula a vena cava. La solución es recolocar el catéter con control fluoroscópico. El acodamiento se produce en el momento de realizar la tunelización. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de

Acceso Vascular en Hemodiálisis. Catéteres venosos centrales. SEN 2004. 6: 137. [Consultado el 12/02/2013]. Disponible en:


142.- La respuesta es la A. En principio, para el tratamiento de la trombosis intraluminal o en punta de catéter deben aplicarse medidas sin un diagnóstico previo angiorradiológico, y por ello inicialmente empíricas:

• Lavados enérgicos con suero fisiológico con jeringuilla de 10 ml. Repetir hasta tres veces.

• Terapia fibrinolítica intraluminal con aplicación de urokinasa o factor tisular activador del plasminógeno.

• Terapia fibrinolítica sistémica: no aporta mejores resultados que la terapia intraluminal, pero sí mayor riesgo de complicaciones. Se aconseja su utilización de forma individualizada. BIBLIOGRAFÍA: García S, Solozábal CA. Accesos Vasculares Percutáneos. En:

Lorenzo V, López JM, de Francisco ALM, Marrero D. Nefrología al día. Barcelona; Plus medical 2010: 21: 418- 419.

143.- La respuesta es la C. […] Conviene mantener una vigilancia estricta tras las primeras horas postpunción para tratar de identificarlas y proceder al tratamiento correspondiente de forma inmediata, ya que pueden ser potencialmente mortales. […] Un error frecuente es el de comprimir el orificio de salida cutáneo cuando se produce salida de sangre por él tras la inserción. El punto a comprimir es la zona de punción venosa, en fosa supraclavicular, aunque lo más efectivo es evitar el decúbito manteniendo al paciente sentado para reducir la presión venosa en la yugular. Una infusión de desmopresina (0,3 µg/kg en 20 minutos) puede mejorar la hemostasia el tiempo suficiente para que se controle el sangrado post-inserción. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de



144.- La respuesta es la D. Fibrin sheath develops around the catheter. The sheath acts like a one-way valve and prevents adequate and free pulling of blood through the catheter. The fibrin sheath can be disrupted either with an angioplasty or can be stripped using a snare device. The pre-angioplasty image above (A) shows poor filling of the right atrium and the contour of the catheter is maintained beyond the catheter tip. Post-angioplasty image above (B) shows the contrast flowing freely in to right atrium. The fibrin sheath can extend from the cuff to beyond the catheter tip.


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La vaina de fibrina se desarrolla alrededor del catéter. La vaina actúa como una válvula de una sola dirección que evita el paso adecuado de sangre a través del catéter. La vaina de fibrina puede ser eliminada bien por angioplastia o por dispositivo de lazo. BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Tunneled catheters. En: Tushar J.

Vachharajani. Atlas of dialysis vascular access. Wake Forest University School of Medicine: Assistance–Amanda Goode, MA; 2010: 21. Consultado 6 de febrero 2013. Disponible en: http://www.fistulafirst.org/atlas/index.html

145.- La respuesta es la C. Retirada de los catéteres vasculares. Debe plantearse la retirada del catéter siempre que exista:

- Infección complicada.

- Tunelitis asociada a fiebre.

- Infección acompañada de shock séptico o bacteriemia no controlada en 48-72 horas.

- La presencia de fiebre de origen indeterminado no justifica la retirada sistemática del CVC en los pacientes en HD. BIBLIOGRAFÍA: Rodríguez Hernández JA, Gutiérrez Julián JM y cols. Guías de



146.- La respuesta es la D. […] Las complicaciones tardías son más frecuentes y son las que alejan al catéter venoso del acceso ideal, a pesar de que los sucesivos diseños intenten disminuirlas. Las más frecuentes son la infección y la trombosis.

La tasa de infección es altamente variable y depende de la duración de uso y del manejo del catéter. Las guías de uso clínico recomiendan revisar los protocolos de manejo si se supera la tasa de infección sistémica del 10% a los tres meses o 50% al año. La infección no es sinónimo de pérdida del acceso. Cuando se limita al tracto subcutáneo puede tratarse con antibióticos sistémicos y medidas locales, sin necesidad de retirar el catéter si se controla la infección. Si existe bacteriemia puede usarse un tratamiento antibiótico en dosis bactericidas sobre el germen causante, generalmente Staphylococcus aureus o Streptococcus epidermidis. Si con esas medidas revierten los signos de infección se puede cambiar el catéter sobre una guía, mantener el acceso y completar el tratamiento antibiótico en tres semanas.

Si siguen existiendo signos de sepsis a las 36 horas o el paciente está inestable es recomendable la retirada del catéter y el abandono de esa vía de abordaje, y esperar al menos 48 horas antes de la colocación de un nuevo catéter.

Tampoco las complicaciones trombóticas implican necesariamente la pérdida del acceso. Dichas complicaciones conllevan una disfunción y van desde la formación de una vaina fibrosa a una trombosis de la vena de acceso. La formación de una vaina fibrosa alrededor del catéter es la consecuencia de la endotelización que se inicia en el momento de la colocación del catéter como trombo agudo y evoluciona hacia una progresiva infiltración de miofibroblastos y colágeno. A la larga llega a ocluir los orificios de salida del catéter y facilita el acantonamiento de gérmenes.


ISBN-13: 978-84-695-7027-2 Nº Registro. 201311866

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BIBLIOGRAFÍA: Vega García F. Última alternativa de acceso vascular: técnicas heroicas o catéter venoso central. A favor de catéteres venosos centrales. ANGIOLOGÍA 2005; 57 (Supl 2): 237-242.

147.- La respuesta es la D. An intact fibrin sheath pulled out along with the catheter. A fibrin sheath is a flimsy fibroepithelial tissue that extends from the cuff (A) to the tip of the catheter (B).

Una vaina de fibrina es extraída con el catéter. La vaina de fibrina es un tejido fibroepitelial endeble que se extiende desde el cuff hasta la punta del catéter. BIBLIOGRAFÍA: Tushar J. Vachharajani. Tunneled catheters. En: Tushar J.


148.- La respuesta es la D. ENDOTELIZACIÓN DEL CATÉTER.

• Es la reacción normal del organismo ante la presencia de un cuerpo extraño, originando la formación de una vaina de fibrina, tanto endo como extraluminal en el catéter. Es el llamado biofilm.

• Que no se puede evitar pero si tratar de disminuir sus efectos adversos.

• Siendo uno de los factores que más influyen en el funcionamiento del catéter y su posterior evolución.

• Tiene gran importancia los procesos de colonización bacteriana. BIBLIOGRAFÍA: Martínez de Merlo MT. Catéter venoso central. En: Martínez de

Merlo MT. Manual de accesos vasculares para hemodiálisis: fístulas ateriovenosas, catéter venoso central. Cuidados de enfermería. SEDEN. Madrid 2012. II: 1:63-65.

149.- La respuesta es la D. PROYECTO BACTERIEMIA ZERO.

Programa para reducir las bacteriemias por catéteres venosos centrales en las UCI del SNS.

La Agencia de Calidad, en colaboración con la OMS, ha puesto en marcha un proyecto de demostración a nivel del SNS para la prevención de las infecciones relacionadas con los catéteres centrales en las unidades de cuidados intensivos (UCI).

El proyecto, liderado por la SEMICYUC en coordinación con las CCAA, utiliza una estrategia multifactorial basada en la experiencia llevada a cabo en Michigan por el Dr. Peter Pronovost de la Universidad Johns Hopkins.

Crear una red de UCI que apliquen prácticas seguras de efectividad demostrada y promover una cultura de seguridad en las UCI del SNS son otros objetivos fundamentales del proyecto. BIBLIOGRAFÍA: Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de

sanidad Política Social e Igualdad. [Consultado en febrero de 2013]. Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/


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150.- La respuesta es la C. […] I.2.3. Una respuesta mundial al problema

En 2005, el programa de la OMS para la seguridad del paciente lanzó el primer reto mundial en pro de la seguridad del paciente, Clean Care is Safer Care (una atención limpia es una atención más segura) para dirigir la atención y la acción internacionales al problema crítico de las IRAS para la seguridad del paciente y al papel vital que desempeña el cumplimiento de la higiene de manos por parte de los profesionales sanitarios en la reducción de dichas infecciones. En 2009, el programa de la OMS para la seguridad del paciente lanzó una ampliación de este programa; SAVE LIVES: Clean Your Hands (Salva vidas: lávate las manos), una iniciativa destinada a promover la higiene de manos como centro de interés continuo en la atención sanitaria a escala mundial, regional, nacional y local. En particular, SAVE LIVES: Clean Your Hands hace hincapié en que el uso del modelo de “Los 5 momentos para la higiene de las manos” es fundamental para proteger al paciente, al profesional sanitario y al entorno sanitario de la proliferación de patógenos y, por consiguiente, reducir las IRAS.

Según la propuesta de «Los cinco momentos para la higiene de las manos» de la OMS, las indicaciones para la higiene de manos recomendadas por las Directrices de la OMS para la Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria se integran en cinco momentos esenciales en los que se necesita realizar la higiene de las manos en el curso del proceso asistencial (ver la siguiente tabla).

Tabla. Correspondencia entre las indicaciones y las recomendaciones de la OMS. Los 5 momentos

Recomendaciones de consenso Directrices de la OMS para la Higiene de las Manos en la Atención Sanitaria de 2009

1. Antes del contacto con el paciente.

D.a) Antes y después de tocar al paciente (IB)

2. Antes de un procedimiento limpio / aséptico

D.b) Antes de manipular un dispositivo invasivo para la asistencia al paciente, con independencia de que se empleen guantes o no (IB). D.d) Si hay desplazamiento de un punto del cuerpo contaminado a otro punto del cuerpo durante la asistencia al mismo paciente (IB).

3. Después del riesgo de exposición a fluidos corporales.

D.c) Después del contacto con excreciones o fluidos corporales, membrana mucosa, piel no intacta o vendaje de heridas (IA). D.d) Si hay desplazamiento de un punto del cuerpo contaminado a otro punto del cuerpo durante la asistencia al mismo paciente (IB). D.f) Después de quitarse los guantes esterilizados (II) o no esterilizados (IB).

4. Después del contacto con el paciente.

D.a) Antes y después de tocar al paciente (IB). D.f) Después de quitarse los guantes esterilizados (II) o no esterilizados (IB).

5. Después del contacto con el entorno del paciente.

D.e) Después del contacto con los objetos y las superficies inanimadas (incluyendo el equipo médico) en las inmediaciones del paciente (IB). D.f) Después de quitarse los guantes esterilizados (II) o no esterilizados (IB).


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BIBLIOGRAFÍA: Organización Mundial de la Salud. Manual técnico de referencia para la higiene de las manos (Hand higiene Technical Referente Manual), 2.009. Taducción: Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, 2010. [Consultado en febrero de 2013]. Disponible en:

http://www.seguridaddelpaciente.es/recursos/documentos/HigieneManos/manual_tecnico.pdf

respuestas accesos vasculares 2014

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