ACCESOS VASCULARES EN LA U.C.I.

Enf. Garca Cynthia Enf. Impini Bruno Enf. Ocampo Pablo

IntroduccinDentro de los cuidados de enfermera que se realizan en las unidades de cuidados crticos, la administracin de frmacos y/o soluciones por va intravenosa es quizs el mas frecuentemente realizado, durante las emergencias y para el soporte vital del paciente. La obtencin de destrezas en ese campo implica un previo conocimiento por parte del personal de enfermera de la anatoma y fisiologa vascular as como de tcnicas de antisepsia y administracin de frmacos y soluciones..

Anatoma y fisiologaLas venas mas utilizadas en las punciones perifricas son: Venas del dorso de la mano y antebrazo Venas del pie y pierna Vena yugular externa..

Venas del brazo antebrazo y dorso de la mano: Las mas utilizadas para punciones perifricas son las ubicadas en el antebrazo, venas baslica, ceflica y mediana; o las del dorso de la mano, arco venoso dorsal o metacarpianas. Venas del pie y pierna: Muy utilizadas en pediatra, pueden punzarse las venas maleolares, safena externa e interna..

Como elegir el sitio de puncin y el tipo de canulacin:Que solucin se va a administrar por esa va Cunto tiempo durar el tratamiento Estado general del paciente Zonas disponibles para ser abordadas Siempre que sea posible pedir la colaboracin del paciente..

EquipoAgujas para puncin de diferente calibre Tipo butterfly o tipo abbocath Gasas estriles Solucin antisptica iodopovidona o alcohol al 70% Lazo Guantes estriles Cinta adhesiva o apsitos para fijacin (segn normas del servicio) Conector con llave de tres vas Tubuladura y solucin a administrar..

Colocacin de la agujaColocacin del lazo (no ms de 2 minutos) Seleccin por inspeccin y palpacin de la vena a punzar Antisepsia de la zona Colocacin de guantes Puncin de la vena Con aguja tipo butterfly avanzar una vez visualizado el retorno de sangre Con aguja tipo abbocath retirar el mandril a la vez que se avanza con el tefln Verificar la permeabilidad Colocar la solucin a infundir Fijar, rotular y registrar

Complicaciones locales y sistmicasOclusin y alteracin en el flujo Infiltracin Flebitis o tromboflebitis Trombosis Infecciones

Catteres venosos centralesLa colocacin de estos catteres es una prctica de competencia medica en nuestro pas pero el cuidado y la manipulacin de estos accesos es una de las tareas tpicas del personal de enfermera en la U.C.I.

Ventajas y problemas potenciales derivados de las vas de acceso venoso central

Va yugular externaVentajas Va preferida si existe coagulopata No hay riesgo de neumotrax No hay riesgo de puncin arterial Desventajas Elevada tasa de fracasos para la circulacin central Dificultosa si el paciente es obeso o se encuentra edematizado Incomodidad para el paciente y para los cuidados de enfermera.

Va yugular internaVentajas Segunda eleccin si existe coagulopata Raro el neumotrax si el abordaje es alto Desventajas Escasos reparos anatmicos si el paciente es obeso o esta edematizado Posibilidad de puncin de la cartida Infarto cerebral secundario a la lesin de la cartida o la trombosis venosa Lesin con la aguja de la traquea, el esfago, el nervio frnico o el vago Acceso y cuidado del catter dificultosos si hay traqueostoma Incomodidad para el paciente y para enfermera

Va infraclavicular o subclaviaVentajas Reparos anatmicos constantes Elevada tasa de xito Mayor comodidad para el paciente Facilita el mantenimiento prolongado del catter Desventajas Neumotrax 2-5%, el mas 2elevado en los pacientes caqucticos Control deficiente de la hemorragia en caso de puncin arterial o coagulopata Lesin del plexo braquial por la puncin o por hematoma.

Va femoralVentajas Elevada tasa de xito Se puede colocar mientras se realiza RCP, intubacin o traqueostoma Segunda eleccin si existe coagulopata Desventajas Riesgo de infeccin Hemorragia retroperitoneal oculta si es por encima del ligamento inguinal.

Uno de los riesgos del uso de las lneas centrales es la infeccin, para minimizarlo se deben considerar los factores que se asocian a su uso: Tiempo prolongado de uso Tcnica inadecuada de colocacin o colocacin en emergencia Recambio por cuerda de alambre Excesiva manipulacin Soluciones que no han sido colocadas con tcnica estril Infeccin local (sutura) Insercin en reas prximas a superficies contaminadas o lesionadas Abordaje femoral Pacientes inmunosuprimidos..

Canalizacin percutneaLa colocacin de un acceso venoso percutneo consiste en la centralizacin de un catter a travs de una puncin con aguja biselada de una vena perifrica. Inicialmente este abordaje se limito al uso en neonatos para la alimentacin por va parenteral de larga duracin, actualmente existen catteres para todas las edades y se dispone en el mercado de un set para cada uso.

IndicacionesLa necesidad de una va central duradera, unilumen para administracin de alimentacin parenteral, antibioticoterapia, citostticos, inotrpicos, soluciones de alta osmolaridad, etc. La duracin del catter es de aproximadamente 30 das si no se ocluye o infecta.. Es un procedimiento invasivo, por lo tanto debe usarse material estril y medidas universales de bioseguridad.

Vas de insercin antecubitalVenas Venas Venas Venas Venas de la fosa antecubital del dorso de la mano femorales yugulares externas safenas..

Contraindicaciones de usoNecesidad de transfusin de sangre total Concentracin de glbulos rojos Extracciones de sangre Medicin de presin venosa central

Va intraosea (IO)La instalacin de una va intraosea provee un acceso rpido, seguro y no colapsable en un lapso de 30 a 60 segundos en manos entrenadas. La idea de administrar lquidos, frmacos y coloides por esta va se basa en que la medula sea es una matriz esponjosa rellena de contenido sanguneo que conecta directamente a un canal central que a travs de las venas nutrientes periosticas y venas emisarias drena al sistema nervioso central. Permite adems la extraccin de sangre venosa mixta para laboratorio y compatibilizacin.. Al fin de optimizar el tiempo de llegada se debern infundir 10cc de sol. salina luego de la administracin de frmacos en bolo. Las soluciones que presenten alta viscosidad (sangre, coloides) o las que sean infundidas para expansin de volumen debern ser presurizadas o administradas con bomba de infusin continua

IndicacionesSituaciones de urgencia que impliquen la necesidad de administrar frmacos o soluciones, paro cardiorrespiratorio, shock descompensado, politraumatismos, quemados, status convulsivo sin posibilidad de otro acceso.

Agujas utilizablesExisten en el mercado set de administracin IO para lactantes y nios, aunque pueden utilizarse tanto agujas para puncin de medula sea tipo jamshidi o bien agujas tipo trocar cortas aunque no son las mas recomendables porque se doblan con facilidad. No deben usarse agujas hipodrmicas porque se obstruyen con hueso y medula sea.

Sitios de puncinEl sitio de preferencia en lactantes y nios menores de 6 aos se encuentra en la superficie plana anterointerna de la tibia, alrededor de 1 a 3 cm por debajo de la tuberosidad tibial, es fcilmente palpable y la posibilidad de lesin de estructuras adyacentes es mnima. En nios mayores o adultos pueden usarse: el segmento distal de la tibia colocando la aguja a 60 y el segmento distal del fmur colocando la aguja en un ngulo de 75 u 80. Tambin puede colocarse una va IO en la cresta iliaca pero la posicin dificulta la reanimacin.

Tcnica de colocacin

Preparar agujas de puncin. Gasas estriles, iodopovidona y una pinza cocher plana para sujetar agujas y tela adhesiva Preparar solucin salina normal presurizada o en bomba de infusin Lavado de manos y utilizacin de guantes estriles Desinfeccin de la zona Palpar el sitio de puncin, preferentemente colocar la pierna en una superficie dura y sujetarla por delante con la mano no dominante (no sostener la pierna por detrs por el riesgo de autolesin) Introduzca la aguja a travs de la piel y con suaves movimientos de rotacin empuje la aguja en forma perpendicular a la tibia, o ligeramente caudal (siempre alejndola de las articulaciones)

Dejar de avanzar cuando disminuye la resistencia (signo de que ha ingresado a la cavidad medular) Retirar el mandril e intentar aspirar medula sea, si se logra, lavar la aguja con sol. salina para evitar obstruccin Estabilizar la aguja, puede ser por medio de la pinza cocher fijada con cinta. Infundir 10 cc de sol. salina, verificando que no haya resistencia a la inyeccin o signos de infiltrado de partes blandas Si se observa infiltrado retirar y punzar otro hueso. Si en cambio la primer aguja se obstruy se puede insertar otra aguja en el mismo sitio de puncin. NO DEBEN PUNZARSE HUESOS FRACTURADOS O ZONAS INFECTADAS Colocar la solucin de lavado presurizada o en bomba de infusin. Se recomienda utilizar llaves de tres vas para administracin de frmacos sin desconectar la solucin de lavado.

MUCHAS GRACIAS!!

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