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ACCESOS VASCULARES – COMO LO HAGO? NOTA DEL AUTOR: La siguiente presentación es la séptima de una serie de 10 capítulos sobre accesos vasculares, realizados

sobre la experiencia recogida durante más de 25 años de trabajo en el Hospital de Emergencias de la ciudad de Rosario,

provincia de Santa Fe, Hospital de Emergencias Dr. Clemente Álvarez (H.E.C.A.). En cada uno de ellos se mostrarán y expresaran

opiniones, datos, citas, fotos y esquemas extraídos de múltiples presentaciones, libros, escritos, sitios webs, papers, catálogos

de empresas medicas y distintas y diferentes fuentes y lugares, todos los cuales serán reseñados en el último capítulo de la serie,

resumidos bajo el titulo de bibliografía, para quien desee ampliar toda la información aquí vertida.

CAPITULO VII

CLASIFICACIÓN SEGÚN LA TÉCNICA DE COLOCACIÓN

AUTOR: Prof. Dr. Luis del Rio Diez

CIRUJANO GENERAL – JEFE DE GUARDIA DE CIRUGÍA DEL HOSPITAL DE EMERGENCIAS DE ROSARIO. H.E.C.A.

ESPECIALISTA EN MEDICINA DE EMERGENCIA Y DESASTRES

PROFESOR UNIVERSITARIO

DOCENTE DE LA CÁTEDRA DE CLÍNICA QUIRÚRGICA DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS DE ROSARIO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO – U.N.R.

INSTRUCTOR DE LA CARRERA DE ESPECIALIZACIÓN EN CIRUGÍA GENERAL DE LA U.N.R.

DOCENTE DE LA CASA DE LA EDUCACIÓN – COLEGIO DE MÉDICOS DE ROSARIO

“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer”“Uno enseña lo que quiere aprender y escribe lo que quiere leer” Psi. Silvia Salinas

Volvamos a la clasificación inicial, y habiendo visto la clasificación de los accesos vasculares, según su localización y según el tiempo de permanencia, duración o estancia de los mismos, nos toca el turno de clasificarlos según la técnica que realicemos para su confección.

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LOS ACCESOS VENOSOS SEGÚN LA TÉCNICA UTILIZADA

De acuerdo a la técnica con la cuál realice el acceso venoso, este puede clasificarse de la siguiente manera:

� TÉCNICA DE SELDINGER CLÁSICA

� TÉCNICA DE SELDINGER CON JERINGA DE RAULERSON

� TÉCNICA DE SELDINGER CON BULBO DE RAULERSON

� TÉCNICA DE SELDINGER CON CATETER DE LITTLEFORD

� VENOPUNCIÓN DIRECTA: Punciones periféricas, punciones venosas centrales con técnica catéter por dentro de aguja.

� VENODISECCIÓN: Colocación de un catéter venoso mediante la disección quirúrgica del vaso.

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LA TÉCNICA DE SELDINGER:

Indudablemente este apellido “revolucionó”, la historia de los ACCESOS VASCULARES. Tan importante fue su descubrimiento, que creo que merece la pena que transcriba aquí, una adaptación de un texto publicado en un Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:104, donde se describe quien y como se describió esta “genialidad”.

“Hace 60 años un residente de primer año de radiología describió el simple método de introducción de un catéter percutáneamente en el lecho vascular. Fue Sven Ivar Seldinger fue un radiólogo sueco nacido el 19 de abril de 1921 en Mora, Dalecarlia.

Comenzó sus estudios médicos en el Instituto Karolinska de Estocolmo en 1940 y se graduó de Licenciado en Medicina en 1948. En 1950 comenzó su entrenamiento en radiología -esta cosa con fotos que me fascina- dijo una vez, donde fue miembro del staff

médico hasta 1966 y fue justamente en la universidad clínica de Karolinska, y cursando su primer año de residencia, donde concibió su genial idea en 1952.

En Pioneers of angiography él mismo comentó cómo sucedió esto:

“Me encontraba luchando con el problema de desarrollar un mejor método de cateterismo cuando tuve un severo ataque de sentido común: después de un intento fallido de utilizar esta técnica me encontré decepcionado, con tres objetos en mi mano: una aguja, un alambre y un catéter, y en una fracción de segundos me di cuenta en qué secuencia debería utilizarlos: coloco la aguja, por dentro el alambre, retiro la aguja, avanzo el catéter sobre el alambre y retiro el alambre". S.I. Seldinger (1952)

Luego de su publicación en Acta Radiológica en 1953, la técnica fue adoptada en todo el mundo como el menos traumático y más eficaz de todos los métodos de acceso a la luz del sistema vascular.

Esto revolucionó la radiología marcando el comienzo de una nueva era en la angiografía diagnóstica y terapéutica, pero la técnica de Seldinger ha traspasado la barrera de la radiología, y es utilizada hoy como un método de rutina en la medicina moderna por miles de médicos en diferentes especialidades.

El método tal cual el lo describiera consiste en los siguientes pasos y constaba solo de tres elementos “AGUJA, ALAMBRE Y CATETER”, hay en día, las empresas productoras de dispositivos vasculares han perfeccionado la técnica original, creando alambres

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(Guías) atraumáticas, agujas de espesor mínimo y adecuado filo y ángulo de biselado, dilatadores ad hoc y catéteres de materiales que permiten un fácil deslizamiento sobre la guía. Veremos cómo era la técnica original y como es hoy.

La técnica original publicada en el Acta Radiológica del año 1953, consistía en 6 simples pasos, cuyas imágenes se transcriben del articulo original.

LA TÉCNICA DE SELDINGER

1. EN EL PASO 1 SE INTRODUCÍA UNA AGUJA DE DELGADO ESPESOR EN LA LUZ DEL VASO. 2. EN EL SEGUNDO PASO, A TRAVÉS DE LA AGUJA COLOCADA EN LUZ VASCULAR, SE AVANZABA LA GUÍA METÁLICA DENTRO

DEL VASO.

3. EN ESTE PASO SE RETIRABA LA AGUJA, DEJANDO COLOCADA LA GUÍA METÁLICA EN LA LUZ DEL VASO. 4. EN EL PUNTO 4 Y COMO OPCIONAL, SE AGRANDABA EL SITIO DE LA PUNCIÓN CON UN BISTURÍ NUMERO 11.

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5. PASO EN QUE TENIENDO COMO “GUÍA” AL ALAMBRE DENTRO DEL VASO, SE DESPLAZABA SOBRE ELLA, EL CATETER, GIRÁNDOLO MIENTRAS SE LO DESLIZABA DENTRO DE LA LUZ DEL VASO.

6. FINALMENTE, EL ALAMBRE GUÍA ERA RETIRADO A TRAVÉS DEL CATETER, QUEDANDO ESTE COLOCADO EN LA LUZ DEL VASO.

Hoy la técnica, básicamente sigue siendo la misma, solo que hay mejores dispositivos que permiten hacer de esta técnica, algo aun más seguro y menos traumático. Se mostraran algunas imágenes a manera de documentar lo antepuesto.

1. PUNCIÓN DEL VASO CON AGUJA FINA, LA CUAL, SI BIEN DEPENDE DEL “KIT” O DEL CATETER Y DE LA MARCA, HABITUALMENTE ES UNA AGUJA DE CALIBRE 18 Ga DE UNOS 6.35 cm a 6.50 cm DE LONGITUD.

2. UNA VEZ QUE SE OBTIENE ADECUADO FLUJO DE SANGRE, SE RETIRA LA JERINGA DE LA AGUJA. LAS JERINGAS SUELEN SER DE 5 cc, NO MAS GRANDES QUE ESTO Y SI ES UN PICO LUER SLIP, SE DESCONECTARA GIRANDO SIMPLEMENTE CON UN CUARTO DE VUELTA, MIENTRAS QUE SI ES UNA JERINGA CON PICO O CONO LUER LOCK, HABRÁ QUE ROTAR LA JERINGA SOBRE LA AGUJA HASTA DESACOPLARLA, POR ELLO ES QUE HABITUALMENTE SON JERINGAS LUER SLIP).

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3. EN EL PASO 3, Y UNA VEZ RETIRADA LA JERINGA, SE TAPA EL “CONO” DE LA AGUJA O BIEN SE LE PIDE AL PACIENTE QUE NO RESPIRE, COMO UNA FORMA DE EVITAR LA ASPIRACIÓN Y ENTRADA DE AIRE A LA LUZ VASCULAR.

4. LUEGO SE CONECTARÁ AL PABELLÓN O CONO DE LA AGUJA, EL SISTEMA DE AVANCE DE LA GUÍA METÁLICA, LA CUAL SUELE SER UNA GUÍA METÁLICA EN “J” DE 0.032 In, LA CUAL SE AVANZA DENTRO DEL LUMEN DEL VASO.

5. COLOCADA LA GUÍA METÁLICA (“J” WIRE GUIDE), SE PUEDE RETIRAR LA AGUJA, DEJANDO ASÍ COLOCADA LA GUÍA EN EL VASO.

6. EL PASO SIGUIENTE CONSISTE EN AMPLIAR EL SITIO DE INGRESO DEL CATETER (ANTES DEL DILATADOR Y/O DEL INTRODUCTOR, SEGÚN LO QUE SE DESEE COLOCAR), MEDIANTE LA AMPLIACIÓN DEL ORIFICIO DE ENTRADA DE LA GUÍA EN LA PIEL, CON UN BISTURÍ DE PUNTA, UTILIZANDO PARA ELLO UNA HOJA N° 11.

7. HECHO LO ANTERIOR SE PROCEDE A DESLIZAR UN DILATADOR DE PLÁSTICO, QUE VARIARÁ EN DIÁMETRO SEGÚN EL CATETER A

UTILIZAR (Cantidad de FRENCHS, luces o utilidad), EL CUAL SOLO DEBE DILATAR LA PIEL Y EL TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO, CON LO QUE SE RESALTA QUE “ NO SE DEBE AVANZAR EL DILATADOR DENTRO DE LA LUZ DE VASO, DADO QUE ESTE NO SE DEBE DILATAR, Y MAS AUN, LA INTRODUCCIÓN DE ESTE ELEMENTO, LESIONARA EL ENDOTELIO VASCULAR”.

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8. LUEGO QUEDA SOBRE LA GUÍA METÁLICA Y HECHO EL TRAYECTO POR EL CUAL SE DESLIZARA EL CATETER, DESLIZAR EL MISMO. SI EL CATETER TUVIESE VARIAS LUCES, PREVIAMENTE DEBERÉ CORROBORAR, POR CUAL DE LOS LÚMENES SALDRÁ LA GUÍA, PROCEDIENDO A COLOCAR LOS “CAPS” PROTECTORES EN LOS “HUBS” DE LAS LUCES RESTANTES A FIN DE EVITAR LA PERDIDA DE SANGRE Y LA ENTRADA DE AIRE. GIRANDO SUAVEMENTE Y EJERCIENDO UNA LEVE PRESIÓN SE INTRODUCE EL CATETER DENTRO DEL VASO.

9. FINALMENTE Y YA COLOCADO EL CATETER EN EL SITIO “IDEAL” Y “CORRECTO” <ESTO ES FUNDAMENTAL>, SE PROCEDE AL RETIRO DE LA GUÍA METÁLICA, O GUÍA EN “J”, TAPANDO EL HUB CON EL DEDO HASTA COLOCAR EL DISPOSITIVO DE PERFUSIÓN Y COMENZAR LA INFUSIÓN.

Coincido con el artículo mencionado precedentemente de un Acta Gastroenterol Latinoam 2008;38:104, en que “ SIN LUGAR A DUDAS TODOS LOS PROFESIONALES DE LA MEDICINA DEBEMOS RENDIRLE TRIBUTO A UN JOVEN MÉDICO EN FORMACIÓN QUE EN "UN SEVERO ATAQUE DE SENTIDO COMÚN" CAMBIÓ LA HISTORIA.”

MODIFICACIONES A LA TÉCNICA ORIGINAL DE SELDINGER

Se incluyen en este grupo las siguientes técnicas:

1. USO DE LA JERINGA DE RAULERSON® 2. USO DEL BULBO DE RAULERSON® - RAULERSON ONE-STEP® 3. USO DE UN CATETER CORTO O DE LITTLEFORD®

1. TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA CON JERINGA DE RAULERSON®:

La técnica descripta por Seldinger allá por el año 1952/3, no cabe dudas que revolucionó la forma de confeccionar un acceso vascular. No obstante ello y atento a algunas dificultades que en ciertas ocasiones se presentan al realizar dicha técnica, la empresa

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ARROW®, una de las empresas líderes en el desarrollo de dispositivos para accesos vasculares, desarrollo dos modificaciones a la técnica original de Seldinger.

La primera de ellas, fue la fabricación de la JERINGA DE RAULERSON®, marca registrada de ARROW®, que tiene como novedoso el hecho de que fue diseñada para que la guía metálica (cuerda de piano, pelo o “J” guide) sea introducida por dentro de la aguja, una vez que la misma alcanzo la luz del vaso, SIN TENER QUE DESCONECTAR EL EJE FORMADO POR AGUJA. JERINGA, vale decir que evita el movimiento de desconexión de la jeringa del cono de la aguja, acto este que en muchos caso, cuando el operador no es lo suficientemente hábil o no está habituado a realizarlo, hace que la aguja se salga de la luz del vaso y se pierda el acceso.

El paso que se evita con la JERINGA DE RAULERSON, es el que aparece en la imagen siguiente.

Es jeringa muy ingeniosa, consta de un embolo, que permite como se ve en la foto, el paso a su través, de la guía metálica, sin desconectar la misma de la aguja, con lo cual una vez pasada la guía metálica se retira directamente jeringa y aguja al mismo tiempo con la seguridad de que la guía ya está en la luz del vaso y el procedimiento se continuará como la técnica de Seldinger tradicional lo describiera.

JERINGA DE RAULERSON® DE ARROW® (FOTO I *)

JERINGA DE RAULERSON® DE ARROW® (FOTO II *)

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*NOTESE EN AMBAS FOTOS, EL SISTEMA DE AVANCE PATENTADO POR ARROW®, QUE SE CONECTA DIRECTAMENTE AL EMBOLO DE LA JERINGA Y SE HACE PROGRESAR POR SU PARTE MEDIA, SIN TENER QUE DESCONECTAR LA JERINGA DE LA AGUJA, LA CUAL PERMANECE EN LA LUZ DE LA VENA, EMERGIENDO LA PUNTA FLEXIBLE EN “J” (“J” SPRING-WIRE GUIDE) (FOTO I)

*JERINGA DE RAULERSON® CONECTADA A LA AGUJA Y CON GUIA (SPRING-WIRE GUIDE) PASADA POR EL EJE JERINGA-AGUJA Y SISTEMA DE AVANCE DE ARROW® (ARROW ADVANCER®) (FOTO II)

2. TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA CON BULBO DE RAULERSON® RAULERSON ONE-STEP®

No tiene que ver específicamente con la JERINGA DE RAULERSON®, Raulerson patento este dispositivo a través de la empresa MEDCOMP®, que tiene el mismo principio de la jeringa. Tanto la jeringa, como la “BOMBILLA O BULBO” de Raulerson, persiguen el mismo objetivo y que es evitar el desacople del eje “jeringa-aguja”, minimizando así, la posibilidad de salirnos de la luz del vaso cuando pasemos la guía metálica.

En la foto se muestra el BULBO ó BOMBILLA “RAULERSON ONE-STEP®”, vale decir la Bombilla o Bulbo Introductor/a en UN SOLO PASO. Como puede observarse en la imagen, el BULBO del RAULERSON ONE-STEP®, de la casa MEDCOMP®, ofrece un diseño único que

permite el acceso a la vena de elección sin el uso de la jeringa unida a la aguja, utilizando una sola mano, gracias a su “bulbo”, lo que hace innecesario el uso de una jeringa, de presión negativa, de maniobras de desconexión, de movimientos extras y de riesgos asociados a todas estas maniobras.

La entrada a la luz del vaso se verifica por el “flash” de sangre que ingresa al bulbo, que es transparente y permite su fácil identificación. Además, el “HUB” del bulbo del Raulerson One-Step®, evita la pérdida de sangre a su través, gracias a una válvula integral ubicada en el mismo, lo cual no permite derrame de sangre, cosa común al desconectar la jeringa del cono de la aguja, y además esta válvula evita la posibilidad de ingreso de aire, con lo cual el riesgo de embolismo aéreo desaparece por completo.

El dispositivo RAULERSON ONE-STEP®, permite, gracias a un conector universal, adaptarse a cualquier diámetro de aguja y de � de guías metálicas de uso habitual.

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3. TÉCNICA DE SELDINGER MODIFICADA CON EL USO DE CATETER CORTO O DE LITTLEFORD®

La otra modificación que le se le hiciera a la técnica originalmente descripta por Seldinger, fue la conocida como la variante de LITTLEFORD®, sistema patentado por este, pero desarrollado para los sistemas de la empresa ARROW®.

En esta variante se introduce al equipo (KIT ó SET) de acceso vascular, un angiocatéter (CATETER SOBRE AGUJA), que permite que una vez alcanzada la luz del vaso, se deslice dicho catéter corto, pero un poco más largo que un angiocath común, (CATÉTER DE 18 Ga

DE ����, CON UNA LONGITUD DE 6.35 cm, MONTADO SOBRE UNA AGUJA 20 Ga DE ����), el que una vez dentro de la luz del vaso, permite retirar la aguja y dejar colocado el catéter, por dentro del cual se pasara la guía metálica, ya sin riesgos de salida accidental de la aguja de la luz venosa al desconectarla de la jeringa. Una vez más, lo que busca la técnica de LITTLEFORD®, es minimizar el riesgo del paso “DESCONEXIÓN AGUJA-JERINGA”, al igual que lo hacia el uso de la jeringa de RAULERSON®.

En este paso de la técnica original de Seldinger es el momento en que si la jeringa no es retirada y desconectada de la aguja con mucha suavidad, la punta de esta última puede salirse la luz del vaso y la guía no progresar. Tanto el uso de la jeringa de Raulerson®, como la variante de LITTLEFORD®, intentan evitar este paso.

MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA DE SELDINGER ORIGINAL, MEDIANTE EL USO DE UN CATÉTER SOBRE AGUJA, DE 18 Ga DE ����, CON UNA LONGITUD DE 6.35 cm, Y UNA AGUJA 20 Ga DE ����, QUE PERMITE EL RETIRO DE LA AGUJA, QUEDANDO COLOCADO EN LA VENA EL CATÉTER CORTO, POR

EL CUAL SE AVANZA EL GUÍA METÁLICA QUE SE MUESTRA EN LA PARTE INFERIOR DE LA FOTO (ARROW ADVANCER®).

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LAS VENODISECCIONES: (Disección quirúrgica de la vena)

La disección venosa no será considerada en este capítulo, pues ha caído prácticamente en el desuso, por múltiples motivos, entre los que se encuentra el principal y que es LA INUTILIZACIÓN DEFINITIVA DE LA VENA. Sin embargo deberá ser tenida en cuenta en casos muy seleccionados, cuando las venopunciones estén formal y absolutamente contraindicadas o bien no se logren realizar.

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RESUMEN

LAS VÍAS VENOSAS SEGÚN LA TÉCNICA UTILIZADA PARA REALIZARLAS

TÉCNICA DE SELDINGER

A manera de resumen de todo el procedimiento, se detallará a continuación las técnicas de colocacion de un PICC.

Primeramenta con la técnica clasica de Seldinger.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE UN PICC POR VÍA DE SELDINGER CLÁSICA

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RAULERSON® ( Jeringa y Bulbo)

LITTLEFORD®

TÉCNICA ALTERNATIVA. COLOCACIÓN CON PUNCIÓN DIRECTA Y USO DE INTRODUCTOR PEEL-AWAY

La técnica mostrada de los cinco pasos de los esquemas de colocación de un PICC mostrados precedentemente, demuestran la forma más común de colocar, no solo un PICC, sino la mayoría de los catéteres venosos centrales, mediante la técnica que describiera Seldinger en 1953.

Pero, las distintas empresas han desarrollada sistemas de colocación que modifican la técnica de Seldinger, mediante el uso de dispositivos introductores “PEEL-AWAY SHEAT”, lo cual permite hacer más fácil la colocación del catéter a la vez que evita su manipulación.

En el esquema que sigue se muestra como colocar un catéter venoso (En este caso un PICC), mediante el uso de la técnica de punción directa de la vena con dispositivo “PEELABLE SHEAT”, o “vaina pelable” según su traducción literal, ”OVER NEEDLE” sobre aguja. Este sistema o dispositivo, también es conocido como “chaucha” por muchos cirujanos, o su denominación en inglés “PEEL AWAY SHEAT”.

La técnica que se describirá en los esquemas, permite que en un solo movimiento se punce la vena mediante el sistema introductor, sobre la aguja, todo lo cual se introduce dentro de la luz venosa en un solo gesto. Aquí no se utiliza la guía metálica, por lo

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cual una vez dentro de la luz venosa, se retira la aguja y queda colocado directamente el sistema de introducción del catéter central, que en este caso puntual (PICC), se trata de un catéter con protección (de ARROW®).

Esta técnica conlleva menor manipulación y contacto directo con el catéter venoso central (PICC).

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VENODISECCIÓN