QUE HAY DE NUEVO EN EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAA?

QUE HAY DE NUEVO EN EL TRATAMIENTO DE LA MIGRAA?Dr. EDUARDO USTA AGAMEZ.INTERNISTA-NEUROLOGO.

Barranquilla, sep. 3 2010.

ESTRUCTURAS SENSIBLES AL DOLORPiel y tejido subcutneo. Msculos, periostio y arterias extra craneales.Ojos, odos, nariz y senos para nasales.Senos venososDuramadre , grandes arterias.

Pares craneales II-III-V-IX- y X.Races cervicales C2-C3-C4.Menngea media y temporal superficial.

CLASIFICACIONCEFALEAS

PRIMARIASSECUNDARIASNEURALGIAS CRANEALES

CEFALEAS PRIMARIASMIGRAASCEFALEA POR TENSIONCEFALEA EN RACIMOS Y OTRAS TRIGEMINO-AUTONOMICAS

MIGRAAEs un trastorno Neurovascular comn, de carcter crnico y recurrente e incapacitante, con un componente gentico, y caracterizado por ataques de cefalea intensa, alteracin en la funcin autonmica, y en algunos pacientes precedidos por sntomas variados, conocidos como AURA.

MIGRAASMigraa sin auraMigraa con aura - con aura tpica - prolongada - hemipljica familiar - basilar - sin cefaleaOftalmopljicaRetiniana

MIGRAA SIN AURACRITERIOSA.- Al menos 5 ataques que cumplan con B y D.B.- Duracin de 4 a 72 hs.C.- Se presenta por lo menos con 2 de las siguientes caractersticas.Dolor unilateralPulstilModerado a severoAumenta con actividad fsica.

D.- Con la cefalalgia, al menos uno de estos.Nauseas y/o vmitosFoto o fono fobia.E.- Otros aspectos H. C. no sugiere cefalea secundaria.Existencia de lesin estructural no relacionada con la cefalea

Cephalalgia, 2004 Supl. 1MIGRAA CON AURACRITERIOSA.- Por lo menos 2 ataques que cumplan con B.B.- Al menos una de las siguientes caractersticas.Una o mas AURAS.Un AURA gradual mayor a 4 minutos, mas de 2 en sucesin.AURA menor a 1 hora.El dolor aparece despus del aura no mas de 1 horaC.- no sea secundaria, y no haber lesin o no estar relacionada con la cefalea.

Cephalalgia,2004. Supl. 1MIGRAAFISIOPATOLOGIA TEORIAS.VASCULARNEURONALINFLAMACION NEUROGENICAINESTABILIDAD DE RECEPTOR DE SEROTONINAESTADO HIPERDOPAMINERGICO

FISIOPATOLOGIADonde se origina el dolor ?Perifricos: activacin de aferentes sensitivos en meninges, senos venosos y vasos- proceso inflamatorio estril que produce sensibilizacin de receptores especficos y multimodales.

Centrales: menos bien conocidos, parecen iniciarse en la sustancia gris periacueductal, alcanzando el tlamo y la corteza sensitiva.

Sensibilizacin central de neuronas de segundo orden en la regin posterior del ncleo trigeminal, media la alodinia13PROGRESION DE LA MIGRAAMigraa episdica de baja frecuencia menos de 10 episodios por mes.

Migraa episdica de alta frecuencia de 10 a 14 episodios por mes

Migraa crnica mas de 15 episodios por mes

neurology, 2009; 72Migraa progresin. Se establece con una frecuencia de 2,5% por ao.Factores de riesgo potenciales de progresin.Sobre peso.Estrs.Abuso de medicacin opiceos y barbitricos-.Combinacin de medicamentos.AINES pueden proteger contra la progresin.

neurology,2009;72Tratamiento.Terapias farmacolgicas y no farmacolgicas.Terapia preventiva.

Tratamiento del ataque agudoManejo de cefalea crnica diariaMigraa crnica

16MIGRAATRATAMIENTOTratamiento no medicamentosoEducacin al pacienteCambios en el estilo de vidaAlimentacin, sueo, ejerciciosEvitar factores estresantes- relajacin -Evitar factores GATILLO CHOCOLATES,HELADOS,GASEOSAS NEGRAS, CAF, COMIDA CHINA, SALSAS, ENLATADOS, EMBUTIDOS.TRATAMIENTO MEDICAMENTOSOPREVENTIVO O PROFILACTICO

TRATAMIENTO DEL ATAQUE AGUDO

ANTIMIGRAOSOS ESPECIFICOSNO ESPECIFICOSMigraa profilaxis25% de los pacientes presenta abuso de analgsicos. utilizan analgsicos sencillos mas de 15 das por mes combinacin de analgsicos por mas de 10 das.

2 episodios por mes no amerita profilaxis3 episodios por mes con mala respuesta al tratamiento agudoMas de 5 episodios requiere profilaxis siempre. CMAJ,2010;abril20.Profilaxis.Primera lneaSegunda lneaTercera lneaamitriptilinatopiramatoflunarizinapropanololgabapentinpizotifenonadololvenlafaxinaDivalproato candesartanlisinoprilProfilaxis.Consideraciones especialesTerapia apropiadaHipertenso o cardipataPropanolol, nadolol lisinopril,candesartan.InsomnioAmitriptilinaAlteraciones del animoAmitriptilina, venlafaxinaEpilepsiaTopiramato, divalproato, gabapentinEmbarazo o deseos de estarloSulfato de magnesioObesidadTopiramatoIntolerancia medicamentosaRivoflavin, coenzima Q bloqueadores.CMAJ,Abril20,2010Ataque agudo antimigraosos especficos

Derivados del ERGOT.Ergotamina y Dehidroergotamina

TRIPTANESSumatriptanZolmitriptanRizatriptanAlmotriptanNaratriptan

Triptanes.Mecanismo de AccinAgonistas de la serotonina ( 5HT)Con alta afinidad por los receptores 5HTB Y D. 5HT1B post- sinptico, produce vaso constriccin. 5HT1D pre sinptico bloquea la liberacin de sustancias vaso activas, de las neuronas trigeminales peri vasculares.en el tallo bloquean neurotransmisores que activan neuronas de segundo orden que activan el tlamo.Pueden activar sistemas descendentes de control del dolor. NEJM, 2010;363.

Triptanes

VENTAJAS Y DESVENTAJASERGOTICOS VENTAJASBajo costo, muchos aos de experiencia.2 . DESVENTAJASFarmacologa complejaErrtica farmacocinticaEfecto vaso constrictor potente y sostenido-ACV-Abuso y cefaleas de rebote.Ventajas y DesventajasTRIPTANES.VENTAJASFarmacologa selectivaSimple y consistente farmacocinticaPrescripcin, eficacia, pocos efectos colaterales y seguridad basados en la evidencia.DESVENTAJASAlto costoRestricciones de su uso en migraa basilar y enfermedad cardiovascular.Analgsicos SALICILATOSACETAMINOFEN

AINESNAPROXENIBUPROFENOKETOPROFENO-DESKETOPROFENOEvidenciasASA Y AINES SON TAN EFECTIVOS COMO LOS TRIPTANES.

Genaud G. Eur. Neurol. 2002;47Dib M. Neurology,2002;58Diener HC. Cephalalgia,2004;24Saper J. Headache,2006;46

MANEJO DEL ATAQUE AGUDOCONSIDERACIONESINICIAR CON ASA EFERVECENTE 1Gm O ACETAMINOFEN, SE PUEDE AGREGAR METOCLOPRAMIDA.NAPROXENO 800 MgKetoprofeno 100 a 150 Mg.Desketoprofeno 25 Mg.

Ataque agudoSumatriptan 6 mg subcutneos o 100 mg oral Ergotamina.

Naproxeno 800 mg.KetoprofenoDesketoprofeno 25 mg

FUTUROTRIPTANES AVANCE IMPORTANTE-no siempre son efectivos-EL IDEAL UN TARTAMIENTO QUE NO TENGA EFECTOS VASCULARES- exclusivamente de accin neural-.Bloqueadores de NEUROKININA 1 - sust. P-Bloqueadores de KAINATO Agonista del receptor de ADENOSINA 1Bloquear la sntesis de OXIDO NITRICO y los efectos del PEPTIDO relacionado con el GEN DE LA CALCITONINA

gracias