SEMINARIO DE SEMINARIO DE FARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍA

TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad neurológica más frecuente del adulto joven.

Prevalencia: varones 6 %

mujeres 15-18 %Relación hombre/mujer 1:2-3

CLÍNICACLÍNICA MIGRAÑA SIN AURA (80%):•Cada crisis dura 2-72 h.

•La crisis tiene al menos 2 de las siguientes características:

(International Headache Society)

•Localización unilateral (30 – 40 % bilateral)

•Dolor pulsátil

•Intensidad moderada-severa

•Empeoramiento con la actividad física.

•Durante la crisis al menos uno de los siguientes:

- Nauseas o vómitos

- Sensibilidad aumentada para luz, ruidos y olores.

MIGRAÑA CON AURA (20 %):

– A la clínica anterior se añade:

Clínica de focalidad neurológica (aura), 90 % manifestaciones visuales (escotomas centelleantes, visión borrosa...) , motoras y sensitivas

Precede a la cefalea en 15 – 30 min. Duración del aura de 4 – 60 min.

DESENCADENANTES:DESENCADENANTES:Fatiga, viajes y exceso de trabajo

Relajación tras estrés (cefalea de las vacaciones y de los sábados por la mañana)

Luces brillantes

Aumento o disminución del tiempo de sueño

Ayuno

Alimentos (chocolates, quesos)

Alcohol, vino tinto

Ejercicio.

Menstruación

TERAPIAS ALTERNATIVASTERAPIAS ALTERNATIVAS::

Descanso en la oscuridadHabitación libre de ruidosAplicar hielo en la frente Dormir

RECOMENDACIONES NO RECOMENDACIONES NO FARMACOLÓGICASFARMACOLÓGICAS::

Altas dosis de vitamina B 2 y magnesio.

Acupuntura.

RECOMENDACIONES INTERNACIONALESRECOMENDACIONES INTERNACIONALESDE TRATAMIENTO Y PROFILAXISDE TRATAMIENTO Y PROFILAXIS

1. Para la mayoría de los pacientes AINEs son la primera línea de tto.

2. Migrañas refractarias a AINEs: triptanes, DHE.

3. Seleccionar una vía de administración no oral si vómitos y nauseas. Antieméticos.

4. Evaluar qué pacientes precisan profilaxis.

5. Fármacos de primera linea para la profilaxis:– Propanolol ( 80- 240 mg/d)– Timolol (20 – 30 mg/d)– Amitriptilina (30-150 mg/d)– Divalproato sódico (500-1500 mg/d)– Valproato sódico (800-1500 mg/d)

6. Educar al paciente e involucrarlo en el manejo y seguimiento de su enfermedad

PROFILAXISPROFILAXIS

INDICACIONES DE LA INDICACIONES DE LA PROFILAXISPROFILAXIS

1. Dos o más crisis al mes que produce una incapacidad de 3 o más días al mes.

2. Contraindicación o fracaso de los tratamientos agudos.

3. Necesidad de medicación > 2 veces /sem4. Migrañas complicadas: infarto

migrañoso, hemiplejia o aura prolongadas.

FARMACOSFARMACOS•Beta bloqueantes

•Antidepresivos

•Anticonvulsivantes

•AINEs

•Agentes serotoninérgicos: DHE

•Calcio antagonistas

ANTIDEPRESIVOS EN LA ANTIDEPRESIVOS EN LA PROFILAXISPROFILAXIS

1964, Lance. Efecto profiláctico de la amitriptilina en cefalea tensional.

Ampliamente utilizados desde entonces en prevención cefaleas crónicas (incluida migraña)

Meta-analisis: determinar eficacia de los antidepresivos

META-ANALISISMETA-ANALISIS

Objetivos:

-Determinar eficacia

-Comparar entre sí

-Comparar según tipo de cefalea

teniendo en cuenta características del paciente (depresión,...)

““Treatment of chronic headache with Treatment of chronic headache with antidepressants: a meta-analysis.” Glen E. antidepressants: a meta-analysis.” Glen E. Tomkins et al.Tomkins et al.

MATERIAL Y MÉTODOS:

- 38 ensayos randomizados, controlados con placebo.

- 25 en migraña, 12 en cefalea tensional y 1 en ambas.

- 19 ATC: amitriptilina, opipramol, clomipramina, doxepina y maprotilina.

18 antag. 5HT: pizotifeno, pizotilina, mianserina.

7 ISRS: femoxetina, fluvoxamina, citalopram y fluoxetina.

PARÁMETROS UTILIZADOS:

– Headache Index = frecuencia x intensidad (16 EC)

– Frecuencia (10EC)– Intensidad de la crisis (1EC)– Duración de las crisis días: (1 EC)– Duración de la crisis horas: (1 EC)

LIMITACIONESLIMITACIONES

No todos los estudios que permitieron el consumo simultaneo habitual de analgésicos presentaron sus resultados.

Reducido número de EC con ISRS.

DISMINUCIÓN EN INTENSIDAD DEL DOLOR

DISMINUCIÓN DEL EMPLEO DE ANALGÉSICOS

Conclusiones:Conclusiones:

Los antidepresivos son efectivos en la mejoría del dolor de cabeza crónico (ATC y bloq serotoninérgicos principalmente)La efectividad de los ISRS no es tan clara( nº EC pequeño)

Antidepresivos parecen ser igual de efectivos en cefalea tensional y migraña.

Son necesarios más estudios para determinar qué agentes son más eficaces.

Los antidepresivos son eficaces en la profilaxis de migraña, pero…

¿es este beneficio independiente de su efecto antidepresivo?

   

   4 EC no encontraron relación entre mejoría de la depresión y efecto tto (mejoría de la migraña)

2 EC encontraron relación significativa pero débil.

2 EC (incluían migraña y cefalea tensional) no encontraron relación.

FLUNARICINA EN LA FLUNARICINA EN LA PROFILAXISPROFILAXIS

“Eficacia de flunaricina en la profilaxis de la migraña: revisión metanalítica de la bibliografía”. L.Reveiz- Herault et al.

OBJETIVOS:– Determinar la eficacia y seguridad para reducir el

número de crisis. – Revisión sistemática de la bibliografía de EC.

MATERIAL Y MÉTODOS:– EC doble-ciegos, comparativos y

aleatorizados.– Comparación de flunaricina (cualquier

dosis y frecuencia) vía oral vs placebo.– Se permitió el uso de medicaciones

concurrentes.– n= 143, 71 flunaricina, 72 placebo.– EC paralelos =3, y EC cruzados = 1

Resultados:Resultados:

Mayor reducción en la frecuencia de migraña en el grupo de flunaricina respecto al grupo de placebo.

Disminuye la frecuencia en 0,55 crisis mensuales después de 3-4 meses de intervención (IC95%=0,215-0,895;p=0,002)

Efecto secundario más frec fue somnolencia (en 20,5%) Otros:ganancia de peso, exantema, depresión, xerostomía,...

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

Flunaricina (10mg/d) tiene un leve efecto en la disminución de la frecuencia de las crisis (después de 3 meses de tto)

LIMITACIONESNº reducido de ECTamaño muestraDuda acerca de la eficacia en ttos más

prolongados.

Beta-bloqueantes en la Beta-bloqueantes en la profilaxisprofilaxis

The prevencion of migraine:a critical review with special emphasis on beta-adrenoceptor blockers.Volker Limmroth & Martin C. Michel.

>100 EC realizados con betabloqueantes Efecto beneficioso de propranolol y metoprolol está

claramente establecido. 53EC, n=2403, propranolol 160mg vs placebo 44% reducción de la migraña como media (frecuencia

diaria) 65% reducción de la migraña (mejora global del paciente)

Eficacia de otros aún por determinar.Más eficaces que otros fármacos de 1ªlínea

(flunaricina y ac valproico)Propranolol especialmente indicado en

pacientes ansiosos y contraindicado en asmáticos.

Comenzar con dosis pequeñas con incremento progresivo monitorizando pulso y efectos secundarios (cansancio, depresión,...)

A comparison of divalproex with propranolol and A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis of migraine without placebo for the prophylaxis of migraine without

aura.aura.Robert G KanieckiRobert G Kaniecki..

Archives Archives ofof NeurologyNeurology 19971997;Vol.54: 1141, 5 pgs;Vol.54: 1141, 5 pgs

A comparison of divalproex with propranolol and A comparison of divalproex with propranolol and placebo for the prophylaxis of migraine without placebo for the prophylaxis of migraine without

aura.aura.Robert G KanieckiRobert G Kaniecki..

Archives Archives ofof NeurologyNeurology 19971997;Vol.54: 1141, 5 pgs;Vol.54: 1141, 5 pgs

TTO DE LA CRISIS AGUDATTO DE LA CRISIS AGUDADE MIGRAÑADE MIGRAÑA

FÁRMACOSFÁRMACOS

AINEsAgonistas de los receptores 5HT (Triptanes) Alcaloides ergotamínicos: DHEAntieméticos: Domperidona,

metoclopramida Narcóticos, barbitúricos

““.Triptans in migraine: detailed results and .Triptans in migraine: detailed results and methods of a meta-anlysis of 53 trialsmethods of a meta-anlysis of 53 trials” ”

MD Ferrari et alMD Ferrari et al

OBJETIVOS: Demostrar la eficacia de los triptanes y buscar las mejores pautas para la práctica clínica.

MATERIAL Y METODOS: – 53 EC doble ciego, randomizados, controlados.

n= 24089.

ESCALAS PARA LA MEDIDA DEL ESCALAS PARA LA MEDIDA DEL RESULTADO:RESULTADO:

Escala de intensidad del dolor:0= no dolor1= leve2= moderado3= grave

Response rate at 2 h

Pain free rate at 2 h

Headache recurrence

Sustained pain free rate

Efectos adversosEfectos adversos Nauseas, vómitos, A nivel del pecho:

– Mimetizan una angina de pecho.– Opresión en pecho, cuello, garganta. En 15- 40%, de

pacientes tras Sumatriptan.– PUEDEN INDUCIR IAM

A nivel de SNC:– Hormigueos, sedación, mareos, debilidad, flushing,

sensación de calor, falta de sensibilidad. CONTRAINDICADOS: Si Hª de episodios

isquémicos cardiacos, cerebrovasculares o vasculares periféricos.

ConclusionesConclusiones

Triptanes orales comercializados: efectivos y bien toleradosRizatriptan 10 mg mejor eficacia, con = toleranciaRizatriptan 10 mg, eletriptan 80 mg, almotriptan 12,5 mg, la mayor probabilidad de éxitoSumatriptan 100 mg la > experiencia. Sumatriptan s.c el + efectivo, pero + efectos adversos

“Improvement in Health-relates Quality of life with Rizatriptan 10 mg compared with Standard Migraine

threrapy” William Gerth et al.

OBJETIVO: comparar RIZATRIPTAN vs el tto habitual en la calidad de vida .

N = 265, 18-65 AÑOSCuestionario de calidad de vida para las 24

h tras el comienzo de la crisis: puntuación de 3 a 21.

SF-36: de 0 - 100

Resultados:Resultados:

El Rizatriptan 10 mg es más eficaz paras mejorar la calidad de vida del paciente durante la crisis.

LimitacionesLimitaciones

““Sumatriptan 25 mg vs indometacina, Sumatriptan 25 mg vs indometacina, cafeína y proclorperacina.”cafeína y proclorperacina.”

Vincenzo di Monda et alVincenzo di Monda et al..

La combinación es significativamente más efectiva que sumatriptan en aliviar el dolor a las 2 horas tras la dosis y supone un menor coste.

Estudio Cruzado, randomizado.

In+pro+ca In+pro+ca sumatriptansumatriptanPorcentaje de pacientes sin dolor a las 0,5 – 5 horas

““Triptans vs Analgesics” Triptans vs Analgesics” Lawrence Lawrence RobbinsRobbins

OBJETIVO:Análisis retrospectivo para evaluar las preferencias del paciente (entre triptanes y analgésicos)

MÉTODOS: N=663, edades 17-62 años,

Criterios de inclusión: pacientes que hubieran tomado triptanes en al menos una crisis y analgésicos convencionales.

Cuestionario:Cuestionario:Grupo A, triptanes: sumatriptan, rizatriptan,

zolmitriptan o naratriptan.Grupo B, analgésicos: acetaminofeno, ASA,

ibuprofeno, naproxeno, ketoprofeno y combinaciones con cafeína.

Cuestion 1:¿cual de estos grupos prefiere?

a. Grupo A

b. Grupo B

c. Ambos

d. Ninguno

Cuestion 2: ¿por qué?

a. Efectos adversos menores

b. Más efectividad

c. Ambas

d. Ninguna, especificar la razón

Resultados:Resultados:

triptanes solo52%

analgésicossolo 21%

analgésicos +triptanes 18%

ninguno 9%

Triptanes solo Analgésicos solo

Menos efectos adversos

8,1% 9,3%

Mejor eficacia 61,9% 45,7%

ambas 29,9% 40,0%

ninguna 0% 5%

total 100% de 344 pacientes

100% de 140 pacientes

Cuestión 2:

Paracetamol, aspirina y cafeína Paracetamol, aspirina y cafeína (Excedrina) en la crisis de migraña(Excedrina) en la crisis de migraña

Excedrina: 250mg paracetamol, 250 mg ASA, 65 mg cafeína.

3 EC, doble ciego, randomizados controlados con placebo.

n= 1357. Medida: diferencia de intensidad del dolor respecto al basal (PID)

Resultado: 2h beneficio relativo 1,8 (1,6-2) NNT = 3,9 (3,2 - 4,9)

4h beneficio relativo 1,6 (1,4 – 1,7) NNT = 3,6 (3,0 - 1,4)

Efectos adversos: riesgo relativo = 2,0 (1,4 – 2,8)

Conclusiones generales y futuroConclusiones generales y futuro

Fármacos de primera línea : AINEs

En caso de fracaso terapeutico o intolerancia: triptanes

Ultimas líneas de investigación:

•Toxina botulínica

•IECAs

•Candesartan