actualización en tratamiento de migraña
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MIGRAÑAMariano SecoCs Santa Ponsa2014
MIGRAÑA: Tratamiento
1. Diagnóstico correcto (incluido conocimiento de la comorbilidad).
2. Adecuada información al paciente.
3. Terapia dirigida:
3.1. Tratamiento sintomático o de la migraña aguda:
- Medidas generales.
- Tratamiento farmacológico.
- Medidas complementarias.
3.2. Tratamiento preventivo:
- Medidas generales.
- Tratamiento farmacológico.
- Tratamientos complementarios.
MIGRAÑA: Tratamiento Sintomático
MEDIDAS GENERALES:
- Reposo; en crisis invalidantes, reposo en cama con cabecera elevada.
- Aislamiento sensorial: habitación en penumbra, con reducida sonoridad ambiental.
- Bebida azucarada y con cafeína, v.gr. refrescos de cola, a pequeños sorbos, si la tolerancia digestiva lo permite.
- Aplicación en la cabeza de compresas frías.
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX Terapias para abortar crisis incluyen desde AINEs hasta
triptanes, antieméticos, ergóticos
Más efectivo el tto abortivo cuanto antes lo demos
Preferible una gran dosis a pequeñas dosis repetidas
Recomendaciones generales Empowerment al paciente
Usar triptanes para casos severos o si refractariedad a AINEs
Mejor SC/IM/IV si inicio temprano de vómitos/náuseas
Automedicación para ptes con migrañas multiresistentes
Valorar ttos preventivos a fin de evitar abusos de fx
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX La terapia Fx es dirigida por
Severidad del ataque
Asociación de náuseas y/o vómitos
Entorno de tratamiento (AP, Hospital)
Factores específicos del paciente
FdeR CVC
Preferencia de tratamiento
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX Ataques leves a moderados
AINEs o combinación de AINEs
Efectivos y baratos
Menor probabilidad de RAMs que los ttos específicos (triptan)
Ataques moderados a graves Sin vómitos ni náuseas intensas
Triptanes (1ª línea)
Sumatriptan + naproxeno
Con vómitos o náuseas intensas
Sumatriptan SC, intranasal
Ergotamina parenteral
Antieméticos parenterales/rectales.
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX Urgencias
Paciente con un ataque inusualmente intenso
Sumatriptan 6 mg SC
Antieméticos
Metoclopramida 10 mg IV
Clorpromazina 0.1-1 mg / kg IV
Droperidol 2.5 mg IV o 2.75 mg IM
Dihidroergotamina 1 mg IV + Metoclpramida 10 mg IV
Ketorolaco 30 mg IV or 60 mg IM
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX Lo + sugerido para casos severos, + si vómitos intensos
(Up to Date) Sumatriptán SC ó
Metoclopramida 10 mg EV
+ difenhidramina 12.5 mg EV / hora (2 dosis) para prevenir distonías.
Se ha propuesto, basado en ensayo clínico,
Metoclopramida 20 mg EV / 30’ hasta 4 dosis + difenhidramina (NNT 4)
Dihidroergotamina 1 mg EV + Metoclopramida 10 mg EV
CI en cardiopatía isquémica, ECVA, isquemia arterial periféric
Se sugiere adjuntar Dexametasona 15 mg IV o IM
Evita recurrencia a la media hora (NNT 9)
MIGRAÑA: APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO FX Opioides
Uso (mal) muy extendido para migrañas
Pueden agravar o desencadenar náuseas/vómitos
Mayor recurrencia a los 7 días
Mayor riesgo de CAM y de migraña crónica.
Cefalea por abuso de medicación Más común con
Opioides
Asociaciones analgésicas con butabital (barbitúrico)
Asociaciones aspirina/paracetamol/cafeína
Restringir medicación para ataques a 10 días al mes (15 días si paracetamol, ibuprofeno y demás AINEs)
MIGRAÑA: ANALGÉSICOS SIMPLES - AINEs
Eficacia contrastada por ensayos y grupo placebo control
AAS (650-1000 mg)
Ibuprofeno 400-1200 mg
Naproxeno 750-1250 mg
Diclofenaco 50 -100 mg
Ketorolaco 30 mg EV o 60 mg IM
Similar eficacia que sumatriptan, clorpromazina, ergot+MTCLP pero no hay estudios frente a placebo
Indometacina, 50 mg, ventaja de administración rectal y de permitir fraccionar para tratar ataques recurrentes.
MIGRAÑA: PARACETAMOL
Paracetamol 1 gramo
Estudios frente a placebo
Muy efectivo para tratar el dolor, fotofobia, sonofobia, aunque se excluyeron pacientes que necesitaron además reposo o aquellos asociados a vómitos intensos
Puede asociarse
Ibuprofeno, diclofenaco, etc
Cafeína y aspirina para migrañas no complicadas
MIGRAÑA: TRIPTANES
Tratamiento específico (actúan sobre fisiopatología) Inhiben liberación de sust vasoactivas
Vasoconstricción
Bloquean vías dolorosas del cerebro
Inhiben transmisión de vías del núcleo caudado trigeminal
Activan receptores 5HT 1b/1d en tronco cerebral modulando vías de dolor nociceptivo
Sumatriptán, zolmitriptán, rizatriptán, naratriptán, almotriptán, eletriptán, frovatriptán.
CI: embarazo. Precaución con ISRS/ISRN (hiperreflexia, incoordinación)
MIGRAÑA: TRIPTANES - SUMATRIPTÁN
Subcutáneo 6 mg es la vía más rápida
más efectivo que oral (100 mg)
más efectos adversos
Intranasal (puff 20 mg repetible a las 2 hs) Más rápido que vía oral y menos RAMs que SC
Ensayos Una segunda dosis SC aporta beneficio adicional (pequeño)
50 mg VO es tan efectivo como 100 mg VO
25 mg VO es menos efectivo pero muy seguro
2014 – USA: transdérmico.
MIGRAÑA: TRIPTANES - SUMATRIPTÁN
SUMATRIPTÁN + NAPROXENO, potenciación de eficacia, mejor resultado que monoterapia.
RAMs Poco después de la inyección, Desaparecen en 30 minutos
Reacción local
Opresión o pesadez torácica
Sofocos, Debilidad, Somnolencia, Mareos, Malestar, Parestesias
Intranasal: disgeusia.
MIGRAÑA: OTROS TRIPTANES
ELETRIPTÁN 1 meta-análisis con 6 EC >3200 n a dosis de 20-40-80 mg fue
muy superior a placebo
Cese del dolor a las 2 hs y mantenimiento hasta las 24 hs
Recomendado 40 mg
Pocas RAMs
NARATRIPTÁN 3 EC randomizados, superior a placebo
Cese de síntomas a 4 hs
1 estudio remarca que una recurrencia tras sumatriptan 50 mg, naratriptán 2.5 fue muy superior a placebo
MIGRAÑA: OTROS TRIPTANES
RIZATRIPTÁN 7 estudios placebo controlados > 3500 n
5 o 10 mg, más efectivo 10 mg
El triptán más rápido
Interacción con Propanolol (aumenta 70% niveles del triptán)
Mareos, astenia, náusea, somnolencia. Dosis dependiente
ZOLMITRIPTÁN 1 - 2,5 - 5 - 10 mg
Más común las parestesias
2.5 mg es la dosis óptima inicial.
MIGRAÑA: TRIPTANES – HEAD TO HEAD
Si un triptán no funciona, pensar cambiar a otro.
Muy pocos estudios comparativos
1 meta-análisis que reunió más de 24000 pacientes Todos, por vía oral, son similares en eficacia y tolerabilidad
El más exitoso, Rizatriptán 10 mg, seguido de Elatriptán 80 mg y de Almotriptán 12.5 mg.
Otro metá-análisis remarca a Elatriptán como el mejor para beneficio a corto plazo y mantenido.
Naratriptán (el de < RAMs) y Frovatriptán, los más lentos y de menor eficacia.
TRATAMIENTO
PREVENTIVO
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
OBJETIVOS:
Reducir la frecuencia, severidad y duración de los ataques
Mejorar la respuesta al tratamiento de los síntomas agudos
Mejorar la función y reducir la incapacidad.
RECOMENDACIONES GENERALES:
Modificaciones de los hábitos de vida, siempre que sean asumibles por el paciente:
sueño, alimentación, hábitos de consumo, ejercicio físico, actividad laboral... de manera que éstos sean lo más regulares posible.
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
Indicaciones:
Migrañas recurrentes que interfieren significativamente con la rutina diaria, a pesar del tto agudo.
Contraindicación /fracaso/abuso de terapias agudas.
Efectos adversos con terapias agudas
Preferencia del paciente
También: en migraña hemipléjica, migraña basilar, migraña con aura prolongada, migraña catamenial e infarto migrañoso.
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
ANTIHIPERTENSIVOS
Más evidencia con beta bloqueantes
Menos efectivos serían:
IECAs
Bloqueantes Cálcicos
ARA2
No hay evidencia suficiente para diuréticos tiazídicos
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
BETABLOQUEANTES:
La AAN determina como efectivos:
Propranolol: 40-160 mg en 2-3 tomas en 24 horas
Metoprolol: 100-200 mg en 2 dosis. (inicio con 100 mg)
Timolol: 20-60 mg en 2 dosis (inicio con 20 mg)
Como probablemente efectivos
Nadolol: 80-240 mg en 1 dosis. (inicio con 80 mg)
Atenolol: 50-200 mg en 1 dosis (inicio con 100 mg)
MIGRAÑA: TRATAMIENTO PREVENTIVO
BETABLOQUEANTES:
No considerar fracaso hasta al menos 3 meses de tto.
No recomendable de inicio en > 60 años y fumadores
Pueden asociarse a > riesgo de eventos cerebro/cardivasc.
Tampoco recomendables en Disfunción eréctil
Raynaud
Patología vascular periférica
Hipotensos
Bradicárdicos
DBT, Asma
MIGRAÑA : TRATAMIENTO PREVENTIVO
BLOQUEADORES CANALES DE Ca++
Flunarizina: 2.5-5 mg/día en una toma al acostarse Nicardipino: 40-60 mg/día en 1-3 dosis Verapamilo: 80-240 en 1-3 dosis (el más usado)
Se puede desarrollar tolerancia/taquifilaxia 8 semanas Nifedipino (42%) Verapamilo (49%) Nimodipino (4%) También con los aumentos de dosis o con el cambio de Ca+
+Antag
MIGRAÑA : TRATAMIENTO PREVENTIVO
ANTIDEPRESIVOS:
Amitriptilina: Inicio 10 mg antes de acostarse Aumento hasta 20-50 mg
Venlafaxina: Inicio con 37.5 mg una vez al día Aumento hasta 75-150 mg /día
Catalogados como probablemente efectivos por la AAN
MIGRAÑA : TRATAMIENTO PREVENTIVO
Fármacos que actúan sobre el Sistema Ren-Ang-ALD: IECAs Lisinopril
Inicio 10 mg día por una semana, luego 20 mg/día
ARA II Candesartán 16 mg/día
Antiserotoninérgicos: Metisergida: 2-6 mg/día (niños 0.25 mg/kg de peso/día)
Ciproheptadina: 8-16 mg/día
Pizotifeno: 0.5-1.5 mg/día
MIGRAÑA : TRATAMIENTO PREVENTIVO
AINEs: Naproxeno: 500-1100 mg/día (con protección gástrica)
AAS: 375-1300 mg/día
ANTICONVULSIVANTES: Ácido valproico: 500- 1500 mg /día
Topiramato: 25 mg/día
Gabapentina: 900 mg /día
MIGRAÑA : OTRAS COSITAS
TOXINA BOTULÍNICA: Estudios, Asociaciones, Revisiones, NO recomiendan su
uso para tto preventivo de migraña episódica Pero la toxina tipo A es de 2ª línea en migraña crónica.
PETASITES HYBRIDUS Extracto de petasita, una raíz de un arbusto perenne. Comercializado en USA y Alemania 2 ensayos frente a placebo demostraron eficacia en prevención
de crisis migrañosas 150 mg día en 2 dosis. Eructos
MIGRAÑA : OTRAS COSITAS
COENZIMA Q10 Debido al potencial rol de disfunción mitocondrial en algunos
tipos de migraña 50% de reducción de síntomas 100 mg 3 veces al día Hacen falta más estudios
Acupuntura, magnesio, estimulación nerviosa transcutánea, meditación, neurocirugía,…
MIGRAÑA: SEGUIMIENTO
Derivación al neurólogo: Aura atípica (características, temporalidad , presentación poco clara)
Variación en las características del dolor (según frecuencia, intensidad, topografía, etc.)
Necesidad de una segunda opinión
Comorbilidad
Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomático y profiláctico)
Efectos secundarios de los fármacos prescritos
Paciente que maneja mal la medicación y adopta actitudes de abuso de fármacos
Petición del propio enfermo
MIGRAÑA: SEGUIMIENTO
Derivación urgente: Aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve
Aura prolongada
Trastornos neurológicos acompañantes
Cefalea que dura más de 72 horas y no puede ser manejada en atención primaria
Mal estado general del paciente (deshidratación, obnubilación, síndrome confusional agudo, etc.)
Crisis de migraña que no responde al tratamiento
MIGRAÑA: Bibliografía
Instituto Balear de cefaleas online (www.cefaleasib.com).
MS-Q (Migraine Screen Questionnaire) : Láinez MJ, Domínguez M, Rejas J, Palacios G, Arriaza E, García-García M, Madrigal M. Development and validation of Migraine Screen Questionaire (MS-Q). Headache. 2005; 45: 1328-38.
Acute and preventive treatment of migraine in adults. Revisión enero 2014 (ww.uptodate.com)