Wymagania w zakresie sporządzania wniosku

beneficjenta o płatność

Wniosek beneficjenta o płatność

w ramach Priorytetu 1, 3 i 4 ZPORR

( zgodnie z instrukcją obowiązującą

od 25 października 2006 r.)

Wzór wniosku Beneficjenta o płatność oraz tryb rozliczeń określa:Wzór wniosku Beneficjenta o płatność oraz tryb rozliczeń określa:

Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004r.Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 22 września 2004r.

w sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczościw sprawie trybu, terminów i zakresu sprawozdawczości

dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli dotyczącej realizacji Narodowego Planu Rozwoju, trybu kontroli realizacjirealizacji

Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń.Narodowego Planu Rozwoju oraz trybu rozliczeń.

Dz. U. Nr 216, poz. 2206Dz. U. Nr 216, poz. 2206

WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

(1_) Wniosek za okres: od……… do ……….Należy podać okres, za jaki składany jest wniosek w formacie

DD/MM/RRRR – należy koniecznie oddzielać „/”

Od … - należy wpisać datę dokonania pierwszej płatności ( data dokonania zapłaty za fakturę/inny dokument o równoważnej wartości dowodowej)

Do … –należy wpisać datę dokonania ostatniej płatności dokumentu załączonego do wniosku

Przy sporządzeniu kolejnego wniosku o płatność należy pamiętać o zachowaniu ciągłości okresów tzn. w komórce od… należy umieścić datę następującą po dacie wykazanej w komórce do… z poprzedniego wniosku ( następny dzień kalendarzowy).

W przypadku, jeśli beneficjent składa pierwszy wniosek o płatność i do niego załącza jedną fakturę lub faktury opłacone jednego dnia, w polach od… i do… należy wpisać tę samą datę.

W przypadku, jeśli wydatek kwalifikowalny został pominięty we wniosku o płatność sporządzonym dla okresu, którego wydatek dotyczy, można go ująć we wniosku za kolejny okres rozliczeniowy. W takiej sytuacji należy w piśmie przewodnim przekazującym wniosek o płatność podać informację o tej kwestii oraz dokumenty te umieścić w ostatnich wierszach tabeli (20_).

W przypadku, jeśli beneficjent składa wniosek o płatność pośrednią, obejmujący wyłącznie wydatki pominięte w poprzednich wnioskach o płatność, wówczas w polach od… do… należy wpisać datę następującą po dacie do… z poprzedniego wniosku o płatność.

Instytucja przyjmująca wniosek:

Nr wniosku: Data wpłynięcia wniosku:

Osoba przyjmująca wniosek: Podpis i pieczęć:

Pole szare pozostawiamy niewypełnione.

(2_) Fundusz strukturalny: Należy wpisać pełną nazwę funduszu strukturalnego: Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego

(3_) Program Operacyjny: Należy wpisać pełną nazwę programu operacyjnego: Zintegrowany Program Operacyjny Rozwoju Regionalnego

(4_) Priorytet:Należy podać nazwę Priorytetu ZPORR w ramach którego jest realizowany projekt.

(5_) Działanie:Należy podać pełną nazwę Działania ZPORR, w ramach którego realizowany jest projekt.

(6_) Poddziałanie: Należy podać pełną nazwę Poddziałania ZPORR, w ramach którego realizowany jest projekt.

W przypadku, gdy poddziałanie nie występuje, należy wpisać „ nie dotyczy” lub „n/d”.

(7_) Nazwa projektu:Należy podać nazwę projektu, zgodnie z umową/decyzją o dofinansowanie projektu.

(8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:*

Należy podać numer nadany projektowi, który powinien być identyczny z numerem projektu określonym we wniosku o dofinansowanie projektu.

(9_) Umowa/decyzja* o dofinansowaniu nr ……………………

(10_) z dnia …………

Należy podać numer i datę zawarcia umowy/wydania decyzji o dofinansowanie w formacie DD/MM/RRRR – należy oddzielić „/”

Na kwotę dofinansowania ………PLN, słownie ………………………

Należy wpisać kwotę dofinansowania z EFRR przyznanego na podstawie umowy/decyzji o dofinansowaniu projektu (nie należy uwzględniać współfinansowania z budżetu państwa). W przypadku, jeśli ww. kwota została zmieniona aneksem, należy wpisać kwotę dofinansowania z EFRR z aneksu.

(11_) co stanowi ……….. % kwoty wydatków kwalifikowalnych.

Należy wpisać udział kwoty dofinansowania projektu w stosunku do całkowitej kwoty wydatków kwalifikowalnych w ramach projektu. Udział procentowy powinien być wyliczony zgodnie z wzorem:

dofinansowanie EFRR z umowy o dofinansowanie

Udział % = wydatki kwalifikowalne z umowy o dofinansowanie

Możliwe jest wpisanie udziału % z dowolnie dużą liczbą miejsc po przecinku, nie jest możliwe przy tym zaokrąglanie udziału % w górę. Udział EFRR w wydatkach kwalifikowalnych nie może być wyższy niż 75 %.

(12_) Okres realizacji projektu od …… do ……Należy podać okres realizacji projektu określony w umowie/decyzji o dofinansowanie projektu w formacie DD/MM/RRRR. W przypadku aneksowania okresu realizacji, Beneficjent wpisuje daty z aneksu. W przypadku, gdy w umowie określono odrębnie termin rzeczowego zakończenia i termin finansowego zakończenia realizacji projektu, w polu „do” należy wpisać termin finansowego zakończenia projektu.

(13_) Płatność (pierwsza, pośrednia, końcowa, premia): ………………Należy podać w zależności od rodzaju płatności: pośrednia lub końcowa. Nie należy skreślać ani podkreślać nazwy płatności wskazanej w nawiasie.

(14_) kwota wydatków kwalifikowalnych objętych wnioskiem …… PLN

Kwota powinna być identyczna z kwotą z pozycji (20_) – „suma ogółem w PLN”- kol.12

(15_) wnioskowana kwota …… PLN

Kwota wskazana w punkcie (14_) minus przychód wygenerowany w trakcie realizacji projektu wskazany w punkcie (22_). Otrzymaną kwotę należy pomnożyć przez współczynnik (%) z pkt (11_) (mnożymy przez niezaokrąglony współczynnik ). Obliczenie kwoty wnioskowanej powinno być zatem zgodne z wzorem:

Kwota wnioskowana =

[(wydatki kwalifikowalne pkt. (14_) – przychód pkt. (22_)]

dofinansowanie EFRR z umowy o dofinansowanie

X

wydatki kwalifikowalne z umowy o dofinansowanie

(16_) kwota otrzymanych płatności w ramach projektu: …………PLN

Należy podać całkowitą kwotę refundacji z EFRR, jaką otrzymano do dnia złożenia wniosku na podstawie wcześniej składanych wniosków o płatność. Nie wpisuje się środków współfinansowania z budżetu państwa. W przypadku, gdy beneficjent nie otrzymał jeszcze refundacji, należy wpisać „0”.

(17_) DANE BENEFICJENTA

Nazwa/Imię i nazwisko*:..............................................ul./al./pl...............nr domu:................... nr lokalu:........miejscowość:................. kod:.......................................telefon:............ faks:................ e-mail: .......................

Należy podać dane Beneficjenta, zgodne z danymi występującymi w umowie/decyzji o dofinansowanie projektu.

(18_) Osoba do kontaktu (jeżeli inna niż beneficjent):Imię i nazwisko: ...........................................................telefon:.................. faks:............... e-mail: ..................

Należy wskazać dane osoby, która będzie w stanie udzielić szczegółowych wyjaśnień w zakresie sporządzonego wniosku.

(19_) Rachunki bankowe, na które należy dokonać płatności (zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowaniu projektu):

Posiadacz rachunku:...............................................................Nazwa banku:..........................................................................nr rachunku bankowego:.........................................................

Należy podać numer rachunku bankowego Beneficjenta, podany w umowie/decyzji o dofinansowanie projektu.

INFORMACJA FINANSOWA dotycząca wniosku(20_) ZESTAWIENIE DOKUMENTÓW potwierdzających poniesione wydatki objęte wnioskiem

nr d

oku

mentu

data

wysta

wie

nia

dokum

entu

num

er księ

gow

y lu

b e

wid

ency

jny

pozy

cja w

zesta

- wie

niu

rzeczo

wo-fi

nanso

wym

kate

goria

inte

rwencji

data

zapła

ty

sposó

b za

pła

ty

(G – g

otó

wka,

P – p

rzele

w,

K - ka

rta)

nazw

a to

waru

lub u

sługi/p

ozy

cja n

a

doku

mencie

NIP

wysta

wcy

dokum

entu

kw

ota

doku

mentu

bru

tto

kw

ota

doku

mentu

netto

kw

ota

wydatkó

w k

walifi

kow

aln

ych

w ty

m V

AT

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1

2

3

4

5

suma ogółem w PLN

Potwierdzam ilość załączonych kopii dokumentów oraz dowodów zapłaty z niniejszym zestawieniem.Imię i nazwisko: ............................................................ data: .................................podpis: ...................................

Szare pole pozostaje niewypełnione.

Beneficjent wykazuje we wniosku o płatność wyłącznie poniesione wydatki kwalifikowalne ( faktury/inne dokumenty zapłacone w pełnej wysokości).1. nr dokumentuNumer faktury/dokumentu księgowego o równoważnej wartości dowodowej ( np. Nr Listy Płac)2. data wystawienia dokumentu

Należy podać datę wystawienia faktury/dokumentu księgowego.

3. numer księgowy lub ewidencyjny

Beneficjent prowadzący ewidencję księgową albo księgi rachunkowe podaje numer księgowy albo numer ewidencyjny dokumentu, pod jakim został zarejestrowany (nr umieszczony na dokumencie w prawym górnym rogu).4. pozycja w zestawieniu rzeczowo-finansowym

W przypadku ZPORR nie jest wymagane tworzenie zestawienia rzeczowo-finansowego. Należy wpisać „nie dotyczy”lub „n/d”

5. kategoria interwencji

Należy wpisać kategorię interwencji z wniosku aplikacyjnego (jeżeli we wniosku aplikacyjnym wskazano kilka kategorii, należy dopasować wydatek do odpowiedniej kategorii)

6. data zapłatyNależy wpisać datę dokonania płatności. Rozliczeniu mogą podlegać wyłącznie w całości zapłacone dokumenty. Jeżeli np. faktura była płacona ratami, należy wskazać wszystkie daty płatności jakie dotyczyły zapłaty za daną fakturę. W przypadku gdy nie występują przepływy finansowe (np.amortyzacja) należy podać datę księgowania dokumentu.

7. sposób zapłaty (G – gotówka, P – przelew, K - karta)Należy określić faktyczny sposób zapłaty, wpisując odpowiedni symbol. Jeżeli płatności były dokonywane za pomocą kilku form, należy wskazać wszystkie. W przypadku zapłaty gotówką, na fakturze musi być umieszczona adnotacja wystawcy faktury, iż faktura została zapłacona gotówką.

8. nazwa towaru lub usługi/pozycja na dokumencieNależy wpisać nazwę towaru lub usługi podaną na dokumencie będącą kosztem kwalifikowalnym. Podany opis musi być w pełni zgodny z opisem znajdującym się na fakturze. W przypadku, gdy na fakturze wskazano także wydatki niekwalifikowalne, należy wpisać wyłącznie nr pozycji oraz nazwę towaru/usługi kwalifikowalnej.

9. NIP wystawcy dokumentuNależy podać NIP wystawcy dokumentu.

10. kwota dokumentu brutto

Należy wskazać kwotę brutto, na którą został wystawiony dokument księgowy ( kwota identyfikuje dany dokument).

11. kwota dokumentu netto

Należy wskazać kwotę netto, na którą został wystawiony dokument księgowy. W przypadku Listy Płac kwota brutto jest równa kwocie netto.

Kwota brutto i kwota netto dotyczy wartości całego dokumentu ( wydatki kwalifikowalne i niekwalifikowalne).

12. kwota wydatków kwalifikowalnychKwota wydatków kwalifikowalnych obejmuje VAT w przypadku, gdy jest on kwalifikowalny.

13. w tym VAT - Należy wyszczególnić kwotę VAT z kwoty wydatków kwalifikowalnych z kolumny nr 12, jeżeli jest on wydatkiem kwalifikowalnym.

W przypadku, gdy VAT jest niekwalifikowalny dla danego beneficjenta, wówczas w kol.13 należy wpisać „0”

W przypadku, gdy beneficjent otrzymał fakturę korygującą, wówczas w zestawieniu (20_) beneficjent powinien wykazać tę fakturę w odrębnym ( sąsiednim) wierszu wpisując w kol.12 i 13 jedynie różnicę wynikającą z dokonania korekty odpowiednio ze znakiem „-” lub ze znakiem „+”. W przypadku, gdy faktura korygująca dotyczy faktury ujętej w jednym z poprzednich wniosków o płatność, należy ją wykazać w ostatnich wierszach tab.(20_) przed ewentualnymi fakturami dotyczącymi poprzednich okresów, nie ujętymi we wcześniejszych wnioskach o płatność.

Przy wprowadzaniu faktury korygującej przy numerze tej faktury należy wpisać także nr faktury VAT, do której została ona wystawiona.( np. nr …(f-ry korygującej) „ wystawiona do faktury VAT nr…”).

(21_) ŹRÓDŁA, Z KTÓRYCH ZOSTAŁY SFINANSOWANE WYDATKI

ŹródłoKwota wydatków

ogółemKwota

wydatków kwalifikowalnych

Krajowe środki publiczne:

- budżet państwa

- budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla regionalnego

- budżet jednostek samorządu terytorialnego szczebla lokalnego

- inne środki publiczne

Pozostałe źródła:

- prywatne

- inne

suma ogółem w PLN:

w tym:

- EBI

- prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych ( Dz.U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.)

- inne

W tabeli (21_) ujmowane są wydatki objęte wnioskiem według źródeł sfinansowania wydatków z wyszczególnieniem wydatków ogółem i wydatków kwalifikowalnych w wydatkach ogółem.

Beneficjent wskazuje źródła, z których rzeczywiście zostały poniesione wydatki, nie wskazuje natomiast docelowych źródeł dofinansowania.

W przypadku prefinansowania, kwotę należy wykazać odpowiednio jako środki własne ( w pozycji odpowiadającej statusowi beneficjenta). Dodatkowo należy je powtórzyć w wierszu:

„w tym: - prefinansowanie na podstawie art. 209 ust. 1 ustawy z dnia 30 czerwca 2005 r. o finansach publicznych ( Dz.U. Nr 249, poz. 2104, z późn. zm.)

Lp. Rodzaj przychodu Kwota

1 2

suma ogółem w PLN:

(22_) UZYSKANY PRZYCHÓD w okresie objętym wnioskiem (jeżeli zostałoprzewidziane w umowie/decyzji* o dofinansowaniu)

Kwoty należy wpisywać z opcją „ wyrównaj do prawej”. W przypadku, gdy nie został wygenerowany przychód, należy wpisać „0” .

RAPORTOWANIEw przypadku SPO RiMSŻROW1 oraz SPO RiPR2 zamiast pkt 23 i 24 beneficjent wypełnia zestawienie rzeczowo-finansowe, stanowiące załącznik do wniosku o płatność.

(23_) ZAKRES WYKONANYCH PRAC/ZAKUPÓW/USŁUG, NA KTÓRE ZOSTAŁY PONIESIONE WYDATKI OBJĘTE WNIOSKIEM .…..................................................................................................................................................................................……………………………………………………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….……………………

Należy krótko opisać zakres wykonanych czynności w okresie objętym wnioskiem, opisując wykonane prace, zakupy i usługi, na które zostały poniesione wydatki przedstawione we wniosku o płatność (zakres rzeczowy).

(24_) ZGODNOŚĆ POSTĘPÓW REALIZACJI PROJEKTU Z UMOWĄ/DECYZJĄ* O DOFINANSOWANIE W OKRESIE OBJĘTYM WNIOSKIEM

Czy wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie?tak nie

Jeśli nie, proszę poniżej wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego zawartego w umowie/decyzji* o dofinansowanie.........................................................................................................................................

Jeżeli wydatki i postęp prac są zgodne z umową/decyzją o dofinansowanie, należy zaznaczyć „tak” ( np. pogrubić). Natomiast w przypadku, gdy wydatki i postęp prac są niezgodne z umową/decyzją* o dofinansowanie należy zaznaczyć „nie” (np. pogrubić) i wyjaśnić przyczyny odstępstw od harmonogramu rzeczowo-finansowego.

(25_) Oświadczenie beneficjenta:Ja, niżej podpisany, niniejszym oświadczam, że informacje zawarte wewniosku są zgodne z prawdą, a wydatki wykazane we wniosku zostałyzapłacone. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 271kodeksu karnego, dotyczącej poświadczania nieprawdy, co do okolicznościmającej znaczenie prawne.Oświadczam, że dokumentacja związana z projektem przechowywana jest .....................................................................................................................................

Należy podać dokładny adres przechowywania dokumentacji związanej z projektem.

(np.Nazwa jednostki, adres jednostki, referat)

(26_) Załączniki:1. Potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie faktur lub dokumentówksięgowych o podobnej wartości dowodowej, zgodne z poz. (20_) wniosku wraz z dowodami zapłaty;2. Poświadczone za zgodność z oryginałem kopie dokumentów potwierdzające odbiór/wykonanie prac;3. Oznaczone datą i potwierdzone za zgodność z oryginałem kopie wyciągów bankowych lub przelewów bankowych, dokumentujących operacje na rachunku, którego wniosek dotyczy;4. Inne dokumenty, o ile są wymagane zgodnie z umową/decyzją* o dofinansowanie.

Załączniki wymienione w punkcie (26_) są stałym elementem wniosku.

Na wzorze wniosku nie można nic dopisywać. Inne dokumenty dołączone do wniosku należy wykazać w piśmie przewodnim przekazującym wniosek o płatność.

(27_)Miejscowość:

Data: Podpis (imię i nazwisko):

niepotrzebne skreślić

We wszystkich pozycjach oznaczonych * należy dokonać stosownych skreśleń

Wniosek musi być parafowany przez osobę do tego upoważnioną na każdej ze stron oraz opatrzony podpisem i pieczęcią imienną na ostatniej stronie przez przynajmniej jedną osobę, upoważnioną do podpisania wniosku.

Na wersji elektronicznej także należy wpisać datę, miejscowość oraz dane osób podpisujących wniosek.

Beneficjent do każdego wniosku o płatność załącza oświadczenia o treści:

1. iż realizacja projektu (Numer projektu z Umowy o dofinansowanie) pod nazwą (Tytuł projektu z Umowy o dofinansowanie) następuje z zachowaniem zasad wspólnotowych, zaleceń zawartych w Umowie o dofinansowanie (Numer umowy), z dnia (Data podpisania umowy) oraz zgodnie z prawem polskim, w szczególności zgodnie z przepisami ustawy Prawo zamówień publicznych,

2. iż w złożonym wniosku o płatność za okres od… do… nie wystąpiły roboty dodatkowe.